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FUNDAMENTO Y OBJETIVOS: Determinar el grado decomprensión, la calidad y la cantidad de infor-mación recogida en los informes de asistenciade urgencias hospitalarias, y evaluar su posibleutilización como instrumentos de gestión clínica.MATERIAL Y MÉTODO: Se analizó una muestra deinformes de alta de pacientes atendidos en losservicios de urgencias del Hospital GeneralVall d’Hebron y el Hospital Clínic de Barcelo-na, los hospitales del Institut Municipal d’As-sistència Sanitària (IMAS) (Hospital del Mar yHospital de l’Esperança), el Hospital GermansTrias i Pujol y el Hospital Sant Joan de Déu.Se valoró su grado de legibilidad y compren-sión, así como la información contenida en losmismos a los efectos de confección de un con-junto mínimo de bases de datos al alta de ur-gencias (CMBDAU).RESULTADOS: Se analizaron 11.188 informes depacientes atendidos y dados de alta de urgen-cias. El 39% de ellos contenía información su-ficiente y legible. La interpretación de hastaun 46% de los informes planteó dificultadesde grado intermedio. Estas dificultades de le-gibilidad e interpretación se consideraron rele-vantes en el 15% restante. CONCLUSIONES: La calidad formal y la exhausti-vidad de la información incluida en los infor-mes de asistencia de urgencias pueden influirdecisivamente en la precisión y aplicabilidadposterior de los registros de información y delos sistemas de clasificación de pacientes queprecisen de la confección de un conjunto mí-nimo de bases de datos al alta de urgencias.

Palabras clave: Urgencias. Gestión clínica.Informes de asistencia.

Emergency department discharge reportsas a management tool of clinicalinformation

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Our goal was to as-sess the degree of readability, quality andamount of information included in dischargereports of Emergency Departments (ED) in or-der to evaluate their usefulness for the mana-gement of clinical information.MATERIAL AND METHOD: Analysis of a sample of EDdischarge reports from 6 Barcelona hospitals(Hospital General Vall d’Hebron, Hospital Clínicde Barcelona, Institut Municipal d’AssistènciaSanitària [IMAS] hospitals, Hospital GermansTrias i Pujol and Hospital Sant Joan de Déu). Weassessed their readability together with the infor-mation included for the development of an EDUniform Discharge Data Set (CMBDAU).RESULTS: 11,188 ED discharge reports wereanalyzed. Overall, 39% reports were found tohave enough and readable information. Howe-ver, the interpretation of the written informationwas deemed to be fairly difficult in 46% casesand very difficult in the remaining 15% reports. CONCLUSIONS: Formal quality and comprehensi-veness of the information included in ED dis-charge reports is a critical factor for the preci-sion and usefulness of any registry of data andED patients classification systems.

Key words: Emergencies. Clinical management.Discharge reports.

En los últimos años se ha consolidado enel sistema sanitario español el empleo delConjunto Mínimo Básico de Datos al AltaHospitalaria (CMBDAH) como instrumentopara la gestión sanitaria, ya que formaparte de sistemas de clasificación de pa-cientes como el de los grupos relaciona-dos con el diagnóstico (GRD)1. Un aspectocomplementario lo constituyen los diver-sos sistemas ensayados para la clasifica-ción de la actividad ambulatoria, incluidala actividad de los servicios de urgenciashospitalarios2.Sin embargo, la fuente de la informaciónfundamental de la actividad hospitalaria(el informe de alta) no tiene correspon-dencia, ni legal ni prácticamente, con losinformes que pueden emitirse tras las dis-tintas actividades realizadas en régimenambulatorio.Los informes de asistencia de urgencias,además de los datos demográficos y ad-ministrativos, deberían contener informa-ción suficiente para identificar de formainequívoca los diagnósticos y procedi-mientos realizados en el transcurso delepisodio asistencial. Esta información de-bería a su vez permitir la evaluación deluso de recursos y de la complejidad delos casos atendidos, mediante su trans-formación a sistemas válidos de clasifica-ción de pacientes. Estos sistemas pue-den emplearse para la modificación delos sistemas tradicionales de pago poracto, como viene sucediendo en Cataluñay en otras comunidades del Estado espa-ñol con la valoración del producto «hospi-talización» mediante la consideración delpeso relativo de los GRD atendidos porcada institución (pago por proceso).Los informes de asistencia en urgenciasgeneralmente se redactan a mano, en unentorno donde el soporte administrativoes precario y el tiempo necesario para laredacción de los mismos, escaso, dada lasaturación habitual de estos servicios, su

ajustada dotación de personal facultativoy la práctica ausencia de personal admi-nistrativo.Como parte de un proyecto de investiga-ción dirigido a determinar la aplicabilidadde un sistema de clasificación de pacien-tes, los denominados ambulatory patientsgroups (APG)3, en urgencias, se evaluóde forma independiente el grado de com-prensión y la información aportada porlos informes de asistencia elaborados endicha área asistencial, a los efectos de laconfección de un conjunto mínimo debases de datos del alta de urgencias(CMBDAU) .

Material y métodoSe analizó una muestra de los informes de asistenciade urgencias de 6 hospitales del área de Barcelona:Hospital General Vall d’Hebron, Hospital Clínic deBarcelona, Hospitales del Institut Municipal d’As-sistència Sanitària (IMAS) (Hospital del Mar y Hospi-tal de l’Esperança), Hospital Germans Trias i Pujol yHospital de Sant Joan de Déu. La muestra representa el 3% de las urgencias atendi-das por año por cada centro, con una precisión de ±3% y un nivel de confianza del 97,5%. Estos pará-metros situaron el valor n entre 1.500 y 1.800 episo-dios por centro. A este valor se añadió un 20% adi-cional para evitar posibles pérdidas o problemas enla recuperación de informes. La muestra no se estra-tificó por servicios clínicos. El sistema de muestreofue aleatorio. Mediante una secuencia generada porordenador, se eligió al azar una serie de días paracada trimestre del año. Todos los informes de alta deurgencias de pacientes atendidos en dichos días fue-ron analizados, codificados e incluidos en el estudio.Los informes incluidos en el análisis final correspon-den a pacientes atendidos en urgencias y dados dealta de dicho servicio en el período comprendido en-tre enero de 1999 y marzo de 2000. Se han excluidolos informes de pacientes ingresados en el hospital ylos de los pacientes fallecidos en urgencias. El pro-yecto fue aprobado por el Comité Ético de Investiga-ción Clínica del Hospital Clínic (centro coordinador).Los datos se gestionaron de acuerdo con las garantíasmarcadas por la legislación vigente y, a los efectos deeste estudio, toda su explotación fue anónima.Se diseñó una base de datos para la recogida de lasvariables necesarias para aplicar posteriormente elsistema de clasificación APG. Esta base de datos,que hemos denominado CMBDAU, fue validada pre-viamente en una prueba piloto realizada sobre 600casos (100 casos por hospital participante). El CMB-

ORIGINAL BREVE

Evaluación de los informes de asistencia de urgenciascomo instrumento de gestión de la información clínicaArtur Conesaa, Rosario Muñozb, Pilar Torrec, Gemma Gelabertd, Josep M. Casanellase, Antoni Trillaa y Miguel A. Asenjoa

aHospital Clínic. Barcelona. bHospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.cHospital del Mar. Barcelona.dHospital Sant Joan de Déu. Esplugues. Barcelona. eHospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Este trabajo ha sido financiado con una Ayuda a la Investigación de la Agència d’Avaluació de TecnologiesMèdiques (AATM) de Cataluña (Proyecto n.o 18-09-98).

Correspondencia: Dr. A. Conesa.Servicio de Documentación Clínica. Hospital Clínic de Barcelona.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: aconesa@clinic.ub.es

Recibido el 6-11-2002; aceptado para su publicación el 4-3-2003.

DAU contiene los datos siguientes: número de episo-dio, número de historia, fecha de nacimiento, sexo,servicio, fecha de visita, código de hospital, diagnósti-co principal (Clasificación Internacional de Enferme-dades, 9.a revisión [CIE-9-MC]), diagnósticos secun-darios (CIE-9-MC), procedimientos diagnósticos yterapéuticos (Current Procedural Terminology [CPT-4]) y fecha de codificación.Posteriormente, un mismo investigador, profesionalexperto en codificación clínica, analizó los informesde alta de urgencias y, de acuerdo con criterios pre-viamente establecidos (legibilidad, grado de com-prensión y contenido informativo), valoró su calidadformal a los efectos de cumplimentar las variables clí-nicas del CMBDAU mencionado. Los informes se clasificaron en tres grupos:

– Tipo 1: informe cuya calidad formal permite lacumplimentación sin problemas de las variables clíni-cas incluidas en el CMBDAU. Por tanto, se trata deinformes legibles, bien estructurados y con toda la in-formación necesaria.– Tipo 2: informe cuya calidad formal ofrece dificulta-des medias para la cumplimentación de las variablesclínicas incluidas en el CMBDAU. Son informes pocoestructurados, moderadamente difíciles de leer, enlos que es posible identificar diagnósticos y procedi-mientos, con estructura mejorable, aunque con infor-mación suficiente.– Tipo 3: informe cuya calidad formal ofrece dificulta-des importantes para la cumplimentación de las varia-bles clínicas incluidas en el CMBDAU. Son los infor-mes mal redactados, difíciles de leer con normalidad,sin un diagnóstico bien definido por escrito, no es-tructurados y con escasa información.

Resultados

El número total de informes de asistenciade urgencias analizados fue de 11.188,con la siguiente distribución por hospita-les: Hospital General Vall d’Hebron, 2.200informes; Hospital Clínic de Barcelona,2.203 informes; hospitales del IMAS(Hospital del Mar y Hospital de l’Espe-rança), 2.693 informes; Hospital GermansTrias i Pujol, 2.050 informes, y HospitalSant Joan de Déu, 2.042 informes.Un total de 5.258 informes de alta de ur-gencias correspondieron a pacientes va-rones (47%) y 5.930 a mujeres (53%).La edad media (DE) de los pacientes fuede 36 (26) años. El 27% de los episodiosanalizados correspondió a pacientes me-nores de 15 años.Todos los informes fueron codificablesmediante los sistemas empleados (CIE-9-MC y CPT-4). La media observada dediagnósticos (CIE-9-MC) por episodio fuede 2,07, y la de procedimientos (CPT-4)por episodio, de 1,26. Los 10 diagnósticos más frecuentes (CIE-9-MC) identifican el 20% de los episodios(tabla 1). Hasta el 50% de los procedi-mientos realizados corresponde a explora-ciones complementarias sencillas y habi-tuales en cualquier servicio de urgenciashospitalario.La distribución por centro y tipo de infor-me se describe en la tabla 2. Globalmen-te, entre el 31 y el 54% (media: 39%) delos informes contenían información sufi-ciente y su grado de legibilidad era ade-cuado, lo que permitía cumplimentar lasvariables clínicas del CMBDAU sin pro-blemas. Entre el 37 y el 54% (media:

45%) de los informes ofrecían dificulta-des medias para dicha cumplimentación.Finalmente, entre un 9 y un 20% (media:16%) de los informes de urgencias pre-sentaban un contenido informativo insufi-ciente y/o eran prácticamente ilegibles,por lo que planteaban dificultades impor-tantes en la confección del CMBDAU.

Discusión

Existe una importante presión pública di-rigida a que los hospitales puedan garan-tizar la calidad de su asistencia al costemás razonable. Para ello, los centros hande ser capaces de evaluar, según crite-rios de eficacia, efectividad, coste y utili-dad, todas las actuaciones que llevan acabo sobre los pacientes que atienden4,5. El desarrollo de herramientas diseñadaspara evaluar la utilización de recursos sa-nitarios, como los sistemas de clasifica-ción de pacientes (SCP), ha facilitado laincorporación de los datos clínicos a lossistemas de información hospitalarios, loque ha permitido el conocimiento de lacasuística atendida y la valoración de sucomplejidad en términos de consumo derecursos6. Uno de los factores que en mayor medi-da han propiciado el éxito en la aplica-ción de los SCP ha sido la existencia deconjuntos básicos de datos clínicos, queya venían siendo registrados en el casode las hospitalizaciones (CMBDAH). Pre-cisamente los investigadores que en sudía diseñaron los GRD se plantearon

como premisa que éstos se basaran en lainformación disponible de todos los pa-cientes atendidos7. En las distintas modalidades de atenciónambulatoria, los sistemas de informaciónestán poco desarrollados y es excepcionalque se disponga de un CMBD. Paradóji-camente, el papel de la asistencia ambu-latoria es claramente creciente en canti-dad e importancia económica y socialpara el sistema sanitario público español.En el entorno de este sistema sanitario,algunos investigadores han demostradoque es factible la utilización de sistemasde clasificación de pacientes atendidosen atención primaria, consultas externas,hospitales de día o sometidos a cirugíamayor ambulatoria8,9. Sin embargo, sonescasas las referencias de su aplicaciónen urgencias10, donde el registro sistemá-tico de datos clínicos es excepcional y,en general, solamente se dispone de da-tos cuantitativos de actividad (número devisitas). En el caso concreto de las urgencias hos-pitalarias en Cataluña, la financiación queel Servicio Catalán de la Salud (CatSalut)ofrece a sus hospitales concertados sebasa en un pago fijo por visita efectuadaen urgencias, sin limitación adicional enel número de urgencias atendidas a lo lar-go del año, pero sin considerar la comple-jidad de la visita o el consumo de recur-sos que dicha visita genera, situación queno constituye precisamente un estímulopara la mejor definición de la casuísticaatendida.

CONESA A, ET AL. EVALUACIÓN DE LOS INFORMES DE ASISTENCIA DE URGENCIAS COMO INSTRUMENTO DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA

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TABLA 1

Los 10 diagnósticos principales más frecuentes observados al alta de urgencias(total: 11.188 episodios)

Código Descripción N.o de Porcentaje PorcentajeCIE-9-MC casos de casos acumulado

466.0 Bronquitis aguda 303 2,71 2,71558.9 Gastroenteritis y colitis 287 2,57 5,27780.6 Fiebre 279 2,49 7,77460 Rinofaringitis aguda/resfriado común 273 2,44 10,21382.9 Otitis media aguda 222 1,98 12,19786.50 Dolor torácico 220 1,97 14,16724.2 Lumbalgia 194 1,73 15,89788.0 Cólico renal 158 1,41 17,30845.09 Esguinces de tobillo 137 1,22 18,53V22.0 Supervisión embarazo 128 1,14 19,67

CIE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a edición.

TABLA 2

Calidad y legibilidad de los datos contenidos en los informes de alta de urgencias.Distribución porcentual de cada tipo de informe por hospitales

Hospital N.o de informes Informes tipo 1a Informes tipo 2a Informes tipo 3a

analizados (%) (%) (%)

Vall d’Hebron 2.200 35 54 11Clínic 2.203 33 47 20IMASb 2.693 31 49 20Germans Trias i Pujol 2.050 43 39 18Sant Joan de Déu 2.042 54 37 9

Total/media 11.188 39 45 16aVéase «Material y método».bIncluye el Hospital del Mar y el Hospital de l’Esperança.

De acuerdo con los resultados obtenidosen este trabajo, se puede afirmar que lossistemas de información actualmente dis-ponibles en urgencias tienen un grado dedesarrollo suficiente para obtener de ellosun CMBDAU, que permita posteriormen-te su proceso mediante sistemas de cla-sificación de pacientes que agrupen ydefinan las enfermedades atendidas. Sin embargo, deben considerarse algunaslimitaciones relacionadas con la fuentede información clínica, constituida habi-tualmente por informes de asistencia ma-nuscritos, cuyo grado de legibilidad no esexcelente. La calidad formal de dichos in-formes influye decisivamente en la ex-haustividad y precisión de cualquier re-gistro clínico que se quiera establecer11,12.Un informe de alta de urgencias manus-crito con información insuficiente, difícil deleer e interpretar, además de constituirun acto médico de calidad deplorable,que puede ser fuente de errores médi-cos, condiciona una mayor dedicación detiempo del personal encargado de su co-dificación, que en ocasiones debe recu-rrir a fuentes de información alternativaso arriesgarse a perder parte de dicha in-formación. En este sentido, todas las ac-

ciones encaminadas a la normalización,informatización y automatización del pro-ceso de elaboración de informes de ur-gencias, que deben necesariamente con-siderar la escasez de tiempo y personaldisponible en estas áreas hospitalarias,favorecerán sin duda la calidad final delCMBDAU y, en consecuencia, la aplica-ción potencial de sistemas de clasificaciónde pacientes. Dicha aplicación proporcio-naría alternativas más equitativas a lossistemas de financiación actuales, que sebasan en el pago por acto, prescindiendode la complejidad clínica de cada caso ydel consumo de recursos efectivamenteocasionado.

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