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MODULO 3

DESEMPEÑO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura: Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud,

Tendencias y Experiencias. Alicia Jaramillo y José Ruales1

Introducción

¿Qué determina que un sistema de salud sea bueno?, ¿Qué determina que un sistema de salud sea equitativo?, ¿Cómo podemos saber si el desempeño de un sistema de salud es el mejor posible?, estas son las preguntas centrales con las que inicia el “Informe sobre la Salud en el Mundo 2000”2. Para aquel entonces, estas preguntas fueron señaladas como objeto del debate y ahora después de casi una década de haber sido enunciadas podemos decir que siguen siendo objeto de debate público en la mayoría de países en todo el mundo.3

Es claro que la forma como estas interrogantes sean resueltas dependerá de cómo cada país ubique o privilegie a la salud dentro de su proyecto de desarrollo nacional; de cómo conciba, gestione y financie los sistemas de salud; de cómo considere que la mejora del desempeño de los sistemas de salud pueda contribuir a mejorar y proteger la salud de la población; y de cómo reconozca que el desempeño de los servicios de salud puede determinar las diferencias entre la calidad, el valor y la duración de la vida de los millones de personas a las que atienden.4

También es claro que muchas de las preguntas formuladas respecto al desempeño de los sistemas de salud tal vez no admiten respuestas claras o simples, ya que los resultados son difíciles de medir como es difícil desligar la interacción del sistema de salud de otros sectores y factores que la determinan.5

Sin embargo, es indudable que dar respuesta a preguntas relacionadas al desempeño de los servicios de salud es dar información apropiada a los gobiernos y a las poblaciones respecto al funcionamiento de su sistema sanitario, es decir, en qué medida la orientación estratégica, el tipo de organización especifica y la estructura facilitan el cumplimiento de la misión y el logros de las metas establecidas por el gobierno y la sociedad como un todo. Lo medular de cualquier iniciativa es que las respuestas a las preguntas sean usadas en el rediseño de un sistema de salud para orientar apropiadamente los recursos y hacerlo más eficiente, efectivo y equitativo con la capacidad de poder satisfacer a todos aquellos involucrados en él, es decir, a usuarios, proveedores, gerentes y gobiernos6.

1 El presente texto fue preparado por Alicia Jaramillo y José Ruales, como material de trabajo para el Módulo 3, Desempeño y resultados del sistema de salud. Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Pública. 2008. 2 Organización Mundial de la Salud OMS. (2000): “Informe sobre la salud en el mundo 2000: Mejorar el desempeño de los sistemas

de salud”. Ginebra, OMS. 3 Nolte, E. and McKee, M. (2008): “Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis”. Health Affairs, 27 Nº 1: 58-71. 4 Garcia, Anna. et al. (2006): “Measuring the performance of health care services: a review of international experiences and their application to urban contexts”, Gac Sanit; 20(4): 316-24. 5 Coyne JS, Hilsenrath P. (2002): “The World Health Report 2000: Can health care systems be compared using a single measure of

performance?”. Am J Pub Health; 92:30-3. 6 Panamerican Health Organization PAHO. (2001). Health system performance assessment and improvement in the region of the

Americas. Washington.

2

En este intento, han sido reportadas un significativo número de experiencias nacionales e internacionales de evaluación del desempeño de los sistemas de salud, debido a que se ha convertido en uno de los temas clave de política pública, sin embargo, muchos aspectos aun quedan pendientes.7

El presente documento resume algunas iniciativas de evaluación de desempeño desarrolladas por OMS a partir del año 2000, la consulta regional de la OPS en el 2001, y las experiencias de Brasil, México y de los países miembros de La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OCDE, entre ellos, el Reino Unido, Australia y Canadá.

Propuesta de la OMS: El Informe sobre la Salud en el Mundo 2000 (ISM 2000).

El objetivo de este reporte fue determinar si un particular sistema de salud está desempeñándose tan bien como podría hacerlo. Define a los sistemas de salud como “todas las intervenciones de la sociedad que tienen como objeto principal la salud”. Define como funciones del sistema de salud a la generación de recursos, financiamiento, prestación de servicios de salud y rectoría en el nivel local, regional y nacional. De acuerdo con la OMS, los fines que cualquier sistema de salud debiera lograr son: la capacidad de mejorar la salud de la población, la responsabilidad de cubrir las expectativas de los usuarios, y la posibilidad de ser equitativo en términos de la contribución financiera. Ver figura Nº 1

Cinco indicadores fueron seleccionados para medir el desempeño de los servicios, que ponderados, componen el Índice de Desempeño Global de los Sistemas de Salud: el primero fue el nivel de salud, el cual fue medido a través de la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad. Este indicador señala el número de años saludables que en promedio un recién nacido de un determinado país espectaría disfrutar de vida. El segundo indicador señala cómo la salud esta distribuida entre la población, medido a través de un índice basado en la mortalidad infantil, el cual puede ser aplicable a todos los países que tengan información completa de las historias de nacimiento. Inequidad en el ingreso económico, educación, y acceso a los sistemas de salud son analizados para determinar su contribución a las desigualdades en supervivencia infantil. El tercer indicador es la capacidad de respuesta (trato adecuado) y el acceso al sistema de salud. Estos parámetros incluyen el respeto por los derechos de las personas y la medida en que el sistema es orientado hacia el usuario. El cuarto indicador es la orientación hacia el cliente. Este es medido en términos de la atención oportuna, la calidad de los servicios, el acceso a redes de soporte social, y la capacidad de escoger al proveedor del servicio. El quinto indicador está relacionado con la justicia distributiva de las contribuciones financieras, las cuales son medidas por un indicador basado en la proporción de los gastos destinados al cuidado de la salud.

Los puntos más importantes de ésta propuesta incluyen el uso de informantes clave, la definición de justicia distributiva, la inferencia estadística para la información faltante, el uso de DALE en lugar de indicadores más tradicionales de medidas de resultado en salud, y el uso de un índice compuesto. Sin embargo, en el proceso de su implementación han surgido debilidades metodológicas y discrepancias debido a diferencias en su contenido científico, en sus bases ideológicas y en la importancia de las consecuencias sociales asociadas a ello8.

7 Bankauskaite, V. and Dargent,G. (2007): “Health systems performance indicators: methodological issues”, Public

Health Executive Agency. Euopean Commision, Luxemburg. 49/2007: 125-137. 8 Panamerican Health Organization PAHO. (2001): “Final Report on regional consultation of the Americas on health

systems performance assessment.” Washington.

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Objetivos

Trato Adecuado

Salud

Protección

financiera

Funciones

Rectoría

Generación de

recursos

Financiamiento

Prestación de

servicios

Figura Nº 1: Relaciones entre las funciones y los objetivos de un sistema de salud.

Tomado de: World Health Organization. World Health Report 2000. Health Systems: Improving performance. Geneva: WHO. 2000

Entre las principales críticas reportadas se debatió que la OMS estaría asumiendo un posicionamiento político e ideológico inducido por un determinado modelo de reforma de los sistemas de salud, y que el indicador compuesto es decir el Índice de Desempeño Global de los Sistemas de Salud no expresa el desempeño de los sistemas de salud. La insuficiencia de datos en los países permite trabajar sobre estimaciones, no incluye ningún indicador de uso de los servicios, no evalúa equidad, no permite identificar problemas de los servicios de salud, y considera al ciudadano como cliente/consumidor y no como portador de derechos9.

OMS 2007: Fortalecimiento de los sistemas de salud, responsabilidad de todos: En 2007, la OMS retoma la necesidad de contar con un marco común sobre lo que es un sistema de salud y lo que constituye fortalecimiento de los sistemas de salud.10

Se amplía la definición de Sistemas de Salud del ISM 2000 que establecía: “Un sistema de salud consiste en todas las organizaciones, personas y acciones cuya intención primordial es promover, recuperar o mantener la salud”. A esta definición se incluye además los esfuerzos para influenciar sobre los determinantes de la salud así como en las actividades directamente relacionadas con el mejoramiento de la salud.

9 Almeida, C. et al. (2001): “Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report

2000”, The Lancet, 26 May, 1692-7. 10 WHO. Everybody’s Business; Strengthening health systems to improve health outcomes, WHO,s Framework for action. 2007.

4

Desde esta visión, un sistema de salud es por tanto mucho más que una pirámide de instituciones públicas que proveen servicios personales de salud, e incluye, por ejemplo, el cuidado de la madre a su hijo enfermo en el hogar; prestadores privados; programas para el cambio de actitudes y comportamientos; campañas de control de vectores; organizaciones de seguros de salud; legislación de salud y seguridad ocupacional, etc. Incluye la acción intersectorial, por ejemplo la influencia sobre el ministerio de educación para que promueva la educación a las niñas, un determinante de una mejor salud. Los valores y principios que dirigen este enfoque se basan en la declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud, y la declaración de los derechos humanos y políticas sobre género de la OMS, entendiendo que el derecho a la salud y otros instrumentos de derechos humanos institucionalizan en la ley muchos aspectos de la Atención Primaria de Salud.

Además de las múltiples metas o resultados finales del sistema expresados en el ISM 2000, definidos como: mejoramiento de la salud y la equidad en salud, respondiendo de manera adecuada a las expectativas de la población y financieramente justa, y haciendo el mejor o más eficiente uso de los recursos posible, este marco de acción reconoce la importancia de los resultados intermedios: la trayectoria entre los insumos (entrada) y productos (salida) en el sistema de salud pasa por el logro del mayor acceso y cobertura de las intervenciones de salud efectivas, sin comprometer los esfuerzos para asegurar la calidad y la seguridad de los prestadores (efectores).

Frente al argumento de la necesidad de fortalecer los sistemas de salud, es esencial tener claridad sobre cuáles son los problemas, dónde y cuándo se requiere invertir, que ocurrirá como resultado, y con que medios será evaluado el cambio. La OMS formula, en respuesta, un marco de acción institucional que se concentra en el modo de actuar de la OMS para proveer de apoyo más efectivo a los Estados miembros y otros socios en ese campo; el enfoque de este marco de acción estratégico se basa en la definición de seis “elementos fundamentales” (building blocks) para la construcción de los sistemas de salud. Estos elementos están basados en las funciones de los sistemas de salud definidas en el Informe Mundial de Salud 2000. Los elementos fundamentales de los sistemas de salud son (Figura No. 2):

Figura No. 2

5

OMS: Marco de acción de los sistemas de salud

Provisión de servicios

Fuerza de trabajo

Información

Medicamentos y tecnología

Financiamiento

Liderazgo/gobernanza

Mejor salud (nivel y equidad)

Respuesta a las expectativas

Protección del riesgo financiero y social

Mayor eficiencia

Acceso

Cobertura

Calidad

Eficiencia

Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales

1. Provisión de servicios: Servicios de salud apropiados son aquellos que proveen

prestaciones personales y no personales efectivas, seguras y de calidad a aquellos que las necesitan, donde y cuando se requieren, con un mínimo desperdicio de recursos.

2. Fuerza de trabajo en salud: Una fuerza de trabajo que se desempeña adecuadamente es aquella que trabaja de manera eficiente y distribuída equitativamente, que responde con las competencias necesarias para lograr los mejores resultados posibles en salud, dados los recursos y las condiciones.

3. Información: Un sistema de información en salud que funciona adecuadamente es aquel que asegura la producción, análisis, diseminación y uso de información confiable y oportuna sobre determinantes en salud, desempeño del sistema y estado de salud.

4. Insumos médicos, vacunas y tecnologías: Un sistema de salud que funciona adecuadamente asegura el acceso equitativo a medicamentos, insumos médicos, vacunas y tecnologías esenciales de calidad, seguridad, eficacia y costo efectividad comprobados; y su uso fundamentado científicamente y por su costo-efectividad.

5. Financiamiento: Un buen sistema de financiamiento en salud recauda los fondos necesarios para salud, de tal manera que asegure que la población pueda usar los servicios que requiera y que esté protegida de la catástrofe financiera o del empobrecimiento asociado con tener que pagar por los servicios.

6. El Liderazgo y Gobernanza (rectoría) comprende asegurar la existencia de marcos estratégicos de política que se conjugan con conducción del sistema, supervisión efectiva, construcción de consensos, regulación, control e incentivos adecuados, atención al diseño del sistema, y rendición de cuentas.

6

Medicamentos,

Insumos,

Vacunas y

Tecnología

Liderazgo/

Gobernanza

Elementos

fundamentales de los

Sistemas de Salud

InformaciónFuerza de

trabajo

Provisión

de Servicios Financiamiento

Gente

En 2008 la OMS refuerza la posición de que la provisión equitativa de servicios de salud requiere de sistemas de salud fortalecidos:11 “La OMS ha renovado el compromiso con la Atención Primara de Salud integral como clave para alcanzar un nivel de salud aceptable para toda la población mundial. Unos sistemas de salud fuertes, equitativos e integrales, diseñados para llegar hasta las comunidades más marginalizadas, pueden ayudar a mitigar aquellos factores que entrelazan la pobreza, la enfermedad y la muerte. No obstante, solamente asegurando que todas las funciones del sistema de salud (como son: la provisión de servicios; la fuerza de trabajo en salud; información; medicamentos, insumos, vacunas y tecnologías; financiamiento; y liderazgo y gobernanza) estén orientadas por los principios de justicia social, participación y acción inter-sectorial, se podrán hacer realidad que la atención de salud de buena calidad sea accesible apara todos.” Este enfoque coloca a la población en el centro del sistema (ver Fig No. 3)

Figura No. 3.

Consulta Regional OPS 2001

Probablemente, la principal contribución del “Informe sobre la Salud en el Mundo 2000” fue reavivar la discusión sobre evaluación del desempeño de sistemas y servicios de salud. Estas críticas motivaron una mirada al interior de los sistemas de salud a través de una serie de reuniones y discusiones que han terminado en el planteamiento de un set de recomendaciones para mejorar la evaluación de su desempeño.

En efecto, en Mayo del 2001, se llevó a cabo la consulta regional de la OPS con la participación de 70 especialistas de 19 países de la Región, entre planeadores de políticas, académicos y técnicos, con observadores de las Oficinas Regionales de la OMS de Europa y la región del Pacifico Occidental.12

La Consulta planteó la necesidad de evitar el uso indistinto del término de “desempeño” como “eficiencia” que hace el Informe de Salud Mundial 2000 y propone definir la “evaluación del desempeño de los sistemas de salud” como un conjunto de actividades que incluye: La medición del logro de metas; La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son de salud utilizados para lograr estos resultados; El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos resultados; La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los niveles del logro y la eficiencia; El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia.

11 WHO, Maximizing positive synergies between health initiatives and Global Health Initiatives, Health Systems and Services, 2008. 12 Organización Panamericana de la Salud OPS.(2001): “Consulta Regional sobre la Evaluación del Desempeño de los Sistemas de

Salud: Temas críticos en la evaluación del desempeño de los sistemas de Salud”. Washington D.C., 8-10 de Mayo del 2001.

7

Cuadro Nº 1: Tablero de mando para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud: OPS.

Se establece que la evaluación del desempeño se debe considerar

1) La disponibilidad de recursos o capacidad;

2) La medición del desempeño de las funciones;

3) Las metas instrumentales o intermedias; y

4) Los valores sociales y metas sociales finales.

Se propone que los indicadores deben ser establecidos en consenso, tanto para el desempeño general como para sus componentes y que debe incluir la equidad como dimensión transversal. Presenta, así mismo, el siguiente “tablero de mandos” como una herramienta que resume el marco para la evaluación. Ver cuadro Nº 1.

Brasil

Las características de la propuesta brasileña son: el foco de la evaluación es el desempeño de los servicios de salud como dependiente de la estructura del sistema de salud, el cual debiera estar organizado para atender las necesidades de salud de la población que en gran parte esta determinada por factores sociales, políticos y económicos.

Figura Nº 4: Modelo explicativo del desempeño del sistema de salud: Brasil.

Situación de Salud

Condiciones de Salud Capacidad para Bienestar Muerte

Valerse

Determinantes No-Médicos de la Salud

Comportamientos Condiciones de Vida Recursos Personales Facto res Saludables y Trabajo Ambientales

S ISTEMA DE S ALUD

Rectoría Financiamiento Aseguramiento

Prestación de Servicios de Salud

C ARACTERÍSTICAS DEL S ISTEMA DE S ALUD Y DE LA C OMUNIDAD (R ECURSOS )

Work Group of the Region of the Americas on Health Systems Performance Assessment Report of the first meeting of the Work Group of the Region of the Americas on Health Systems Performance Assessment (HSPA), wh ich took place in Ottawa, Canada on September 4 - 6, 2001. (1/Sep/2001)

8

En el dimensionamiento del modelo, se incorporaron algunos aspectos de las propuestas desarrolladas por otros países, así: la “estructura del sistema de salud” no es una dimensión explorada separadamente en otros países, pero aparece en la propuesta de la OPS y es introducida como una dimensión en el modelo brasileño. Las categorías de análisis fueron redefinidas, principalmente la de financiamiento, la misma que fue introducida en la categoría de recursos. La equidad, en el modelo brasileño es una dimensión trasversal.

El modelo conceptual es presentado tratando de mostrar una relación entre las diversas dimensiones con foco en el desempeño de los servicios. Ver figura Nº 4. El modelo conceptual aporta las interrelaciones que se dan entre los determinantes de la salud, las condiciones de salud de la población, la estructura del sistema de salud y el desempeño de los sistemas de salud.

México

La propuesta Mexicana parte por el reconocimiento de que la evaluación es un procedimiento que juzga la pertinencia, eficiencia, progresos, resultados, e impacto de un sistema, una política, un programa o una seria de servicios; y que es necesario complementar todo esto con la evaluación dirigida a medir el desempeño agregado de los sistemas.

Tomando en cuenta lo propuesto por la OMS, se considera que los objetivos básicos, medulares, intrínsecos o finales de un sistema de salud son tres: mejorar la salud de la población, ofrecer un trato adecuado, y garantizar la seguridad financiera en materia de salud. También considera que los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeño

Determinantes de Salud

Condiciones de salud popular

Estructura del sistema de Salud

Desempeño del sistema

de salud

EQUIDA

D

Ambientales

Socio económicos y Demográficos

Morbilidad

Estado funcional

Bienestar

Mortalidad

Conducción

Financiamiento

Recursos

Acceso

Aceptabilidad

Respeto a derechos de las

personas

Continuidad

Adecuación

Seguridad

Efectividad

Eficiencia

9

de cuatro funciones básicas: prestación de servicios, financiamiento, rectoría del sistema y la generación de recursos para la salud. Para alcanzar sus objetivos intrínsecos el sistema de salud debe ser efectivo, accesible, equitativo, de calidad, eficiente y financieramente sano, además de tener un enfoque de género.

Así, la evaluación del desempeño busca determinar en qué medida se están cumpliendo los objetivos últimos de los sistemas de salud. Estos objetivos son seguidos a través de los siguientes indicadores: dos miden las condiciones de salud y el trato adecuado, dos miden la distribución de las condiciones de salud, uno el trato adecuado y otro mide la protección financiera. Los detalles son presentados en el cuadro Nº 2.

El reto es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y políticas, las evaluaciones dirigidas a medir el grado en que es están alcanzando los objetivos intermedios y los objetivos últimos del sistema de salud. Los objetivos intermedios son medidos por atributos del sistema relacionados con la anticipación, la efectividad, la accesibilidad, la calidad, la eficiencia y la salud financiera. Los resultados de las evaluaciones se utilizan para la gestión de los servicios y programas se salud, el ajuste de las políticas, la asignación de los recursos, y, la rendición de cuentas.

10

Cuadro Nº 2: Marco para el diseño de indicadores de seguimiento de los objetivos intermedios de los sistemas de salud: México.

Atributos

del Sistema Grupos de Indicadores

Determinantes de las condiciones de salud

Anticipación

Estilos de vida

Tabaquismo

Alcoholismo

Obesidad

Condiciones de vida

Agua potable

Infraestructura sanitaria

Escolaridad

Desnutrición

Ambiente

Ambiente laboral

Aire

Agua

Condiciones de salud

Efectividad*

Morbilidad

Hipertensión

DM

IRA’s

Discapacidad

Discapacidades

Mortalidad y natalidad

Fecundidad

EVN

Mortalidad infantil

Desempeño del sistema de salud

Accesibilidad**

Recursos

Medicamentos

Prótesis

Camas

Médicos y enfermeras

Servicios personales

Servicios de primer nivel

Parto

Servicios de segundo nivel

Servicios no personales

Control de vectores

Regulación sanitaria

Calidad

Calidad técnica

Infecciones post-quirúrgicas

Mortalidad intrahospitalaria

Certificación unidades y profesionales

Calidad interpersonal

Tiempos de espera

Consentimiento informado

Aceptabilidad

Satisfacción de los usuarios

Eficiencia

Productividad

Consultas/médico

Cirugías/quirófano

Eficiencia

% gasto dedicado a administración

Salud financiera

Suficiencia del gasto

Gasto en salud % PIB

Gasto público en salud como % del gasto público total

Gasto per capita en salud

Equilibrio del gasto

Gasto público/gasto privado

Aportación federal /aportación

estatal

Gasto atención curativa / gasto atención

11

preventiva

* El término efectividad en este caso está haciendo referencia a la efectividad de todas aquellas actividades que tienen un impacto en la salud, muchas de las cuales caen fuera de las fronteras de los sistemas de salud.

** El término accesibilidad supone en este esquema el acceso efectivo a una atención integral, es decir, tanto a medicamentos y otro tipo de bienes esenciales como a intervenciones esenciales de primer, segundo y tercer nivel.

Modificado de: Canadian Institute for Health Information and Statistics. Canadian Health Information Roadmap. Initiative Indicators Framework 2000

Programa de Acción en Materia de Evaluación del desempeño 2001-2006 Primera Edición, 2002, Secretaría de Salud, México.

Propuesta de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)

En el campo de la salud, en muchos países pertenecientes a la OCDE, las metas de equidad y cuidados de la salud no han sido aun completamente definidas y actualmente más de 12 países de la OCDE están desarrollando sus marcos conceptuales e indicadores de evaluación del desempeño. Aunque hay muchos puntos de coincidencia acerca de conceptos de evaluación del desempeño, un acuerdo común está aun lejos de lograrse por completo. Esto en parte se debe a la diversidad de marcos conceptuales, a los diferentes objetivos planteados por sus sistemas de salud, y a las dificultades de operacionalizar conceptos de resultados y eficiencia.13

En términos generales la OCDE ha adoptado muchos aspectos de la propuesta de evaluación de desempeño de la OMS con las siguientes modificaciones: incluye indicadores de resultados como parte integrante de la evaluación del desempeño (eficiencia microeconómica), incluye acceso como componente de la “capacidad de respuesta”, incluye el nivel de gasto sanitario como meta de los sistemas de salud (eficiencia macroeconómica), excluye cualquier ponderación para evaluación de metas, refiere la evaluación del desempeño a varias y distintas dimensiones de los sistemas de salud, restringe la evaluación de él a la asistencia médica como opuesta a las actividades de salud pública u otras más amplias.14 Ver cuadro Nº 3.

Reino Unido

El Servicio Nacional de Salud (NHS) tiene una larga historia de evaluación de desempeño que ha evolucionado con los cambios de gobierno a lo largo de 20 años. En los años ochenta, la medida del desempeño fue centrada exclusivamente en actividades y costos, que eventualmente fueron usadas para la gestión local y el monitoreo central, con muy poca atención a los resultados o a la eficiencia. El número excesivo de indicadores (varias centenas)

13 Bankauskaite, V. and Dargent,G. (2007): “Health systems performance indicators: methodological issues”, Public Health

Executive Agency. Euopean Commision, Luxemburg. 49/2007: 125-137. 14 Hurst, J. and Jee-Hughes, M. (2001): “Performance measurement and performance management in OECD Health Systems”,

Labour and social policy – occasional paper, nº 47.

12

no permitía la comparación entre áreas, entonces tuvo muy poca utilidad para generar conclusiones y bajo el interés de los políticos y de la población. Desde el inicio de los años noventa y hasta el cambio de gobierno en 1997, los indicadores continuaban centrados en la medición de la eficiencia con un limitado enfoque en la responsabilidad pública.

En 1997, un nuevo enfoque fue adoptado por el gobierno laboralista el cual centró su foco de atención en la gestión del desempeño con preocupación por la calidad y los resultados. Se elaboró para ello, un cuadro conceptual basado en el “Tarjeta de puntaje balanceado”15. Para seleccionar las dimensiones de la evaluación fueron utilizados los siguientes criterios: reflejar los objetivos del NHS, fácil entendimiento de los conceptos, foco en los actores del sistema (usuarios, proveedores, profesionales, y público), moderación, dimensiones exclusivas, abordaje cíclico y flexibilidad en la interpretación para incorporar cambios en las políticas. El nuevo “Marco de Evaluación del Desempeño” (PAF) promueve “El Nuevo NHS: Moderno, Digno de Confianza”. La evaluación del desempeño de este planteamiento incluye un marco conceptual centrado en 6 dimensiones: 16

Mejora de la salud: refleja las metas globales de mejora de la situación de salud de la población y reducción de las desigualdades en salud, aunque estas áreas son influenciadas por muchos factores que van más allá del campo del NHS.

Acceso justo: reconoce que el NHS debe empezar por la oferta de justicia en el acceso a los servicios de salud en relación a las necesidades de las personas, independientemente de la localización geografía, el nivel o grupo socioeconómico, etnia, edad o sexo.

Oferta efectiva de un cuidado apropiado de la salud: reconoce que el acceso justo debe incluir la provisión de un efectivo, apropiado y oportuno cuidado y que éste debe ser completo y acorde con los estándares o patrones disponibles.

Eficiencia: garantiza que el cuidado efectivo de la salud es brindado con el mínimo despilfarro y que el NHS usa sus recursos para alcanzar mejor relación costo/efectividad.

Experiencia entre paciente/cuidador: evalúa la forma en que los pacientes y sus proveedores de servicios de salud ven su experiencia, calidad de servicio que reciben y dan, y asegura que el NHS es sensible a las necesidades individuales de salud.

Resultados de Salud del NHS: mide la contribución directa del NHS para mejorar la salud de la población complementando el ciclo y alcanzando los objetivos primordiales del sistema. Ver figura Nº 5.

Los indicadores son actualizados regularmente. El gobierno también ha desarrollado indicadores para medir la respuesta a emergencias, salud mental, cuidados primarios y algunos programas específicos a través de la “Comisión de Atención a la Salud”. El propósito final es identificar y proveer a los hospitales y a otros proveedores de servicios de salud de herramientas de gerencia e incentivos apropiados. Estos indicadores están de acuerdo con las prioridades del gobierno respecto a las metas de desempeño de los hospitales.

15

National Health Service. NHS (2003): “NHS Performance Indicators”. National Figures: February 2002. London.

16 Ibid

13

14

Cuadro Nº 3: Marco conceptual de evaluación del desempeño de los sistemas salud: OCDE.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

Dimensiones del funcionamiento del cuidado de la salud

Necesidades de cuidado de la salud

Calidad Acceso

Eficacia Seguridad Responsabilidad / Paciente centrado

Accesibilidad (para la utilización)

Estando saludable

Mejorando de una enfermedad

Viviendo con enfermedad o discapacidad

Al final de su vida

SALUD

Condiciones de Salud Función humana y calidad de la vida

Esperanza de vida y bienestar

Mortalidad

DETERMINANTES NO MEDICOS DE SALUD

Comportamientos de salud y estilos de vida

Recursos personales

Condiciones socioeconómico y del medio ambiente

Ambiente físico

(Valor del dinero/eficiencia microeconómica)

DISEÑO Y CONTEXTO DEL SISTEMA DE SALUD

Otros determinantes del país relacionados con el funcionamiento (ejemplo capacidad)

Características de la entrega del sistema de salud

15

Arah, O. A. et al. Understanding and Measuring the Performance of Health Care Services Delivery. . Int J Qual Health Care 2006 18:5-13; doi:10.1093/intqhc/mzl024

16

Figura Nº 5: Marco de desempeño del sistema nacional de salud: Reino Unido.

DH-NHS Performance Indicators: February 2002. http://doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/2002/index.html

El marco conceptual cubre todas las áreas del sistema de salud con indicadores que reflejan las prioridades del gobierno y particulares preocupaciones públicas.17. A lo largo de su implementación, se han recogido lecciones y se tienen en frente nuevos desafíos, entre los que podemos mencionar que: la tarea de desarrollar buenos indicadores es compleja e intensa en términos de recursos financieros y técnicos, que para lograr credibilidad y asegurar su utilización son necesarias consultas periódicas, así se debe iniciar con los datos disponibles pero el desarrollo de mejores indicadores debe ser permanente, que es preferible un conjunto pequeño de indicadores centinelas en lugar de cubrir todos los aspectos del desempeño, y es necesario pensar en indicadores de resultados pero a su vez se deben usar indicadores de producción y de proceso, diferentes actores requieren diferente información, la efectividad de la medidas de desempeño dependen críticamente de la forma de su presentación, es por ello necesario ser creativos en este aspecto, es también necesario desarrollar nuevas capacidades especialmente en el nivel local, a pesar de los esfuerzos en el desarrollo de indicadores pues su uso para

17 Garcia, Anna. et, al. (2006): “Measuring the performance of health care services: a review of international experiences and their

application to urban contexts”, Gac Sanit; 20(4): 316-24.

Mejora de la salud

Reflejar los objetivos primordiales relativos a la mejora de la situación de salud de la población y de la reducción de las desigualdades en salud, que son influenciadas por muchos factores

externos al NHS

Acceso justo

Reconocer que la contribución del NHS debe empezar por la oferta de justicia en el acceso a los servicios de salud en relación a las necesidades de salud de las personas, independientemente de localización geográfica, grupo socio

económico, etnia, edad o sexo

Oferta efectiva del cuidado necesario

Reconocer que justicia en el acceso se refiere al acceso al cuidado efectivo, adecuado, necesario y a tiempo, según los mejores patrones

disponibles Eficiencia

Garantizar que el cuidado efectivo sea ofrecido con el mínimo de despilfarro y que el NHS utilice sus recursos para alcanzar mayor costo efectividad

Experiencia paciente/cuidador

Tener en cuenta la experiencia de los pacientes y cuidadores en cuanto a la calidad del cuidado recibido. Garantizar que el NHS sea sensible a las necesidades

individuales de salud

Resultados de las acciones del NHS

Evaluar la contribución del cuidado en el NHS a la mejora de la salud de la población, completando el ciclo y alcanzando los objetivos primordiales del sistema

17

evaluar el desempeño es aun muy bajo, y para que las medidas del desempeño sean más efectivas se requiere responsabilidad nacional y local enfatizando en la promoción de la auto evaluación y la evaluación comparativa. 18

Australia

En este país una exhaustiva evaluación comparativa ha sido desarrollado en todos los niveles: local, regional, estatal y nacional tanto en el sector público como en el sector privado. Datos históricos señalan que en los años noventa se impulsaron dos movimientos: uno de racionalización de los esfuerzos de los diferentes grupos que desarrollaban iniciativas de evaluación del desempeño en el nivel nacional y otro es la extensión del foco de evaluación más allá de la atención médica incluyendo salud pública, salud mental y actividades comunitarias. 19

En 1994, fue creado el Grupo de trabajo del Ministro para evaluación comparativa de la salud nacional, que en colaboración con el Comité para la revisión de la provisión de servicios de la nación, desarrollaron un conjunto de indicadores y patrones dirigidos a mejorar la eficiencia, efectividad y equidad en el sector hospitalario.20 En 1999, el Ministerio de Salud creó el Comité nacional de desempeño en salud (NHPC), con el objetivo que continúe el trabajo realizado hasta ese entonces.

Actualmente, el NHPC utiliza el cuadro referencial basado en el modelo Canadiense y es responsable de desarrollar y mantener la medida del desempeño del sistema de salud a nivel nacional, promover el benchmarking para ayudar a la mejora del sistema y proveer información del desempeño del sistema a nivel nacional.21. Esta información es usada para el desarrollo de políticas de salud y financiamiento y guía las decisiones correspondientes de dónde hacer inversiones a fin de mejorar la salud y bienestar de la población Australiana.22

El involucramiento del gobierno en el sistema de salud esta orientado a lograr de una manera efectiva y eficiente la protección y recuperación de la salud de la comunidad a través de la promoción de la salud y el cuidado de la salud, determinación de las causas de salud-enfermedad reduciendo la exposición de la comunidad a riesgos ambientales y estilos de vida negativos, prevención y detección de enfermedades a través de la provisión de servicios que puedan fomentar mejora en los resultados de la salud a un costo relativamente bajo, cuidado de los enfermos mediante intervenciones de salud apropiadas, provisión de servicios de salud que sean capaces de reconocer y respetar las diferencias culturales, y proveer el acceso equitativo a los servicios de salud.23 El marco conceptual de ésta propuesta se presenta en el cuadro Nº 4.

El NHPC ha establecido un plan estratégico para el desarrollo de indicadores de desempeño y ha definido 3 metas: la primera es extender el marco conceptual de evaluación del desempeño más allá de los servicios de atención de pacientes. Esto incluye indicadores de desempeño global del sistema de salud y otros servicios como salud comunitaria, práctica

18 Clieve H. Smee. (2002): “Improving Value for Money in the United Kingdom National Health Service: Performance Measurement

and Improvement in a Centralized System”. In OECD, Measuring Up-Improving Health System Performance in OECD Countries. OECD, Paris/ France.

19 Almeida C. Op. Cit. 20 National Health Ministers’ Benchmarking Working Group (1999): “Third National Report on Health Sector Performance Indicators”.

Commonwealth Deaprtment of Health and Aged Care, Australia. 21 Fletcher, M. (2000): “The Quality of Australian Health Care: Current Issues and Future Directions.” Commonwealth Department of

Health and Aged Care. Occasional Papers: Health Financing Series. Vol. 6. 22 Hurst, J. and Jee-Hughes, M. Op. Cit. 23 Bankauskaite, V. and Dargent,G. Op. Cit.

18

general y salud pública. La segunda meta es establecer conexiones con otros profesionales en el vasto rango de trabajo en este campo a nivel nacional a fin de compartir conocimientos. La tercera meta esta relacionada a mejorar la oportunidad de la información del desempeño. El trabajo futuro del NHPC esta relacionado con la compilación de una base de datos relevantes respecto a las dimensiones de desempeño, prioridades de salud y áreas de intervención, resultados de salud, determinantes de la salud e infraestructura de los sistemas de salud.24

Cuadro Nº 4: Marco conceptual de evaluación del desempeño de los servicios de salud: Australia.

Jeremy Hurst and Melissa Jee-Hughes,Performance measurement and performance management in OECD health systems. Labour market and social policy - occasional papers N° 47

Algunas otras iniciativas que se han dado en Australia son: el Acuerdo de Atención en salud de Australia, o acuerdos entre la Nación y los estados para mejorar la calidad de las prestaciones, estos utilizan indicadores de desempeño pero no tienen un sistema de incentivos o penalidades, el “Memorando de entendimiento sobre la práctica médica general (MOU)” o acuerdos entre la Nación y los médicos que como estímulo para mejorar la calidad de atención, se han establecido criterios a través de los cuales las ganancias en productividad son repartidas, la acreditación de hospitales públicos y privados utilizando 18 indicadores relacionados a la percepción de los médicos y de los pacientes a fin de que el cuidado de la salud este dentro de los patrones deseados. La aplicación de estos indicadores no tienen confiabilidad a nivel nacional pero es útil para el nivel local.25

24 Garcia A. Op. Cit. 25 Almeida C. Op. Cit.

SITUACIÓN DE SALUD Y RESULTADOS

¿Cuán saludables son los australianos? ¿Es igual para cada uno? ¿Dónde está la mayor oportunidad para la mejora?

Condiciones de la salud

Función humana Esperanza de vida y

bienestar Muertes

DETERMINANTES DE SALUD

¿Están mejorando los factores determinantes de salud? ¿Es lo mismo para cada uno? ¿Dónde y para quiénes esta empeorando?

Factores ambientales

Factores socioeconómicos

Capacidad de la comunidad

Comportamientos Saludables

Factores Personales-

relacionados

DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE LA SALUD

¿Cuán bien el sistema de la salud se esta desempeñando en la provisión de servicios de calidad y acciones para mejorar la salud de todos los Australianos? ¿Es igual para cada uno?

Eficaz Apropiado Eficiente

Responsivo Accesible Seguro

Continuo Capaz Sostenible

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Canadá

Durante décadas las medidas de desempeño eran definidas en forma estrecha, motivadas por el control de costos, la capacidad de compra de los servicios de salud, y las necesidades de acreditación. La información estuvo focalizada en la eficiencia y en los procesos y la información sobre la salud de la población estuvo basada en los registros de los sistemas existentes sobre mortalidad y producción de servicios hospitalarios, complementados con algunos datos de encuestas.

Hacia los años ochenta, el esfuerzo por evaluar el desempeño de los servicios de salud trae a colación el significado de “sistema de salud” concibiéndose éste de una manera amplia que incluye acciones de promoción de salud e intersectorialidad, pues se afirma la importancia de los grandes determinantes de la salud y de las características de las comunidades donde viven las personas. Desde el punto de vista de formulación de políticas, éste incluye también programas formulados en otras áreas como transportes, educación y protección social.26

En 1998, la prioridad se centró en tener información que apoyara las decisiones para que éstas fueran basadas en evidencias y que los resultados puedan ser comprables en todos los niveles del sistema. Más de 500 personas entre administradores de salud, investigadores, proveedores de servicios de salud, oficiales del gobierno, grupos de defensa de los derechos de la salud, y usuarios se reunieron para identificar las necesidades de información en salud. Una de sus prioridades fue recolectar información de calidad que pueda facilitar la comparación de indicadores clave. Como respuesta, el Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CIHI) y la Oficina de Estadísticas de Canadá impulsaron un proceso de esfuerzo colaborativo para identificar qué medidas debieran ser usadas para reportar la salud y el sistema de salud, y como compartir esta información con la población Canadiense.27

En 1999, crece la demanda por mejor información, con el claro entendimiento de que no se puede “gerenciar lo que no se puede medir”, así se procede a la elaboración del “Mapa de ruta de la información en salud” cuyo objetivo es definir la selección e interpretación de los datos que reflejaran los elementos del sistema basado en la perspectiva de los determinantes de la salud y que toma en cuenta un conjunto de factores incluyendo, pero no limitado, a la provisión de servicios.

Se define que el objetivo principal de los indicadores de salud es ayudar a las regiones a monitorear el progreso para mantener y en la medida de lo posible mejorar la salud de la población y del sistema de salud. Este esta orientado a lograr éste objetivo a través de la provisión de información de calidad capaz de hacer comparables, a través del tiempo, los resultados de salud por regiones, dentro de provincias y a nivel de país como un todo. Así mismo, debe ayudar a comparar los determinantes en salud en cada región, los servicios de salud recibidos por los residentes de cada región y las características de cada comunidad y el sistema de salud.28

26 Ibid 27 Canadian Institute for Health Information (2003). “Health Indicators.” Ottawa: Canadian Institute for Health Information. Catalogue

Nº 82-221-XIE, Volumen Nº 2. 28 Garcia A. OP. Cit.

20

Las bases teóricas del modelo actual de evaluación del desempeño están soportadas en el informe Lalonde de 1974 en donde se incorpora el concepto de estilos de vida, el reporte del Instituto Canadiense de Investigación Avanzada -CIAR- que presenta los cuadros teóricos de referencia sobre los determinantes de la salud contenidos en el modelo de Evans & Stoddart en 1994, así como el contenido del Programa de Salud Poblacional que enfatiza la necesidad de entender la salud de los individuos a lo largo de sus vidas. Así, el modelo incluye 4 dimensiones y 16 categorías. Ver cuadro Nº 5:

Una característica de este modelo es que la perspectiva de la equidad corta transversalmente todas las dimensiones y categorías, pues todas ellas deben ser analizadas según esa perspectiva, por lo tanto la equidad no es una dimensión ni categoría separada. La estrategia de implementación esta diseñada de modo que todos los tipos de datos coexistan de forma coherente e integrada, que sean de consenso a través de informes anuales, que los registros estén disponibles para acceso inmediato, que la información llegue a las partes interesadas, que brinden una visión de conjunto de la diversidad institucional de proveedores y gestores basada en patrones que permitan comunicación entre los distintos niveles, y que además sirvan para comparación internacional.

Cuadro Nº 5: Marco conceptual para la evaluación del desempeño de los servicios de salud: Canadá.

ESTADO DE SALUD

Condiciones de Salud

Función humana Bienestar Muertes

DETERMINANTES NO-MÉDICOS DE LA SALUD

Comportamientos de salud

Condiciones de vida y de trabajo

Recursos personales Factores

ambientales

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

Aceptabilidad Accesibilidad Conveniencia Capacidad

Continuidad Eficacia Eficiencia Seguridad

CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNIDAD Y DEL SISTEMA DE SALUD

Fuente: Wolfson & Alvarez (2002)