evaluación ecográfica de la función cardíaca fetal

Rev. Latin. Perinat. 2017, 20 (2)

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RESUMEN El estudio de la función cardiaca fetal debe formar parte complementaria del examen ecográfico morfológico del corazón fetal. La herramienta fundamental para su estudio es el ultrasonido y sus modalidades 2D, TM y Doppler; algunas otras técnicas más sofisticadas están reservadas para estudios de mayor complejidad. Existen indicaciones formales para el estudio de la función cardiaca. Algunos conceptos, principalmente hemodinámicos, deben ser revisados para una mejor comprensión de las diferencias entre el corazón fetal y el postnatal. Debemos familiarizarnos con los elementos del ciclo cardiaco y entender cuáles son los recursos para estudiar función sistólica, diastólica o global. El objetivo de la presente revisión es ofrecer detalles teóricos y prácticos que sean útiles para obstetras e imagenólogos a la hora de evaluar función cardiaca fetal. PALABRAS CLAVE: Función cardiaca fetal. Valoración ecográfica

ABSTRACT Fetal cardiac function evaluation should be a complementary part of the fetal heart morphological ultrasound examination. The fundamental tool for its study is the ultrasound 2D, TM and Doppler. There are indications and protocols for the cardiac function evaluation. Some concepts, mainly hemodynamic, should be reviewed for a better understanding of the differences between the fetal and postnatal heart evaluation. We should be acquainted of the cardiac cycle function knowledge and to understand the resources to systolic, diastolic or global function. The main purpouse of the present review is to provide theoretical and practical details that are useful for obstetricians and sonographers in evaluating fetal

heart function.KEY WORDS: Fetal cardiac activity. Ecographic intrauterus evaluation

GENERALIDADESEl ámbito actual de la cardiología fetal abraca no solo la detección prenatal y asesoramiento en las cardiopatías congénitas estructurales, ya prácticamente descritas todas, sino que también tiene retos y compromisos por enfrentar, como lo es el afianzar los conocimientos en el estudio de la función cardíaca fetal. Esto sin duda traerá beneficios al mejorar tratamiento y pronóstico de los fetos portadores de defectos cardiacos y permitirá planificar intervención feto-neonatal temprana con el objeto de cambiar o modificar la historia natural de las enfermedades cardiacas congénitas. Sin embargo, no podemos desviarnos de nuestro objetivo primordial, que aún hoy es, aumentar la tasa de detección prenatal y optimizar la atención de estos productos.Uno de los inconvenientes fundamentales a la hora de estudiar función cardíaca fetal es que su estudio se muestra como un asunto complejo o que solo puede ser practicado por médicos súper especializados. De igual forma se ha venido usando una terminología o taxonomía poco común en la jerga obstétrica o imagenologica y la manera como el tema es tratado o explicado lo hace lucir un asunto difícil y complicado. Todo esto nos aleja o aparta de su compresión. El objetivo es mostrar de manera sencilla, más no simplista, como podemos aproximarnos al estudio de la función cardíaca fetal de manera proactiva o asertiva, hacerlo en lenguaje comprensible que nos invite a entrar al sistema de evaluación de la función cardiaca fetal mediante ultrasonidos (US) que es nuestra herramienta más empleada en diagnóstico prenatal.

Dr. Jesús Zurita Peralta1,2

Dr. Alberto Sosa Olavarría2 Dr. Paulo Zielinsky1

Evaluación ecográfica de la función cardíaca fetal

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Evaluación ecográfica de la función cardíaca fetal.Sonographic fetal cardiac function evaluation.

1 Unidad de Cardiología Fetal, Instituto de Cardiología-Fundación Universitaria de Cardiología, Porto Alegre. RS. Brasil. 2 Sociedad Venezolana de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología. Porto Alegre. RS. Brasil.

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Fecha de recepción: 8 de Septiembre del 2016Fecha de aceptación: 16 de Diciembreo del 2016


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El corazón es el elemento común en todo el sistema hemodinámico, es el órgano central, es la bomba de expulsión y succión en este sistema hidráulico que hoy se ve e intenta estudiar más desde la periferia de sus flujos, al menos es así en los síndromes de mala adaptación placentaria (insuficiencia placentaria). Del entendimiento de la fisiología fetal se puede obtener una mejor comprensión de las características particulares de su funcionamiento en condiciones normales y patológicas, y hasta develar algunos aspectos no bien comprendidos. La función cardíaca se estudia hoy en condiciones específicas tales como: Síndrome de mala adaptación placentaria, restricción del crecimiento fetal y macrosomía, Diabetes materna pre o gestacional, arritmias e hidrops, en cardiopatías estructurales o cuando el corazón es desplazado de su posición con repercusión en su función en casos de hernia diafragmática o masas intratorácicas pulmonares. La función cardiaca fetal también resulta de utilidad en todas aquellas complicaciones propias al embarazo gemelar monocorial como “STFF”, “TRAP”, restricción selectiva y secuencia anemia-policitemia. Es de igual interés cuando existe presencia de anomalías vasculares supra o infra-diafragmática que comprometen el funcionamiento cardiaco como sería en los casos de aneurisma de la vena de Galeno, hemangiomas, fistulas arteriovenosas, drenajes anómalos de ductus venoso, teratomas sacro-coccígeos o tumores placentarios. Algunas otras condiciones que ameritan estudiar la función cardíaca fetal serían las infecciones perinatales tipo “TORCHS”, otras anemias fetales, seguimiento funcional por los efectos de drogas o medicamentos analgésicos-antiinflamatorios, con potencial de alterar la dinámica de flujos pulmonares como los AINES o hasta las dietas ricas en polifenoles en III trimestre que son factores de riesgo para cierre precoz del DA e hipertensión pulmonar feto-neonatal. Una muy reciente razón para el estudio de la función cardíaca fetal lo constituye el interés por establecer el pronóstico neurológico en cardiopatías en donde la perfusión cerebral depende del ventrículo derecho y en el estudio del riesgo cardiovascular a largo plazo como consecuencias de los fenómenos de remodelación miocárdica y los cambios de la fibra producto de presión, volumen o alteraciones crónicas del rendimiento cardiaco. Con seguridad, en el futuro, se irán agregando nuevas situaciones o indicaciones para estudiar función cardiaca fetal. La falla cardiaca sería la imposibilidad del corazón

para mantener el flujo de sangre que requiere el organismo, el feto raramente expresa falla cardiaca tempranamente, el cardiomiocito fetal es más resistente a la hipoxia y el feto posee una resiliencia cardiaca impresionante, por lo tanto, cuando el feto muestra signos como cardiomegalia, derrames serosos o hidrops, está expresando una falla tardía, que tuvo generalmente una fase subclínica o clínica temprana que pasó inadvertida, la pregunta que surge es ¿cuál es la razón de esta omisión?, quizá la respuesta sea que estamos evaluando el corazón fetal sin entenderlo bien, o lo estamos haciendo con parámetros traídos de la cardiología de niños o adultos y que son de poca utilidad para la vida intrauterina, o quizá estemos ignorando condiciones fetales que son “per se” una limitante, como por ejemplo frecuencia cardiaca elevada, inmadurez de la fibra miocárdica, mecanismo de Frank-Starling limitado, alteraciones significativas de la respuesta cardiovascular a eventos fisiológicos comunes como actividad torácica fetal o movimientos corporales y accidentes frecuentes como hipo, o estados como sueño/vigilia, que alteran la variabilidad latido-latido. Podemos ir más allá, señalando que, aunque el feto tiene un sistema circulatorio independiente de su madre, algunas alteraciones maternas repercuten en su dinámica de flujos y su respuesta cardiovascular. El feto posee increíbles cualidades de adaptación hemodinámica, de redistribución, y puede mantenerlas por largo tiempo (dependiendo del tipo de noxa obviamente), antes de manifestar desadaptación, caer en vasoplejia, descompensarse, sufrir isquemia o infarto, caer en insuficiencia o morir. Pero estos cambios adaptativos generan invariablemente consecuencias que repercuten en su función cardiaca pre y posnatal. Cabe señalar también que mientras en la vida posnatal la falla cardiaca es estudiada o entendida a través de fenómenos sistólicos, en el feto las alteraciones de esa fase ocurren tardíamente. El feto presenta cambios iniciales y progresivos de su función diastólica que deben ser atendidos y que anteceden su disfunción sistólica, algo distinto a lo que sucede en la vida posnatal. En la actualidad contamos con muchas herramientas clínicas para estudiar eventos uní o biventriculares en función del ciclo cardíaco y principalmente relacionados con la fase diastólica (diastología fetal) y hasta podrían ser nuestra ruta para la detección de alteraciones en etapas subclínicas o clínicas iniciales que sean útiles para el seguimiento u ofrezcan tiempo para intervenir o prevenir secuelas


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y/o complicaciones. Algunas diferencias entre corazón fetal y posnatal. El corazón prenatal es un órgano distinto al postnatal, no solo en su anatomía, sino también en su funcionamiento, se hace necesario cambiar o modificar algunos conceptos o términos para entender mejor y distinguir definitivamente algunos aspectos que difieren de los observados en vida extrauterina. Tenemos entonces que partir de que existe un corazón prenatal y otro corazón postnatal, aunque estemos hablando del mismo órgano. El corazón fetal está horizontalizado, esto como consecuencia de la elevación del diafragma que ocasiona el hígado agrandado y los pulmones colapsados (contraídos, no expandidos) fisiológicamente. Tres de las cavidades cardíacas se encuentran en realidad, en condiciones normales, ubicadas en el hemitórax izquierdo, tan solo la aurícula derecha está a la derecha (arreglo derecho). El ventrículo anterior, que llamamos derecho, en realidad es un ventrículo anterior izquierdo, y subesternal, su poscarga es preferentemente sistémica, y lo logra vía tronco de la arteria pulmonar que emerge de él y se conecta a la Aorta descendente por una derivación arterio-arterial conocida como ductus arterioso (DA). El ventrículo izquierdo es un ventrículo posterior e izquierdo, más relacionado con la Aorta descendente y la columna, su poscarga es cerebral principalmente, siendo un territorio de resistencia más elevada al resto de la economía. La sangre con mayor tenor de oxígeno, que proviene de la placenta, un circuito de baja resistencia, es llevada al feto por vía venosa, con flujo favorecido hacia el corazón izquierdo, donde llega un 30 o 35% de la sangre placentaria puesto que el hígado es un órgano de supremacía vascular y consume gran parte del flujo placentario. Los flujos provenientes de cada ventrículo se encuentran en el istmo aórtico (IAo), un pequeño segmento (trayecto) vascular entre la subclavia izquierda y el DA, en donde se demuestra que ventrículos con distintas velocidades de flujo se arreglan en paralelo y uno puede suplir el trabajo del otro, algo que solo ocurre en vida intrauterina. En circunstancias normales, las velocidades y presiones entre ambos sectores (Istmo y DA) y el ángulo de desembocadura ductal garantizan un encuentro de flujos concurrentes hacia el territorio de menor resistencia. El feto posee entonces un único cortocircuito, verdadero, que es el istmo aórtico (IAo), tiene dos derivaciones vasculares, ductus venoso (DV) y DA, y posee una ventana vascular, el

foramen oval (FO), que favorece el flujo de derecha (placenta) a izquierda (cerebro). El ductus venoso (DV) es un verdadero órgano vascular fetal, de suma importancia, con características de esfínter, regulado humoralmente, que funciona como derivación aun en condición anatómica inapropiada, drena su flujo en la aurícula derecha (AD) independiente de la vena cava inferior y otras venas precordiales, alcanza la AD en un momentum del ciclo distinto al drenaje de las venas cavas, así su flujo se dirige hacia la aurícula izquierda (AI) traspasando la ventana vascular o foramen oval (FO) favorecido por corrientes, presiones y elementos anatómicos propios de la AD. Cuando se contrae la AI se cierra el FO y una vez cerrado este, un remanente de su sangre se mezcla con la sangre menos oxigenada de las cavas y se constituyen en la precarga del VD. El flujo del DV siempre es anterógrado y es esa la razón de que su sístole atrial (SA) no sea reversa como sí es normal en las cavas u otras venas precordiales. Todos estos flujos venosos confluyen en un vestíbulo subdiafrágmatico. De la misma manera y a medida que avanza la edad gestacional y las proporciones corporales fetales van cambiando, la frecuencia cardíaca va disminuyendo, al igual que las resistencias vasculares periféricas, el ventrículo sistémico (anterior, futuro ventrículo derecho con posición a la izquierda) pasa a tener un territorio vascular mayor, corporal infra-ístmico y placentario, por lo que se produce una predominancia de ese ventrículo sobre el posterior o izquierdo que es más manifiesta o evidente en el III trimestre, así como también se va incrementando el flujo hacia territorio pulmonar que produce caída progresiva de la presión media de la arteria pulmonar, como consecuencia del aumento del volumen pulmonar (parénquima) y del lecho vascular, que preparan ese órgano para los cambios posnatales. En fecha reciente los autores vienen trabajando con la determinación a través del Doppler en el tronco de arteria pulmonar de la presión media en arteria pulmonar fetal (PMAP) a lo largo de la gestación, y los primeros resultados han sido presentados en distintos eventos nacionales (Brasil) e internacionales (Las Vegas 2017), esto tendrá utilidad en la predicción prenatal de riesgo de hipertensión pulmonar feto-neonatal o bien como predictor no invasivo de madurez del lecho vascular pulmonar fetal. El corazón fetal trabaja en condiciones extremas, con saturaciones bajas de oxígeno, frecuencia cardiaca elevada, para territorios vasculares distintos


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a los postnatales, con ambos ventrículos conectados vascularmente en el istmo aórtico, y trabajando en condiciones de hipoxia, como si el feto estuviera a alturas del Everest y bajo el agua. (La distribución del gasto cardiaco y aspectos de pre o poscarga específicos a cada ventrículo, pueden ser estudiados por separado). El tamaño del corazón aumenta progresivamente, principalmente en la primera mitad del embarazo, el eje cardiaco va desplazándose desde una posición central, en mesocardia, hacia la izquierda, para posicionarse en levocardia fisiológica (45 +/- 15 grados). Importantes cambios hemodinámicos se dan en las primeras 20 semanas de gestación, y aunque el corazón esté totalmente formado hacía la novena semana (de amenorrea), no podemos observarlo, con los equipos actuales, sino hasta finalizado el primer trimestre, cuando podemos comenzar a estudiar su función y anatomía. Hoy en día se impone realizar ecocardiografía fetal por niveles de complejidad y por trimestres. Conservamos una ventana clásica de exploración entre las 18 y 24 semanas, pero sin ignorar que nos hemos ido desplazando hacia la aproximación precoz (12 a 16 semanas), cada vez más necesaria, manteniendo la observación tardía (arriba de 32-34 semanas), cuando de nuevo existe interés funcional y/o morfológico para evaluar el órgano Las cardiopatías congénitas tienen un carácter progresivo y hasta evolutivo y eso también obliga a evaluar el corazón fetal en varios momentos, puesto que los signos morfológicos y los cambios funcionales son dinámicos. Al nacer e inmediatamente después de la primera respiración, se producen los cambios de la transición que anteceden a los definitivos, el pulmón pasará de manejar líquidos a aire, deberá expulsar todos los fluidos para que la respiración sea efectiva y las pre-siones se reduzcan, cesará el flujo placentario, lo que ocasiona cierre fisiológico de las derivaciones (DV y DA) y de la ventana vascular (FO), el corazón cambi-ará de posición, las resistencias se modificarán y los ventrículos pasarán a tener un trabajo en serie y ya un ventrículo no podrá suplir el trabajo del otro, en definitiva el VD será pulmonar y el VI sistémico. El corazón tendrá una fisiología diferente, y podrá adap-tarse apropiadamente a esos cambios si en la vida fe-tal mantuvo integra su anatomía y funcionalidad, y si adquirió madurez para la vida posnatal. Todo cu-anto altere su función en vida prenatal será un factor predisponente para el padecimiento de enfermedades crónicas, principalmente cardiovasculares, neurológi-

cas y metabólicas, de ahí la importancia no solo de un corazón estructuralmente normal, sino también fun-cionalmente efectivo y competente. Estudio de la función cardíaca (general y específica)Los ultrasonidos, en cualquiera de sus modalidades, son nuestra herramienta más útil para estudiar

FIGURA 1

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100

80

60

40

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0

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Vol

umen

(m

L)Pr

esió

n (m

mH

g)

Contracción

isovolumétrica

Apertura deválvulaaórtica

Apertura deválvula

A-V

1st 2nd 3rd

PP

Q

ac V

ST

Eyección

Relajaciónisovolumétrica

Cierre deválvulaaórtica

Cierre deválvula

A-V

LlenadoRápido

Diástasis

Sistoleauricular

superior: Ciclo cardíaco, correlación gráfica con presiones, volúmenes,fono y EKG. inferior: correlación gráfica entre EKG y registroDoppler mostrando componentes del ciclo cardíaco.

Sistole SistoleDiástole

Presion Aórtica

Presion Arterial

PresionVentricular

VolumenVentricular

Eléctrocardiograma

Fonocardiograma

PR

TLL

TE

PRTTCI TRI

QT

R

P

Q S

T


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función cardíaca fetal, aún estamos lejos de tener un registro electromecánico del corazón fetal o un EKG, y la cardio-tocografía (CTG) no cumple con ese propósito, aunque es un instrumento más del arsenal diagnóstico. Al estudiar función cardíaca fetal lo principal es tener conocimiento y capacidad de optimizar imágenes 2D, Modo TM y Doppler (color y espectral), algunas otras modalidades como Doppler tisular (TSI), o softwares más sofisticados, como de 3-4D (STIC, VOCAL) o tecnología más reciente como Strain y Strain-rate 2D, que miden movimiento, desplazamiento y deformidad de la fibra en función del tiempo, son herramientas para exámenes y estudios más complejos o sofisticados. También es probable que en un futuro otras técnicas de imagen, como RMN, se vayan incorporando para el estudio de la función cardíaca fetal. Es importante reconocer e identificar los elementos que componen el ciclo cardíaco y donde obtenerlos. A saber, sístole: TCI (tiempo de contracción isovolumétrica) + tiempo de eyección (TE) y diástole: TRI (tiempo de relajación isovolumétrica) + llenado, onda E, llenado temprano, precoz o pasivo, y onda A, llenado activo, contracción atrial o diástole tardía. (Ver fig. 1), esto es fundamental para alcanzar parte del objetivo. Las imágenes de ultrasonido en 2D permite obtener las vistas de 4 cámaras apicales, basales o laterales para examen estructural, siguiendo una secuencia de estudio con la mayor cantidad de planos anatómicos

posibles. Esto es necesario para vincular estructura con función. (Ver fig. 2, 3)Ultrasonido en Modo TMLos planos más empleados son los barridos perpendiculares al tabique interventricular, donde el haz pasa a través de ambos ventrículos en su base (unión atrio-ventricular) y estudia sus movimientos, o un haz de insonación atrio-ventricular, que atraviesa el corazón en su eje longitudinal, cuando interesa correlacionar la actividad simultanea de aurículas y ventrículos. (Ver fig. 4 y 5)

FIGURA 2

Diagrama con imagenes que muestra 9 cortes cardiacos básicos,en sentido horario a partir de las 12 horas, 4 cámaras, conexiónventriculo-arterial izquierda, 3VT (axial), arcos pulmonar,aortico y VCS

FIGURA 3

diagrama e imagen en corte axial de 3 vasos con color formando“V” de vertice posterior (hacia columna), el aliassing de colorcorresponde a DA.

FIGURA 4

US 2D con imagen de 4 cámaras y Modo TM, atrio-ventricular

FIGURA 5

izquierda: US 2D y Modo TM transventricular (modificado deCrispí et al. AJUM, noviembre 2013, 16 (4), derecha: registroModo TM transventricular en caso con DSAV (canal AV)


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Doppler Pulsado (Color)El haz generalmente ataca en un ángulo de 0 grados de preferencia en la unión atrio-ventricular izquierda, en la continuidad mitro-aórtica, para estudiar simultáneamente eventos diastólicos y sistólicos. También se puede insonar la tricúspide pero aquí no se verá la eyección en el mismo plano, y sístole y diástole se estudiarán por separado. Otros sitios útiles para función cardiaca son el plano sagital CAP TV (VCS-Aorta) o el axial 3VT, VCS-Aorta, y arcos ductal-pulmonar y aórtico, que muestren flujos (color) anterógrados que forman una “V” de vértice posterior. Otro plano de corte, cada vez con más adeptos, sería el plano axial de 4 cámaras con entrada de las venas pulmonares en AI, justo en la unión veno-atrial izquierda, buscando un ataque menor a 30 grados, donde ampliando el volumen de muestra podemos incluir un registro de Doppler espectral simultáneo de vena y arteria pulmonar periférica. (El Doppler color

resulta de utilidad para determinar dirección de flujos, documentar regurgitación y aliasing). El resto de los vasos o sectores explorados, tales como arteria umbilical (AU), ACM, DV, aorta (Ao), pulmonar (AP), DA, IAo, son insonados con la técnica convencional y analizados con el mismo enfoque que empleamos en un perfil hemodinámico. La relación cerebro-placentaria (RCP), un cociente simple entre los IP de ACM y AU, es sumamente importantes para

FIGURA 9

Flujo Doppler en Istmo Aórtico y DA

FIGURA 6

flujos AV mitral /ondas E/A y Aorta (eyección)y tricúspide (ondas E/A)

FIGURA 7

Flujos Doppler pulmonar con registro simultáneo de vena

y arteria, para correlación de eventos AV y VA.

FIGURA 8

Flujos Doppler en arteria umbilical, arteria cerebral media

y ductus venoso.


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comprobar cómo trabaja el corazón en condiciones de presiones o resistencias normales donde la RCP será mayor de 1,0, cuando las resistencias están alteradas la RCP será menor a la unidad y la bomba cardíaca cambia su función. Este enfoque es básico y es paso previo al conocimiento general y especifico del rendimiento cardiaco. (Ver fig.6, 7, 8, 9, 10)

Otros métodos: TSI o Doppler tisular, Volumetría 3D, STIC, Strain, Strain-rate, etc., hasta el presente no son métodos de uso común y algunos son experimentales. (Ver fig. 11)

1) Relación Cardio-Torácica: (RCT), es una relación simple entre tamaño o área cardiaca y tórax, generalmente se usa el plano axial de 4 cámaras, obtenido con 2D, bien sea comparando ejes longitudinales mayores antero-posteriores de corazón y tórax, o usando áreas obtenidas con elipses o trazos. Para la RCT usamos los valores de referencia de Paladini y se considera normal una RCT hasta 40%2) Volumen sistólico (storke Volume): sangre eyectada del corazón durante la contracción o sístole. Se calcula: VS= Pi4 x D2 x VTI (pi x 4= 0,7845 x Diámetro del vaso x 2 x Integral tiempo velocidad)o también se estima con el diferencial de diámetros al final de sístole y de diástole, así:VS = VFD – VFS. (Volumen fin de diástole – Volumen de sístole) 3) Rendimiento Cardíaco (RC): (cardiac output): cantidad de sangre expulsada por el corazón durante un tiempo dado (minuto). Se calcula: RC (o GC; Gasto Cardíaco) = VS x FCF (volumen sistólico x frecuencia cardíaca)Gasto cardiaco combinado será: GCC= GCVD + GCVI, El Volumen combinado expulsado (GCC) x minuto aumenta a lo largo de la gestación de 210 ml/min/k a las 20 semanas hasta 1900 ml/min/k al término, el volumen de sangre fetal se mantiene constante a partir de las 28 semanas en 110 ml/k que equivale al 12% del Peso Fetal, el GCC será de aproximadamente 450 ml/min/K.Índice cardiaco será: IC = GCC/ PFE (ml/min/K)4) Fracción de Acortamiento: diferencial de los diámetros menores del ventrículo en final y al inicio del ciclo.Se calcula: FA = DDF – DSD / DDF x 100, los valores de referencia son distintos para el VI o el VD, con rangos entre 28 a 40% para el VI y 40 a 50% para el VD en II y III trimestre. (V se refiere al volumen o diámetro del VD o VI)5) Fracción de Eyección: porcentaje de sangre expulsada en cada latido, es una relación entre la disminución del volumen del ventrículo expresada porcentualmente. En condiciones normales es mayor del 45%.Se calcula: FE = VS / VFD x 100, o FE= VDF3 – VSF3 / VDF3, o FE= (FA x 1,3) + 256) Índice de perfusión miocárdica, o MPI (Myocardial performance index) o Índice TEI (Por su autor): en teoría es un índice global de rendimiento sístolo-diastólico, pero hoy sabemos que no es así, y se trata más de un índice de función del VI (mitral) y de función sistólica principalmente.

FIGURA 10

Relación cerebro/placentaria (RCP), Doppler con IP ACM e IP

AU, tabla con valores de referencia para RCP, ((tomada de

Baschat A y Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio

revisited. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7)

superior: derecha: MAPSE, centro: Doppler tisular (TSI) de VD,

izquierda volumetría con STIC-Vocal de VI, (tomados de Crispi

y col. AJUM, noviembre 2013.16(4)). Inferior Strain y Strain-rate.

FIGURA 11


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Se calcula: TEI o MPI = TCI + TRI / TE (b – a / b), TCI: tiempo de contracción isovolumétrica, TRI: tiempo de relajación isovolumétrica, TE: tiempo de eyección. Su valor aumenta a lo largo de la gestación y en teoría se afecta precozmente en condiciones de disfunción, es un método de poca reproductibilidad y mucha variabilidad, principalmente dado por el rango de normalidad de la FCF. Su valor de corte para normalidad también se ubica de manera general en torno a 40-45%. En condición de insuficiencia cardíaca se alargan los tiempos de relajación y contracción y disminuye el de eyección. 7) Relación E/A: es una evaluación del llenado o diástole. Es una relación simple entre velocidades en onda E y velocidades en onda A. para II y III trimestre la relación debe ser menor de 1,0. La onda AV, mitral o de tricúspide, es una onda monofásica hasta las 12 semanas aproximadamente, esto por lo elevada de la FCF, porque aún no se establece la circulación placentaria y las presiones periféricas son altas, además su miocardio es más rígido (ley de Frank-Starling limitada) y probablemente el ventrículo dominante sea el izquierdo. Después de la semana 12 (+/- 2 semanas) las condiciones hemodinámicas cambian y la onda de llenado AV se hace bifásica, pero siempre dependiente del activo más que del el precoz, por lo tanto, la onda E es menor que la A (E/A menor a 1,0). La relación E/A se va acercando a la unidad a medida que el embarazo se aproxima al término, y posterior al nacimiento esta relación se invierte. Muchas variables fisiológicas modifican transitoriamente la relación E/A, (MRF, MCF, sueño, vigilia), la disminución de la FCF produce un diferencial E/A mayor y las elevaciones tienden a igualar la relación o inclusive hacerla monofásica, todo lo cual se normaliza con la estabilización de la FCF dentro del rango esperado, por lo tanto, es muy importante tener presente todas estas variables al momento de evaluar relación E/A, y sería ideal hacerla con el feto en reposo.8) Fracción de succión del atrio izquierdo (FSAI), es un concepto introducido por Sosa-Olavarría y col. basándose en los principios de la banda helicoidal miocárdica de Torrens-Guasp, se obtiene insonando la conexión veno-atrial izquierda, en su porción más proximal al atrio, debe ser respetando un ángulo de 0 grados o menor de 30 grados. El volumen de muestra o ventana debe ampliarse para obtener simultáneamente onda venosa y arterial pulmonar. Se calcula: FSAI = TS / TLL x 100; TS es tiempo de succión, tiempo desde onda A hasta inicio de onda

ventricular, el TLL o tiempo de llenado va desde una onda A hasta la siguiente. Este lugar en la unión Veno-atrial izquierda es una referencia ideal para establecer el ritmo cardíaco, demostrar la conducción AV o para estudiar arritmias y la relación de tiempo AV-VA. 9) TAPSE y MAPSE: se refieren al desplazamiento anular de tricúspide y mitral en Modo TM. El TAPSE es de mayor utilidad puesto que el arreglo de las fibras en VD es longitudinal mientras que en VI son circulares. Los valores de referencia aumentan con la edad gestacional y se disponen en tablas. En lo particular los autores tienen poca experiencia con este método. Para todas estas variables, relaciones, formulas (de Teicholz) o índices, tan solo precisamos de 2D, modo TM y Doppler, para todos existen tablas y valores de referencia de normalidad y anormalidad a lo largo de la gestación expresados en DE, Percentiles o Z-Score. Algunos equipos disponen de software que pueden realizar estos cálculos de forma semi o automática. El inconveniente principal con la mayoría de estos índices convencionales deriva de la variabilidad intra e interobservador, la influencia que la variabilidad y el rango de la frecuencia cardíaca fetal tienen sobre los resultados, donde pequeñas variaciones en la medición inicial generan resultados finales muy amplios. De aquí se desprende que la evaluación del rendimiento cardiaco fetal y de la función cardiaca fetal con métodos convencionales es hasta hoy, una tarea pendiente o inconclusa. (ver fig. 12, 13, 14)

Función generalAnte la presencia de un feto que crece bien, dentro de parámetros de normalidad (Percentiles, DE o Z- Score), que posee variables biofísicas normales y de

izquierda, tractos de salida derecho e izquierdo y fórmulas para

cálculo de distintos índices: VS, GC, GCC e IC, se muestra

medición del diámetro del vaso y del TVI o integral

velocidad-tiempo. Derecha: relación E/A AV mitral. (tomado

de Crispi y col. AJUM, noviembre 2013.16(4)).

FIGURA 12


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madurez compatible con su edad gestacional, corazón estructuralmente normal, con cavidades simétricas, con proporción cardio-torácica conservada, sin derrames serosos (pericárdico), con frecuencia cardíaca, estudiada en reposo y actividad, acorde con lo normal o esperado a edad gestacional, y un ritmo de conducción sinusal, todo se constituye en elementos clínicos gruesos, subjetivos, de función cardiaca conservada o sin afectación, sería un estudio de función cardiaca desde un nivel primario, básico o inicial, entendiendo que la estructura y la función forman parte del examen ecocardiográfico, al menos así es para nosotros.

Cualquier desviación en el crecimiento fetal, alteraciones biofísicas y hemodinámicas, condiciones que apunten hacía un factor de riesgo, corazón anormal o presencia de anomalías extra-cardiacas de repercusión hemodinámica, o con alguna de las indicaciones de estudio citadas al inicio,

hacen pertinente una evaluación más objetiva del rendimiento cardiaco, que corresponde a niveles secundarios o terciarios de la estratificación de atención perinatal. Función Sistólica: (fuerza de contracción miocárdica)Esta función sería estudiada convencionalmente con: FA, FE, GC y GCC, ya mostradas y cuyas limitaciones han sido comentadas, o también se pueden estudiar con nuevas técnicas de movimiento y deformidad de la fibra miocárdica como 2D Speckle-tracking, Strain o Strain-Rate, todo lo cual escapa a la intención actual. Función Diastólica: (eventos del llenado, que involucran: relajación y succión)Quizá la más importante de entender y para lo cual contamos con más herramientas al alcance del Obstetra e imagenólogo. Esta sería estudiada con: flujos en venas precordiales como DV o VCI (en segundo plano). También a través de la relación E/A, los flujos transvalvulares, mitral y tricúspide, o en mayor grado de complejidad los desplazamientos anulares tricúspide y mitral conocidos como TAPSE, MAPSE, obtenidos con Modo M, Doppler o Doppler tisular. Otros elementos a evaluar serían excursión del septum primum (normalmente menor del 50%), fracción de succión del atrio izquierdo e IP de las venas pulmonares. Función Global: (fenómenos Sístolo-diastólicos o de gasto combinado)Aparte del gasto cardiaco combinado, tenemos limitantes, aunque el índice TEI se sigue considerando, erróneamente, como un elemento de función Sístolo-diastólica.La flujometría en Istmo Aórtico (IAo), con o sin el registro simultaneo del flujo en DA, es un parámetro novedoso, promisorio y muy útil para el estudio de la función o rendimiento global. En este sentido son clásicos los trabajos de Fouron y col. y los aportes de Sosa-Olavarría y col. Lo clásico es estudiar en IAo el IFI (índice de flujo ístmico), pero se requiere

índice TEI o MPI, esquema para correcta insonación y grafica

del flujo Doppler AV, derecha: imagen 2D y Doppler AV mitral

con medición del TEI.

FIGURA 13

FSAI, izquierda: 4 cámaras con Doppler de amplitud con bajo

PRF (saturado) para visualizar unión Veno-atrial izquierda,

derecha Doppler espectral con flujos en vena y arteria pulmonar

con cálculo de la FSAI.

FIGURA 14


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del equipo un software cardiológico y una función que pueda medir integral de velocidad-tiempo, y esa herramienta no está disponible en la gran mayoría de los sistemas que empleamos Obstetras e imagenólogos. Una forma sencilla es ver su morfología y clasificarla en patrones fisiológicos, cuando el flujo diastólico es positivo o anterógrado, con su onda o nadir retrogrado normal dependiente del DA y que a medida que avanza la edad gestacional se profundiza, sin llegar a tener un porcentaje mayor 30% en relación a su pico sistólico, o patrones NO fisiológicos que corresponden a diversos grados de negatividad, inversión o reversa del flujo diastólico y que han sido utilizados para señalar mal pronóstico neurológico puesto que el flujo cerebral dependería de la sangre del VD que tiene un tenor de oxigeno menor a la del VI. Sosa ha publicado experiencias con tres nuevos índices, el ISR (sistólico retrogrado), el ISA (sistólico retrogrado, menos útil) y el índice sistólico ístmico (ISI), de este último existe una publicación en la revista blanca (ISUOG) del año 2014. Más reciente ha estado investigando el valor de otros marcadores ístmicos o índices dentro de los cuales parece alentador el estudio del “decalage” o distancia entre picos sistólicos de IAo y DA, y que obviamente requiere el registro espectral simultaneo de ambas ondas. Nos quedaría considerar la evaluación del rendimiento cardiaco por sectores, como otra estrategia de enfoque práctico, así el rendimiento de VI lo estudiamos con índice TEI, FSAI, IP de venas pulmonares o análisis morfométrico y MAPSE. El del VD con flujo en la tricúspide, DV y TAPSE. El rendimiento bi-ventricular estudiando la flujometría del Istmo Aórtico. En otros niveles de complejidad entrarían las nuevas tecnologías como STIC, Volumetría ventricular con VOCAL y Strain. Evaluación multi-paramétrica de la función cardíaca fetal o SCORE:Se encuentran disponibles scores para evaluar la función cardíaca fetal y dar clasificación a los grados de disfunción, utilizarlos como valor pronóstico o guías que sirvan en la asesoría. La idea es agrupar variables y aumentar la capacidad diagnóstica de los parámetros usados en conjunto cuyo valor debería ser, al menos en teoría, mayor a si se emplean aisladamente, estos scores son un recurso para establecer el grado progresivo y evolutivo del deterioro y decidir cuándo intervenir. El más conocido y empleado con este fin es el score cardio-vascular de James Huhta, bastante conocido,

que toma en cuenta derrames serosos, Doppler venoso en vena umbilical y DV, relación cardio-torácica, función cardíaca y Doppler en arteria umbilical: (cuadro 1)

Interpretación: 10/10 normal, menor 7/10, compromiso, el mejor predictor de compromiso ha sido DV y pulsatilidad de VU. (Tomados de J. Huhta, con permiso del autor).Otro SCORE cardiovascular es el empleado por Zielinsky y Col. cuyo valor ha sido probado en el feto de Diabética. Este score es particularmente útil puesto que revela disfunción porcentual, y este porcentaje

Perfil

Espacio

extravascular

Doppler

venoso

Vena

umbilical (VU)

Ductos

venoso (DV)

Tamaño

cardiaco

Áreas

corazon/tórax

Función

cardiaca

Doppler

arterial

Arteria

umbilical (AU)

Normal

(10puntos)

Normal

(2puntos)

VU

DV

(2 Puntos)

>0.20-<0.35

(2puntos)

1.Válvulas tri-

cuspide y mitral

normales

2.FAVI o FAVD

>0.28

3. llenado AV

bifásico

(2puntos)

AU

(2puntos)

-1 punto

Derrame pericar-

dico pleural

y/o ascitis

VU

DV

0.35-0.50

1.Regurgitación

tricuspide

holosistolica

2.FAVI o FAVD

>0.28

AU

Ausencia flujo

diastólico

-2 puntos

Edema

generalizado

VU

pulsátil

<0.20 - >0.50

1.Regurgita-

ción

tricúspide

2. Dp/dl<400

mmHg/sg

3.Llenado AV

monofásico

AU

Flujo

diastólico

reverso

CUADRO 1

Score de Disfunción Diastólica de Zielinsky y col.

IE do Septum primum

FSAI

Relac. E/A Mitral

IP da Vena Pulmonar

IP do Ductus venoso

IP do Forame oval

IFI

Hipertrofia Miocárdica

3 pontos

<0,25

<0,25

>1,0

>2,0

>2,0

>3,5

<1,0

Presente=4

Ausente=0

2 pontos

0,26-0,35

0,26-0,35

0,9-1,0

1,5-2,0

1,5-2,0

3,0-3,5

1,0-1,09

1 ponto

0,36-0,45

0,36-0,45

0,8-0,9

1,2-1,4

1,2-1,4

2,,5-2,9

1,10-1,20

0 pontos

>0,45

>0,45

<0,8

<1,2

<1,2

<2,5

>1,20

CUADRO 2


123

puede establecerse con el uso de todos los parámetros o al menos 4 de ellos. (ver cuadro 2)Parametros: índice de excursión del septum primum, FSAI (fracción de succión de atrio izquierdo), Relación E/A Mitral IP de vena pulmonar, DV, Framen Oval, IFI (ídice de flujo ístmico), hipertrofia miocardica.Interpretación: Puntuación 0: no disfunciónMenor de 5/25: menor al 20 % (disfunción mínima)5 a 10/25: 20 al 40 % (disufunción leve)11 a 20/25: 41 al 80% (disfunción moderada)21 a 25/25: mayor al 80% (disfunción grave)En fecha reciente y aun en proceso de validación, hicimos una modificación al SCORE de Zilinsky para adaptarlo y emplearlo en RCIU, a continuación lo mostramos. (ver cuadro 3)

CONCLUSIONESEl estudio de la función cardíaca fetal resulta fascinante. El ultrasonido, principalmente 2D, Modo TM y Doppler son nuestras herramientas mas utiles. Necesitamos conocimiento y destrezas en esas modalidades y capacidad para optimizar esas imágenes. Muchas variables fisiológicas fetales deben ser consieradas, puesto que producen alteraciones transitorias que puden afectar el resultado de algunas pruebas o indices de rendimiento cardiaco, el principal factor a tener en consieración es la frecuencia cardiaca fetal, sus oscilaciones o amplio rango de normalidad y el impacto de los movimientos respiratorios fetales sobre el ciclo cardiaco y las ondas de flujo. La mayoría de los parametros clásicos o de uso frecuente han demostrado poca utilidad para evaluar estados inciales de la disfunción cardiaca fetal. Se debe tener en consideraciones que variaciones sutiles en las medidas inciales provocaran gran amplitud en el resultado final, por lo que todo

precisa ser estandarizado, el mejor ejemplo lo representa las variaciones inter e intraobservador del índice TEI o MPI, por lo cual se hace un parametro controversial y poco reproductible. El estudio de la función sistólica fetal no es precisamente el mejor camino para entender, comprender o seguir la evolución del rendimiento cardíaco y tampoco resulta de utilidad confiar en el resultado de un solo marcador o parámetro. La historia natural del deterioro cardiovascular fetal se puede ecribir hoy, con atrevimiento, con señales que muestran disfunción diastólica incial (alteraciones de flujos AV, principalmente izquierdo, cambios inciciales en IAo y FSAI, alteraciones de venas precordiales o pulmonares, cambios en el patrón de deformación demostrada por Strain), progresando a cambios sistólicos (alteración en FA, FE, TEI, GC), para luego comprometer la función sístolo-diastólica global que puede evidenciarse con compromiso del GCC, alteración de la FCF, perdida de la relación CT, aparición de derrames e hidrops, para producir finalmente vasoplejia, perdida de los mecanismos de compensación, isquemia, infarto y óbito. Todo dependerá del factor etiológico involucrado, y las características particulares de la noxa, como serían duración, tiempo e intesidad, etc, y por supuesto si el corazón es estructuralmente normal o anormal o si la disfuncón obedece a un problema placentario, cardíaco o extracardíaco. El futuro está en el aporte que las pruebas multiparametricas o scores de disfunción pueden ofrecer, y tambien en la esperanza de que nuevas tecnologías pueden ser de mayor utilidad clínica práctica. La ecocardiografía fetal es un examen obligatorio, tanto estructural como funcional, existen nivles de atención y grados de complejidad creciente, no se debe omitir u obviar el estudio funcional justificado en la supuesta complejidad y dificifultad de su estudio. Debemos reforzar nuestros conocimientos en ecocardiografía fetal y adquirir destrezas o capacidades para la evaluación morfo-funcional del corazón fetal. A la fecha existen indicaciones formales para estudiar el rendimiento cardiaco y hay una necesidad creciente de aproximarnos a comprender y entender los fenomenos circulatorios involucrados en la insufciencia placetaria, desde una visión central, e incorporar ese conocimiento a los cambios vasculares perifericos que ya conocemos, para así disponer de un perfil cardiovascular feto placentario integral o

Parametro

puntaje

FSAI

E/A

Mitral

DV

IP VP

IFI (*)

IP RCP

IP A Umb

IP ACM

IAO (*)

0

(normal)

+0,45

-0,8

(bifásico)

-1,2

-1,2

+1,2

+1,0

-p90

p-10-90

fisiológico

1

(leve)

0,45-0,36

0,8-0,9

1,2-1,4

1,2-1,4

1,1-1,2

-

+p-90

+p-90

Sin diastole

2

(moderada)

0,35-0,26

0,9-1,0

1,5-2,0

1,5-2,0

1,0-1,1

-

FDA

FDA

FDR

30%delPVS

3

(grave)

-0,25

+1,0

(monofásico)

+2,0

(SA en reversa)

+2,0

(SA en reversa)

+1,0

-1,0 4 PTOS

FDR

FDR

FDR +50% PVS

CUADRO 3


124

ampliado.

BIBLIOGRAFIA 1. Exploración de la función cardíaca fetal. Cap 11, En Cardiología Fetal de Galindo, Gratacós, Martinez. Marbán, Madrid-España. 2015.2. Función Cardíaca Fetal. Cap 14, En Cardiología Fetal ciencia y práctica de P. Zielinsky. Revinter. Porto Alegre, Brasil. 2009.3. Evaluación de la función cardíaca fetal. Cap 34 en Medicina Fetal de Gratacós, Gómez, Nicolaides, Romero, Cabero. Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2007.4. F. Crsipi, B. Valenzuela-Alcaraz, M. Cruz-Lemini, E. Gratacós. Ultrasound assesment of fetal cardiac function. AJUM, November. 2013; 16(4), 159-67.5. M. Donofrio, A. Moon-Grady, L. Hongberg et al. Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2104 http://circ.ahajournals.org. pag 1-60. 6. Colin K.L. Phoon,Mimi Y. Kim, Jill P. Buyon, and Deborah M. Friedman. Finding the “PR-fect” solution: What is the best tool to measure fetal cardiac PR intervals for the detection and possible treatment of early conduction disease?. Congenit Heart Dis. 2012 Jul; 7(4): 349–3607. C. Medrano-Lopeza, Jean-Claude Fouron. Cardiología Fetal, la forntera de la medicina cadiovascular. Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):700–704702. 8. A. Sosa Olavarría, G. Pérez-Canto. G. Giugny de Schenone, y col. Evaluación del rendimiento ventricular del corazón fetal en función de la Banda Miocárdica Helicoidal. Ultrasonografía Embrio - Fetal, 2010, 5:7-139. M. E. Godfrey, B. Messing, S. M. Cohen, et al. Functional assessment of the fetal heart: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 131–144.10. T. Van Mieghem, R. Hodges, E. Jaeggi, et al. Functional echocardiography in the fetus with non-cardiac disease. Prenatal Diagnosis 2014, 34, 23 –32.11. M. Iodki, M. Respondek-Liberska, J. D. Pruetz, M. Donofrio. Fetal cardiology: changing the definition of critical heart disease in the newborn. Journal of Perinatology (2016), 1–6.12. J. Chabaniex, J. C. Fouron, A. Sosa-Olavarría, et al. Profiling left and right ventricular proportional output during fetal life with a novel systolic index in

the aortic isthmus. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 176–181.13. A. Mahajan, A. Henry, N. Meriki. Et al. The (Pulsed Wave) Doppler fetal Myocardial Performance Index: Techenical Challenges, Clinical Aplications and Future Research. Fetal Diagn Ther. 2015; 14. Hernández-Andrade E, Crispi F, Benavides-Serralde J, Plasencia W, et al. Contribution of the myocardial performance index and aortic isthmus blood flow index to predicting mortality in preterm growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:430-436.15. P. Zielinsky. O feto e a hermenéutica da diástole. Arq. Bras. Cardiol. vol.79 no.6 São Paulo Dec. 2002.16. P. Zielinsky, A. Picoli. Myocardial Hypertrophy and Dysfunction in maternal Diabetes. Early Hum Dev, 2012 May;88(5):273-817. N. Bravo-Valenzuela, P. Zielinsky, JC Huhta JC, et al. Dynamics of pulmonary venous flow in fetuses with intrauterine growth restriction. Prenat Diagn. 2015 Mar;35(3):249-53.18. N. Bravo-Valenzuela, P. Zielinsky, J. Zurita-Peralta. Pulmonary Vein Pulsatility: an aerly predictor of dysfunctions in IUGR. P13.03. 26 World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 25 – 28 september 2016, Roma-Italy. 19. Cruz-Martinez R., Figueras F. Benavides-Serralde A. Crispi F, Hernandez-Andrade E. Gratacos E. Sequence of changes in myocardial performance index in relation to aortic isthmus and ductus venosus Doppler in fetuses with early-onset intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 179–18420. P. Zielinsky, J. Zurita-Peralta, L. Ferreira Van Der Sand, et al, Queda da pressão média na artéria pulmonar e aumento da maturidade pulmonar após reversão da constrição ductal na vida fetal: Um estudo ecocardiográfico preliminar. 71 congresso brasileiro de cardiologia. 23-25 de setembro, 2016. Ceará. Brasil. 21. Sosa-Olavarria, A. Zurita-Peralta, J. Prieto F. Schenone C. Schenone M. Fetal pulmonary artery pressure evaluation using Doppler. OP, 37th annual pregnancy meeting. Las Vegas, January 23-27, 2017.

Direccion del Autor Dr.Jesús Zurita Peraltaemail: [email protected]. Venezuela

evaluación ecográfica de la función cardíaca fetal

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