evaluación de la accesibilidad en los servicios de salud

Atención Primaria.Vol. 25. Núm. 7. 30 de abril 2000 E. Villarreal Ríos et al.–Evaluación de la accesibilidad en los servicios de salud

ORIGINALES

Evaluación de la accesibilidad en los servicios de saludE. Villarreal Ríosa, J. González Rochab, A.M. Salinas Martíneza, M.E. Garza Elizondoa, G. Núñez Rochaa

y M.G. Uribe Martínezb

Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey Nuevo León México.

aUnidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey Nuevo León, MéxicobHospital Regional de Especialidades N.º 23, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey Nuevo León, México.

Correspondencia: Dr. Enrique Villarreal Ríos.San Juan de los Lagos 4353, Colonia Cedros, Monterrey Nuevo León. CP 64370.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito aceptado para su publicación el 27-X-1999.

Objetivo. Evaluar la accesibilidad de los servicios de salud integrando la disponibilidad de recursos, el punto de vista de la institución médica y del paciente.Emplazamiento. Zona metropolitana del estado de Nuevo León, México.Mediciones y resultados principales. Una muestra de pacientes elegida al azar fueentrevistada sobre percepciones a distintas barreras, las mismas que fueron evaluadaspara la institución utilizando el indicador correspondiente. La disponibilidad de recursosfue también identificada para todas las unidades médicas de primero y segundo nivel delsistema de salud mexicano más grande en Nuevo León.La accesibilidad fue limitada, 70% para atención primaria y 73% para atención ensegundo nivel. La disponibilidad de recursos humanos fue importante, pero las barrerasobservadas por la institución fueron las principales (tiempo de espera y coste detraslado). Las barreras fueron evaluadas de diferente manera por los usuarios y lainstitución.Conclusiones. La determinación de la accesibilidad a través de la integración de lamedición de los recursos, de las barreras evaluadas por la institución y las percibidas por el usuario es discutida.

Palabras clave: Accesibilidad; Barreras; Disponibilidad recursos.

EVALUATION OF ACCESSIBILITY TO HEALTH SERVICES

Objective. To assess health care access integrating the availability of resources, medicalinstitution and the patient point of view.Setting. Nuevo León, México.Measurements and main results. A random sample of patients were interviewed abouttheir perceptions on different barriers, which also were assessed for the Institution utilizingthe corresponding indicator. Availability of resources were also measured for every primaryand secondary medical care unit of the greatest Mexican health care system in NuevoLeón.It was observed a 70% access; 70% for primary care and 73% for secondary care.Availability of human resources was an important factor but barriers as observed by theInstitution were the most important (waiting time and traveling cost). Barriers were rateddifferent by the Institution and the patient.Conclusions. The combination of institutional barriers, patient barriers and resources forassessing health care access is discussed.

(Aten Primaria 2000; 25: 475-478)

Introducción

En el proceso de búsqueda y obten-ción de la atención médica, el gradode ajuste entre las características delos recursos disponibles para la sa-lud y las de la población ha sido iden-tificado por Donabedian como accesi-bilidad1.En este planteamiento se encuen-tran implícitos los recursos destina-dos a satisfacer las necesidades de lapoblación y las barreras para su uti-lización. Sin embargo, los estudiosprácticos de accesibilidad se hanorientado al análisis específico de al-guno de sus componentes, preferen-temente se han centrado en la eva-luación de barreras2,3 entre las cua-les se mencionan el lenguaje4,5, eltiempo de espera4 y los relacionadoscon el financiamiento y el transpor-te6. Otros trabajos, sin ser cataloga-dos propiamente como estudios deaccesibilidad, se han orientado al es-tudio de los recursos disponibles7.En este contexto adquiere relevanciapara los servicios de salud la evalua-ción de la accesibilidad de maneraintegral. Logrando así llevar a lapráctica lo que teóricamente ha sidoplanteado, y al mismo tiempo contarcon una medida objetiva que puedaser utilizada en la planificación ymejora de los servicios de salud.Por lo tanto, el objetivo de la presen-te investigación fue evaluar integral-mente la accesibilidad de los servi-cios de salud, considerando la dispo-nibilidad de recursos, así como lapercepción de barreras evaluadas ob-jetiva y subjetivamente.

Material y métodosEs un estudio realizado en el Instituto Me-xicano del Seguro Social (IMSS), en la zo-na metropolitana del estado mexicano deNuevo León, que cuenta con una poblaciónde 3.700.241 habitantes, de los cuales un64% (2.377.203) pertenecen al IMSS y de

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TABLA 1. Accesibilidad por nivel de atención y global

Disponibilidad Barreras vencidas Percepción de barreras Accesibilidad Tipo de de recursos (%) (institución) (%) vencidas (usuarios) (%) (%) accesibilidad

Primer nivel 29a 13a 28a 70b Limitada

Segundo nivel 23a 19a 31a 73b Limitada

aEl máximo a alcanzar es el 33,33%bEl máximo posible a alcanzar es el 100%El total de encuestados fue de 225 por cada nivel de atención.

éstos el 79% (1.877.990) viven en el áreametropolitana de Monterrey8. La atencióna esta población es proporcionada en 19unidades de primer nivel de atención y 5hospitales generales de zona.Se realizó un inventario de recursos porunidad médica y se aplicó una encuesta ala población. El cálculo del tamaño de lamuestra de población usuaria (225) se esti-mó por nivel de atención para una pobla-ción infinita, basado en la hipótesis de quela accesibilidad sea ≥ al 70%, con un α de0,05 y margen de error del 5%. El tamañode la muestra se distribuyó en forma pro-porcional al número de población usuariaregistrada por unidad médica. La selecciónde la muestra se llevó a cabo por etapas enforma aleatoria simple, utilizando comomarco muestral el listado de asistencia ala consulta de un consultorio previamentesorteado, en un día hábil también previa-mente sorteado. El procedimiento se reali-

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zó por igual, en el turno matutino y ves-pertino en cada unidad médica.Para la medición de la accesibilidad, se de-finió un rango de calificación entre 1 y100, determinado a su vez por la efectivi-dad de disponibilidad de recursos y laefectividad de las barreras vencidas, in-cluyendo aquí la evaluación del paciente yde la institución de salud. Se otorgó un pe-so similar a cada uno de estos aspectos, yal interior de ellos el peso específico otor-gado a las variables consideradas tambiénfue homogéneo.A partir de la calificación de accesibilidad,se definieron 5 categorías de acuerdo al si-guiente criterio: accesibilidad total, ≥ 0,90;accesibilidad intermedia, 0,80-0,89; acce-sibilidad limitada, 0,70-0,79; accesibilidadparcial, 0,60-0,69, y accesibilidad reduci-da, ≤ 0,59.Para la evaluación de los recursos, se con-sideraron los existentes por 10.000 dere-

chohabientes y se relacionaron con la can-tidad esperada o ideal a alcanzar (deter-minada por la institución), lo cual permi-tió conocer la efectividad. La posible califi-cación de efectividad fluctuó en un rangode 1 a 100.La evaluación de los recursos en el primernivel de atención incluyó la disponibilidadde médicos familiares, auxiliares de enfer-mería, personal de laboratorio, técnicos deradiología, salas de radiología y módulos deprocesamiento de muestras de laboratorio.En el segundo nivel de atención se incluyóla disponibilidad de médicos especialistas,enfermeras generales, personal de labora-torio, técnicos de radiología, camas, quiró-fanos, salas de radiología y módulos de pro-cesamiento de muestras de laboratorio.La evaluación de las barreras se realizódesde el punto de vista subjetivo determi-nando la percepción del usuario, en tantoel aspecto objetivo fue evaluado midiendo

TABLA 2. Recursos, barreras y accesibilidad en primer nivel de atención

Primer nivel

Disponibilidad de recursos (por 10.000 derechohabientes)Médico Auxiliar de Personal de Técnicos de Salas de Módulos de

de familia enfermería laboratorio radiología radiología procesamiento de muestras de

laboratorio

Esperado 4,00 2,00 2,12 0,20 0,20 0,33

Real 4,69 1,89 1,22 0,23 0,12 0,52

Accesibilidada 100 95 58 100 60 100

Accesibilidad Total Total Reducida Total Reducida Total

Barreras vencidas (institución)b

Minutos de Minutos de espera Días de espera Días de espera Días de espera Dinero traslado a la para la para para resultados para cita requerido

unidad médica atención médica laboratorio de laboratorio en radiología para traslado

Esperado 60 30 7 3 7 5,40

Real 29,46 140,08 14,64 8,04 3,40 9,69


Accesibilidad Total Reducida Reducida Reducida Total Reducida

Percepción de barreras vencidas (usuario)b

Tiempo de Tiempo de espera Tiempo de espera Tiempo de espera Tiempo de espera Dinero traslado a la para la para cita para resultados para cita requerido

unidad médica atención médica en laboratorio de laboratorio en radiología para traslado

Esperado 100 100 100 100 100 100

Real 91,19 72,88 85,37 88,58 80,43 89,59


Accesibilidad Total Limitada Intermedia Intermedia Intermedia Total

aLas cantidades se expresan en porcentaje. Lo mínimo y máximo posible es 1 y 100%, respectivamente.bEl total de encuestados fue de 225.


TABLA 3. Recursos, barreras y accesibilidad en segundo nivel de atención

Segundo nivel

Disponibilidad de recursos (por 10.000 derechohabientes)Médico Enfermera Personal de Técnicos Camas Quirófanos Salas Módulos de

especialista general laboratorio de radiología de radiología procesamiento de muestras de

laboratorio

Esperado 2 4 2,12 0,20 9,6 0,26 0,20 0,33

Real 2,97 4,25 0,76 0,24 7,16 0,13 0,07 0,18

Accesibilidada 100 100 36 100 75 50 35 55

Accesibilidad Total Total Reducida Total Parcial Reducida Reducida Reducida

Barreras vencidas (institución)b

Minutos de traslado Minutos de espera Dinero Días de espera Días de esperaa la unidad médica para la atención para traslado para la cita para cirugía

Esperado 120 15 10,80 15 21

Real 40,41 128,23 14,64 22,31 26,92

Accesibilidada 100 1 64 51 72

Accesibilidad Total Reducida Parcial Reducida Limitada

Percepción de barreras vencidas (usuarios)b

Tiempo de traslado Tiempo de espera Dinero requerido Tiempo de espera Tiempo de a la unidad médica para la atención para su traslado para la cita espera para la cirugía

Esperado 100 100 100 100 100

Real 93,46 91,68 85,96 93,88 93,94

Accesibilidadaa 93 92 86 94 94

Accesibilidad Total Total Intermedia Total Total

aLas cantidades se expresan en porcentaje. Lo mínimo y máximo posible es 1 y 100%, respectivamente.bEl total de encuestados fue de 225.

en la institución cada uno de los aspectosincluidos.En el primer caso se asumió como ideal elque ninguno de los encuestados percibie-ran barreras, en tanto para la evaluacióninstitucional se establecieron ideales a al-canzar, determinados por la propia insti-tución. La relación entre lo encontrado y loesperado determinó la efectividad para lasbarreras en un rango de 1 a 100.La evaluación de barreras desde el puntode vista institucional en el primer nivel deatención consideró el tiempo de trasladodel hogar a la unidad médica, el tiempo deespera para la atención en consulta, en la-boratorio, en radiología, el tiempo para lacita en laboratorio y el dinero empleado enel traslado a la unidad. En el segundo ni-vel se incluyó el tiempo de traslado a launidad, el tiempo de espera para recibir lacita, para la intervención quirúrgica, parala atención y el dinero empleado para eltraslado a la unidad medica. Estos aspec-tos también fueron evaluados consideran-do la percepción de barreras por parte delderechohabiente.El análisis incluyó la identificación de ba-rreras y disponibilidad de recursos, así co-mo la evaluación de la accesibilidad pornivel de atención.

ResultadosLa accesibilidad en el primer nivelde atención fue limitada, 70%, co-

rrespondiendo a las barreras institu-cionales vencidas la calificación másbaja (tabla 1). En su interior destacóel tiempo de espera para la atenciónen consulta y en laboratorio, así co-mo la espera para resultados de la-boratorio. En la tabla 2 se muestranestos resultados y los correspondien-tes a la disponibilidad de recursos ypercepción de barreras vencidas porla población; las variables con califi-cación más baja correspondieron apersonal de laboratorio y tiempo deespera para la atención médica, res-pectivamente.En el segundo nivel la accesibili-dad fue limitada, 73% (tabla 1); lasbarreras institucionales reporta-ron la calificación más baja, y en elinterior de éstas el tiempo de espe-ra para la atención médica y parael otorgamiento de la cita se iden-tificaron con la calificación másbaja. En la tabla 3 se presentan losresultados por cada uno de los ru-bros incluidos; destacó con la me-nor puntuación en la disponibili-dad de recursos las variables salasde radiología y personal de labora-torio, en tanto el aspecto económi-co lo fue en la percepción de barre-ras vencidas.

DiscusiónConsideramos conveniente realizarel análisis del presente trabajo endos vertientes, la correspondiente ala parte metodológica y la de resulta-dos encontrados.En relación a la metodología, pode-mos señalar que haber incluido ladisponibilidad de recursos y la per-cepción de barreras de los usuarios yde la institución de salud permiteapegarse a lo que teóricamente ha si-do propuesto como accesibilidad1.Algunos autores han clasificado losrecursos disponibles para la salud enmateriales y humanos1. En tanto elabordaje de las barreras se ha reali-zado desde el aspecto subjetivo y ob-jetivo9, el primero relacionado pro-piamente con el usuario del servicioen tanto el segundo refleja las carac-terísticas propias de la institución desalud. Así las barreras han sido iden-tificadas como económicas, geográfi-cas, de calidad, personales, ecológi-cas, financieras y organizacionales,entre otras10-12.En este punto el debate es: ¿qué as-pectos deben ser considerados al me-dir la accesibilidad? ¿Incluir exclusi-vamente la disponibilidad de recursos

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o sólo la percepción de barreras y enel interior de éstas cuántas y cuáles?Si consideramos que la medición dela accesibilidad, al igual que el restode las evaluaciones, existe en un con-texto social e institucional, entoncesson las organizaciones las responsa-bles de determinar los aspectos quedeben ser incluidos.El presente enfoque se diferencia deotros que evalúan accesibilidad sinconsiderar los recursos, concretándo-se a la medición de barreras. Palo-mar et al3 evaluaron los aspectos so-ciales, en tanto que Blazer et al13 va-loraron el coste y el transporte. Sinembargo, esto no significa una des-viación, ya que la accesibilidad, aligual que la calidad o la equidad, sedeben medir en un determinado es-pacio de tiempo y lugar.Los aspectos incluidos en la presenteevaluación responden a las priorida-des que la institución y los usuarioscontemplan. Lo cual adquiere rele-vancia, ya que un diagnóstico ade-cuado permite identificar claramen-te el problema y posibilita la correc-ta resignación de recursos para darsolución al mismo.Sin embargo, el cuestionamiento sur-ge en el momento de determinar el pe-so específico de cada uno de los aspec-tos considerados en la evaluación de laaccesibilidad (recursos y barreras). Eneste trabajo en particular se otorgóuna ponderación homogénea; pero elloestá a debate y alguna otra propuestapuede considerar un criterio diferente.Incluir la evaluación de las barrerasdesde la percepción del usuario y dela institución permite el abordaje ob-jetivo y subjetivo del mismo aspecto,complementando así la información,asumiendo que puede haber diferen-tes interpretaciones para la mismarealidad. Por otra parte, medir lo queacontece en la práctica y compararlocon un ideal a alcanzar refuerza elconcepto de realizar la evaluacióndentro de un contexto determinadoque refleja las características del me-dio y sus prioridades.Una desventaja del presente trabajoes el no haber incluido a la poblaciónno usuaria; sin embargo, es ciertoque la población analizada en deter-minado momento también fue nousuaria del servicio. Pero, indepen-dientemente de ello, los resultadosencontrados pueden ser de utilidadpara mejorar la accesibilidad en lapoblación que hace uso del servicio.

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Finalmente, para terminar con la dis-cusión correspondiente a la metodolo-gía, podemos decir que haber separa-do la accesibilidad en 5 categorías per-mite darle un calificativo a la misma.Con relación a los resultados halla-dos podemos comentar las similitu-des de accesibilidad entre primer ysegundo niveles, aunque somos cons-cientes que no es la óptima.Llama la atención la mayor disponi-bilidad de recursos en el primer nivelen relación con el segundo; mas, sinembargo, las barreras instituciona-les fueron más importantes en el pri-mer caso. Esto puede ser interpreta-do como menor eficiencia en el uso delos recursos disponibles; sin embar-go, este comentario puede resultarexcesivo.Contrasta la percepción de barrerasque los usuarios tienen en compara-ción con la identificada por la insti-tución, lo que refleja la existencia dedistinta interpretación de la mismarealidad, aunque es claro que ideal-mente se espera que las expectativasde ambas partes sean las mismas.De las barreras identificadas porparte de la institución y usuariosdestacan los tiempos de espera parala atención, lo cual coincide con losresultados encontrado por Flores etal4. También el aspecto económico hasido identificado como barrera; alrespecto, Bakemeier et al14 encontra-ron que desde la perspectiva de losproveedores de salud el coste de laatención es la principal barrera parala utilización de los servicios preven-tivos de cáncer cervicouterino en mu-jeres hispanas. En coambio, York etal15 han señalado que aunque los as-pectos financieros desaparecieranpersistirían los problemas de accesoen pacientes que requieren atenciónprenatal.A partir de los resultados obtenidos,y con la finalidad de mejorar la acce-sibilidad, se puede sugerir la asigna-ción de recursos humanos en las áre-as de laboratorio y radiología, así co-mo la necesidad de mejorar losprocesos de atención para disminuirlos tiempos de espera en general.También es necesario señalar que elcoste del transporte necesario paraacceder a la unidad médica, aunquefue identificado como una barrera,tal vez escape al control, ya que setrata de un problema más complejo,determinado por variables que re-quieren de otro nivel de atención.

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