evolución de las mastectomías en el tratamiento del ca. de
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Evolución de las Mastectomías en el tratamiento del Ca. de mama
Dr. M. Díaz-Miguel MasedaMaster FEMA Mayo /2019
todo ensayo histórico es
un estudio del presenteHans-Georg Gadamer
Horae Subsecivae
(Horas de ocio, 1858)
John Brown (1810-1882)
RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS
Sobrevida media………..2,5 años
“ a los 15 años…..0.8—3%
La Cirugia en el Ca de mama
21 % presentaba algún grado de destrucción de la pared torácica
Recidiva local: 51 % ( Bergman)
Recidiva regional: 82 % (Billroth)
RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS
La Cirugia en el Ca de mama
Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau (1795 -1867)
Tras haber examinado
más de 1000 Casos de T
de mama, afirmaba haber
curado a sus pacientes
Jean Jacques Leroy d'Etiolles (1798-1860)
Encuesta a 1192 pacientes
Con 174 preguntas.
1844 : Encuesta de J.J. Leroy d´Etiolles 174 preguntas a 1192
pcts. → operar era mas perjudicial que beneficioso
RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS
1854: Congr. de la Academia de Medicina Francesa quedó
sin resolver la conveniencia o no de tratar el Ca. De mama
La Cirugia en el Ca de mama
Hasta bien entrado el siglo XX las pacientes vivian
más y mejor si no se las operaba
1863: J. Paget asegura no conocer ningún caso de curación
Ca. de mama
ESTADIFICACION
CONCEPCION
ENFERMEDAD SISTEMICA ENFERMEDAD LOCAL
ETAPAS PRECOCES ETAPAS AVANZADAS
La Cirugia en el Ca de mama
Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
Regla del fracaso terapéutico.
DOS ASPECTOS:
Elucubracion “religiosa”
Identificación sintoma/enfermedad.
enfermedad como concepto
La Cirugia en el Ca de mama
Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
Regla del fracaso terapéutico.
HIPÓCRATES:
Elucubracion “religiosa”
Elucubración “científica”
DESEQUILIBRIO DE LOS HUMORES
La Cirugia en el Ca de mama
Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
Regla del fracaso terapéutico.
HIPÓCRATES:
1.- Curables por la Medicina
2.- Curables por el cuchillo
3.- Curables por el fuego
4.- Incurables / designio divino
Paradigma HIPOCRATICO
“Toda enfermedad traduce un
desequilibrio entre los humores.
Luego toda enfermedad, como el
cáncer de mama, es sistémica”
Paradigma
Conjunto de conceptos, teorías, prácticas, y suposiciones que
definen una disciplina científica.
(Thomas Kuhn: “Estructura de las revoluciones científicas”)
Paradigma HIPOCRATICO
“Toda enfermedad traduce un
desequilibrio entre los humores.
Luego toda enfermedad, como el
cáncer de mama, es sistémica”
Evolución de paradigma
Paradigma clásico
Crisis
Nuevo Paradigma
• Ca de mama enfermedad sistémica.
• Primera descripcion de etapas.
• Tratamiento en etapas precoces.
• ¿Diagnóstico Precoz?.
• Leonides: Primeras descripciones de mastectomias
ROMA- Paradigma Galénico(Galeno, Celso , Leonides)
Ciencia normal
-Periodo oscuro.
Conc. Tours 1162, prohíbe la mastectomía
-Modificaciones técnicas
Resecciones parciales
Ligaduras
-M. Servet: Disección axilar.
-Le Dran 1757: pronóstico
“Castellio contra Calvino” S. Zweig
Seres ideales, en la medida en que no se dan
nunca en la experiencia sin modificación ni
desorden.
La primera modificación es aportada con y por
el enfermo mismo.
Sydenham.
Las enfermedades:
"Es preciso que el que describe una enfermedad
tenga el cuidado de distinguir los síntomas que la
acompañan necesariamente y que le son propios de
los que no son sino accidentales y fortuitos, tales
como los que dependen del temperamento y de la
edad del enfermo”
Sydenham.
Las enfermedades:
Zimmerman:
El enfermo es el retrato de la enfermedad,
a la que no podemos ver en su
“ naturaleza salvaje”
Tres consecuencias:
1.-Enfermedades, no enfermos
2.-Progresión de la enfermedad
3.-Búsqueda de “la verdad de la
enfermedad”.
Progresion de la enfermedad
Búsqueda de “la verdad de la
enfermedad”.
Crisis-Revolución
Observaciones de C. Moore (1867):
Recidivas centrífugas
Teoría de la permeación W.S. Handley
Fascia, musculos y axila → 1894
Principios Hasltedianos:
Ca. Surge en la mama.
Diseminacion centrífuga, linfática
Crisis-Revolución
OMNIS CELLULA E CELLULA
R. VIRCHOW
1858
C. Moore
Crisis-Revolución
C. Moore (1867): Recidivas centrífugas
Exéresis de toda la mama y ganglios axilares
Todos / los afectos (?)
En continuidad o no (?)
Crisis-Revolución
W.S. Handley (1894) Teoría de la permeación .
Fascia,
musculos y
axila .
W. S. Handley. Teoría permeación
W. S. Handley. Teoría permeación
Crisis-Revolución
“El tratamiento de las heridas con especial referencia al valor de la
Coagulación en el manejo de los espacios muertos”
(Publicación del Johns Hopkins , 1891)
MASTECTOMIA DE HALSTED
1.- La diseminación de los tumores
responden a una manera definida y ordenada
basada en consideraciones mecánicas.
2.- Las células del tumor atraviesan los
vasos linfáticos y llegan a los ganglios por
extensión directa. Se justifica la disección en
bloque.
3.- Un ganglio positivo indica diseminación y
es instigador de la enfermedad
HALSTED
4.- La corriente sanguínea tiene poca
importancia como ruta de diseminación
5.- El tumor es autónomo en relación al
huesped.
6.- El cáncer de mama operable es una
enfermedad locorregional. La extensión y
características de la operación son decisivas
en los resultados
HALSTED
MASTECTOMIA DE HASLSTED
PRINCIPIOS DE LA TECNICA
RESULTADOS
Drástica disminución de las recidivas
Desalentadores en cuanto a supervivencia
Selección de pacientes
Comprobación del valor pronostico de la axila
1903 Radioterapia
MASTECTOMIA DE HASLSTED
RESULTADOS
Drástica disminución de las recidivas
Desalentadores en cuanto a supervivencia
Selección de pacientes
Comprobación del valor pronostico de la axila
1903 Radioterapia
Principios Hasltedianos:
Ca. Surge en la mama.
Diseminación centrífuga, linfática
Joseph Colt Bloodgood
Estudioso de los trabajos de Halsted
Base de datos.
Comedo adenoma / Intuición del CDIS
Identifica el Comedocarcinoma
Lesiones limítrofes: Diagnostico precoz
Análisis de la supervivencia con rigor moderno->
Supervivencia inamovible
COMEDOADENOMA
BASE DE DATOS
(1900)
CDIS
MICROSCOPIA OPTICA
(1932)
Crisis-Revolución
1.- la supervivencia no se ve influida por el Trto. Local
2.-Estado axilar es el mas importante factor pronostico
aislado
3.- Radioterapia disminuye recurrencia local en todos
los campos
4.-La cirugia lo hace en axila y mamaria interna
Ganglios supraclaviculares (Halsted)
“ de Mamaria interna,
“ mediastínicos
desarticulación interescapulotorácica
.
Seguidores en más:
Seguidores en menos:
• Respetando P Mayor
• Respetando Ambos pectorales
Se diferencian los dos apartados :
Mastectomia completa +
relativizan teoría de
permeación
TRATAMIENTO EN LA MAMA
TRATAMIENTO EN LA AXILA
La agresividad en el tratamiento local no condiciona el pronóstico
Crisis - Revolución
Crisis - Revolución
Los fracasos son debidos a diseminación previa
Mayor radicalidad : No aumenta la supervivencia.
No afecta a enf. Metastásica.
NSABP B-04 : No hay diferencias en SLE entre:
Mastectomía radical
“ simple y Rt en axila.
“ “ y observ. → Cirugía.
Crisis - Revolución
Diagnóstico de tumores cada vez más pequeños.
Éxitos de la radioterapia en tumores subclinicos.
Casos anecdóticos de tratamiento conservador de la mama.
Demanda social
TRATAMIENTO DE LA AXILA
¡¡¡¡Nada ha cambiado desde Halsted!!!
Salvo que podamos demostrar que los ganglios están libres de enf.
TRATAMIENTO DE LA AXILA
American College of Surgeons Oncology Group
BCCT Z0011
Disección Axilar / Observación en T1-2 N0 M0 clinicos
MASTECTOMIAS(Halsted)
Indicaciones
GRACIAS