evc caso clinico
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EVENTO CEREBRO VASCULARNEUROLOGÍA
PRÁCTICADOCENTE: DRA. CASTILLO VILMA
EQUIPO 4:
BRAVO MENDOZA KAREN ESTEFANIA
DIAZ ARCOS JUAN CARLOS
NOGUEDA VÉLEZ MARIA DAVID KEYLA
URBINA MARURE EUNICE LIBERTAD
7° SEMESTRE MEDICINA
INTRODUCCIÓN
• La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular
HEMORRAGIA CEREBRAL
Intracerebral
10-15% todos EVC
a) Intraparenquimatosa
b) Intraventricular
intraparenquimatosa
Presencia sangre en parénquima cerebral
85% primaria o secundaria HAS o
angiopatia amiloidea
FACTORES DE RIESGO
La HAS es el factor de riesgo más claramente asociado (55-81%)
su localización más frecuente es en los ganglios basales.
La HAS incrementa hasta 4 veces el riesgo de HIC
FISIOPATOLOGÍA
HIC hipertensiva
Ruptura pared pequeños vasos
Degeneración media y muscular
Hialinización intima
Formación microhemorrágias
y trombos
CLINICA
Forma súbita o con síntomas rápidamente progresivos.
Es frecuente el déficit
neurológico máximo al inicio
Síntomas acompañantes sugestivos de aumento de la
presión intracraneal (PIC) tales como cefalea, nausea y
vómito.
Las crisis convulsivas
aparecen en el 5-15% de las HIC
supratentoriales.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo.
El 80% secundarios a ruptura de un
aneurisma sacular
representa entre el 4 y 7% de toda la
EVC.
FACTORES DE RIESGO
HAS
Tabaquismo
Etilismo
Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo.
Ruptura aneurismática
Ruptura de aneurismas micóticos, disección de arterias intracraneales, coagulopatíasy vasculitis del SNC.
FISIOPATOLOGÍA EN LA FORMACIÓN DE ANEURISMAS
La elevación del FSC produce cambios en la remodelación de los vasos, dilatación y cambios en el grosor de la pared, aumento del flujo sanguíneo en el segmento distal del cuello del aneurisma“zona de Impacto”
hay recirculación dentro del saco aneurismático, transformándolo de un flujo alto a un flujo bajo con cambios de dirección dentro del mismo.
Los componentes sanguíneos permanecen en las regiones de bajo flujo, lo que favorece la adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio, 1 (ICAM-1) y citocinas
Atraen neutrófilos y monocitos s, que facilitan la infiltración de la pared del vaso por polimorfonucleares, los que a su vez secretan metaloproteinasas, elastasas y citocinas.
CLÍNICA
El síntoma cardinal de la
HSA es la cefalea
severa de inicio súbito.
Hemorragias subhialoideas
en el fondo de ojo
signos meníngeos o
focales
parálisis del III o VI nervios
craneales
pérdida del control de esfínteres
combinación de
hemiparesia, afasia.
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Perulero Medina Carmen
SEXO: femenino
ESCOLARIDAD: Licenciatura
RELIGIÓN: Católica
RESIDENCIA ACTUAL:Cuernavaca, Morelos
EDAD: 84 años
EDO. CIVIL: Soltera
• CRÓNICO DEGENERATIVO: negados.• CARDIOPATÍAS: negadas.• ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS: negados.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Ninguno de importancia al padecimiento
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• CRÓNICO DEGENERATIVOS: Interrogados y negados.• QUIRÚRGICOS: colecistectomía hace 14 años.• ALÉRGICOS: Interrogados y negados.• TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados.• TRAUMÁTICOS: Interrogados y negados.• TABAQUISMO: Interrogados y negado.• ALCOHOLISMO: Interrogados y negado.• TOXICOMANÍAS: Interrogados y negados.• ESQUEMA DE VACUNACIÓN: Completo sin mostrar
cartilla.• ANTECEDENTES DE 2 EVC PREVIOS UNO 2005 Y OTRO
2006 (secualas “hemiparesia izquierda con hemiplejia”).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• INSPECCIÓN GENERAL: femenino de edad aparente a la cronológica, en decúbito dorsal, inconsciente, tranquila, palidez de tegumentos con mucosa oral deshidratada.
• CABEZA Y CUELLO:cráneo normocefalo, simétrico, sin endostosis, ni exostosis, cuero cabelludo sin lesiones agregadas, adecuada implantación de cabello. Ojos simétricos, parpados integros, adecuada implantación de pestañas. Narinas permeables, mucosa oral deshidratada, lengua sin lesiones agregadas. Tráquea central, sin adenomegalias ni masas palpables. No ingurgitación yugular.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TÓRAX: forma y tamaño proporcional, movimientos de amplexión y amplexación, ruidos respiratorios con adecuada entrada y salida de aire.
• PRECORDIO: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad y frecuencia. Sin soplos, reforzamientos desdoblamientos o ruidos agregados. No bradicardia ni taquiarrtmia.
• ADBOMEN: distendido, blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Sin datos de irritación peritoneal ni acitis. Giordanos y puntos urterales negativos. Sin palpación de megalias.
• EXTREMIDADES: íntegras, simétricas, adecuado llenado capilar, sin edema. Hemiparesia izquierda.
EXPLORACIÓN
FÍSICA
PADECIMIENTO ACTUAL
PADECIMIENTO ACTUALInicia: Jueves 05 de Marzo
del 2015
Deterioro neurologico
RigidezIndiferencia al medio
somnolencia
Se valora medico general • suspenda fenitoina (tomaba 1c/12hrs desde 2005)• Agregar Akineton (clorhidrato biperideno) y benerva
(tiamina + Vit B1)
Continua estado deterioro conciencia
Valorada el 06 Marzo 2015: Neurocirugia• “Hemorragia frontal izquierda” no quirurgica
Ingresada a piso de
medicina interna
EVOLUCIÓN:
Estabilidad hemodinámica
Tolerancia dieta por gastroclisis
Afebril
Glucometrias de: 89, 131, 158 y 146
mg
Uresis de 1400 ml en 24 hrs
Sin evacuaciones
SIGNOS VITALES:
TA 112/56 mmHg
FC 79 lpm
FR 19 rpmT°: 36.7°C
Sat. O2 95% con
VPP
2015- MARZO- 06
LABORATORIOS
QUÍMICA SANGUÍNEA DE 6 ELEMENTOS
RESULTADO VALORES DE REFRENCIA
GLUCOSA 85.3 mg/dL 70-90
UREA 15.8 mg/dL 10-71
NITRÓGENO UREICO 7.4 mg/dL 7-18
CREATININA .50 mg/dL 0.5-1.3
ÁCIDO ÚRICO 2.2mg/dL 0.2-5.9
COLESTEROL TOTAL 132.7 mg/dL 150
TRIGLICÉRIDOS 43.3 mg/dL 150
ELECTROLITOS SÉRICOS
RESULTADO VALORES DE REFRENCIA
SODIO EN SUERO 126.1 mmol/L 135-145
UREA 4.18 mmol/L 3.5-5.3
NITRÓGENO UREICO 96.2 mmol/L 96-109
BIOMETRÍA HEMÁTICAFÓRMULA ROJA
RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFRENCIA
ERITROCITOS 3.45 10^6/uL 4.5-5.9
HEMOGLOBINA 10.6 g/dL 12.50-16.60
HEMATOCRITO 31.6 % 36.0-48.0
VOLUMEN GLOBULAR MEDIO
91.6 Fl 78
CONCENTRACIÓNMEDIA DE Hb
30.7 Pg 103
CONCENTRACIÓNMEDIA DE Hb corpuscular
33.5 gr/dL 30.0- 34.0
ÍNDICE DE DIST. DE ERITTROCITO
38.4 Fl
PLAQUETAS 295 10 ^3/mm3 140-440
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO
7.9 fl 7.4-11.0
BIOMETRÍA HEMÁTICAFÓRMULA BLANCA
RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFRENCIA
LEUCOCITOS TOTALES 12.97 10^3/μL 4.5-11.0
LINFOCITOS 8.9 %
MONOCITOS 7.8 %
EOSINÓFILOS 0.8 %
BASÓFILOS 0.30 %
NEUTRÓFILOS 82.2 %
LINFOCITOS # 1.15 10^3/μL 1.0-4.2
MONOCITOS # 1.01 10^3/μL 0.1-0.8
EOSINÓFILO # 0.1 10^3/μL 0.1-0.2
BASÓFILO # 0.04 10^3/μL 0.01-0.02
NEUTRÓFILOS # 10.66 10^3/μL 1.5-7.0
PERFIL DE COAGULACIÓN
RESULTADO VALORES DE REFRENCIA
TIEMPO DE PROTOMBINA 13.4 SEG 10.5-13.0
INR 1.17 0.9-1.2
PLASMA DE REFERENCIA 11.5 SEG 0.9-1.2
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
42.7 SEG 22.0-40.0
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Somnolienta
Despierta estimulo verbal
No obedece ordenes
Movilidad extremidad superior derecha (poca)
Pupilas reactivas a la luz
Secreción amarillenta en parpado derecho
SNG cerrada
Cavidad oral con mal estado de hidratación e higiene
Ruidos cardiacos rítmicos con adecuada intensidad
Campos pulmonares con murmullo vesicular sin agregados
Abdomen blando, depresible, sin dolor ni visceromegalias, peristalsis presente
Extremidades con hemiplejia izquierda
Ulcera sacra grado II-III, no fetida
• Síndrome hemorragico• Sx neurona motora superior• Sx Deshidratacion• Sx hipertensión
endocraneana?
DX SINDROMATICOS
EVC HEMPRRÁGICO FRONTAL IZQUIERDO
SECUELAS DEL EVC PREVIOS:
*HEMIPLEJIA IZQUIERDA.• DHE HIPONATREMIA+ HIPOCLOREMIA.• HIDROCEFALIA
DIAGNÓSTICO NOSOÓGICO:
MANEJO
DIETA
POR GASTROCLISIS 1500KCAL EN 4TS CON TÉCNICA DE RECIDUO
GÁSTRICO EN POSICIÓN SEMIFOWLER 6 GR DE SAL.
2. SOLUCIONES
SOL. FISIOLÓGICA AL .45% 1000CM3 + 1GR SULF. MG + 1 AMPULA DE MVI PARA 24
HRS + 2 AMPULAS DE CLORURO DE SODIO AL
17.7%
3. MEDICAMENTOS
OMEPRAZOL 40MG CADA 12 HRS IV
CEFOTAXIMA 1GR IV CADA 8 HRS X 5 DÍAS
4. MEDIDAS GRALS
SVT Y CGE
SEMIFOWLER
CAMILLA CON BARANDALES EN ALTO
CUIDADOS DE PX NEUROLÓGICO
HGT PREPRANDRIAL Y EN CASO DE <80MG/DL ADMO. 1 FCO DE DEXTROSA AL 50% IV Y REPORTAR
SI ES MAYOR A 200
CONTROL DE LÍQUIDOS DIURÉSIS
VENDAJE ELÁSTICO DE MP
PROTECCIÓN DE LAS SALIENTES ÓSEAS
CURACIÓN DIARIA DE ESCARAS
MONITORIZACIÓN CARDIACA CON OXIMETRÍA
OXÍGENO POR PUNTAS NASALES 1L POR MIN.
LAVADO OCULAR POST AL CORANFENICOL
COLCHÓN DE AIRE
FISIOTERAPIA PULMONAR POR TURNO Y MOVILIZACIÓN CADA 2 HRS
QUÍMICA SANGUÍNEA DE 6 ELEMENTOS
RESULTADO VALORES DE REFRENCIA
GLUCOSA 107.7 mg/dL 70-90
UREA 21.1 mg/dL 10-71
NITRÓGENO UREICO 10.0 mg/dL 7-18
CREATININA .56 mg/dL 0.5-1.3
ÁCIDO ÚRICO 2.2 mg/dL 0.2-5.9
COLESTEROL TOTAL 148.4 mg/dL 150
TRIGLICÉRIDOS 39.3 mg/dL 150
ELECTROLITOS SÉRICOS
RESULTADO VALORES DE REFRENCIA
SODIO EN SUERO 128.6 mmol/L 135-145
UREA 3.78 mmol/L 3.5-5.3
NITRÓGENO UREICO 98.2 mmol/L 96-109
PLAN: Se solicita valoración por neurología observando:
Hematoma parenquimatoso frontal izquierdo
Hidrocefalia y edema intersticial de ventrículo lateral derecho
Se solicita interconsulta a neurocirugía por Hidrocefalia
Suspender DFH por ausencia de convulsiones secundarias a estado de somnolencia
Continuar manejo con:
Omeprazol
Cefotaxima
Cloranfenicol oftálmico
Dieta por gastroclisis
Se solicita valoración por
“medicina física y rehabilitación”
Movilización mínimo
cada 2 horas
Protección de salientes
óseas.
Agregar “ISOSORBIDE” 10 mg c/8 hrs
SNG
Ecocardiograma para valorar
FEVI y movilidad miocardica
PRONOSTICO:
Se reporta grave
Familiares informados
Nota en expediente donde:
“FAMILI
ARES
NO
ACE
PT
AN
MANI
OBRAS
DE
RE
ANI
MACI
ÓN
CARDI
ACA
O I
NT
UBACI
ÓN”
ESTUDIOS DE IMAGEN
TC DE CRÁNEO AXIAL
TC DE CRÁNEO SAGITAL
TC DE CRÁNEO CORONAL
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
• Antonio Arauz, Angélica Ruíz-FrancO. Artículo de revisión Enfermedad vascular cerebral. Vol. 55,No.3.Mayo-Junio2012. [en línea] <http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un123c.pdf>[consultado 16-03-2015.]