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EVALUACIÓNNUTRICIONALYREQUERIMIENTOSNUTRICIONALESENPACIENTECRÍTICO
AUTORES:ElianaMuñozBenavides,SantiagoCamposMiño,JorgeA.CossBu
INDICE
1. Introducción
2. Evaluación nutricional
3. Requerimientos energéticos
4. Calorimetría indirecta
5. Requerimientos proteicos
6. Puntos claves
7. Referencias
1- INTRODUCCIÓN
Existe una estrecha interacción entre el estado nutricional y la enfermedad crítica, en los últimos
añosmúltiples estudios han reportado una prevalencia demalnutrición entre 20 y 47% en niños
críticamenteenfermos(1-9).Sibienestaspublicacionesseenfocanenlamalnutriciónpordéficit,la
malnutriciónporexcesotambiénrepresentaunacadavezmayorproporcióndepacientesenUnidad
deCuidado IntensivoPediátrico (UCIP), los cualesmuestranalteraciones clínicasespecíficasaesta
condición(10-16).
La vulnerabilidad nutricional esmayor en niños hospitalizados que en adultos, debido a lamenor
reserva de nutrientes y al aumento de las necesidades energéticas por cuadros agudos, lo que
ocasionaundeterioromásrápido.
Existeunaclararelaciónentreeldeteriorodelestadonutricionalyelaumentoen lafrecuenciade
complicaciones infecciosas y metabólicas, mayor riesgo de morbimortalidad, mayor estadía
hospitalaria,mayortiempodeconexiónaventilacionmecánicaymayorescostosensalud(17-20).
Todainjuriaagudadesencadenaunaseriedecambiosadaptativosdetipometabólicoycirculatorio,
definidos como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que comprende la respuesta
inespecífica del huésped frente a una injuria de etiología diversa como trauma, infección,
inflamación,hipoperfusión,quemaduras,etc, injuriaquegeneraunestadodeestrésmetabólicoy
que provoca mayor proteólisis muscular con tendencia al balance nitrogenado negativo, mayor
lipólisis,alteraciónenlaoxidacióndeácidosgrasosyenlautilizacióndehidratosdecarbono,junto
conalteraciónintestinalyaseafuncionaloanatómica.
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
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Se desconoce cuál va a ser la severidad de la respuesta individual al estrés metabólico en cada
pacienteyestarespuestaesdinámicadurantelaevolucióndelaenfermedad.
La evaluación nutricional es un componente fundamental de la valoración inicial del niño
críticamente enfermo. Esto permite planificar un soporte nutricional óptimo individualizado
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios asociados con el momento, vía de administración y
cantidaddelosnutrientesadministrados(21-23).Porlotanto,elobjetivodelsoportenutricionalen
pacientecríticopediátricoesprevenireldeterioroenelestadonutricional,disminuirlosefectosde
la respuesta catabólica y preservar lamasamagra para lo cual se requiere de un óptimo aporte
calórico y proteico y de esta forma contribuir a su recuperación, ya que un adecuado aporte de
energía y proteínas se ha asociado conmejores resultados clínicos ymenormorbimortalidad (21-
23).
2- EVALUACIONNUTRICIONAL
Todoniñoqueingresaconenfermedadcríticadebeprecozmenteserevaluadodelpuntode
vistanutricionalparaidentificaralospacientesenriesgo(Cuadro1),ydeestaformadesarrollarun
plandeintervenciónysoportenutricionaladecuadoasusrequerimientos.
Todopacienteenfermoyaseaconpatologíaagudaocrónicatieneriesgodealteraciónensu
estadonutricionaly,porlotanto,mayorriesgodeinfeccionesycomplicaciones.
Cuadro1Criteriosderiesgonutricional
Criterios
• Ingesta<50%delohabitual,1semanapreviaahospitalización,o5díasdurante
hospitalización.
• Pérdidadepeso>5%-10%desupesohabitual,duranteelmesprevioa
hospitalizaciónodurantehospitalización.
• Patologíadebaseconcompromisonutricionalconocido(fibrosisquística,AME,
insuficienciarenal,cardiopatía,oncología,dañoneurológico,etc.).
• Peso/tallaoIMC<o>2desviacionesestándarenlaevaluaciónnutricional
• Ayuno>5a7díasenpacienteeutróficoy>3díascuandohaycompromiso
nutricionalprevio
AME:Atrofiamuscularespinal.IMC:Índicedemasacorporal
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Enlospacientescríticamenteenfermosesfundamentalrealizarunaevaluación
nutricionalenformaprecoz(21-22),queincluya:
a) Historianutricionalprevia,enfermedadesasociadas,tipodealimentaciónrecibida,crecimiento
pondoestatural,alimentaciónactual,víadealimentación.
b) Antropometría:peso,talla,perímetrobraquial.
c) CalificaciónnutricionalsegúnOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)2006,OMS2007.
d) Diagnósticonutricionalintegrado
e) Examenfísico:signoscarenciales,sobrehidratación,edema,ascitis,etc.
f) Evaluacióndelcompartimientoproteicocorporal:
• Albúmina:considerarquetienevidamediade14a20díasyesunaproteínadefaseaguda
negativa,porloquenoesunbuenindicadordelestadonutricionalprevio.
• Prealbúmina:tieneunavidamediade1-2días.
• Balance nitrogenado (BN): se utiliza para estimar la adecuación del aporte proteico
administrado o para valorar los efectos del soporte nutricional sobre el metabolismo
proteico.Serealizadeterminandonitrogenoureicourinario(NUU)enorinade24horasyes
el resultado de la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, por tanto, un
resultado negativo indica depleción proteica. Lamedición del balance nitrogenado es una
buenaaproximaciónparaevaluarelapoyonutricionaldelospacientescríticos.
ElcálculodeBNserealizaatravésdelasiguientefórmula:
BN=Nitrógenoaportado-Nitrógenourinariototal(NUT)excretadoen24horas
+pérdidasinsensiblesdenitrógeno,todoexpresadoengramos.
Paraconvertirgramosdeproteínasengramosdenitrógeno=gramosdeproteínas/6,25.
• Creatinina urinaria/Talla: la creatinina es un producto de degradación de la creatina y su
excreciónrenalesproporcionalalcontenidodecreatinamuscularylamasamusculartotal.
Losvaloresquesedeterminanenunindividuosecomparanconvaloresdereferenciasegún
talla (creatinina predecible), ya que la excreción de creatinina se considera relativamente
estable. Este índice precisametodología estricta (reposo, estado de hidratación y función
renalnormal).
Si el índice es superior a un 60% se considera normal, entre un 40-60% indica reserva
muscularinadecuadaysugiereundéficitmoderadodemasamuscularyunvalorinferioral
40%indicaqueladeplecióndemasamuscularessevera.
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• Nitrógenourinariototal(catabolismoproteico):lamedicióndelnitrógenoureicourinario
(NUU)esdegranutilidadparaestimarelgradodehipercatabolismo.Cuadro 2.
NUT=Nitrógenoureicourinarioen24hrs*1,25
Cuadro2.GradodeestrésmetabólicosegúnNUT.
Gradodeestrés
NUT
(mg/kg/dia)
Recomendaciónde
aportedecaloríasnoproteicas/gNitrógeno
Leve <200 150-170
Moderado 200-300 120-130
Severo >300 100-110
NUT:Nitrógenoureicototal
3- REQUERIMIENTOSENERGÉTICOS
Elgastoenergéticodebeserevaluadodurantetodoelcursodelaenfermedadafindedeterminar
lasnecesidadesenergéticasdelosniñosgravementeenfermos.
Loscomponentesdelgastoenergéticototal(GET)son:gastobasal+termogénesisdelosalimentos+
actividad física + crecimiento. Esteúltimoes el quediferencia esencialmente lanutricióndel niño
respectoaladeladultohaciéndoloespecialmentevulnerableenépocasdecrecimientoacelerado.
Elgastoenergético,varíasegúnlacondiciónclínicayevolucióndelpaciente.
ElgastobasalrepresentaelprincipalcomponentedelGETyconstituyeaproximadamenteel60%de
éste.
Paraestablecer el gastoenergéticobasal (GB) existendistintas ecuaciones (Cuadro3), peroéstas
sonpocoexactas,contasasdeexactitudde40-75%alcompararlasconcalorimetríaindirecta(CI),lo
que radica en la frecuencia de hipoalimentación o sobrealimentación en niños hospitalizados en
UCIP,loqueafectaelcursodelaenfermedadytieneconsecuenciasclínicasdeletéreas.
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Cuadro3.EcuacionesutilizadasparaelcálculodegastobasalenPediatría.
ECUACIÓN HOMBRE MUJER
OMS
0-3años (60,7*peso)-54 (61*peso)-51
3-10años (22,7*peso)+495 (22,5*peso)+499
10-18años (17,5*peso)+651 (12,2*peso)+746
Schofield
(sisólopesodisponible)
0-3años 59,48*peso-30,33 58,29*peso–31,05
3-10años 22,7*peso+505 20,3*peso+486
10-18años 13,4*peso+693 17,7*peso+659
Schofield
(sipesoytallasdisponibles)
0-3años 0,167*peso+1517,4*talla-
617,6
16,25*peso+1023,2*talla–
413,5
3-10años 19,6*peso+130,3*talla+414,9 16,97*peso+161,8*talla+
371,2
10-18años 16,25*peso+137,2*talla+
515,5
8,365*peso+465*talla+200
Pesoenkilosytallaenmetros.OMS:OrganizaciónMundialdelaSalud
La hipoalimentación tiene riesgo de pérdida de masa muscular, mayor riesgo de infecciones,
alteraciones en la cicatrización, mayor frecuencia de complicaciones, morbilidad y mortalidad,
aumentodelaestadíahospitalaria,mayordificultadenladesconexióndeventilaciónmecánica,ya
su vez la sobrealimentación tienemayores riesgosde ventilaciónmecánicaprolongada, esteatosis
hepáticaycolestasia,hiperglicemia,hipertrigliceridemiayuremia.
4- CALORIMETRÍAINDIRECTA
Es el gold standard para medir el gasto energético basal y de esta forma establecer los
requerimientos energeticos de cada paciente, evitando complicaciones por mayores o menores
aportes a lo requerido realmente. Consiste endeterminar la producciónde calor deuna reacción
bioquímicaatravésdelamedicióndelconsumodeoxígenoyproduccióndeCO2.
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Elusodecalorimetría indirectapuedepermitirunaobservaciónmásdirecta,objetivaycercanaen
relacióntemporalentreelgastoenergéticoyelcursodelaenfermedad.Estosavancessetraducen
en un adecuado aporte de nutrientes en forma individual, permite ajustar dinámicamente los
aportes en base a los requerimientos durante el curso de la enfermedad y prevenir y evitar
potencialescomplicacionesderivadasdeunaportenutricional inadecuadoyaseaporexcesoopor
déficitdenutrientes(24-28).
En un estudio de 150 pacientes pediátricos ingresados durante los primeros 7 días a la UCIP, se
identificósilospacientescumplíanconunadelasindicacionesdecalorimetríaindirectadeacuerdo
a la Sociedad Americana de Alimentación Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés),
(Cuadro 4); el resultado fue que 3 de cada 4 pacientes cumplían con una de las indicaciones
mostradas,yque1decada3pacientescumplíancondosomásindicaciones(29).
Cuadro4IndicacionesdeCalorimetríaIndirecta
IndicacionesdeCalorimetríaIndirecta
• Desnutrición,sobrepesouobesidad
• Gananciaopérdidademásde10%delpesoduranteestadíaenUCI
• Fallapersistenteenalcanzarmetacalórica
• NoesposibledesconectardeVM,oaumentaparámetrosventilatorios.
• Usoderelajantesmuscularespormásde7días
• Traumaneurológicoconevidenciasdedisautonomía
• Pacienteconpatologíaoncológica(incluyendotrasplantedemédulaósea)
• Pacientequemado
• PacienteenVMpormásde7días
• Sospechadehipermetabolismoohipometabolismo
• PermanenciaenUCI>4semanas
5- REQUERIMIENTOSPROTEICOS
La prescripción del plan nutricional durante la etapa aguda de la enfermedad requiere una
valoración del estado nutricional del paciente y una estimación individualizada de los riesgos y
beneficiosasociadosconlavíadeadministraciónycantidaddesubstratoadministrado(30).
La provisión de cantidades adecuadas de proteína durante períodos de estrés es esencial para
proveer suficiente substratoparapropósitosmetabólicos y reparaciónde tejidos ydeberdeestar
basado en un entendimiento del metabolismo de proteínas, ya que la mayoría de las
recomendacionesestánbasadasenconsensodeexpertos.
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Los requerimientos de proteína en base a grupo de edad para pacientes pediátricos críticamente
enfermosincluidosenlasguíasdeASPEN(22)son:
0-2años:2-3g/kg/día
2-13años:1.5-2g/kg/día
13-18años:1.5g/kg/día.
Recientemente,ASPENpublicónuevasrecomendacionesderequerimientoproteicoparapacientes
pediátricos durante períodos de estrés (23); en base a evidencia de estudios observacionales y
controladosrecomendamosunaporteproteicomínimode1.5g/kg/día.
Estudioscontroladoshanmostradoqueaportesdeproteínamayoresdeestacantidadprevinieron
elresultadodeunbalancenegativoacumulado.Enlactantesyniñosmenoresde2años,elaporte
proteicoidealrequeridoparaalcanzarunbalanceproteicopositivopudierasermayorqueelaporte
mínimorecomendadode1.5g/kg/día.
5.1 Estimacióndelrecambioproteicoenelpacientecrítico
El estado agudo de estrés en una condición de cambios fisiológicos rápidos en el que los
requerimientosproteicos,suutilizaciónybalanceestánenconstantecambiodeacuerdoalavance
de las alteraciones fisiológicas (31). El examen físico, los puntajes zeta de peso-talla para niños
menores de 2 años o de índice de masa corporal, curva de velocidad de crecimiento y
antropometría, pueden ayudar a identificar factores de riesgo para condiciones de depleción de
proteínas,talescomocaquexia,disminuciónde lamasamuscular,presenciadeedema,obesidady
retardoenelcrecimiento(32).Losmétodosparadeterminacióndedepósitosdeproteínacorporal
no reflejan las necesidades cambiantes de aminoácidos y proteínas en el paciente pediátrico
críticamenteenfermo.
5.2 ComposiciónCorporal
Elusodeplieguescutáneosparaestimacióndecomposicióncorporalesinadecuadoenelpaciente
conedemasignificativooenpacientesconcondicionesneurológicasseverasycrónicas(33).
Elíndicedemasacorporal(IMC)nodiscriminaentrealteracionesenmasamagracorporal(MMC)y
contenidodegrasa corporal enel pacientepediátrico con condiciones crónicas inflamatorias (34).
Mediciones de composición corporal para estimación de proteínas de reserva corporal han
demostrado que disminuciones clínicas no detectables en MMC pueden existir a pesar de
preservación de IMC (35). Estimaciones deMMCy de contenido de grasa corporal en el paciente
críticamenteenfermoconestadíaprolongadaenlaunidaddecuidadosintensivosocon
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enfermedades crónicas, pueden proporcionar información valiosa para la valoración del paciente
(36).
Las técnicasdeestimacióndecontenidodemasacorporal, talescomo ladensitometríaósea (DXA
por sus siglas en inglés), tomografía computarizada, y resonancia magnética proporcionan
información relacionada a la densidad de los tejidos o al volumen de los compartimientos de
proteína, pero no sonprácticos para su uso en laUCIP, ademásde quenohan sido validados en
pacientespediátricoscríticamenteenfermos(37-38).
Latécnicadepletismógrafodedesplazamientodeaire(39), labioimpedanciaeléctrica,yelusode
isótopos estables pueden utilizarse para la medición de composición corporal en pacientes
pediátricosingresadosalaUCIP,estosoloenausenciadeimportantescambiosenladistribuciónde
los fluidos corporales; estos métodos requieren de estudios adicionales para su validación en
pacientescríticamenteenfermos.
5.3 EnsayosClínicos
Una reciente revisión de todos los estudios publicados que reportaron resultados de balance
proteico(BP)enpacientespediátricoscríticamenteenfermos(40)concluyolosiguiente:
1) En pacientes de 0-2 años que recibieron alimentación enteral: tuvieron BP negativo con un
ingresoproteico<1g/kg/día,elBPfuepositivoconunaingestaproteicapromediode3g/kg/día,yel
BPfuetodavíamáspositivoconingestaproteicapromediode5g/kg/día
2) Enpacientesde2-13añosquerecibieronalimentaciónenteral:tuvieronBPpositivoconingesta
proteicadealmenos2g/kg/día,lospacientesdeestemismogrupodeedadquerecibieronnutrición
parenteralreportaronBPnegativosconingestaproteicade2g/kg/día
3) En pacientes > 13 años que recibieron nutrición parenteral tuvieron BP positivo con ingesta
proteicade3g/kg/día.
TresconclusionessepuedenestablecerenbaseaestosresultadosdeBP:
- Existeunaasociaciónentreedadeingestaproteica
- Mayor ingesta de proteína por peso corporal es necesaria en lactantes y niños pequeños para
alcanzarunBPpositivoencomparaciónconniñosdemayoredadyadolescentes
- IngestaproteicaporvíaenteralparecesermáseficienteenalcanzarunBPpositivocomparadocon
ingestaproteicasimilarporvíaparenteral.
UnrecienteensayoclínicomulticéntricodepacientespediátricosingresadosaUCIP(n=1245)(41)y
que recibieron ventilación mecánica por ≥ 48 hrs y alimentación enteral, reportó una asociación
entreuna ingestaproteicadealmenos60%de ladosis indicada (dosispromediode1.9g/kg/día)
condisminucióndelamortalidada60-días.
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6- PUNTOSCLAVE
• Ladeterminaciónderequerimientosproteicosenlactantesyniñosesdifícilyllenoderetos.
• Lospacientespediátricoscríticamenteenfermostienenunintercambioproteicoaumentado
secundarioaunamayorsíntesisydegradacióndeproteínas.
• Unadegradaciónaumentadadeproteínasconduceaunapérdidademasamagracorporal
condesarrollodefallaenelcrecimiento,desnutriciónyresultadosclínicosadversos.
• Elobjetivodelsoportenutricionalenpacientecríticopediátricoesprevenireldeterioroen
el estado nutricional, disminuir los efectos de la respuesta catabólica y preservar lamasa
magra.
• Serequieredeunóptimoaportecalóricoyproteicoquecontribuyaalarecuperación.
• Unadecuadoaportedeenergíayproteínassehaasociadoconmejoresresultadosclínicosy
menormorbimortalidad
7- REFERENCIAS
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
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