evaluación de pacientes pediátricos por tem
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…LO BASICO
PROTOCOLO
ANGIOTOMOGRAFICO DE
CORAZON Y GRANDES VASOS EN
PEDIATRIA
LIC. JAVIER ORREGO FERNANDEZ
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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Porque, mucho se discute sobre los niveles de radiación.?
Dosis de Radiación X Costo Benefício
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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El entrenamiento no asusta tanto como
parece.
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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TRABAJO EN EQUIPO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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EQUIPAMIENTO
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PACIENTE
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PACIENTE
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PACIENTE
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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Protocolo de TEM de CGV
Protocolo de inyección de contraste
Contraste EV: no iónico, 350 (Iobitridol)
Vía permeable 22 G
Brazo derecho-izquierdo,MMIID, MMIII
Monofásico o Bifásico Go-Go, Go-Return
Inyector de un cabezal o dos cabezales
Flujo: 0.8- 2.0 ml/s
Lugar anatómico del censo
S/Gatillado
C/Flush
Modulación de dosis
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ADQUISICIONPARAMETRO EDAD
Menor de 3 años Mayor de 3 años
MODO Helical Helical
Tiempo de rotación 0,5 0,375
Configuración del detector 64 x 0,5 64 x 0,5
Kv 80 80
mA Automodulación Automodulacion
Volumen de contraste 1,5 a 2 ml x k. 2ml x k
Tasa de inyección(ml por s) 1 a 2 2 a 3
Tiempo para disparo Sure start Sure start
Reconstruccion de la imagen (mm) 0,5 mm vol 0,5 mm vol
Grosor del corte 2 2
Overlap 1 1
Pitch 1:4 1:4
Gatillado No A considerar.
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TEM Pediátrico
Paciente de 14 años en control por seminoma operado a los 13 años.
(A) TAC helicoidal de abdomen a los 13 años usando 280 mAS y (B) TAC
helicoidal actual con 180 mAs.
En ambos exámenes se han mantenido constantes todos los parámetros de
adquisición y procesamiento de imágenes, a excepción de el mAs.
Nótese como ambas imágenes muestran una calidad diagnóstica adecuada.
Arce JD. y cols. TAC en pediatría: técnica y precauciones. Rev Chil Radiol
2001; 7: 54-55.
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• 24 días de edad recién nacido que sufre de
sibilancias.
• CTA se realizó con 80kVp y 90 mAs.
• Reconstrucciones axial, coronal MIP, y la
representación de volúmenes 3D demostrar el doble
arco aórtico, con compresión secundaria de la
tráquea (*) y el esófago.
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TEM PEDIATRICO
En general, un menor tiempo de exploración ha reducido artefactos de movimiento, que es el efecto más valioso en pacientes pediátricos, además de la disminución de la necesidad de sedación.
Dos de los componentes técnicos necesarios para realizar CT pediátrica: la preparación específica del paciente y la selección de los factores técnicos.
Por último, las estaciones de trabajo rápidos y fáciles de usar permite el procesamiento posterior de reconstrucciones multiplanares.
El objetivo de esta presentación es dar algunas pistas de cómo realizar una TC pediátrica e ilustrarlo con ejemplos clínicos.
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Rango de Concentración de la sustancia de
contraste para protocolos pediátricos rutinarios en
TEM:
A) 300 – 320 mgI/ml
B) 320 – 350 mgI/ml
C) 350 – 400 mgI/ml
D) 400 – 450 mgI/ml
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Dosis de la sustancia de contraste para protocolos
pediátricos toraco-abdominales en TEM:
A) 0.5 cc /Kg
B) 1.0 cc/Kg
C) 1.5 cc/Kg
D) 2.00 cc/Kg
E) 3,00 cc/ Kg
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Flujo de Inyección
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Calibres y Flujos
16 G 7 – 10 cc/sg
18 G 5 - 7 cc/sg
20 G 4 - 4.5 cc/sg
22 G 2 – 2.5 cc/sg
24 G 1 – 1.5 cc/sg
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INYECTORA AUTOMATICA
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Para Angio-tomografía Para CTA, el inicio de la administración del
contraste es crítico y demora exploración debe determinarse a partir de inicio de la inyección de acuerdo con la vía de administración, la edad de los niños y la estructura vascular de analizar: de 5 a 20 segundos.
Por ejemplo, para obtener imágenes cardiovasculares en los niños, el retraso de la exploración desde el inicio de la inyección es de unos 15 segundos para la inyección periférica y 10 segundos para la inyección central.
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Factores Técnicos
La dosis de radiación es un problema importante
en pediatría.
Las normas actuales de uso de TCMD
pediátricos están equilibrando los riesgos
potenciales de exposición a la radiación con la
necesidad de realizar un examen adecuado para
un diagnóstico preciso.
Es bien sabido que el riesgo de mortalidad por
cáncer durante la vida atribuibles a los
exámenes de TC es mucho mayor que en
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Factores Técnicos
De hecho, la sensibilidad de los órganos de los
niños es 10 veces más importante que en los
adultos.
Los niños también tienen una vida útil más larga
para acumular la dosis de radiación y de
manifestar los cambios relacionados con la
radiación.
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Factores Técnicos
Por lo tanto, los protocolos de TC debe ser
adaptado a población infantil sigue el principio
ALARA (tan bajo como sea razonablemente
posible) con la optimización de la calidad de
imagen con la dosis de radiación más baja
posible.
Los niveles de dosis de referencia (RDL) se han
establecido sobre la base del 75 por ciento de la
distribucion de la dosis proporcionada por un
estudio de la práctica habitual .
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Factores Técnicos
El CTDI de volumen (índice de dosis de
tomografía computarizada por corte) y el DLP
(producto de las dosis por longitud por examen
completo) se dan para cada zona en diferentes
edades (<1, 5 y 10 años) .
Estos RDL son sólo recomendaciones, para que
cada departamento de radiología pueda realizar
una auto evaluación por comparación
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CALCULO DE DOSIS EFECTIVA
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• Niño de 2 años de edad con sospecha de coartación de la aorta
en la ecografía cardiaca.
• CTA se realizó con 80 kVp y mAs 150.
• MIP sagital y 3D reconstrucciones representación de volumen
demuestra coartación de la aorta a nivel del istmo (flecha de
puntos), un arco de la aorta normal (sin hipoplasia) y colaterales
grandes aórtica.
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TC pediátrico Un tercio y la mitad de los exámenes tienen
indicaciones cuestionables.
Muchos se llevan a cabo utilizando los factores
técnicos de adultos o inadecuados.
Realizan múltiples fases
Si lo mismo protocolo de TC de cabeza es utilizado
para niño y adulto:
Dosis de Adulto: 1.5 mSv
Dosis de niño: 6 mSv
Huda et al. Radiology, 1997, 203:417-22
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TC pediátrico
Pacientes adultos absorben 70% mas energía que niños
debido al tamaño y a las propiedades de atenuación de la
cabeza del adulto.
A pesar de que los niños absorben menos radiación en
órgano que los adultos, como sus masas son mucho
menores las dosis en órgano es mayor (dE/dm)
La dosis efectiva también es mayor porque la distancia de la
cabeza a los órganos adyacentes es mucho menor por lo
que la radiación dispersa que llega a estos órganos es
mayor.
Además, el menor tamaño de los órganos adyacentes
resultan en dosis en estos órganos significativamente mas
altas aumentando la dosis efectiva.
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Selección de indicaciones
Siempre que sea posible, se deben utilizar técnicas de irradiación como la ecografía para la exploración abdominal o una resonancia magnética para el sistema nervioso central y músculo-esquelético.
Sin embargo, la TC es superior en algunas indicaciones, como la exploración del pecho o la exploración cardiovascular cuando una alta resolución espacial que se necesita.
En el contexto de la emergencia, la TC es también el examen de elección, siendo más rápido que la RM, sin necesidad de sedación.
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ADQUISICION
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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Protocolos
Pre- and Postoperative Evaluation of Congenital Heart Disease in Children and Adults with 64-Section CT Radiographics May-June 2007 27:3 829-846Sebastian Leschka, et al
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TETRALOGIA DE FALLOT
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TETRALOGIA DE FALLOT
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
• Estrechamiento de la arteria que lleva sangre a
los pulmones (estenosis de la arteria pulmonar)
• Aumento de tamaño de la cavidad de bombeo
inferior derecha (hipertrofia del ventrículo
derecho)
• Agujero en el corazón en la pared entre las
cavidades inferiores del corazón (defecto del
tabique interventricular)
• El vaso sanguíneo principal que lleva sangre al
cuerpo queda ubicado sobre el agujero
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TETRALOGIA DE FALLOT
F.Q.S., niño de 5 años con diagnostico
ecocardiográfico de Tetralogía de Fallot,
asintomático.
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![Page 41: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/41.jpg)
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![Page 43: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/43.jpg)
FALLOT VARIANTE 1
MAPCA: COLATERAL AORTOPULMONAR
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![Page 45: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/45.jpg)
Asimetría de vasculatura pulmonar
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VARIANTE 2: ARCO AORTICO DERECHO
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VARIANTE 3: VENA CAVA BILATERAL
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TETRALOGIA DE FALLOT
R. V. U., niño de 4 años con Tetralogía de Fallot
y DAP.
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![Page 50: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/50.jpg)
VARIANTE 4 : DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
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VARIANTE 5: ORIGEN ANOMALO DE
ARTERIA CORONARIA
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TETRALOGIA DE FALLOT
. S. B., niño de 1 año con aparente estenosis de
arteria pulmonar izquierda por eco cardiografía.
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![Page 54: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/55.jpg)
MAPCA
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![Page 57: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/57.jpg)
TRATAMIENTO PALIATIVO
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BLALOCK TAUSSING PATENTE
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![Page 59: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/59.jpg)
BLALOCK TAUSSING
PERMEABLE
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BLALOCK TAUSSING
ESTENOSADO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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BT- Blalock Taussig
BT permeable BT trombosado
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BLALOCK TAUSSING
TROMBOSADO
CORONAL SAGITAL AXIAL
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![Page 63: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/63.jpg)
Drenaje venoso anómalo
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supracardiaco
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intracardiaco
![Page 66: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/66.jpg)
infracardiaco
![Page 67: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/67.jpg)
DRENAJE SUPRACARDIACO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 68: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/68.jpg)
DRENAJE ANOMALO
SUPRACARDIACO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 69: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/69.jpg)
DRENAJE VENOSO ANOMALO
A. C.V., Lactante 18 días, cianótica, con dificultad
respiratoria, antecedente de probable episodio de
isquemia cerebral, por ecocardiografía aparente
malformación vascular compleja.
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![Page 71: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/71.jpg)
Asplenia
![Page 72: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/78.jpg)
DRENAJE VENOSO
INFRACARDIACO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 79: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/79.jpg)
DRENAJE VENOSO
INFRACARDIACOO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 80: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/80.jpg)
DRENAJE VENOSO
INFRACARDIACO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 81: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/81.jpg)
ARCO AORTICO
INTERRUMPIDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 82: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/82.jpg)
ARCO AORTICO
INTERRUMPIDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 83: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/83.jpg)
ARCO AORTICO
INTERRUMPIDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 84: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/84.jpg)
ARCO AORTICO
INTERRUMPIDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 85: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/85.jpg)
ARCO AORTICO
INTERRUMPIDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 86: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/86.jpg)
CONDUCTO ARTERIOSO
PERSISTENTE
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 87: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/87.jpg)
CONDUCTO ARTERIOSO
PERSISTENTE
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 88: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/88.jpg)
CODUCTO ARTERIOSO
PERSITENTE
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 89: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/89.jpg)
DUCTUS HIPERTENCION
PULMONAR
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
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COARTACION DE AORTA
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 91: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/91.jpg)
Coartación de aorta
![Page 92: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/92.jpg)
Reparación de Coartación de Aorta
Estrechez o estenosis de la
Ao
Distal al origen dela ASCI,
cerca al DA(común)
Extensión de tejido ductal en
la pared de la AO
Estudiar: nivel, grado de
estenosis y anormalidades
asociadas
Hipoplásico.
Asociado a Sd de Turner
TTO: Cx, angioplastia con
balón, stent
![Page 93: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/93.jpg)
Parche de Aortoplastia para reparación de CoAo
![Page 94: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/94.jpg)
CoAo
![Page 95: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/95.jpg)
D/c ReCoAo
![Page 96: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/96.jpg)
CoAo
![Page 97: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/97.jpg)
COARTACION DE AORTA
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 98: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/98.jpg)
COARTACION DE AORTA
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 99: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/99.jpg)
SINDROME DE MARFAN
DILATACION SENO DE VALSALVA
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CIRUGIA DE BENTALL
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![Page 101: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/101.jpg)
CIRUGIA DE BENTALL
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![Page 102: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/102.jpg)
TBP NORMAL Isomerismo izquierdo
![Page 103: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/103.jpg)
Situs
solitus
Situs
inversus
Situs ambiguos
con
poliesplenia
Situs ambiguos
sin poliesplenia
![Page 104: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/104.jpg)
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 105: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/105.jpg)
TUMORACION SOLIDA EN
PANCREAS NIÑO 1 AÑO
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![Page 106: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/106.jpg)
TROMBOSIS SUBCLAVIA
DERECHA
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 107: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/107.jpg)
ENFERMEDAD DE TAKAYASU
ADOLESCENTE 14 AÑOS
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 108: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/108.jpg)
FORMACION DIVERTICULAR
VENTRICULO IZQUIERDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 109: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/109.jpg)
FORMACION DIVERTICULAR EN
VENTRICULO IZQUIERDO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 110: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/110.jpg)
CIERRE DE CIA CON
DISPOSITIVO
Lic. TM Javier Orrego Fernández.
![Page 111: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/111.jpg)
CONCLUSIONES
Radioprotección.
Trabajo en equipo.
Técnica: conocer y perfeccionarla.
Vocación radiológica.
Muy útil en cardiopatías complejas,seguimiento quirúrgico y patologíaaortica.
Debe entrar en le protocolo depacientes cardiópatas.
![Page 112: Evaluación de pacientes pediátricos por TEM](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051301/5a6511e27f8b9a223a8b4a83/html5/thumbnails/112.jpg)
No te olvides!!!!!!!!!
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GRACIAS
TOTALES