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ELOY GUILLERMO BARRIOS HENAO
Subespecialista en Cirugía de Columna, Ortopedista y Traumatólogo HUSVF
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE COLUMNA
Los casos de trauma complejo que incluyen el raquis son cada vez más comunes debido al
incremento de los accidentes de alta energía, las lesiones generadas por la violencia y de los
traumas por los conflictos bélicos. Un gran porcentaje de los pacientes traumatizados fallecerán en
el sitio del accidente y otro tanto lo harán de forma más tardía debido a las secuelas del trauma
como son la infección, la falla orgánica múltiple, el TEC, el shock hemorrágico y el TRM. La mitad
aproximadamente de los traumas de columna que atendemos en las salas de urgencias son debido
a traumas de baja energía. En estos casos rápidamente nos podemos enfocar en la lesión raquídea
sin las preocupaciones múltiples que implica el enfrentarnos a un paciente politraumatizado, Ver
Gráfico 1.
GRÁFICO 1
CUADRO DE CAUSAS MÁS FRECUENTES A NIVEL MUNDIAL
En los pacientes politraumatizados debemos seguir los protocolos dictados por el ATLS,
centrándonos en el ABC de la reanimación, los pasos a seguir luego de la resucitación general son:
Examen físico cuidadoso del paciente: quitarle toda la ropa y anotar las abrasiones, contusiones,
laceraciones, asimetría de miembros, palpar del occipucio al sacro y notar si existen escalones en
las espinosas, hipersensibilidad ósea incluyendo las espinosas, crepitación o aumento del espacio
interespinoso. las equimosis suelen ser indicio de una lesión raquídea grave. Toda manipulación se
debe hacer con sumo cuidado.
Evaluación neurológica. Una vez que las lesiones que ponen en peligro la vida se han resuelto
pasamos a la evaluación y el diagnóstico de las lesiones raquídeas. La evaluación neurológica inicial
depende del estado de consciencia del paciente por lo que debemos evaluar el Glasgow, si el
paciente está consciente y tenemos una completa cooperación para completar el examen
neurológico podemos proceder. En los pacientes con alteración del estado de consciencia existen
reflejos que nos pueden dar una aproximación rápida al estado neurológico del paciente, siendo el
más usado el reflejo bulbocavernoso. Este reflejo se toma presionando el glande o tirando de la
sonda vesical mientras se realiza un tacto rectal, en el reflejo normal se produce una contracción del
esfínter anal, cuando esta respuesta está ausente esto nos puede indicar una lesión medular
completa o que el paciente está en estado de shock medular. Este reflejo también nos sirve para
evaluar la función de las raíces S2 a S4. En estos pacientes se debe examinar también el reflejo
cutáneo abdominal que se puede evaluar tanto alto de T7 a T10, como bajo de T10 a T12. Este
reflejo se toma rozando la piel del abdomen, entonces el ombligo se va hacia el lado estimulado,
una asimetría nos podría indicar que existe un síndrome de motoneurona inferior. Por otro lado el
reflejo cremastérico nos evalúa de T12 a L2; al estimular el muslo interno el testículo normalmente
asciende, si el déficit es bilateral esto nos sugiere una lesión de la motoneurona superior y si es
unilateral nos sugiere una lesión de la motoneurona inferior. El guiño anal al estimular la piel perianal
nos evalúa las raíces S4 - S5. Para la evaluación neurológica hay que tener presente que los tractos
espinotalámicos laterales transmiten temperatura y dolor, los corticoespinales laterales función
motora, los posteriores sensación propioceptiva y compresión profunda. Los tractos espinotalámicos
se decusan 2 o 3 niveles por encima de su entrada a la medula, mientras los corticoespinales y las
columna posteriores que tienen decusación proximal craneocervical inervan niveles miotómicos y
dermatómicos por el mismo lado que salen de la columna. La fuerza se evalúa de manera subjetiva
de 0 a 5, ver tabla 1.
TABLA 1
Escala de 0 a 5 para clasificar la función motora del paciente
Fuerza de 0 Implica parálisis total
Fuerza de 1
Es una contracción palpaple o visible
Fuerza de 2
Hay movimiento activo, arco completo de movimiento cuando se elimina la gravedad
Fuerza de 3
Hay movimiento activo, arco de movimiento completo venciendo la gravedad
Fuerza de 4 Hay movimiento activo, arco de movimiento completo venciendo una resistencia moderada
Fuerza de 5 Cuando la fuerza es normal.
Para evaluar el nivel sensitivo dermatómico se deben revisar la sensibilidad al dolor, a la presión
profunda y además la propiocepción se debe examinar siempre con los dedos índice y hallux de
forma bilateral. Al combinar los datos de compromiso motor con sensitivo podemos darle una
clasificación al paciente de la A a la E (ASIA o FRANKEL), Ver Tabla 2.
TABLA 2
CLASIFICACIÓN DE ASIA PARA EL LESIONADO RAQUIMEDULAR
A El paciente no tiene ninguna función motora o sensitiva por debajo de la lesión incluyendo los segmentos sacros bajos
B El paciente solo preserva la función sensitiva , en este nivel se respetan los segmentos sacros bajos
C El paciente tiene sensibilidad normal pero una fuerza menor de 3 o no útil por debajo de la lesión
D El paciente continua con sensibilidad normal y su fuerza es de 3 o más siendo útil para sus funciones básicas
E Paciente normal
Podemos entonces proceder a definir el nivel neurológico, primero sensitivo como el segmento
caudal más normal con sensación normal que puede ser diferente a cada lado y luego definimos el
nivel motor, Para conceptos claves en la evaluación neurológica inicial del paciente con trauma de
columna ver tabla 3.
TABLA 3
ALGUNOS CONCEPTOS CLAVES EN LA EVALUZACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE CON TRM
El nivel motor es el segmento más caudal con función motora normal. Debido a que los músculos pueden recibir inervación de varias raíces si encontramos función antigravitatoria, osea fuerza de 3 o más esto significa que la raíz más rostral esta preservada, así como el musculo más proximal que recibe esta inervación también está funcionando.
Lesión incompleta: Se refiere al paciente que preserva algo de función sensitiva o motora por debajo del nivel del déficit lo que incluye segmentos sacros bajos, para lo que es imperativo hacer un tacto rectal; si hay sensibilidad sobre todo al pinchazo, flexión del hallux , control voluntario del esfínter y reflejo bulbocavernoso indica lesión incompleta y el pronóstico es mejor.
Shock medular: se define como el periodo de tiempo de 24 a 48 horas luego del trauma en el que cesan todos los reflejos así como la función sensitiva y motora por debajo de la lesión, debido a la caída del tono simpático por los trastornos metabólicos neuronales intramedulares postraumáticos, por lo general si se recupera se manifiesta con la aparición del reflejo bulbocavernoso y suele ocurrir en las primeras 24 horas en la mayoría de los casos
El signo de Babinski es un fuerte indicador de lesión del tracto corticoespinal y es la extensión del hallux al estimula la planta del pie con un objeto con punta.
El signo de Hoffman consiste en la flexión refleja del 1° y 2° dedos de la mano al estimular el tendón flexor del tercer dedo y también nos indica compromiso del tracto corticoespinal
Hipotonía: es cuando encontramos disminución en la resistencia normal de la extremidad al movimiento y ocurre cuando se dañan las raíces ventrales de los nervios, si se dañan las raíces dorsales o el cerebelo.
Hipertonía: es la resistencia a la movilización pasiva de las extremidades puede ser espástica o rígida. La espasticidad se caracteriza por el signo de la navaja en la que hay una resistencia a la movilización pasiva en las fases iniciales de la manipulación, la cual va cediendo subsecuentemente. La rígida se caracteriza por una resistencia en rueda dentada
Siempre se deben evaluar los reflejos así: Biceps C5, braquioradialis C6, triceps C7, Rotuliano L4,
Tibial posterior L5 y Aquiles S1, los reflejos son el mecanismo básico por el que se mantiene el tono
muscular y es mediado por neuronas aferentes que de forma monosináptica estimulan las neuronas
motoras alfa del músculo estimulado a la vez que inhiben el antagonista siendo dicha respuesta
modulada por la corteza cerebral para así evitar la hiperrespuesta en condiciones fisiológicas
habituales. La parte más importante de la evaluación del paciente con trauma de columna es la
historia de ingreso. La clasificación más aceptada para la valoración de estos pacientes es la que ha
sido dada por la “American Spinal Injury Association”, Ver tabla 4.
TABLA 4
EVALUACION CLINICA: CLASIFICACION DE ASIA
Además de acuerdo a los datos reunidos en nuestro examen físico podemos inferir que tipo de
lesión medular tiene nuestro paciente9, Ver tabla 5 e imagen 1.
TABLA 5
SINDROMES MEDULARES
Síndrome Etiología Síntomas Pronóstico
Síndrome medular anterior
Compresión anterior Flexión cervical ver imagen 1 Trombosis a. medular anterior
Los músculos correspondientes a ese nivel tendrán parálisis flácida y debajo será espástica, puede haber alteración de la sensibilidad del dolor y la temperatura, pero las columnas posteriores están preservadas.
Malo
Síndrome centromedular
suele ocurrir en traumas en hiperextensión en personas con estenosis previa congénita, degenerativa o mixta, Ver imagen 2.
Suelen presentarse con una mínima o nula fuerza en miembros superiores y en la parte más proximal de los miembros inferiores además de pérdida sensitiva, la sensación perianal y el tono rectal se preservan .
El 50% presentarán signos de recuperación
Síndrome de Brown sequard
Es la hemisección medular causada por un trauma penetrante cortopunzante o proyectil.
Ya que la decusación motora y propioceptiva es proximal craneocervical mientras que los de dolor y temperatura se decusan 2 o 3 niveles por encima de su entrada a la medula este síndrome se caracteriza por una parálisis ipsilateral con espasticidad,
El pronóstico de función de esfínteres y de capacidad ambulatoria es bueno, incluso pueden presentar recuperación neurológica
hipereflexia, clonus, perdida de reflejos superficiales, babinski + y al lesionarse la columna dorsal se pierda la sensación posicional y vibratoria ipsilateral, mientras que el daño de los tractos espinotalámicos producen pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura contralateral lo que comienza dos dermatomas por debajo de la lesión. Se puede asociar a lesiones radiculares.
Síndrome medular posterior
Compresión posterior pura
Compromete solo las columnas posteriores, es raro. Se compromete la sensibilidad de presión profunda, vibración y posición.
Para deambular requieren retroalimentación visual
Síndrome del cono medular
Fracturas de la unión toracolumbar
Ocurre cuando se lesiona la punta de la medula usualmente por fracturas T12 L1 y suele cursar con compromiso esfinteriano puro. Puede haber compresión medular de las neuronas de L5 S1 y de las raíces de L1 a L4
Las raíces de L1 a L4 tienen mejor pronóstico de recuperación neurológica luego de la descompresión
Síndrome de cauda equina
Lesión nerviosa periférica
Presentarán disfunción esfinteriana y déficit motor poliradicular tipo neurona motora inferior.
Las raíces de la cola de caballo en la columna lumbar tienen mejores posibilidades de recuperación, y se lesionan con más
dificultad,
IMAGEN 1. Paciente de 24 años, lesión por clavado al golpear una roca con la cabeza en el lecho
de un rio. Ingresó a nuestro servicio con ASIA C y un síndrome medular anterior causado por una
lesión en flexión compresión de C5 con retropulsión del muro posterior al canal medular.
ENFOQUE CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS INICIALES EN URGENCIAS
La evaluación y el examen de los pacientes con trauma agudo de la columna es un proceso
complejo y multifactorial que requiere unos protocolos de campo muy bien definidos y un esquema
de manejo bien organizado e individualizado. El trauma raquimedular puede tener consecuencias
devastadoras para el individuo por lo que el control del daño raquídeo es una prioridad
interdisciplinaria entre los médicos de urgencias, los especialistas de reanimación y cuidado
intensivo, de imágenes, y de los dedicados a la patología de la columna. Esto puede ser
extraordinariamente difícil en aquellos pacientes con alteración del estado de consciencia,
incluyendo estados de agresividad o falta de cooperación que pueden resultar de un TEC o del
abuso de sustancias, es aquí donde la utilización de imágenes juega un rol invaluable.
Siempre debemos recordar que existen graves lesiones raquídeas muy inestables las cuales
podrían estar reducidas de forma espontánea y no ser muy evidentes en los primeros estudios
radiológicos. Se considera que el 30% de las lesiones raquídeas se acompañan de pocos o de
ningún cambio radiológico que se considere de importancia aparente. Por la historia clínica y el
examen clínico podríamos estar en posibilidad de sospecharlas casi en el 100% de los casos. Es
más importante para nosotros la correlación clínico radiológica que la interpretación de una imagen
aislada. Algunas pistas clínicas son el mecanismo del trauma, el dolor marcado en la espinosas a la
palpación, las áreas de contusión, abrasión y equimosis en el dorso, las lesiones asociadas como
traumas viscerales graves o múltiples fracturas costales, la incapacidad del paciente del sostén
cefálico, de la rotación activa del cuello o de sostener la carga axial de la cabeza o del tronco, la
presencia del signo de Lhermitte o que el paciente refiera episodios cambiantes de trastornos
sensitivos pueden ser indicadores de una inestabilidad oculta. Las pistas radiológicas son la
presencia de edema pretraqueal, de angulaciones y separación de las facetas, pequeñas fracturas
anteriores en los cuerpos vertebrales, desalineación de espinosas, aumento del espacio
interespinoso en la proyección AP, áreas de cifosis abruptas, fracturas aisladas de transversas o de
procesos espinosos. El hecho de encontrar una fractura raquídea no le descarta que el paciente
tenga otra fractura en otra localización incluso alejada de la columna siendo el riesgo de un 15%
aproximadamente. Siempre que diagnostiquemos una fractura hay que despejar todo el raquis con
las imágenes correspondientes. Igualmente existe un riesgo superior al 15% de que un paciente que
presente una caída de altura con fractura de uno o ambos calcáneos tenga una fractura de la
columna lumbar aunque no presente síntomas iniciales. Además si el paciente tiene un TEC el
riesgo de cursar con una fractura raquídea axial es del 14%. Ante la más mínima sospecha de que
exista un déficit o una inestabilidad raquídea se debe tomar una TAC y en algunas ocasiones
especiales una RMN o se podría requerir la utilización de estudios dinámicos. Así mismo las lesiones
de la unión cervicotorácica no suelen ser claramente visibles en los rayos x por lo que una TAC
suele estar indicada para su correcta caracterización. Siempre al evaluar una radiografía o una TAC
cervical en un paciente politraumatizado debemos mirar la relación entre el margen anterior del
borde posterior del foramen magno con el margen anterior del proceso espinoso de C1 C2, y del
margen posterior del borde anterior del foramen magno con el margen posterior del arco anterior del
atlas, ver figura 1.
FIGURA 1.Indice de Powers para disociación occipitocervical, se realiza dividiendo la distancia BC
sobre OA (opistótonos –arco anterior del atlas y Basión – arco posterior del atlas, si es mayor de 1
se trata de una disociación anterior y si es menor de 0,7 de una posterior.
Rayos X y Tomografía Axial Computada. Las indicaciones y el uso de los rayos X ha sido el gold
standard por muchos años , sin embargo ha sido objeto de continuos debates científicos a lo largo
de los años sobre todo en columna cervical. El estudio NEXUS y el de las reglas canadiences C
para la columna han buscado dar claridad sobre esto, mostrando una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 42,5% para seleccionar los pacientes que si requieren estudios imaginológicos en
la columna cervical. Ver gráfico 2.1
En general si se usan los rayos x como estudio inicial se debe tomar una proyección ap, una lateral
y si es cervical adicionar siempre una radiografía de boca abierta. La guía para decidir que rayos x
tomar es el examen físico, mecanismo de trauma y la presencia de lesiones asociadas. Todo
paciente debe estar debidamente inmovilizado para ser llevado para la toma de rayos x. En caso de
encontrar anomalías se debe tomar una tomografía, ver tabla 6.
GRÁFICO 2. Algoritmo reglas canadienses C, para decidir si el paciente requiere o no estudios
radiográficos.
TABLA 6 Hoy en día se podríamos considerar a la tomografía espiroidea como el método básico de
diagnóstico inicial preciso del trauma raquídeo, sin quitarle valor a los rayos X los cuales nos
permiten evaluar factores como la rotación vertebral en las luxofracturas, hacer evaluaciones
dinámicas y son los estudios iniciales de aproximación en muchos centros hospitalarios del mundo.
El advenimiento de los tomógrafos en espiral ha revolucionado el diagnóstico de las fracturas
raquídeas agudas por su altísima eficiencia y baja tasa de falsos negativos. En los pacientes
inconscientes o con trauma severo de tórax y/o abdomen se suele realiza una tomografía urgente
de cráneo, cuello, tórax y abdomen en las que usualmente se ve bien la columna y esta debe ser
evaluada en estas imágenes. Por lo general un paciente consciente y colaborador con poco dolor y
funcional con capacidad de soporte axial y deambulación y con imágenes consideradas normales se
puede dar por aclarado con un riesgo de error aproximado del 1%. Se ha reportado que existe un
5% de probabilidades de deterioro neurológico intrahospitalario por existir una fractura raquídea no
diagnosticada en los pacientes politraumatizados. En estos casos la evaluación neurológica debe ser
periódica y en caso de descubrir una alteración aguda se debe proceder en consecuencia. Los
casos más comunes son fracturas dobles, TEC asociado, lesiones de la columna cervical alta y las
lesiones cervicotorácicas. En muchos casos los rayos x son una ayuda invaluable para determinar la
mayoría de las lesiones óseas de los cuerpos vertebrales y de los elementos posteriores, las
lesiones ligamentarias también se pueden inferir por el grado de desplazamiento, así por ejemplo en
la columna cervical un desplazamiento de 3,5 mm o más entre dos cuerpos vertebrales cervicales en
la proyección lateral o una angulación de 11° o más, pueden ser indicadoras de una inestabilidad
cervical, ver figura 2.
FIGURA 2. Desplazamientos mayores de 3,5 mm (distancia A) y angulaciones mayores de 11°
podrían estar indicándonos la presencia de inestabilidad. Este paciente cursaba con un bloqueo
facetario bilateral.
INDICACIONES PARA LA TOMA DE LA TAC EN TRAUMA RAQUIDEO
Pacientes intoxicados o con alteración del estado de consciencia
Pacientes despiertos con radiografías normales pero con síntomas sospechosos
Pacientes en los que es imposible obtener rayos x de buena calidad
Pacientes con radiografías anormales
Pacientes con trazos de fractura confusos que generen sospecha de una lesión más grave
Descartar fracturas en otras áreas del raquis
Permite evaluar los fragmentos retropulsados al canal raquídeo
Permite evaluar el grado de conminución de la fractura
Cuando usted comienza a evaluar rayos x cervicales en trauma lo primero que puede notar es una
pérdida de la lordosis normal lo que puede ser debido al espasmo muscular o simplemente ser por
que el paciente tiene colocado un collar cervical. En los rayos x podemos visualizar cosas tan
importantes como desviación de la tráquea, el edema prevertebral que puede manifestarse por un
aumento de los tejidos blandos mayor de 10 mm en C1, de 4 a 5 mm en C3 - C4 y más de 15 a 20
mm en C6, pero esto puede variar de paciente a paciente y también con la técnica radiológica. Estas
medidas solas per sé no tienen ningún valor ya que pacientes con lesiones graves pueden no tenerlo
o viceversa por lo que simplemente se debe usar como ayuda junto con otros datos de la historia.
Cuando evaluamos los rayos x cervicales debemos trazar unas líneas para verificar la correcta
alineación raquídea, Ver figura 3. Si notamos una angulación abrupta en cifosis esto suele indicar
una fractura en compresión aguda o estallido del cuerpo vertebral.
FIGURA 3. En rojo: línea longitudinal anterior, en azul línea longitudinal posterior, en verde línea
espinolaminar y en amarillo línea de los procesos espinosos.
En niños puede existir una seudoluxación normal en los segmentos C2-C3 y C3-C4 que se confirma
por la presencia de una línea espinolaminar intacta. Otro hallazgo normal que se puede ver hasta en
un 20% de los niños es un arco del atlas ascendido que incluso puede estar por encima de la
odontoides. Además en las radiografías dinámicas se puede encontrar un desplazamiento atloaxial
de hasta 6 mm en niños.
Si vemos un cuerpo con algo de colapso en la proyección lateral esto puede ser debido a una
fractura compresiva típicamente estable, pero en caso de encontrar diastásis interespinosa o
asimetría del disco debemos sospecha una lesión ligamentaria asociada haciendo la lesión mucho
más grave. La fractura en lágrima es el mejor ejemplo de una lesión combinada sumamente
inestable, ver imagen 3.
IMAGEN 3. Paciente de sexo femenino de 24 años quien sufrió accidente de tránsito como parrillera
de moto presentando una fractura en lágrima de C4.
En una radiografía dinámica se puede encontrar hasta un 30% de subluxación de las facetas,
cuando se pasa este punto se puede presentar una dislocación uni o bifacetaria, sobre todo con un
movimiento traumático combinado de flexión con rotación y se caracteriza por una subluxación
anterior de menos del 50% en las luxaciones unifacetarias y de más del 50% en las bifacetarias. Es
importante tener en cuenta que mientras peor sea la lesión hay más riesgos de compromiso
neurológico sin embargo si se asocia un estallido con extensión a las láminas la medula se podría
descomprimir y preservar su función, aunque la lesión ósea y ligamentaria sea realmente mucho
más grave. Ver Imágenes 4, 9 y la figura 2
IMAGEN 4. Corte tomográfico que nos muestra un bloqueo facetario unilateral
IMAGEN 9. Paciente del servicio quien sufrió trauma en compresión axial al caerle una roca de un
deslizamiento sobre la cabeza (usaba un casco) presentando una fractura en estallido de C3.
Ingresó en ASIA E, note la descompresión indirecta que produce la fractura laminar. L e realizamos
una estabilización por vía anterior
En casos sobre todo de accidente automovilístico la cabeza del paciente golpea el parabrisas lo que
puede producir una lesión en extensión con fractura del arco posterior del atlas, o una fractura de C2
conocida como fractura del ahorcado la cual involucra ambas pars interarticularis de C2, en caso de
existir asimetría discal sobre todo aumento anterior podemos inferir una lesión sumamente grave de
los ligamentos anteriores y una peligrosa inestabilidad. El compromiso neurológico inicial es variable
por el gran diámetro disponible para el canal en este nivel. Otra potencialmente grave fractura que
podemos ver en compresión es la fractura de Jefferson en la cual el atlas se estalla y lo evaluamos
mejor en la proyección en boca abierta, aquí vemos el atlas, la odontoides, los espacios articulares y
podemos inferir si el ligamento transverso está roto o no lo que es el factor determinante de una
potencial y grave inestabilidad. En general un desplazamiento anterior del arco del atlas mayor de 4
mm y una separación de masas laterales mayor de 6,9 mm en la proyección de boca abierta pueden
indicar su ruptura. La odontoides la podemos ver fracturada en caso de accidentes de alta energía
en gente joven o por caída de su altura en adultos mayores. Las tipo 1 son apicales por avulsión del
ligamento apical, las tipo 2 son de la base y la producen traumas laterales u oblicuos, y las tipo 3
ocurren a través del cuerpo esponjoso de C2. Si no está desplazada es muy difícil de ver en los
rayos x iniciales, por lo que ante un alto índice de sospecha siempre debemos tomar una tomografía.
En cuanto a las fracturas en compresión su principal problema es que cuando se produce un
estallido los fragmentos posteriores pueden migrar al canal y producir una compresión medular, ver
imagen 1. Los rayos x dinámicos son de utilidad en el paciente consciente con alta sospecha de
lesión ligamentaria, siendo de alto riesgo los que tienen compromiso del estado de consciencia o los
que tienen angulación más de 5° y desplazamiento de 1,5 mm. Por lo general lo ideal es hacerlo
con el paciente de pie; es raro que si tolera esto y lo hace cooperando sea riesgoso, ya que el
paciente autodetiene la prueba en caso de aumento del dolor o síntomas neurológicos
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: la RMN suele tener pocas indicaciones en trauma agudo,
las principales son cuando hay un déficit neurológico que no se explica por la lesión que el paciente
presenta, ver imagen 5.
IMAGEN 5. Paciente de 28 años, accidente de tránsito como conductor, ingresó a atención inicial en
ASIA A. Los Rayos X y la tomografía fueron normales, la RMN demostró una hernia aguda
produciendo compresión medular con un área franca de mielopatía
En este contexto debe ser realizada ojalá de forma emergente. La otra indicación es para evaluar el
estado de los tejidos blandos (discos y ligamentos) en el trauma raquídeo cuando se tienen dudas
de la estabilidad de la lesión, lo cual se puede asociar a un estudio dinámico ojalá realizado por el
experto en raquis para terminar de aclarar la gravedad de la lesión y por ende si su manejo debe ser
médico o quirúrgico. En algunas circunstancias existen lesiones muy graves que al TAC no lo
parecen y al dar de alta al paciente en un corsé se podrían desplazar produciendo daños
devastadores, ver imagen 6.
IMAGEN 6. Paciente de sexo femenino de 56 años politraumatizada presentó TEC, trauma de tórax,
trauma de abdomen, fractura de pelvis, fracturas en las extremidades y además fractura de T12 sin
compromiso neurológico, Ingresó en malas condiciones, requirió manejo en UCI casi 1 mes. Fue
imposible operarla precozmente y la fractura de columna se desplazó durante su estancia
produciéndole un síndrome de cono medular agudo, el cual fue intervenido por nosotros con una
recuperación completa.
Esto ocurre sobre todo en la unión toracolumbar por lo que ante dudas es mejor tomar una
resonancia y proceder en consecuencia. En pacientes con alteración del estado de consciencia en
los que una prueba dinámica no pueda ser realizada la RMN puede tener valor, además de aquellos
pacientes con dolor severo y con todos los estudios iniciales normales incluyendo la TAC.
Otro estudio adicional de gran valor es la angioresonancia ya que nos permite descartar la lesión
vascular asociada al trauma raquídeo , pudiendo existir compromiso de la arterias vertebrales hasta
en el 20% de los casos. Lo sospechamos en fracturas que comprometen el foramen de la arteria
vertebral, cuando existan luxaciones cervicales, cuando el paciente presente signos o síntomas de
insuficiencia vertebrobasilar como son visión borrosa, tinnitus, mareo, o dificultad para la deglución.
CLASIFICACIÓN AO DE LAS FRACTURAS RAQUIDEAS
Utilizamos en nuestro servicio la clasificación de Magerl/AO. Las fracturas tipo A son aquellas que
ocurren en compresión con o sin flexión y se pueden asociar a estallido de la vértebra con pérdida
total o parcial de la capacidad de soportar carga., ver imagen 7.
IMAGEN 7. Paciente de 18 años quien presentó una fractura en compresión tipo A de C5, por
clavado en una piscina. Ingresó en ASIA D y la RMN además mostró compromiso ligamentario
posterior por lo que fue intervenido.
Las fracturas tipo B corresponden a una lesión por hiperflexión – tracción con compromiso tanto
anterior como posterior. La lesión puede transcurrir a través del hueso o ser ligamentaria pura. Es la
típica fractura que se produce en niños por el cinturón de seguridad. Es inestable y es quirúrgica, ver
imagen 10.
IMAGEN 10. Paciente minero de 26 años, víctima de un derrumbe. Presento una fractura tipo B de
T12 L1. Llegó en ASIA B, se operó a las 24 Horas del ingreso con una evolución satisfactoria, se
muestran signos de recuperación función motora a los 3 días de la intervención.
Fractura tipo C (ver imagen 11),
IMAGEN 11. Se muestra una luxofractura cervical (tipo C), paciente en ASIA A.
corresponde a las lesiones rotacionales altamente inestables y frecuentemente asociadas a lesión
neurológica. Son combinación de la tipo A o B con rotación. Un subgrupo interesante es la fractura
tipo A2 se presentan como división sagital, coronal y es la conocida como fractura en pinza ya que el
disco se suele romper y quedar atrapado entre los trazos coronales de la fractura en el cuerpo
vertebral. Si el disco no se rompe se podría intentar manejo conservador pero si está roto es mejor
el manejo quirúrgico. Si hay conminución del cuerpo vertebral y se interpone una importante
cantidad del disco, es muy inestable y es quirúrgica, ver imagen 8. Otro subgrupo corresponde a la
fractura A3 (ver imagen 9), que equivale al estallido del cuerpo vertebral así como de los elementos
posteriores. Puede ser incompleta, con división sagital o coronal o completa. Es inestable y es
quirúrgica.10
IMAGEN 8. Señorita de 22 años quien presentó caida de 10 metros de altura con una fractura tipo
Pincer de L3, se muestra el resultado posoperatorio.
En general las fracturas en la unión toracolumbar suelen ser inestables; si tienen un colapso mayor
del 50%, una cifosis mayor de 25º y un estallido del muro anterior y posterior combinados pueden
ser consideradas inestables . El déficit neurológico y el desplazamiento son los indicadores más
evidentes de inestabilidad. Las fracturas tipo A1 son las más estables, aunque se ha visto que
cuando se rompe el disco intervertebral generan molestias importantes a mediano y largo plazo. Con
angulaciones en cifosis menores de 20 a 15º recomendamos un corsé en extensión y deambulación
inmediata. En la columna lumbar se aceptan hasta 4.5 mm de desplazamiento y 22º de cifosis para
considerar la inestabilidad.
GENERALIDADES DEL MANEJO DE TRAUMA DE COLUMNA
Dentro del manejo la atención inicial en el sitio del accidente es vital, se ha descrito hasta un 26% de
complicaciones neurológicas graves relacionadas con un rescate inadecuado, por ejemplo al extricar
una víctima de un accidente de tránsito se debe colocar un collar cervical previamente, y aunque la
tracción de la cabeza durante el recate es aún recomendada por algunos esta puede ser peligrosa
en pacientes con algunos tipos de disociación occipitocervical o en luxaciones cervicales, por lo que
nosotros no lo recomendamos. El paciente debe manipularse sin tracción y controlando en bloque la
cabeza con el tronco, esto se conoce como la técnica MILS o inmovilización manual en línea, su
seguridad y efectividad ha sido probada en varios estudios (en 7 años con 81 pacientes no ocurrió
ningún deterioro neurológico utilizándola) y consiste en agarrar las mastoides del paciente con la
punta de los dedos sin hacer ningún tipo de tracción y tomar el occipucio con las palmas de las
manos hasta que se pueda realizar la intubación de emergencia si es necesaria y/o acomodar en
una camilla de Miller al paciente con sus respectivos dispositivos de inmovilización. La tabla rígida
con dos rollos laterales y esparadrapo no es lo más recomendable, sin embargo autores actuales
como Vanderhave aún la comentan y defienden en caso de no contar con los elementos adecuados
disponibles. Por otro lado los pacientes con espondilitis anquilosante o con enfermedad osificante
idiopática de la columna podrían no tolerar estas inmovilizaciones tan rígidas o incluso podríamos
empeorar la lesión raquídea. Otros pacientes como por ejemplo los que han sufrido fracturas
secundarias a herida por arma de fuego podrían no requerirlo. Se ha descrito que en algunos
pacientes este tipo de inmovilización podría aumentar la presión endocraneana o producir zonas de
presión cutánea por lo que no es un método libre de complicaciones. Por otro lado es muy
importante recordar que en los niños menores de 8 años la cabeza debe reposar unos 25 mm
debajo del nivel del tronco, lo que se puede lograr colocando sábanas o cobijas para elevar el tronco
del niño o usando una tabla pediátrica con receso para la cabeza. La mayoría de los equipos de
rescate están familiarizados con las medidas básicas de reanimación y del ABC, las cuales son
invaluables en los paciente con trauma raquimedular. Por otro lado se debe considerar a todo
paciente inconsciente como un lesionado raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Algunas
veces tanto como en el área de rescate así como en el sitio de atención primaria podría ser
necesario que el médico o incluso el rescatista inicial realicen intubación que puede ser
nasotraqueal (tiene el atractivo de que se puede hacer sin hiperextender el cuello, sin embargo está
contraindicada en pacientes con fracturas de la base del cráneo o maxilofaciales) , orotraqueal (para
lo cual una máscara laríngea podría ser de gran ayuda y hoy en día es considerado parte del
protocolo de manejo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos para prevenir la hipoxia en
pacientes con dificultades para conseguir la ventilación e intubación en la sala de emergencias) o
incluso se podrían necesitar traqueostomías o cricotomias, como por ejemplo en el paciente que
presenta lesión por encima de C5,en el que tiene fracturas maxilofaciales con sangrado hacia la vía
aérea o incluso un trauma de la tráquea. Aquellos pacientes que cursan con una parálisis flácida
que compromete los músculos respiratorios pueden presentar una falla respiratoria y la muerte, por
lo que el adecuado control de la vía aérea es una medida emergente. Se considera que hasta un
18 % de los pacientes de trauma contuso con lesiones demostradas en la columna cervical
requerirán intubación de emergencia dentro de los primeros 30 minutos luego de su entrada a la sala
de atención inicial. Además se ha demostrado que el uso del laringoscopio en conjunto con la
técnica MILS no aumenta de forma importante el movimiento en la zona fracturada, sin embargo la
maniobra de elevar el mentón y subluxar la mandíbula sí ha demostrado que moviliza
peligrosamente las fracturas cervicales. En la actualidad en los pacientes que van a cirugía se
considera seguro realizar la intubación con laringoscopio, no hay diferencias significativas cuando
se compara con la asistida por endoscopio de fibra óptica excepto en aquellos pacientes que tengan
una vía aérea difícil por otras causas2. Si el paciente está consciente, tiene la vía aérea permeable y
su nivel neurológico es por debajo de C5 se puede manejar con oxígeno por máscara de ventury al
35% de FIO2. En caso de que obtengamos gases arteriales con PaO2 < 70 mmHg y PaCO2 > 45 se
debe proceder con la intubación endotraqueal. Luego de esto mantener siempre la SO2 por encima
del 90% y la Pa O2 por encima de 60 mmHg. Mantener una adecuada concentración de oxígeno es
de suprema importancia ya que la médula espinal es muy susceptible a la hipoxia.
Luego debemos canalizar dos venas periféricas con catéteres gruesos e iniciar de forma rápida los
cristaloides, de esa forma evitando mayor compromiso en una medula ya comprometida por la
potencial fractura. Luego se debe vigilar de forma continua el estado hemodinámico del paciente.
Los sangrados torácicos, abdominales y de las extremidades deben ser controlados de forma
inmediata siendo clave la disponibilidad rápida de un cirujano general, el cual comúnmente debe
manejar laceraciones hepáticas, taponamientos pericárdicos, rupturas del bazo y avulsiones
intestinales. Solo en estas circunstancias de lesiones toracoabdominales que amenazan la vida del
paciente la lesión raquídea pasa a un segundo plano, pero apenas estas sean resueltas se debe dar
total atención a la columna. Por otro lado debemos recordar que la hipotensión en estos casos
puede no solo ser por hipovolemia sino por un shock neurógeno que produce la pérdida del tono
simpático lo cual se suele asociar con bradicardia, en estos pacientes es clave limitar el aumento de
volemia y usar vasopresores como la norepinefrina . La sobreinfusión en ellos puede originar un
edema pulmonar fatal, en caso de que estos medicamentos sean usados se debe colocar un catéter
a la arteria pulmonar para controlar de forma adecuada la volemia. Luego de esto se debe colocar
una sonda nasogástrica y una sonda vesical para vigilar la eliminación urinaria.7
Causas comunes de deterioro neurológico intrahospitalario son la presencia de una inestabilidad no
reconocida, edema, hematoma epidural, etc. Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado
neurológicamente de forma periódica las primeras 24 a 48 horas luego del trauma, solo si nunca se
encontró ninguna anomalía ni clínica ni en los rayos x y que el paciente sea independiente sin
ningún episodio de pérdida funcional episódica se puede trasladar al enfermo de la sala de
observación a una sala general.
El paciente con trauma raquídeo y con lesiones viscerales asociadas que requieren manejo por otras
especialidades podría estar en riesgo si el centro asistencial donde se atiende no está acostumbrado
a manejar pacientes con TRM, por lo general todo el personal de los centros de referencia de alta
complejidad maneja muy bien el concepto de que se debe mantener la alineación raquídea durante
la movilización y atención del paciente.
En caso de que el paciente requiera una reducción raquídea de urgencia esta se debe hacer entre
las primeras 24 a 48 horas, hacerlo luego de esto se aumenta el riesgo de complicaciones
neurológicas por el edema medular por lo que se deben posponer hasta 7 días luego del trauma. En
cuanto al uso de la tracción cervical, esta se debe realizar de forma urgente en pacientes con lesión
medular completa o deterioro neurológico que consulten idealmente dentro de las primeras 8 horas
postrauma, ver figura 12. Restablecer de forma emergente la alineación raquídea crea el ambiente
adecuado para lograr una recuperación medular máxima.
IMAGEN 12. Se muestra un paciente al que se le está aplicando un halo cefálico para reducir una
luxofractura unifacetaria.
En general es crítico para obtener una máxima recuperación mantener estable la presión arterial,
asegurar el flujo sanguíneo y realinear la columna. Se debe evitar la sobredosis de glucosa en el
trauma agudo. La lesión secundaria es causada por la combinación de variables como son la
hipotensión, el shock, la disminución del contenido de oxígeno en la sangre arterial, la liberación de
catecolaminas, la hipercoagulabilidad y la hipertermia.
En cuanto al uso de los esteroides en el tratamiento agudo del TRM su uso y beneficio aún están
controvertidos, y a la luz actual la recomendación es que se trata de una opción de tratamiento. En el
2012 Cochrane lanzó un nuevo metaanálisis4 recomendando nuevamente su uso, sin embargo estas
recomendaciones no han sido bien acogidas por la comunidad médica, dada la alta tasa de
complicaciones (hiperglicemia, sepsis, neumonía, úlcera péptica, embolismo pulmonar, alteraciones
hidroelectrolíticas, miopatía entre muchos otros) y su dudoso beneficio. En nuestro servicio lo
recomendamos en pacientes jóvenes, sin comorbilidades importantes con compromiso medular
importante pero no total y mucho más en lesiones cervicales de C5 hacia arriba, En caso de decidir
utilizarlos, se usa metilprednisolona a megadosis y deben suministrarla mínimo en las primeras ocho
horas después del trauma. Inicialmente en bolo de 30 mg/kg en 15 minutos, después de 45 minutos,
iniciar un goteo continuo de 5,4 mg/kg/hora por 23 horas si la medicación se inició en menos de tres
horas después del trauma o por 47 horas si se hizo entre tres y de ocho horas. Recordar usar
profilaxis antiparasitaria y vigilar los niveles de glicemia. Para contraindicaciones ver tabla 7.
TABLA 7
Contraindicaciones para el uso de esteroides en el trauma raquídeo
Traumas penetrantes
Embarazo
Menores de 13 años
Pacientes que estén en tratamiento crónico con esteroides
Lesiones de cauda equina
Adictos a narcóticos
Morbilidad grave que amenace la vida
Complicaciones médicas comunes de estos pacientes son la hiponatremia por lo que se deben
vigilar los electrolitos, la TVP y EP por lo que recomendamos usar heparinas de bajo peso muscular
evitándolo ante la presencia hemorragia intracraneal , hematoma epidural o transtornos de
coagulación, en estos casos usar medias de compresión neumática. Aún con la profilaxis aplicada el
riesgo de presentar TVP/TEP es del 1%. Algunos recomiendan esperar 72 horas del ingreso o
hacerlo después de la cirugía por temor a un hematoma epidural. Los filtros de vena cava no se
usan como rutina y solo se indican en pacientes con TVP documentada con contraindicaciones para
la anticoagulación. Si el paciente tiene fracturas múltiples de las extremidades inferiores asociada a
un TRM los filtros podrían estar indicados. Para otras medidas generales ver tabla 8.6
TABLA 8
OTRAS MEDIDAS GENERALES DE CUIDADO INTRAHOSPITALARIO EN EL PACIENTE CON TRM
Iniciar protección gástrica, el stress libera hormonas que aumentan la producción de ácido .
Iniciar profilaxis contra escaras.
Retirar la sonda vesical e iniciar cateterismos vesicales intermitentes cada 4 horas al pasar la fase aguda y de reanimación del trauma.
Iniciar profilaxis pulmonar con protocolos de higiene pulmonar agresivos con cambios frecuentes de posición, espirometría de incentivo, percusión torácica, tos asistida y succión traqueal dada la alta frecuencia de neumonías y atelectasias, siendo los tetrapléjicos nivel C4 C5 los que están en más alto riesgo. Sin embargo la mejor forma de prevenir estas complicaciones es estabilizando la columna apenas sea posible y movilizando rápidamente al paciente.
En el postrauma ocurre un hipermetabolismo con un alto requerimiento calórico, la falta de alimento aumenta la translocación bacteriana y la sepsis tardía por lo que se recomienda la nutrición enteral temprana.
Se debe garantizar la defecación diaria al paciente.
Se debe ayudar al paciente con el control de la temperatura de su medio ambiente.
Se debe ayudar al paciente con el dolor el cual es de componente mixto por lo que se pueden combinar opioides con antineuropáticos como la pregabalina.
Si se usaron antibióticos al ingreso dejarlos máximo por 72 horas, si se siguen aplicando esto aumenta la selección de gérmenes multiresistentes.
Consideraciones sobre el manejo quirúrgico. En un estudio hecho con cachorros al comparar entre
metilprednisolona y descompresión quirúrgica el factor más importante de forma significativa para la
recuperación es la descompresión precoz independiente de si se use o no la metilprednisolona.
Tarlov en sus clásicos experimentos con animales describió que el tiempo de compresión luego de
una parálisis total se relaciona inversamente con la posibilidad de recuperación, si la parálisis fue
rápida se contaban con 9 horas para lograr una recuperación significativa, si la parálisis era de lenta
instauración se contaba con hasta una semana para lograr recuperación luego de la descompresión.
Debido a esto muchos cirujanos que atienden patología de columna han considerado improbable
una corrección de la lesión en este tiempo por cuestiones logísticas como son el rápido acceso a un
quirófano y la disponibilidad inmediata del material de osteosíntesis. En general y es globalmente
aceptado que en aquellos traumas de alta energía que produzcan cizallamiento y lesión total de los
tractos corticoespinales la reducción y fijación precoz no da mayores beneficios. Algunos estudios
antiguos mostraron efectos deletéreos de la cirugía precoz en los pacientes con lesión incompleta
por lo que ocurrió una tendencia mundial a diferir estos casos, sin embargo estos estudios eran con
técnicas de primera generación y que implicaban abordajes con una morbilidad importante. En el
2010 se publicó un metaanálisis, que revisó 11 trabajos en los cuales se comparó la evolución entre
la cirugía precoz con la diferida y aunque pocos estudios son de alto poder estadístico se considera
en la actualidad que hay consistencia suficiente para dar una recomendación de categoría fuerte a
favor de la cirugía antes de las 24 horas en pacientes politraumatizados con fractura de columna con
o sin déficit neurológico al lograr la estabilización médica de este3 .Por otro lado está el concepto de
“la hora dorada” que son los primeros momentos iniciales en que podemos hacer algunas cosas
antes de que el compromiso multiorgánico y la sepsis comiencen, definitivamente las condiciones
fisiológicas del postrauma inmediato son mejores. 5
La respuesta inflamatoria sistémica se da como causa del daño a múltiples órganos y los productos
de resucitación como las transfusiones. Esta respuesta es homeostática e inducida por los
macrófagos y PMN que responden a las citoquina y otros factores locales, en caso de un
superestimulo como infección, cirugía, u otro trauma los PMN liberan el anión superóxido. La
respuesta normal dura hasta 7 días, pero si se prolonga se vuelve un SIRS que lleva a alteraciones
del tipo distress respiratorio y disfunción multiorgánica . Tempranamente ocurre por el trauma y
tardíamente por infecciones. Esta respuesta se activa 6 a 12 horas luego del trauma y puede
presentarse en una falla de todos los órganos en simultáneo o escalada de uno en uno. Cualquier
cirugía que dure más de 3 horas entre el 3° y 5° día aumentará la mortalidad (segundo golpe).
Indicadores que se han descrito como marcadores del riesgo son la PCR elevada, la presencia de
trombocitopenia y la elevación de la elastasa de los neutrófilos. Por otro lado si se pasa la segunda
ventana de oportunidad entre el 7° y el 10° día aproximadamente empezará la fase de
inmunosupresión lo cual llevará a un riesgo posoperatorio aumentado de sepsis y muerte, ver figura
4.
FIGURA 4. Se muestra la cascada de eventos que pueden llevar a una falla orgánica multisitémica a
un paciente politraumatizado.
Conclusiones
El manejo del paciente politraumatizado con compromiso raquimedular asociado es muy complejo e
idealmente se debe manejar por un equipo interdisciplinario adecuadamente entrenado en un
hospital de alta complejidad.
El tiempo es oro en estos pacientes por lo que la reanimación debe ser agresiva y comenzar en el
sitio del accidente.
No olvidar que hasta que el paciente no esté consciente y deambulando no podemos descartar el
trauma raquídeo aún con imágenes aparentemente normales o con cambios mínimos.
El examen físico bien hecho y periódico es la clave.
ANEXO, GRÁFICOS, TABLAS E IMÁGENES
IMAGEN 2. Paciente de 54 años atendido en nuestro servicio por un accidente de tránsito como
parrillero, recibió un fuerte trauma facial con fracturas múltiples en la cara y presentaba cervicalgia
intensa con severa limitación funcional y una pérdida de la fuerza de predominio en miembros
superiores. Se clasificó como un trauma en hiperextensión con un síndrome centromedular
asociado. Anexamos los rayos X y la tomografía del ingreso, donde se evidencia la lesión
compresiva de los elementos posteriores.
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