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Evaluación inicial de un programa de tratamiento anticoagulante un centro de salud

Evaluación inicial de un programa de tratamiento anticoagulante un centro de salud

INTRODUCCIÓN

El tratamiento anticoagulante oral (TAO)ha supuesto una mejoría notable en elpronóstico de los pacientes conenfermedad tromboembólica, en laprevención de embolismos sistemáticos y en la implantación de prótesis en elaparato circulatorio1.

En España, el anticoagulante oral más ampliamente utilizado es elacenocumarol (Sintrom®); este fármacorequiere un control analítico periódicoindispensable, ya que la respuesta a una misma dosis es individual e inestableen un mismo paciente, además de tenerun estrecho margen terapéutico2.

En la década pasada secomercializaron coagulómetros portátilespara el control analítico de TAO que, por medio de química seca y unaextracción de sangre capilar, sustituíanlos habituales controles que requeríanvenopunción. Esta tecnología se ha idoincorporando progresivamente tanto en los centros hospitalarios como en los centros de atención primaria3.

Hasta hace poco, los pacientes conTAO tenían que desplazarse hasta el hospital de referencia para realizar los controles analíticos del TAO, y estehecho suponía un tiempo dedesplazamiento y de espera para elpropio paciente y familiar o cuidador que le acompañaba.

Pablo David Sánchez Castillo, Nieves Aramendia Echávarri, Maria Àngels Anton i Gallardo y Nuria Hernández Holgado

Enfermeros/as comunitarios/as. Área básica de salud Bufalà-Canyet. Badalona. Barcelona. España.Servei d’Atenció Primaria de Badalona-Sant Adrià. Institut Català de la Salut. Barcelona. España

RESUMEN

Objetivos del estudio. Conocer el perfil de los usuarios en tratamientoanticoagulante oral (TAO) controlados analíticamente en el centro de salud, su satisfacción respecto del servicio ofrecido y el grado de conocimiento sobre el régimen terapéutico del TAO.Metodología. Fecha del trabajo de campo: enero-octubre de 2007. Ámbito de estudio: área básica de salud (ABS) Bufalà-Canyet, en Badalona(Barcelona).

El diseño del estudio es descriptivo-transversal: se analiza toda la poblaciónde usuarios con TAO (n = 51) que se controlan en el centro de salud en sufase inicial de puesta en marcha del servicio.

Se analizan variables sociodemográficas, sanitarias, clínicas, grado desatisfacción y conocimientos de los usuarios. Se realizan entrevistas a losusuarios y consultas en la historia informatizada.Resultados. Perfil de usuarios con TAO controlados en el centro de salud:mayoritariamente varones (66,7%) mayores de 65 años que conviven enfamilia. Los encuestados refieren tardar menos tanto en el desplazamiento alcentro de salud (92,2%) como en obtener la nueva pauta de dosis de TAO(80,4%). En cuanto al nivel de conocimientos de los usuarios, destaca quecerca del 25% refieren poder tomar cualquier tipo de herboristería y el 56,9% afirma que está contraindicado tomar alcohol con el TAO.Conclusiones. a) A casi la totalidad de los usuarios les resulta más cómodoacudir al centro de salud para seguir los controles analíticos. b) La granmayoría de usuarios tienen un déficit de conocimientos o conocimientosparciales respecto al régimen terapéutico del TAO.

Palabras clave: Anticoagulante oral. Atención primaria.

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Actualmente, los centros de salud quegestiona el Institut Català de la Salutllevan a término el control diagnóstico yel tratamiento de 15.000 pacientes conTAO de toda Cataluña4.

Desde enero del 2006, el ABS Bufalá-Canyet también ha asumido el control deun número determinado y ascendente depacientes con TAO derivados de loshospitales de referencia (HUGTIP y HMB).

La realización del estudio con pacientescon TAO controlados en nuestro centro desalud está justificada por diversos motivos:a) número ascendente de usuarios conTAO que se controlan en el centro desalud, b) importancia de valorar el gradode conocimientos de los pacientesrespecto al plan terapéutico con TAO,como factor clave para mantener unbuen control analítico c) conocer el gradode satisfacción del control en el centro desalud y d) para alcanzar los objetivosasistenciales y de mejora de la asistenciarespecto a usuarios con TAO.

Los objetivos que se plantean en esteestudio de investigación son los siguientes:

1. Conocer el perfil de los usuarios conTAO controlados en el ABS Bufalà-Canyet.

2. Conocer el grado de satisfacción delos usuarios respecto al control del TAOasumido por el centro de salud.

3. Valorar el grado de conocimientosque tienen los usuarios respecto el planterapéutico del TAO.

seguimiento de usuarios conoral controlados en seguimiento de usuarios conoral controlados en

METODOLOGÍA

Diseño del estudioSe trata un estudio descriptivo-transversal para conocer el perfil de los usuarios con TAO, valorar el nivel de satisfacción y losconocimientos de los usuarios respecto el plan terapéutico.

Población de estudioEl ABS Bufalà-Canyet está situado en elmunicipio de Badalona y tiene unapoblación asignada de aproximadamente21.187 usuarios; de éstos, 173 estánactualmente con TAO. En el inicio delservicio de control del TAO, 56 usuariosfueron derivados del hospital dereferencia para su control analítico en elcentro de salud.

La población de estudio está formadapor los pacientes con TAO que seempezaron a controlar en el centro desalud (n = 51), y que cumplían loscriterios de inclusión.

Criterios de inclusión1. Pacientes con TAO derivados

del hospital de referencia al centro de salud:• Problemas de salud: fibrilaciónauricular, miocardiopatía, valvulopatías,trombosis.• Aceptación por el usuario del controldel TAO en atención primaria.

2. Aceptación de los usuarios departicipar en el estudio.

Criterios de exclusión1. Usuarios con TAO no derivados del

hospital al centro de salud.2. Pacientes con TAO desplazados

durante más de 3 meses del área básicade salud.

3. Otros: muerte, ingresos en centrossanitarios o sociosanitarios, cambio deresidencia fuera del área básica de salud.

Variables de estudioLas variables que se han analizado soncualitativas y cuantitativas. A continuaciónse definen las variables estudiadas:

1. Variables sociodemográficas.• Entorno familiar: vive solo, vive enfamilia.• Nivel de formación: último nivel deestudios alcanzado por el usuario (sinestudios, estudios primarios, estudiossecundarios, formación profesional,estudios de bachillerato, estudiosuniversitarios).• Situación laboral: activo, parado,jubilado, incapacidad laboral.

2. Datos sanitarios.• Tipo de atención sanitaria; localizacióndonde se realiza la prueba de control deTAO: centro de salud, atencióndomiciliaria.

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3. Variables clínicas.• Diagnósticos médicos motivo del TAO.

4. Satisfacción de los usuarios.• Tiempo de desplazamiento al centrode salud en comparación con acudir alhospital.• Tiempo de espera en la consulta.• Accesibilidad/comodidad.• Calificación de la atención/asistenciaprestada por parte del profesional deenfermería.

5. Grado de conocimientos de los usuarios.• Alimentación: conocimientos de losalimentos ricos en vitamina K quepueden interferir con el TAO.• Hábitos tóxicos: consumo de tabaco yalcohol.• Si advierten que toman TAO alpersonal sanitario en determinadaspruebas.• Fármacos: conocimientos de losfármacos que interactúan con el TAO.

Método de obtención de los datosLa obtención de los datos se ha realizadocon diferentes métodos de recogida:

1. Entrevista a los usuarios pararecoger variables sociodemográficas, desatisfacción con el servicio y grado de

conocimientos relacionados con el TAO.2. La red informática que comparte el

Hospital Universitari Germans Trias iPujol con los centros de atenciónprimaria para recoger variables clínicas.

3. Historia clínica informatizada deatención primaria (E-Cap) para recogerdatos sanitarios de los usuarios.

El registro de las variables se hallevado a cado mediante un cuestionarioautorrealizado con preguntas cerradastipo Likert que incluía las diferentes

jubilados (46%) o por tener algún tipode incapacidad que les impide trabajar(2%).

Datos sanitarios y clínicosRespecto a la localización de dónde sepractica la prueba analítica de TAOcapilar, casi la totalidad se practicaba enel centro de salud (98%), y sólo el 2%requería la visita a domicilio.

Los usuarios analizados seguían unapauta con TAO por fibrilación auricular(76,5%), valvulopatías (9,8%), trombosis(4%) y miocardiopatía (2%).

Satisfacción de los usuariosLos usuarios con TAO afirman tardarmenos tiempo en desplazarse al centrode salud para realizar los controles(92,2%) que en acudir al centrohospitalario de referencia (5,9%).También declaran menor tiempo deespera en el centro de salud (80,4%)entre la realización del procedimiento deobtención de muestra capilar por elpersonal de enfermería y la dosificaciónpor el personal médico. En definitiva, alos usuarios les resulta más cómodoacudir al centro de salud para el controldel TAO (94,1%) que acudir al centrohospitalario (3,9%).

En cuanto a la valoración por parte delos usuarios de la atención prestada porel personal de enfermería, afirman que esbuena (58,8%), muy buena (39,2%) onormal (2%).

Nivel de conocimientos de los usuarios respecto al régimenterapéutico del TAOEn la tabla 1 se describen las diferentesrespuestas de los usuarios a las preguntasformuladas para valorar el nivel deconocimientos respecto al régimenterapéutico.

Cuando se interrogaba a los usuariossobre si era importante decir al médicoque tomaban TAO cuando les prescribíamedicamentos, el 96,1% de losentrevistados respondió afirmativamente,frente al 3,9% que no sabía o nocontestaba.

La gran mayoría de los encuestadosrespondieron que no podían tomarAspirina® con el TAO (94,1%), y el 6%respondió erróneamente. Los usuarios

variables del estudio. La comprobaciónde la validez y de la fiabilidad delinstrumento de medida se ha llevado acabo mediante un estudio piloto.

EstadísticaLas variables de estudio se han analizadomediante un análisis descriptivo,calculando valores de tendencia central ydispersión para variables cuantitativas,así como el cálculo de frecuencias paralas variables cualitativas.

Para el análisis estadístico de lasdiferentes variables de estudio se hautilizado el programa estadístico SPSS10.0.

Aspectos éticosPara la realización del estudio se pidió elconsentimiento a la dirección del centrode salud, así como a los diferentesparticipantes del estudio; a estos últimosse les aseguró la confidencialidad de losdatos recogidos.

RESULTADOS

Variables sociodemográficasLa franja de edad de los usuarios conTAO se sitúa en su mayoría por encimade los 65 años (80%) con una edadmedia de 73 años (desviación estándar:10,272), el 66,7% son varones. Respecto

a su situación de convivencia, cerca del80,4% viven en un entorno familiar, y el19,6% están solos.

La distribución de respuestas respectoal nivel de formación o último nivel deestudios alcanzado por el usuario es:estudios primarios (56,9%), ningúnestudio (35,3%), estudios secundarios(3,9%), estudios universitarios (2%) y nocontesta (2%).

La mayoría de los usuarios con TAOanalizados no desempeñan ningún tipode actividad laboral, ya sea por estar

Hasta hace poco, los pacientes con TAO tenían que desplazarse hasta

el hospital de referencia para realizar los controles analíticos del TAO,

y este hecho suponía un tiempo de desplazamiento y de espera para el propio

paciente y familiar o cuidador que le acompañaba.

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mayoritariamente respondieron que sídebían avisar al personal sanitario encaso de extracción dentaria, extracción desangre o administración de vacunas(90,2%).

Según los resultados obtenidos, laspreguntas en que los usuarios presentanun menor nivel de conocimientos en losaspectos formulados son la número 1 y lanúmero 2. Así, en la pregunta número 1

el 25% refiere que puede tomarcualquier tipo de herboristería con elTAO, y hasta el 37,3% no sabe o nocontesta.

El consumo de alcohol durante el TAOparece ser uno de los aspectos en que losusuarios muestran un menor nivel deinstrucción, ya que el 56,9% refiere queestá contraindicado, y el 19,6% no sabeo no contesta.

Al realizar una valoración global delnivel de conocimientos según laspreguntas formuladas, solamente 2usuarios respondieron correctamente alas 6 preguntas formuladas, el 45% delos encuestados erró 2 preguntas, el 37%erró una pregunta, el 9,8% erró 3preguntas, y el 3,9% erró 4 preguntas.

DISCUSIÓN

El control del TAO desde los servicios de atención primaria ha sido uno de los objetivos del sistema sanitario paramejorar la accesibilidad y la atención del usuario desde los servicios sanitariosde proximidad5.

Algunos autores examinaron losrequisitos necesarios para poder asumirdesde atención primaria el control del TAO, y entre ellos destacan lamotivación, la formación específica, larealización de un protocolo y auditorias,así como la adecuada estructuraorganizativa y coordinación con losservicios de hematología de los hospitalesde referencia5,6. Estos aspectos sonampliamente compartidos por los autoresde este estudio. También ladisponibilidad de analizadores ocoagulómetros portátiles ha sido uno de los factores clave para poder asumir el control del TAO3.

Así, desde la administración sanitaria,y concretamente desde el Departamentode Salud de la Generalitat de Cataluña,se han confeccionado diferentes guías yprotocolos para mejorar la atenciónintegral al paciente con TAO y aseguraruna adecuada coordinación entre losdiferentes niveles asistenciales7.

La existencia de la historia clínicainformatizada en atención primaria (E-Cap) y del software para el control deTAO que comparten atención primaria yel hospital de referencia ha sido uno delos aspectos claves que ha permitidorealizar este trabajo de investigación,además de haber contado con el apoyode los responsables del centro de salud yla aceptación de participar por parte delos usuarios.

Hubo dificultad para entrevistar aalgunos usuarios con problemas decomprensión derivados de sus problemas

Tabla 1. Respuesta de los usuarios con TAO a diferentes aspectosdel régimen terapéutico

1. ¿Usted cree que puede tomar cualquier producto de herboristeríacon el Sintrom®?

Frecuencia PorcentajeSí 13 25,5No 19 37,3No sabe/no contesta 19 37,3

2. ¿Cree usted que está contraindicado el consumo de alcoholdurante el tratamiento con TAO?

Frecuencia PorcentajeSí 29 56,9No 10 19,6No sabe/no contesta 12 23,5

3. ¿Cree usted que el tabaco le perjudica la circulación de la sangre?Frecuencia Porcentaje

Sí 45 88,2No 3 5,9%No sabe/no contesta 2 3,9

4. ¿Cree usted que ha de avisar al personal sanitario en caso de unaextracción dentaria o de sangre, o de administración de vacunas?

Frecuencia PorcentajeSí 46 90,2No 0 0No sabe/no contesta 5 9,8

5. ¿Cree que es importante avisar al médico que usted toma TAOcuando le prescribe algún medicamento?

Frecuencia PorcentajeSí 49 96,1No 0 0No sabe/no contesta 2 3,9

6. ¿Puede tomar Aspirina® con el TAO?Frecuencia Porcentaje

Sí 1 2,0No 48 94,1No sabe/no contesta 2 3,9

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de salud; en estos casos, las entrevistas serealizaron a los cuidadores familiares queles acompañaban al centro de salud.

Por otra parte, la población de estudioanalizada corresponde a la totalidad de losusuarios que iniciaron la puesta en marchadel servicio de control de TAO en elcentro de salud, y por tanto los resultadosobtenidos son representativos de losprimeros meses de la prestación delservicio. En los últimos meses ha habidouna gran incorporación de pacientesderivados del hospital de referencia, con laexpectativa que siga aumentando en elfuturo. Por esta circunstancia seríainteresante realizar valoraciones periódicaspara poder controlar los indicadores decalidad asistencial en el tiempo.

En cuanto a la valoración de losusuarios para acudir al centro de saluden vez de al hospital para seguir loscontroles del TAO, casi la totalidadprefieren venir al centro de salud;declaran tardar menos tiempo, tanto enel desplazamiento como en el período deespera para obtener la nueva pauta dedosificación establecida por el médico,resultados que comparten la mayoría deestudios realizados en nuestro entorno.

La buena calificación que dan losusuarios de la atención recibida de lasenfermeras que participan en el circuitoasistencial del TAO implica elcompromiso profesional de mejoraraspectos asistenciales, para lo cual esnecesario seguir trabajando en equipo ycoordinadamente, pero tambiénsabiendo detectar y responder a lasnecesidades de los usuarios.

El déficit de conocimientos oconocimientos parciales que tienen losusuarios entrevistados respecto a aspectoseducativos del régimen terapéutico delTAO es uno de los hallazgos que másllama la atención de este estudio, a pesardel principal y gran esfuerzo educativo quese hace desde los servicios especializados y

hospitalarios una vez que el paciente iniciauna pauta de TAO, así como desde otrasiniciativas de la administración sanitaria8.

La valoración del nivel de conocimientosde los usuarios respecto el régimenterapéutico del TAO ha sido en generalpoco analizado por la literatura científica,prestando más atención a aspectosfarmacológicos o analíticos del TAO. Losresultados de este estudio sólo se hanpodido comparar con una comunicación deun congreso científico en la que los usuariosestudiados presentaban también carenciasconcretas de información sobre diferentesaspectos, como utilización de plantasmedicinales, precaución en el uso deinyectables y conducta ante el olvido de ladosis del fármaco9.

Desde la atención primaria tenemosuna posición de privilegio por laproximidad y atención continuada de losusuarios, para poder completar, mejoraro reforzar los aspectos educativos enrelación con el TAO; ya sea medianteintervenciones educativas individuales,en grupo o actividades comunitarias.

Así, futuras líneas de trabajo tendríanque orientarse a completar el nivel deconocimientos de los usuarios con TAOcontrolados en el centro de salud, con elobjetivo de mejorar el autocuidado, loque en definitiva redundaría en un mejorcontrol analítico del TAO.

CONCLUSIONES

• La mayoría de los usuarios del ABSBufalá-Canyet con TAO controlados enel centro de salud son varones mayoresque viven en un entorno familiar ytienen un nivel de estudios básico.• Casi a la totalidad de los usuariosentrevistados les resulta más cómodoacudir al centro de salud para seguir loscontroles del TAO en vez de dirigirse alcentro hospitalario.

Correspondencia: Pablo David Sánchez Castillo.Área básica de salud Bufalà-Canyet.Av. Martí-Pujol, 521-527. 08915. Badalona

Correo electrónico:pdsanchez.bnm.ics@gencat.cat

Los resultados de este estudio sólo se han podido comparar con una

comunicación de un congreso científico en la que los usuarios estudiados

presentaban también carencias concretas de información sobre diferentes

aspectos, como utilización de plantas medicinales, precaución en el uso de

inyectables y conducta ante el olvido de la dosis del fármaco

• La gran mayoría de los usuariosotorgan una calificación buena o muybuena de la atención recibida por lasenfermeras que participan en el circuitoasistencial para el control del TAO juntocon el resto del equipo multidisciplinar.• Casi la totalidad de los usuarios con TAOcontrolados en el centro de salud tiene undéficit de conocimientos o conocimientosparciales sobre aspectos educativos respectoal régimen terapéutico del TAO.

AGRADECIMIENTOSA Mercè Sánchez y Ariadna Mas, por laayuda y apoyo en la realización del estudio.A Josep Antón de la Fuente, por su ayuda yasesoramiento en la metodología. Al restodel equipo de enfermería del centro desalud, que ha colaborado en la realizaciónde entrevistas a los usuarios.

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5. Alonso R, Barroso C, Álvarez I. Situación actualdel control de la anticoagulación oral en Atenciónprimaria. Atención Primaria. 1999;3:127-33.

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8. Tratamiento anticoagulante oral. Información para elpaciente. Departament de Sanitat i Seguretat Social.Generalitat de Catalunya. Barcelona; 2002. Disponible en:http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esanticoaes.pdf

9. Bosch A, Escrig A, Bosó S, Alvarez M, Contell J,Ribelles A. Nivel de conocimientos de los pacientes entratamiento con anticoagulantes orales. En: V CongresoNacional de Atención Farmacéutica. Oviedo; 2007.

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