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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULARCEREBRAL ISQUÉMICO VERSUS HEMORRÁGICO.
Tesis que para obtener el grado deMaestro en Ciencias Médicas
PresentaGabriel Ceja Espíritu
Médico Especialista en Medicina Interna
AsesorCarlos Enrique Tene PérezInvestigador Asociado "A"
Coasesor M. en C. Porfirio Díaz Dueñas
Colima, Col., noviembre del 2002
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CK BB EN EL
UNIVESIDAD DE COLIMACENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS
C. DR. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ,COORDINADOR ACADÉMICO DE LA MAESTRÍAY DOCTORADO EN CIENCIAS MEDICASUNIVERSIDAD DE COLIMA,P R E S E N T E .
Estimado Dr. Trujillo:
Le informo que una vez revisa la versión final del trabajo de Tesisque realizó el Médico Especialista en Medicina Interna GABRIEL CEJAESPÍRITU, con el título “EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CK BBEN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRALISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO”, para obtener el Grado de Maestro enCiencias Médicas, y habiendo quedado debidamente incorporadas lassugerencias vertidas durante la presentación del Seminario de Avance, laconsidero concluida y doy mi consentimiento para que se continúe con lostrámites necesarios para la obtención del grado.
Sin otro particular, me despido enviándole un cordial saludo.
Tel. 01 (312) 316 11 29, Ext. 47451, Ext. Fax 47452c b
A mis padres Angelina y J. Guadalupe:
Que gracias a ellos soy, lo que soy,
y me han dado la oportunidad de existir.
DEDICATORIAS
A mi esposa Patricia:
Quien con su luz ha iluminado
Mi camino y me acompaña en mi
Andar hombro con hombro,
GRACIAS.
A mis hijos Carlos Gabriel y Kristian Alexander:
Quienes con su llegada a mi vida, le han dado
El complemento ideal y son el motor que me
Impulsa a seguir adelante.
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
AGRADECIMIENTOS
A mis asesores: Dr. Carlos E. Tene Pérez, y al Dr. PorfirioDíaz Dueñas, quienes con su paciencia y sabios consejos,
logramos consolidar este sueño.
A los pacientes: De quienes aprendemos día a día, gracias por-
su colaboración, y permitirnos tratar de entender un poco más
A Concepción Romero Pérez: por contribuir con su granito de
arena, a la elaboración de este trabajo.
Al Lic. Martín Vargas Elizondo: Por la aportaciones, en la
redacción de este trabajo.
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
sobre las enfermedades que aquejan a la humanidad.
-
ABREVIATURAS UTILIZADAS 1
RESUMEN EN ESPAÑOL 2
RESUMEN EN INGLES 3
INTRODUCCIÓN 4
ANTECEDENTES 5
DEFINICIÓN DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL 5a
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 5b EPIDEMIOLÓGICOS
FISIOPATOLOGÍA 6c
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 8d
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9e
CLASIFICACIÓN 10f
DIAGNÓSTICO 10g
TRATAMIENTO 13h
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 15i DIFERENCilL
ALTERACIONES ENZIMÁTICAS 16j
CREATINQUINASA 16
DEFINICIÓN 16a
TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DE CREATINQUINASA BB 17b
UTILIDAD DE LA CREATINQUINASA 17c
JUSTIFICACIÓN 19
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 19
OBJETIVOS 19
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES 20
MATERIAL Y MÉTODOS 22
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 24
TAMAÑO MUESTRAL 24
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 25ESTADíSTICO
CONSIDERACIONES ÉTICAS 25
Evaluación de los niveles séricos CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
ÍNDICE
PÁGINA
RESULTADOS 26
DISCUSIÓN 29
CONCLUSIONES 31
ANEXOS 32
BIBLIOGRAFÍA 39
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
EVC Enfermedad vascular cerebral.
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social.
ATPI Adenosín 5’ trifosfato.
ATPasa Adenosín trifosfatasa.l
L C R Líquido cefalorraquídeol
C K Creatín-quinasa.l1 CKMM1 Creatín-quinasa isoenzima del músculo esquelético.
1 CK MB Creatín-quinasa isoenzima del músculo miocárdico.ll CK BB Creatín-quinasa isoenzima del tejido cerebral.
1 DHL Lactato de deshidrogenasa.AsAT Aspartato de aminotransferasa.
ALAT Alaninoaminotransferasa.
H K Hexoquinasa.
G-6-PDH. Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
A D P Adenosín 5’difosfato.
N A D P Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato.
NADPH Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (reducido).
AMP Adenosin 5’ monofosfato
ABREVIATURAS UTILIZADAS
1
Evaluación de la niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
EVC isquémico y hemorrágico.
Material y métodos: Prueba diagnóstica en 30 pacientes del IMSS Colima, con EVC y con 12
h. de evolución. Se determinó la CKBB por inmunoinhibición, clasificándose en “CKBB
elevado o no elevado”, se clasificó el tipo de EVC mediante TAC. Se definió sensibilidad,
especificidad, VP + , VP- de la CKBB.
Resultados: Veintiuno isquémicos y 9 hemorrágicos por TAC, 18 isquémicos y ’ 12
hemorrágicos por CKBB, prueba exacta de Fisher = 0.0006381. La U de Mann-Whitney para
CKBB p<0.05. El cuartil de 27.3-36.54 tiene mayor riesgo epidemiológico y estadístico de
EVC isquémico.
Conclusiones: En el EVC isquémico hay elevación de la CKBB en sangre. La sensibilidad y
especificidad se equipara a la TAC La determinación de la CKBB se realizó a las 12
siendo interesante continuar estudiando el comportamiento de la isoenzima al aumentar el
tiempo de evolución de la enfermedad.
RESUMEN
Objetivo: Determinar si los niveles séricos de CKBB establecen diagnóstico diferencial de
2
/
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico VS hemorrágico
I
II1
SUMMARY
Objective: To determine if the serum levels of CKBB establishes differential diagnosis of1
ischemic and hemorrhagic EVC.
Material and methods: Diagnostic test applied in 30 patients of the IMSS Colima, with EVCI
and with 12 h. of evolution. The CKBB was determined by inmunoinhibition, being classified
in high or not high CKBB”, the type of EVC was classified by means of TAC. It was defined
sensibility, specificity, PV +, PV - of the CKBB.
1 Results: Twenty-one ischemic and 9 hemorrhagic for TAC, 18 ischemic and 12 hemorrhagic
for CKBB. Exact test of Fisher = 0.0006381. The U of Mann-Whitney for CKBB p<0.05. Thelquartil of 27.3-36.54 has bigger epidemic and statistical risk of ischemic EVC.
Conclusions: In the ischemic EVC there is elevation of the CKBB in blood. The sensibility
and specificity is on a leve1 wiht TAC. The determination of the CKBB was carried out to the
12 h., being interesting to continue studying the behavior from the isoenzima when increasing
t h e time of evolution of the illness.
3
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
INTRODUCCIÓN
La enfermedad vascular cerebral, es una entidad clínica que va en aumento en los
países industrializados, ocasionando importantes pérdidas económicas, las cuales son
condicionadas principalmente por las secuelas neurológicas. Por lo anterior, resulta necesario
realizar el diagnóstico en forma temprana, para brindar un tratamiento adecuado en tiempo y
forma a los pacientes que resultan afectados.
Con el presente estudio se pretendió encontrar una prueba diagnóstica que nos
pudiese orientar en forma temprana, y a menor costo, un diagnóstico más preciso de EVC.
Como en el infarto al miocardio, se realiza la toma sanguínea en las primeras 12 h. de iniciado
el evento, empleándose una técnica de laboratorio cuyo principio básico es la
inmunoinhibición.
En este sentido, se analizaron 30 casos de EVC, de los cuales 21 fueron isquémicos y
9 hemorrágicos por TAC. La séptima década de la vida fue la más afectada
predominantemente en hombres y con mayor frecuencia los eventos isquémicos más que
hemorrágicos, de la misma manera como es referido en la literatura nacional y mundial
Asimismo, se reporta un porcentaje de eventos isquémicos/hemorrágicos 70:30, que difiere un
poco de lo reportado en la literatura mundial, cuya proporción es de 85% de isquémicos y 15%
seleccifin
con base en los criterios de inclusión, sin permitir, por tanto, el acceso a toda la población con
EVC, cuyo comportamiento en relación al porcentaje es igual a la literatura mundial.
Se pretendió de igual manera, realizar el diagnóstico diferencial entre un EVC
isquémico y hemorrágico para iniciar un tratamiento más dirigido con base en su diagnóstico,
sin necesidad de esperar a la realización de la TAC, TAC, la cual constituye un estudio básico para
complementar el diagnóstico diferencial del EVC, pero su exactitud en los eventos isquémicos
es mayor hasta las 72 h. de iniciado el evento. Siendo esta demora precisamente el motivo que
me impulsó a tratar de encontrar un procedimiento que permitiese contar con un estudio de
laboratorio, que en las primeras 12 h. aportase los elementos suficientes para el diagnóstico
clínico.
4
de hemorrágicos. Esto puede atribuirse a que en el presente estudio se realizó una selección
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
I
ANTECEDENTES
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
a) Definición
El evento vascular cerebral (EVC) se define como la alteración de la dinámica
vascular en el sistema nervioso central (1,2). La diversa sintomatología y evolución presentadas
por el EVC dependen de la etiología, severidad y amplitud de la región cerebral afectada. Los
pacientes que sobreviven a un EVC afrontan serias dificultades -tanto sociales como
financieras- derivadas de la pérdida en su capacidad para caminar ó hablar y del deterioro de
la autonomía en su cuidado personal (3).
b) Aspectos epidemiológicos
*Existen 1.5 a 4 casos de EVC por cada 1000 habitantes en el mundo, con pequeñas
variaciones en cada comunidad, y una prevalencia de 8 a 20 por 1000 personas de la
población(4).
El EVC es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Norteamérica y la
principal causa de secuelas neurológicas en poblaciones industrializadas(2,5). Puede causar la
muerte en 20 a 30% de los casos o producir secuelas neurológicas en 60% de estos (3). Se
calcula que se presentan 500,000 casos de EVC al año en el mundo.
En los países occidentales la isquemia y el infarto cerebrales constituyen el 85 a 90%
de todo el grupo de EVC. Diez a 15% de los casos de EVC son hemorragias intracraneales;
pero en regiones como Asia las hemorragias constituyen un porcentaje mayor(6). <
En México, a partir de 1970, el EVC se ha registrado dentro de las 10 principales
causas de muerte (séptima causa en esa década) con una tasa de 24.7 defunciones por cada 100
000 habitantes. En 1980, el EVC fue la sexta causa de mortalidad (tasa de 21.8 por cada 100
000 habitantes). Durante la actual década, el EVC se ha mantenido entre la sexta y séptima
causa de mortalidad(1,7).
/
I 5
l
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico VS hemorrágico
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las enfermedades
cerebrovasculares ocuparon el cuarto lugar como causa de muerte (tasa de 23.48 por 100 000
derechohabientes usuarios) durante 1997 (8). La tasa de mortalidad por grupo etáreo se
observa en el cuadro 1.
Cuadro 1. Distribución de la mortalidad por enfermedad vascular cerebral en el
IMSS durante 1997 según el grupo etáreo.
Grupo etáreo Lugar que ocupa el EVC como
(años) causa de muerte
Tasa * I i
I 14 a24 Noveno
2 5 a 34
35 a44
4 5 a54
5 5 a 64
> de
Octavo
Sexto
Quinto
Quinto
64 cuarto
*por 100 000 derechohabientes usuarios.
Fuente: División de Informática. Coordinación de Salud Comunitaria. IMSS México.
En la Delegación Regional IMSS, Colima, el EVC ocupó el 5° lugar como causa de
mortalidad (tasa de 13.45 por 100 000 derechohabientes usuarios) (9) durante 1998.
c) Fisiopatología
Más que cualquier otro órgano, la viabilidad del tejido cerebral depende -minuto a
minuto- del adecuado aporte de suplemento de oxígeno y glucosa principalmente. Al
disminuir el flujo sanguíneo, se altera la función cerebral. Teóricamente, se describen, dos
niveles críticos de reducción del flujo sanguíneo cerebral:
1 .- Umbral para la falla de la función neuronal.
2 .- Umbral para la falla de la función de la membrana.
6
1
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Como resultado de la hipoperfusión al tejido cerebral, se activan varios mecanismos de
protección que sirven para restablecer el aporte sanguíneo a la región isquémica. La región
isquémica se divide en tres zonas, según el grado de afección ocasionado: a) la zona más
isquémica en la cual hay muerte celular irreversible, b) la zona intermedia, que tiene el flujo
sanguíneo disminuido y en la cual puede recuperarse la función neurona1 y c) la zona de
penumbra e hiperemia, en la cual existe un proceso inflamatorio sin daño neuronal.
La zona de penumbra es el área cerebral en donde hay flujo sanguíneo inferior al
umbral de falla de la función neurona1 pero superior al de la membrana.
Durante la isquemia, la cual puede ser producida por obstrucción de un vaso o por
ruptura del mismo (hemorragia), existe aumento de calcio intracelular. Disminuye entonces la
producción de adenosín 5’ trifosfato (ATP), y se activa el sistema de cinasas. Esto ocasiona
pérdida de ATP. Como consecuencia, se alteran los sistemas de ATPasa de sodio-potasio,
sodio-calcio, lo cual provoca mayor entrada de calcio hacia la célula. La unión del calcio con
la calmodulina produce la liberación de neurotransmisores y la activación de fosfolipasa A2.
Esto produce más ácidos grasos y radicales libres, que activan la vía del ácido araquidónico,
formando prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Estas sustancias reducen el flujo
sanguíneo cerebral. Los neurotransmisores como el glutamato, permiten la apertura de los
canales de calcio no dependientes de voltaje, y aumentan el calcio intracelular y la entrada de
agua y sodio que tiene como consecuencia la formación de edema cerebral.
El EVC puede ser debido a un proceso intrínseco del vaso sanguíneo, como:
arteriosclerosis, lipohialinosis, inflamación, formación amiloide, disección por traumatismo o
espontánea, malformaciones en el desarrollo y dilatación aneurismática. El EVC puede
comenzar en un sitio remoto, como ocurre cuando un émbolo del corazón o de la circulación
extracraneal se aloja en un vaso intracraneal; dando como resultado las causas previamente
mencionadas y con ello un inadecuado flujo sanguíneo al tejido cerebral. Todo lo anterior
pone en riesgo la integridad neurona1 al no recibir los requerimientos metabólicos necesarios
para su viabilidad (10).
7
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
d) Etiología y factores de riesgo
Las causas mas frecuentes de enfermedad cerebro vascular son:
1. Trombosis arteroesclerótica.
2. Hemorragia cerebral hipertensiva.
3. Crisis isquémica transitoria.
4. Embolismo.
5. Rotura de aneurismas o malformación arterio-venosa (MAV).
6. Vasculitis.
7. Tromboflebitis.
8. Alteraciones hematológicas (policitemia, púrpura trombocitopénica).
9. Traumatismos de arteria carótida.
10. Aneurisma aórtico disecante.
ll. Hipotensión sistémica.
12. Jaqueca con déficit neurológico.
Los factores de riesgo mas frecuentes de enfermedad cerebro vascular son:
1. Hipertensión arterial.
2. Diabetes.
3. Obesidad e inactividad física.
4. Adicción a drogas.
5 . Hiperhomocistinemia.
6 . Fibrinógeno.
7 . Raza.
8. Factores hereditarios.
9 . Anticuerpos antifosfolípidos.
10. Placas ulceradas en la aorta.
11. Tabaco.
12. Anticonceptivos orales.
13. Alcohol.
14. Crisis isquémicas transitorias.
8
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
15. Lípidos.
16. Factores cardíacos.
e) Manifestaciones clínicas
La característica clínica más importante de las enfermedades cerebrovasculares es su
perfil temporal. Una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de enfermedad es la
hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de déficit neurológico producido por un EVC,
también puede ser causado por otras enfermedades (tumores, abscesos, enfermedades
desmielinizantes, trastornos endocrinos y hemodinámicos). Lo característico de las
enfermedades cerebrovasculares -y que orienta al médico clínico en su diagnóstico- es el
comienzo súbito y la rápida evolución del cuadro clínico. El déficit motor que ocasiona el
EVC se expresa al máximo en segundos, minutos, horas o en unos pocos días. De esta
evolución tan aguda es de donde deriva el nombre “accidente” que se aplicaba al EVC (11).
Los síntomas y signos más orientadores de enfermedad cerebro vascular son:
1. Déficit motor.
2. Déficit sensitivo.
3. Déficit motor y sensitivo.
4. Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor).
5. Alteraciones del lenguaje.
6. Disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusión, demencia).
7. Vértigo, mareos.
8. Crisis epilépticas.
9. Alteración del sensorio.
10. Cefalea.
ll. Náuseas y vómitos.
12. Signos meníngeos.
13. Otros: signo de Babinski y signos de descerebración o decorticación.
9
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral vs hemorrágico
f) Clasificación
Las enfermedades cerebro vasculares se pueden clasificar desde un punto de vista
anatómico, fisiopatológico y etiológico, tal como se muestra en el cuadro II. (1).
,Cuadro II. Clasificación de la enfermedad vascular cerebral.
I A R T E R I A L
Infarto cerebral
Aterotrombótico
Embólico
I Subaracnoidea
Fuente: El internista, primera edición 1997 McGraw-Hill Interamericana capítulo 162
La Organización Mundial de la Salud excluye como EVC a la isquemia cerebral
transitoria, hematoma subdural y la isquemia cerebral secundaria a procesos tumorales o
infecciosos (10) .
g) Diagnóstico
La evaluación inicial de un paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular,
debe incluir un examen clínico neurológico completo y además debe incluir lo señalado en el
Isquémica
Isquemia cerebral transitoria
Hemorrágica
Intracerebral o intraparenquimatosa
VENOSA
Infarto venoso
10
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
/ Tomografía axial computarizada de cráneol/I/
/ Estos estudios se realizan a fin de determinar no sólo el estado clínico actual, la
posible causa y complicaciones; permiten también determinar si el evento corresponde a un
proceso isquémico o hemorrágico. Esto es importante porque el abordaje terapéutico y el
pronóstico es distinto. Quince a 30% de los pacientes fallecen cuando se trata de lesione:
isquémicas y 31 a 58% fallecen cuando es una lesión hemorrágica (12).
Para establecer el diagnóstico diferencial entre enfermedad cerebrovascular isquémica
Cuadro III. Estudios necesarios en la evaluación inicial del paciente con EVC.
Biometría hemática, cuenta plaquetaria, tiempos de coagulación, fibrinógeno,
electrolitos séricos, glucosa, pruebas de funcionamiento renal y hepático.
Gasometría arterial
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
5
Cabe destacar que desafortunadamente, estos recursos no están disponibles en la
mayoría de las unidades clínicas de segundo nivel del IMSS. En nuestro medio, se cuenta
solamente con la tomografía axial computarizada, la cual tiene dos limitantes:
l l
o hemorrágica, actualmente se cuenta con diversos estudios (ver cuadro IV).
Cuadro IV. Estudios de gabinete que permiten determinar el tipo de EVC.
Ultrasonido doppler de onda pulsada
Tomografía axial comutarizada de cráneo
Tomografía con emisión de positrones
Resonancia magnética nuclear
Arteriografía
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
a) Sólo puede demostrar hipodensidades en el 20% de los casos iniciales de isquemia
cerebral (1,3).
Es importante definir -lo más tempranamente posible- el diagnóstico entre estos dos
eventos, a fin de evitar la progresión del daño neurona1 y tratar de establecer medidas
Por otro lado, el tratamiento del EVC isquémico en la fase aguda es controvertido
debido a la falta de evidencia convincente de la existencia de algún fármaco que afecte
significativamente la evolución. Se recomienda por tanto mantener permeable la vía
respiratoria, sobre todo en pacientes con importante afección del estado de alerta. El oxígeno
sólo se utiliza en casos de descenso de los niveles de oxígeno, complicaciones respiratorias o
cardiacas. En pacientes con estado de coma, se debe colocar una sonda nasogástrica para
evitar la regurgitación de contenido gástrico y posible broncoaspiración, se debe de mantener
el balance hidroelectrolítico, la adecuada hidratación disminuye la viscosidad sanguínea; otra
Las crisis convulsivas pueden tratarse con difenilhidantoína. Se inicia por vía
intravenosa la impregnación a 15 mg/kg h, y se continúa con 7 mg/kg repartidos en 3 dosis.
El tratamiento para recuperar el flujo sanguíneo cerebral regional (reperfusion),
consiste en disolver el tromboémbolo arterial mediante el empleo de fibrinolíticos. t
Los fármacos más utilizados son los heparinoides y glucuronados, que tienen actividad
antitrombótica. Estos impiden que el coágulo aumente de tamaño. Su actividad se observa por
la medición del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Los heparinoides tienen una actividad
selectiva contra el factor Xa.
tendientes a restablecer el aporte metabólico a la región afectada y áreas circunvecinas.
b) Requiere esperar, para su realización , un mínimo de 48 horas de evolución cuando
el infarto ya esta establecido para poder hacer la diferenciación entre evento isquémico o
hemorrágico(4,7).
medida recomendada es mantener la presión arterial apropiada.
12
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
La estreptocinasa, urocinasa y el activador del plasminógeno se han utilizado como
fibrinolíticos en la enfermedad vascular cerebral. Los estudios realizados con estos fármacos
señalan una reducción del deterioro clínico en 56% y de la muerte en 74%. La administración
intraarterial requiere confirmar el diagnostico de oclusión por angiografía. La recanalización
del vaso se observa hasta en 61% de los casos. La dosis de urocinasa o estreptocinasa es de
100 000 UI/h/ en cuatro horas. El activador del plasminógeno se administra a una dosis de
0.89 a 0.95 mg/kg en 60 a 90 minutos. El tratamiento se inicia a las seis horas de instalado el
episodio.
En la fase subaguda, el tratamiento está encaminado al uso de anticoagulantes,
especialmente la heparina. Esta no debe de administrarse a pacientes que tengan alguna
contraindicación (conversión hemorrágica en la tomografía, hipertensión no controlada o
hemorragia). La dosis utilizada es de 800 a 1 000 UI/hora (8 - 10 mg) en venoclisis continua
durante las primeras 48 a 72 h. A partir de entonces y hasta el séptimo día, la administración
es por vía subcutánea y la dosis se ajusta de acuerdo con el tiempo prolongado de
protrombina, hasta, un valor de 2 a 2.5 veces el valor basal. A partir del octavo día y durante
tres meses, se continúa el tratamiento con anticoagulantes orales a dosis ajustadas entre dos a
tres veces el valor del porcentaje normalizado internacional (INR), o bien con dosis bajas de
heparina de bajo peso molecular.
h) Tratamiento
El tratamiento de las hemorragias intracerebrales o parenquimatosas se basa en la
causa y el tamaño del hematoma. Existe poco beneficio con el tratamiento médico o
quirúrgico en la hemorragia de gran tamaño y deterioro importante del estado de conciencia
del paciente. En caso de un hematoma pequeño, independientemente de la localización, con
buen estado general del paciente y mínima afección neurológica, deben tratarse los factores
etiológicos para evitar recidivas. En la hemorragia de tamaño intermedio, se debe plantear el
beneficio del tratamiento quirúrgico. El incremento de la presión intracraneal es un factor de
mal pronóstico, por tal motivo su control es un factor determinante para justificar la
intervención evacuadora.
13
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
No están bien establecidas las indicaciones del tratamiento quirúrgico, pero debe
realizarse en el caso de hemorragia intracerebral lobar secundaria a un aneurisma o
malformación arteriovenosa y en caso de que el paciente empiece a deteriorarse. En otros
casos, la hemorragia de tamaño intermedio son discutibles y debe individualizarse cada caso,
tomando en consideración las condiciones clínicas del paciente, la edad, el estado neurológico
focal, y el grado de deterioro del estado de conciencia.
I
El tratamiento médico está encaminado a establecer las medidas generales comentadas
en el tratamiento del infarto cerebral.
En las hemorragias infratentoriales, se deben de poner en práctica las medidas de
soporte vital y tener una vigilancia estrecha del estado neurológico. No se justifica el uso de
corticoesteroides para el edema cerebral. El tratamiento quirúrgico, aun técnica estereotáxica
debe reservarse a los hematomas localizados, de contenido líquido, debidos a rotura de una
malformación arteriovenosa. No se recomienda en los casos de hemorragias hipertensivas.
En las hemorragias cerebelosas el tratamiento se basa en la vigilancia estrecha de la
evolución neurológica y el uso correcto de la cirugía. No está indicada la intervención
quirúrgica en los hematomas de pequeño y mediano tamaño en pacientes con buen estado de
conciencia, los pacientes con hematomas de gran tamaño y deterioro progresivo del estado de
conciencia deben ser intervenidos de inmediato. Es importante tener en presente que el coma
al momento del ingreso, siempre que no exista daño irreversible del tronco encefálico, no
principales complicaciones, el vasoespasmo y la nueva hemorragia, mediante los fármacos
antagonistas del calcio y antifibrinolíticos.
Antagonistas de canales de calcio. Tienen por objetivo evitar la presentación de
vasoespasmo arterial. El fármaco utilizado ahora es la nimodipina, que se administra
inicialmente por vía intravenosa a dosis de 15 microgramos/kg/h durante las primeras cuatro
contraindica la cirugía.
En la hemorragia subaracnoidea, el tratamiento médico específico se enfoca a sus dos
14
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
horas. Luego, la dosis es de 30 microgramos/kg/h durante dos semanas y a partir de la tercera
semana se administran 60 mg cada cuatro horas por vía oral.
Antifibrinolíticos. Su administración es controvertida, ya que pueden producir
vasospasmo arterial, por ello no deben administrarse solos, sino conjuntamente con los
antagonistas del calcio. El objetivo de estos medicamentos es evitar la lisis del coágulo que
cierra la fisura del aneurisma arterial para que no se produzca una nueva hemorragia. Se utiliza
el ácido tranexámico a la dosis inicial de 20 mg/kg cada cuatro horas en una solución
glucosada al 5% por vía intravenosa mediante microgotero y con duración de 10 minutos cada
dosis. La demostración de un aneurisma roto indica su intervención quirúrgica.
Es preciso señalar que estudios previos acerca del proceso de muerte neuronal, han
mostrado que una intervención temprana puede evitar la progresión hacia la muerte celular y
favorece la recuperación funcional de las células(2).
Como se puede observar, el tratamiento difiere entre un tipo de evento y otro, lo que
hace que la aplicación de un esquema terapéutico equivocado tenga consecuencias fatales para
si) Diagnóstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral
El EVC constituye la causa más frecuente de debilidad unilateral muscular. Sin
embargo se debe hacer diagnóstico diferencial con otras causas (ver cuadro V).
l
l
15
Cuadro V. Diagnóstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral.
Hipoglucemia
Parálisis posictal (parálisis de Todd)
Parálisis de Bel1
Encefalopatía hipertensiva
Hematoma epidura/subdural
Tumor/absceso cerebral
Migraña complicada
Encefalitis 4
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar
Meningoencefalitis
Fuente: Medicina de Urgencias, cuarta edición 1997 McGraw-Hill Interamericana capítulo 193
j) Alteraciones enzimáticas en eventos isquémicos
Actualmente es posible la determinación de enzimas que se encuentran elevadas ante
eventos morbosos que favorecen la elevación de éstas. Con ello se facilita el diagnóstico en
forma temprana y no invasiva de algunas enfermedades. Como ejemplos de ello están la
determinación de la isoenzima creatinin quinasa MB (CK MB) en el infarto agudo de
miocardio; la evaluación de transaminasas en el daño hepático; y la determinación de amilasa
en la pancreatitis (12). Se han descrito en líquido cefalorraquídeo (LCR) la detección de lactato
deshidrogenasa (DLH), aspartato aminotransferasa (AsAt), alanino aminotransferasa (ALAT),
y creatinin quinasa (CK) en pacientes que sufren de hipoxia cerebral (13).
CREATININ QUINASA
La CK es una enzima intracelular que se encuentra en el citoplasma y en las
mitocondrias. Está formada por dos subunidades. Cada una de estas subunidades tiene un
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
a) Definición
16
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
peso molecular aproximado de 40,000 daltons. Estas subunidades (B para cerebro, M para
músculo) se combinan para producir las isoenzimas de CK. Solamente existen 3 pares de estas
subunidades conocidas como M, B y Mi (14,15) las cuales se denominan entonces CK MM
(encontrada en tejido muscular)(16), CK BB (en tejido cerebral) (17,18,19,20) y CK MB (en tejido
miocárdico)(21,22).
b) Técnica de determinación de CK BB.
La determinación sérica de la actividad de la CK es comúnmente empleada como
auxiliar en el diagnóstico de infarto agudo del miocardio(23,24,25). Esta enzima puede elevarse
en muchos procesos patológicos como hipotiroidismo(26), embolia pulmonar(27), hipertermia
maligna(28,29,30), alcoholismo agudo y crónico(31), EVC(32), trauma generalizado(33) y una
variedad de miopatías(3).
Existen varios métodos para detectar isoenzimas de CK. El procedimiento descrito en
este proyecto está basado en la inmunoinhibición. El principio de esta técnica está
fundamentado en la incorporación de un anticuerpo dentro del reactivo de CK. Este anticuerpo
se inurá e inhibirá la actividad de la subunidad M de la CK-MB. Esto significa que solo se va
a medir la actividad en suero de la subunidad B. Si la actividad es multiplicada por un factor
de 2, se obtendrá la actividad de la CK-MB en suero (ver anexo 1).
c) Utilidad de la CK
Un aumento en la actividad sérica de las enzimas arriba descritas es índice de lesión
celular. La extensión y gravedad de la lesión y tejido involucrado, determinarán la magnitud
de la elevación de la CK y la isoenzima específica. Por ello la isoenzima MM se eleva en
lesiones del tejido muscular (trauma directo, miopatías congénitas) (12); la isoenzima MB
refleja lesiones del músculo miocárdico y la creatinin quinasa BB (CK BB) es
predominantemente de origen cerebral (15) . No es normal detectar CK BB en sangre ni en LCR(16,17). Esta enzima (CK BB) se eleva ante la presencia de tumores cerebrales (17) y en
infecciones del sistema nervioso central (10,11,14,16,18,19) como resultado de lesión celular.
17
En un estudio previo, Corea documentó, que los valores séricos de CK BB en sujetos
sanos son de 0.39 ± 0.2 U/L (34,35) posterior a estudio tomográfico. A su vez Pfeiffer,
demostró que los niveles séricos de CK BB pueden elevarse por la aplicación de medios de
contraste que son empleados en diversos estudios radiológicos (TAC y angiografía cerebral).
El nivel máximo de CK BB asociado a dichos procedimientos se encuentra en las primeras 4
horas después de iniciado el estudio radiológico(36).
Existen otros estudios que documentan que los cambios en la expresión de CK BB
pueden ser indicadores tempranos de estrés oxidativo en la neurona, condición presente en los
eventos isquémicos (20). Lo anterior nos hace suponer que la determinación de los niveles
séricos de CK BB, podría ser de utilidad como marcador enzimático en el diagnóstico
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
temprano de los eventos isquémicos.
18
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
JUSTIFICACIÓN
En la actualidad no existen estrategias terapéuticas completamente eficaces para el
tratamiento específico temprano del EVC. Lo anterior condiciona la mortalidad e invalidez
señaladas previamente.
Para poder establecer el tratamiento específico temprano a cada una de las dos
variedades de EVC, resulta fundamental la identificación temprana de los mismos. Hacerlo así
permitiría instituir un tratamiento adecuado, lo cual es importante si se considera que el
tratamiento equivocado influye negativa y directamente en el pronóstico y supervivencia del
paciente.
Si se contara con un marcador enzimático que orientara en forma temprana el
diagnóstico y tratamiento definitivo de la enfermedad vascular cerebral, se permitiría
disminuir la mortalidad y secuelas neurológicas de esta entidad patológica.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿La determinación de los niveles séricos de CK BB, permite diferenciar la
enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico de la hemorrágica?
OBJETIVOS
General
Determinar si los niveles séricos de CK BB, permiten establecer diagnóstico de la
enfermedad vascular cerebral, diferenciando entre los isquémicos y hemorrágicos.
Específicos
1. Determinar los niveles de CK BB en cada paciente con enfermedad vascular
cerebral para establecer su estado de “CK BB elevado o no elevado”.
19
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
2. Determinar el tipo de EVC mediante tomografía axial computarizada.
3. Determinar la proporción de eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico y
hemorrágico cuando se tienen niveles séricos de CK BB elevados.
4. Determinar la proporción de eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico y
hemorrágicos cuando se tienen niveles séricos de CK BB no elevados.
5. Comparar las proporciones de eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico y
hemorrágicos entre pacientes con niveles séricos de CK BB elevados y no elevados.
6. Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo de la determinación de CK BB para el diagnóstico de EVC isquémico y
hemorrágico.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
a) Variable independiente
CK BB
Definición conceptual
La CK es una enzima intracelular que se encuentra en el citoplasma y mitocondrias del
tejido cerebral, (15) la cual es un indicador temprano de estrés oxidativo en la
neurona.
Definición operativa
Se consideraron niveles elevados de CK BB a aquellos niveles que fueron igual o
mayores de 22 UI/L.
Se consideraron niveles no elevados de CK BB a aquellos niveles que fueron menores
de 22 UI/L.
Indicador
Niveles elevados de CK BB.
Niveles no elevados de CK BB.
Clasificación de la variable por su naturaleza y escala de medición
Cualitativa, nominal, dicotómica.
Variable dependiente
Tipo de enfermedad vascular cerebral.
20
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Definición conceptual
La isquemia cerebral es la reducción del flujo sanguíneo que dura desde varios
segundos a varios minutos. Si dura mas de unos pocos minutos tiene lugar un
infarto del tejido cerebral.
La hemorragia intracraneal puede ocurrir en el parénquima cerebral, espacio
subaracnoideo o en el espacio subdural o epidural. La mayoría de las hemorragias
se asocian a hipertensión, siendo menos frecuentes las hemorragias por
malformaciones arteriovenosas y hemorragias intratumorales. Las hemorragias
subaracnoideas suelen ser secundarias a la rotura de un aneurisma sacular o con
menor frecuencia por una malformación arterio-venosa.
Definición Operativa
Se consideró EVC hemorrágico cuando se observó en la tomografía craneal
simple y contrastada una imagen hiperdensa (densidad elevada=claro).
Se consideró EVC isquémico cuando se observó en la tomografía craneal simple y
contrastada una imagen hipodensa (densidad escasa=oscuro).
Indicador
EVC hemorrágico.
EVC isquémico.
Clasificación de la NNvariable por su naturaleza y escala de medición
Cualitativa. Nominal dicotómica.
21
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
MATERIAL Y MÉTODO
DISEÑO DEL ESTUDIO
Prueba diagnóstica.
UNIVERSO DE ESTUDIO
Derechohabientes del IMSS que ingresaron al servicio de urgencias y neurología
del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1, durante el periodo enero-diciembre
2001, con diagnóstico clínico de enfermedad vascular cerebral de menos de 12 horas de
evolución.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
a) De inclusión
1. Todo paciente con diagnóstico clínico de enfermedad vascular cerebral con
menos de 12 horas de evolución que acudió al servicio de urgencias
2. Que se internó al servicio de neurología del Hospital General de Zona y
Medicina Familiar No. 1 o permaneció en el servicio de urgencias.
b) De no inclusión
1. Que no aceptaron los familiares que el paciente se incluyera en el estudio.
2. Que por su gravedad se envió a un tercer nivel de atención médica antes de la
realización de los estudios.
3. Que acudió al servicio de urgencias después de 12 horas de iniciado con datos
clínicos de enfermedad vascular cerebral.
22
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
c) De eliminación
1. Paciente que falleció antes de la determinación de CK BB y/o la evaluación del
caso mediante tomografía axial computarizada.
2 . En quien se documentó, mediante tomografía axial computarizada, el
diagnóstico de otra enfermedad neurológica diferente del EVC como causa de
hospitalización (absceso cerebral, neoplasia cerebral).
3 . Que por cualquier motivo no se recabaron los resultados de CK BB y/o que no
fue posible realizar una evaluación mediante tomografía axial computarizada.
4. Paciente que cursó con isquemia cerebral transitoria, hematoma subdural oII
isquemia cerebral secundaria a proceso tumoral o infeccioso que se diagnosticó a
través de la tomografía axial computarizada.
5. En los que no se pudo realizar el diagnóstico definitivo a través de tomografía
axial computarizada.
~
23
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Se pidió consentimiento informado (anexo 2) al familiar responsable de todo
paciente con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral que cumplió con los
criterios de selección y que ingresó al servicio de urgencias del hospital.
Se llenó el formato de recolección de datos (anexo 3).
Se realizó la toma sanguínea a las 12 horas de iniciado el cuadro clínico
(determinado mediante el interrogatorio a familiares durante la realización de la
historia clínica) a fin de determinar los niveles séricos de CK BB.
Las muestras se congelaron y almacenaron para su posterior procesamiento en el
laboratorio clínico del HGZ y MF No. 1 del IMSS
Se formaron dos grupos: Grupo A (pacientes con niveles de CK BB elevados y
Grupo B (pacientes con niveles de CK BB bajos).
A todos los pacientes se les realizó una tomografía axial computarizada de cráneo
después de las 24 horas de ocurrido el evento.
Tanto en el grupo A como en el grupo B, se determinó -mediante el estudio,,
tomográfico- si la enfermedad vascular cerebral era isquémica o hemorrágica. ,
Se comparó las proporciones de enfermedad vascular cerebral isquémica hemorrágica en pacientes con niveles de CK BB elevados y en el grupo depacientes con niveles de CK BB bajos.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se determinó mediante la fórmula para comparación de proporciones
mismo, lo señalado por la literatura mundial en el sentido de que la proporción de EVC
isquémico es del 85% de los casos de EVC y se infirió que se tenían niveles elevados de CK
BB (igual o mayor de 22 UI/L) en dichos eventos. Cuando los niveles de CK BB no se
encuentran elevados (menor de 22 UI/L), consideramos que la proporción de EVC no isquémicos sería de 50%.
n= 18
Z de alfa= 1.96
24
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Z de beta= 0.84PI= proporción esperada de niveles de CKBB en pacientes con EVC isquémicos 85%P2= proporción esperada de niveles de CKBB en pacientes con EVC no isquémicos 50%
Total de pacientes: 18 pacientes por grupo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar los niveles de CKBB en
pacientes con EVC isquémico y hemorrágico por tomografía de cráneo.
La comparación de proporciones de evento vascular cerebral de tipo isquémico y
hemorrágico en el grupo de pacientes con CK BB elevada y CK BB baja se analizó mediante
la prueba exacta de Fisher.
Se determinó la sensibilidad y especificidad de los niveles de CK BB considerados en
escala nominal dicotómica (niveles elevados de CK BB VS no elevados). Se determinó también
la sensibilidad y especificidad para los distintos niveles de CK BB que fueron obtenidos en
nuestro estudio, a fin de fabricar una curva de características operativas para el receptor
(ROC) que permitió detectar el mejor punto de corte posible (hablando en términos de
sensibilidad y especificidad). Se graficaron curvas para evaluar el valor predictivo positivo y
acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la República Mexicana y la Declaración
de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000 (38). Se solicitó al paciente -o en su caso al
familiar- el consentimiento informado para ser incluido en el estudio.
el valor predictivo negativo de la prueba para las diferentes prevalencias de la enfermedad
documentadas en los antecedentes.
Local de Investigación con el número de registro 2001-101-0008. Este estudio se realizó de
El presente proyecto de investigación fue sometido a la consideración del Comité
CONSIDERACIONES ÉTICAS
25
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
RESULTADOS
Los pacientes con EVC isquémico fueron similares a los pacientes con EVC
hemorrágico en cuanto a características clínico epidemiológicas (Tabla 1).
Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de pacientes con EVC
documentado por TAC.
EVC isquémico n=21 EVC hemorrágico n=9 Valor de pEdad (años) 71 ± l l 72± 10 0.47 *Genero (Femenino- 9/12 5/4 0.62 *masculino)CPK total (UI/L) 160±74 91.7 ± 72 0.029 * *CPK BB (UI/L) 28.9 ± 12.5 17.3 ± 14.8 0.029 ***x2**Kruskal-wallis
Se estudiaron 30 pacientes
Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a los niveles séricos de CKBB en:
a) CKBB elevado n = 18 (60%)
b) CKBB no elevado n = 12 (40%)
Por TAC en:
a) Isquémicos n = 21 (70%).
b) Hemorrágicos n = 9 (30%).
Los niveles de CKBB en sangre para todos los pacientes independientemente del tipo de EVC,
fueron de 21 ± 14 UI (intervalo de 4.5 a 54.5 UI).
26
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
NIVELES DE CKBB CON RELACIÓN A TIPO DE EVC
CKBB ELEVADO(igua1
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
o mayor de 22 U/L)
CKBB NO
Especificidad = 0.89 I.C. 51-99 VP-=66 I.C. 35-89
Valor global de la prueba 83 I.C. 65-94.
La determinación de sensibilidad, especificidad y odds ratio de la CKBB se realizó por
cuartiles (anexo 4).
Figura No. 1 Curva ROC, observamos la sensibilidad y especificidad de la determinación de
los niveles séricos de la CK BB.
La sensibilidad de la prueba con niveles de CKBB fue de 81 % [(IC 95% 57a 94), p
menor 0.001] y la especificidad de 89% [(IC 95% 51 a 99)].
27
17 1 18
ELEVADO (menor de 22 4 8 12
UI/L)
Total 21 9 30
TAC
Sensibilidad = 0.81 I.C. 57-94 VP+=94 I.C. 71-100
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Cuadro VI. Niveles de CKBB por cuartiles y su valor de P.
CUARTIL CK BB O R IC 95%
TOTAL,
9.325 - 27.2 3 0.452 - 19.928
27.3 - 36.54 1 6 1.385 - 141.485
36.55 - 59.6 3.2 0.346 - 35.371
VALOR P
0.249
0.01
0.74
Figura No. 2
NIVELES DE CKBB EN PACIENTES CON EVC ISQUÉMICO Y
HEMORRÁGICO
Los niveles séricos de CKBB en pacientes con EVC isquémico fueron mayores que los
niveles de pacientes con EVC hemorrágico 17 ± 8 ( IC 95% 14.4 a 21.3) VS 10 ± 8 (IC 95%
4.8 a 15.3) UI respectivamente, p menor de 0.05].
28
30
25
20
15
10
5
0
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
DISCUSIÓN
La edad promedio de la población estudiada con EVC fue similar a los reportes de otros
trabajos de investigación(5), sin embargo la distribución de la presentación clínica en
isquémicos y hemorrágicos (70 y 30%) resultó diferente a las frecuencias reportadas por la
literatura mundial (85 y 15%)(4,10), esto debido a los criterios de inclusión que se tomaron en
cuenta para realizar el estudio, es decir algunos de los pacientes con EVC, no pudieron formar
parte de la misma a causa del momento tardío en que fueron detectados en el hospital.
De acuerdo al conocimiento de que se dispone actualmente se establece que, a mayor
edad, aumenta el riesgo para presentar un EVC(1,2,3,4,5). En el presente estudio no se obtuvo
valor estadístico para determinar la influencia de la edad y el sexo en las manifestaciones
isquémica o hemorrágica del EVC.
En general, la mayoría de los estudios previos se han relacionado determinando los
niveles de CKBB en líquido cefalorraquídeo(13,14,15,17,19). En ellos se ha observado una
elevación de los niveles de CKBB en los eventos isquémicos. En el presente estudio se
obtuvieron niveles séricos elevados de la CKBB, dato que concuerda con lo reportado por
Kloss R, et a1.(22) los cuales, documentaron que, al haber un evento isquémico a nivel neuronal,
existe liberación de esta enzima la cual puede ser cuantificada a nivel sanguíneo. Sin embargo,
en el presente estudio, hubo un caso de hemorragia cerebral asociado a niveles elevados de
CKBB (incluso el más alto de todos). Esta respuesta de niveles de CKBB en el contexto de
una hemorragia cerebral pudo deberse a que la lesión del paciente fue muy extensa
(demostrada por TAC). Consideramos que una explicación a este fenómeno sería que el
tamaño de la lesión condicionó un efecto de masa compresivo en el tejido cerebral con un
consecuente menor aporte de flujo sanguíneo al cerebro e isquemia cerebral importante;
además de daño celular, liberación enzimática, elevación de la CK y la enzima específica,
debido a la extensión y gravedad de la lesión del tejido involucrado.
La determinación de los niveles séricos de CKBB mediante inmunoinhibición, mostró
ser de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del tipo de EVC. Lo anterior
29
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
permite sugerir que esta prueba podría ser útil como apoyo diagnóstico diferencial temprano
del EVC.
Sin embargo debe considerarse que -aquellos casos de EVC hemorrágico que dan efecto
de masa podrían acompañarse de niveles séricos de CKBB elevados dando resultados falsos
positivos. Por lo anterior, la determinación de los niveles séricos de CKBB como prueba
diagnóstica en el EVC deberá ser acompañada por una adecuada evaluación clínica de cada
caso en particular, a fin de poder ser considerada como parte de una evaluación integral.
La aportación de este estudio a la medicina clínica, radica en la toma de decisiones
basada en evidencias para definir el adecuado tratamiento, teniendo mayor certeza etiológica,
La determinación de la isoenzima CKBB, debido a su sensibilidad y especificidad,
puede ser equiparable como apoyo diagnóstico a la prueba estándar actual (tomografía
computarizada de cráneo). Es importante señalar que en este estudio la determinación de la
isoenzima se realizó a las 12 h. de iniciado el cuadro clínico, lo cual resalta la necesidad de
continuar estudiando el comportamiento de la isoenzima durante el tiempo restante de
evolución del cuadro clínico.
Se requieren estudios adicionales que permitan evaluar la utilidad de esta prueba en el
contexto de la práctica clínica común. Al implementar la prueba diagnóstica propuesta se debe
mantener un monitoreo permanente de cada paciente que permita dar mayor validez y
confiabilidad al estudio propuesto. Esto, en el sentido de que todo estudio debe ser valorado
por un estándar de calidad, lo cual es posible si se aplica con mayor frecuencia, si es
reproducido por otros investigadores y si persiste su eficacia al paso del tiempo.
buscando un objetivo final de lograr recuperar el mayor número de neuronas posibles, y de
esta forma disminuir las secuelas neurológicas de estos pacientes.
30
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
CONCLUSIONES
La determinación de niveles séricos de CPKBB constituye una prueba diagnóstica
altamente sensible y específica como parte de una evaluación para el diagnóstico diferencial de
evento vascular cerebral isquémico y hemorrágico .
La prueba diagnóstica propuesta tiene limitaciones que ameritan mayor estudio, la
principal de ellas es el caso de evento vascular cerebral en que exista un efecto de masa.
31
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
ANEXO 1
CK-MB (NAC-act.)
Método UV
MUESTRA:
Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.
REACTIVOS
Componentes
1. Tampón/Glucosa
Tampón Imidazol
Glucosa
Mg.-Acetato
EDTA
2. Enzimas/Coenzimas/Sustrato/Anticuerpo
A D P
AMP
Pentafosfato de Diadenosina
N A D P
H K
G6P-DH
N-Acetil-Cisteina
Fosfato de creatina
Anticuerpo (CK-MB)
4. Suero Control
PREPARACIÓN DE LAS SOLUCIONES
1 . Tampón/Glucosa
Concentración en la prueba
0,10 mol/l, pH 6,7
20 mmo1/l
10 mmol/l
2,0 mmol/l
2,0 mmol/l
5,0 mmol/l
10 micromol/l
2,0 mmol/l
= o >2,5 U/m1
= 0 >1,5 U/m1
20 mmol/l
30 mmol/l
Listo para usar. Estable hasta la fecha de caducidad cuando se conserva entre + 2 y
32
+ 8 C.
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
2. Enzimas/Coenzimas/Sustrato/Anticuerpo.
Cat. No. CK 1296
Reconstituir un vial de Enzimas/Coenzimas/Sustrato/
Anticuerpo 2 con 2.5 ml de tampón. Estable durante 21 días entre + 2 y + 8 C y 3
días entre +15 y + 25 C
Cat. No. CK 1553
Reconstituir un vial de Enzimas/Coenzimas/Sustrato/
Anticuerpo 2 con 20 ml de tampón. Estable durante 21 días entre +2 y + 8 C, y 3 días
entre +15 y + 25 C.
3. Suero Control
Abrir un vial de Suero Control cuidadosamente, evitando perdidas de material, y
reconstituirlo con exactamente 2 ml de agua bidestilada. Cerrar el vial y dejar reposar
durante 15 min., disolviendo el contenido completamente, removiendo suavemente,
CK -MB es estable en el suero durante 5 días cuando se conserva entre + 2 y + 8 C, 8
horas a + 25 y 4 semanas a -20 C cuando se conserva una sola vez.
PROCEDIMIENTO
Antes de realizar el ensayo para medir la actividad de la CK-MB en suero, es necesario medir
la actividad CK total utilizando el método de NAC activado.
CONTROL DE CALIDAD
Para exactitud y reproducibilidad:
Randox CKMB control Cat. No. CK1212 o
Randox Tri-Leve1 CKMB control Cat. N o . C K 2396
LINEALIDAD
El anticuerpo inhibe hasta concentraciones de 2000 U/I de CK-MM.
33
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
ANEXO 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN
EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA.
Colima, Col, a de de 2001
Por medio del presente acepto que participe mi familiar en el proyecto de investigación
titulado, “EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CPK BB EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL
ISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO”, registrado ante el Comité Local de Investigación con
el número 2001-101-0008.
El objetivo de este estudio es determinar si es mayor la proporción de eventos
vasculares cerebrales de tipo isquémico cuando se tienen niveles séricos de CK BB elevados.
Se me ha explicado que mi participación o la de mi familiar a mi cargo será en que se
le tomen 4 ml de sangre a través de una punción venosa.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,
inconvenientes (como son la sensación ligeramente molesta o dolorosa al momento de la
punción de la vena), molestias y beneficios derivados de mi participación o la de mi familiar a
mi cargo en el estudio (como sería la vigilancia estrecha del caso).
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre
cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para el tratamiento,
así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los
procedimientos que se llevaran acabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto
relacionado con la investigación o con el tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme o retirar a mi familiar a mi cargo del
estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención
médica que recibo del Instituto.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará a mí o
a mi familiar a mi cargo en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de
que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.
También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga
durante el estudio, aunque está pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a la permanencia
en el mismo.
34
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Nombre y firma del paciente ó familiarresponsable.
Investigador principal.
Testigo Testigo
35
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico hemorrágico
ANEXO 3
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEL PROTOCOLO DE IINVESTIGACIÓN “EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE CK BB COMO PRUEBA
EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL
ISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO”
;FICHA DE IDENTIFICACIÓN I
Nombre
Edad Genero M F No. de afiliación
Domicilio Colonia
Municipio Teléfono
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Tabaquismo Alcohol
HAS Anticonceptivos hormonales
Cardiopatía Actividad física
Antecedente familiar
Diabetes mellitus Uso de drogas ilícitasI
Fecha y hora de inicio Fecha actual y hora
Peso Talla IMC Glasgow
RESULTADOS DE LABORATORIO
CPK BB
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO POR CPK BB 12hrs.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR TOMOGRAFÍA
36
Hipercolesterolemia Antecedente familiar
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
Hemoglobina
Leucocitos
Sodio
Hematocrito
Plaquetas
Potasio
LABORATORIO COMPLEMENTARIO
Glucosa Colesterol
Creatinina
ELECTROCARDIOGRAMA
ANORMALIDADES ENCONTRADAS
37
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
ANEXO 4
DETERMINACIÓN DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, ODDS RATIO DE LA
CK BB POR CUARTILES
ELEVADOVALORES MAYORES
DE 9.325 CKBB NO ELEVADOTotal
ELEVADOVALORES MAYORES
DE 27.3 CKBB NO ELEVADOTotal
ELEVADOVALORES MAYORES
DE 36.55 CKBB NO ELEVADOTotal
TACISQUÉMICO HEMORRÁGICO SENSIBILIDAD=85.71
1 8 6 24 ESPECIFICIDAD=33.3
3 32 1 9
6 OR= 3.0030 VP+=75%
VP - = 50%
TACISQUÉMICO HEMORRÁGICO SENSIBILlDAD= 66.66
1 4 1 1 5 ESPECIFICIDAD=88.8
721
8 1 5 OR= 169 30 VP+=93%
VP - = 53%
TACISQUÉMICO HEMORRÁGICO SENSIBILlDAD= 28.57
6 1 7 ESPECIFICIDAD=88.8
38
Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico
REFERENCIAS
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