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UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA

UNIDAD IZTAPALAPA

Evaluación de la tecnología médica para su reubicación

Asesora:

___________________________________________ M.I. Fabiola Martínez Licona

Alumna:

____________________________ Iris Susana Cornejo Cruz

03 julio de 2013

2

Evaluación de la tecnología médica para su

reubicación

Resumen

En este proyecto se presenta una metodología práctica la cual contiene el estado

actual y los elementos más importantes (estado técnico, estado clínico y estado

económico) que componen los dispositivos médicos a lo largo de su ciclo de vida,

para poder realizar la evaluación para reubicar o bien determinar una baja

definitiva se cuenta con un análisis detallado del estado actual del equipo.

El análisis que se utiliza para la evaluación es por medio de regiones para la toma

de decisiones donde se consideran parámetros y elementos que mediante la

definición los diferentes criterios de valoración nos dan resultado cuantitativo y

gráfico para el apoyo de una decisión que no se basa en puntos de vista

subjetivos.

Abstract

This project presents a practical methodology which contains the current state and

the most important elements (technical condition, clinical status and economic

status) that make medical devices throughout their life cycle, to allow the

assessment to relocate or determining a final low will have a detailed analysis of

the current state of the computer.

The test used for the evaluation is through regions where decisions are considered

parameters and elements by defining the different endpoints give us quantitative

and graphical results to support a decision that is not based on subjective views.

3

Agradecimientos

Agradezco a Dios por darme la vida y ser el motor de todo lo que hago, le doy las gracias por la oportunidad de poder concluir esta meta, por la hermosa familia y amigos que me ayudan a ser cada día mejor. Le doy gracias a mi mami a quien admiro por todos por sus desvelos, sus consejos y amarme tanto como yo a ella, a mis hermanitas por apoyarme incondicionalmente en todo momento, ser mis cómplices y las mejores amigas a quienes amo con todo mi corazón. Y no por ser el último el menos importante a mi hermano Joel quien admiro y a pesar que está lejos lo tengo presente en mi corazón. Te doy las gracias por exigirme ser siempre mejor persona. Iris Susana Cornejo Cruz

4

No compadezcas a los que están muertos si no A los que están vivos y están faltos de amor.

5

Índice

Págs.

Resumen………………………………………………………………………………………..2

Abstract…………………………………………………………………………………………2

Agradecimientos………………………………………………………………………………3

Índice………………………………………………………………………………………………5

Capítulo I

Introducción……………………………………………………………………………..............7

1.1 Justificación……………………………………………………………………………….8

1.2 Objetivos…………………………………………………………………………………...9

Capítulo II

Antecedentes…………………………………………………………………………………..10

2.1 Tecnología médica………………………………………………………………………..10

2.2 Clasificación de Dispositivos médicos…………………………………………….....11

2.3 Evaluación de tecnología médica………………………………………………………12

Capítulo III

Metodología……………………………………………………………………………………13

3.1 Estado Actual del equipo dentro del área clínica ………………………………….13

3.2 Designación de valores para evaluación …………………………………………....14

3.3 elementos para llenado de formatos ………………………………………………….20

Capítulo IV

Resultados…………………………………………………………………………................23

Capítulo V

Discusión………………………………………………………………………………………..27

Capítulo VI

Conclusiones…………………………………………………………………………………..28

6

Bibliografía……………………………………………………………………………………29

Anexo A Tipos de Seguridad……………………………………………………………..32

Anexo B Estado del Equipo ………………………………………………………………37

Anexo C Tipos de mantenimiento (MP y MC)………………………………………….41

Anexo D Hoja de evaluación Técnica…………………………………………………...42

Anexo E Hoja de evaluación Clínica…………………………………………………….43

Anexo F Hoja de evaluación Económica……………………………………………….44

Anexo G Ejemplo 1 de hoja de evaluación…………………………………………….45

Anexo H Ejemplo 2 de hoja de evaluación…………………………………………....48

Anexo I Ejemplo 3 de hoja de evaluación …………………………………………….54

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Capítulo I

Introducción

La tecnología médica juega un importante papel en la configuración de los

sistemas de salud. Las nuevas tecnologías generan considerables beneficios para

los pacientes, teniendo su impacto en los costos al momento de adquirirlas; sin

embargo no siempre se ve el costo posterior al de su adquisición. El crecimiento

tecnológico acelerado y la incorporación de la tecnología médica en los sistemas

sanitaros han llevado a un incremento significativo en los costos para la prestación

de servicios de salud; es por ello, que los tomadores de decisiones,

administradores y profesionales de la salud requieren herramientas cada vez más

eficientes que permitan evaluar y controlar la tecnología.[1]

En el contexto de América Latina, el control y la evaluación de la tecnología se ha

enfocado en la elaboración de regulaciones relacionadas con la seguridad técnica

y práctica de buena manufactura, los programas para la adquisición e

incorporación de equipamiento y las actividades de mantenimiento preventivo y

correctivo de la tecnología médica; sin contar con que la mayoría de las decisiones

con respecto a la asignación de recursos en el sector salud están influenciadas

por diferentes presiones políticas, sociales y económicas, y que en muchas

ocasiones éstas se realizan con ciertos prejuicios y generalizaciones.[1]

En las instituciones de salud, principalmente las públicas, la asignación de los

recursos para la adquisición de equipos médicos es muy limitada. En muchos

casos, la decisión para asignar estos recursos no se fundamentan en un análisis

económico riguroso y tiende a no satisfacer la demanda tecnológica, por eso es

importante contar con una metodología que ayude a la evaluación de las

tecnologías médicas no sólo para su compra, sino también para su posterior

cambio o baja.

8

El motivo principal de este proyecto es desarrollar una metodología de evaluación

para reubicación de equipo médico que sea cuantificable y repetible basándose en

su estado clínico y no en modas, presiones comerciales, decisiones

administrativas o políticas. Este proyecto pretende desarrollar una metodología

que ofrezca parámetros confiables para tomar una decisión de reubicación o bien

de desecho cuando sea el caso pero siempre basándose en evidencia.

1.1 Justificación

En los últimos años se ha visto rebasada la demanda médico asistencial, de

acuerdo a estimaciones a mediano plazo, lo que constituye un problema de salud

pública, situación que incide directamente en la creciente demanda de la mayoría

de los servicios que se proporcionan en las instituciones de salud de nuestro país.

Las instalaciones actuales de las instituciones de salud son insuficientes para

cubrir la demanda de una población cada vez más creciente, por esta razón se ha

tenido que ampliar para poder brindar un servicio de calidad. El limitado espacio

con el que cuentan ha forzado a un crecimiento inadecuado a lo largo de los años.

Por esta razón algunas instituciones se han tenido que ampliar sus espacios para

cubrir las necesidades de la población dando como resultado una reubicación de

áreas médicas y servicios. Una alternativa para hacer frente y superar los

problemas encontrados, es la realización de una metodología que ofrezca

parámetros confiables para tomar una decisión en cuestiones como reubicación de

tecnología médica dentro de la institución de salud. Esto logrará optimizar y

aprovechar tecnologías adquiridas recientemente que actualmente se encuentra

en funcionamiento en los diferentes servicios; En este sentido la decisión de

reubicación se basará en la evidencia.

9

1.2 Objetivo

Desarrollar una metodología para la reubicación de la tecnología médica

dependiendo de su revaloración de su estado clínico, técnico y económico, que

actualmente se encuentra en funcionamiento.

Objetivos específicos:

• Determinar las características del equipo médico dentro de un servicio

clínico que permita definir su estado actual de funcionamiento para su

posible reubicación.

• Desarrollar un modelo que permita evaluar el funcionamiento del equipo

médico basándose en el estado clínico, económico y técnico identificando

cada uno de estos con un rango de valoración en vías de reubicación.

• Implementar el sistema de evaluación de equipo médico utilizando modelos

matemáticos y probabilísticos.

• Validar y evaluar el modelo desarrollado.

10

Capítulo II

Antecedentes

El desarrollo y la expansión de la tecnología han llevado al surgimiento de nuevas

necesidades de desarrollo en métodos de evaluación de las tecnologías médicas

que están vinculadas en toma de decisiones ya que los resultados deben ser

usados para mejorar los servicios, sobre todo los aspectos relacionados con la

atención y seguridad del paciente; en el siguiente apartado definiremos algunos

conceptos para un mayor entendimiento de evaluación de tecnologías médicas. La

idea de evaluar el resultado de las intervenciones clínicas ha existido desde la

antigüedad, el primer ensayo clínico registrado data del siglo XVIII [2]. Con el

tiempo llegaron a ser los proveedores y los médicos quieres valoraban la utilidad y

la calidad de medicamentos, instrumentos, equipos y procedimientos o cualquier

otra cosa que pudiera denominarse tecnología médica. A continuación definiremos

este concepto.

2.1 Tecnología médica

Debido a la acumulación del conocimiento y los avances tecnológicos ocurridos en

el sector de la salud, la asistencia médica ha cambiado profundamente en los

últimos años. Ello se debe, en gran medida, al impresionante desarrollo de la

tecnología médica. La aparición de algunas, imposibles de imaginar hace sólo

unas décadas, han producido cambios muy significativos en la configuración de

los servicios de salud.

El concepto de tecnología médica se ha forjado a partir de las definiciones

suministradas por la Office of Technology Assessment (OTA) de los Estados

Unidos de Norteamérica a principios de los años setenta. Según la OTA,

conforman la tecnología médica: los medicamentos, los aparatos, los

procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica y los

sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. Por lo tanto, la

11

tecnología médica no son sólo las máquinas o medicamentos, sino también la

propia práctica clínica y el modo en que esta se organiza. A veces, se cae en el

error de identificar la tecnología médica con "alta tecnología", las "nuevas

tecnologías" y las "tecnologías de alto costo". El límite conceptual de "alta

tecnología" es difícil de establecerlo porque ciertas tecnologías aparentemente

sencillas pueden contener componentes de "alta tecnología”. Por esta razón

existen otros tipos de clasificación para la tecnología médica que están basadas

en los riesgos que tienen en el uso de éstas.

2.2 Clasificación de Dispositivos Médicos.

En 1931 se creó en los Estados Unidos de América la administración de alimentos

y medicamentos (FDA) cuyas tareas al comienzo consistieron en prevenir los

riesgos de enfermar y garantizar la seguridad de los alimentos y de otros

productos biológicos y derivados sanguíneos. En la actualidad la FDA es el ente

regulatorio más importante a nivel mundial en el área de la salud. Debido a las

necesidades crecientes de la sociedad en cuestión de salud fue requerida la

clasificación de las tecnologías médicas como se muestran a continuación: [3]

• Clase I: Aquellos dispositivos o equipos conocidos en la práctica médica y que su

seguridad y eficacia están comprobadas y, generalmente, no se introducen al

organismo.

• Clase II: Aquellos dispositivos o equipos en la práctica médica y que pueden

tener variaciones en el material con el que están elaborados o en su concentración

y, generalmente, se introducen al organismo permaneciendo menos de treinta

días.

• Clase III: Aquellos dispositivos o equipos recientemente aceptados en la práctica

médica, o bien que se introducen al organismo y permanecen en él, por más de

treinta días.

12

Esta clasificación nos ayudará a identificar los puntos de vulnerabilidad de la

tecnología médica que se pretende reubicar tomando como importancia los

riesgos que provocarían al paciente.

2.3 Evaluación de tecnología médica

Al hablar de evaluación, nos estamos refiriendo a la forma integral de investigar

las consecuencias técnicas, económicas y sociales de su empleo tanto a corto

como largo plazo así como de sus efectos directos e indirectos; la evaluación

tecnológica permite informar a pacientes y clínicos sobre las opciones posibles y

proporciona elementos para la toma de decisiones estratégicas relacionadas con

calidad o la asignación de recursos, incluida la compra de equipos.

En la evaluación de tecnologías se consideran básicamente los siguientes

elementos: seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, impacto económico,

consecuencias sobre la organización de los servicios, implicaciones éticas e

impacto social. Los métodos de evaluación suelen ser tanto generales (aplicables

en varias disciplinas de la salud) como específicos. Los generales comprenden: 1)

analizar y sintetizar la información bibliográfica disponible; 2) aplicar métodos

epidemiológicos descriptivos y analíticos; 3) realizar ensayos clínicos aleatorios y

controlados e investigaciones específicas y 4) analizar registros y bases de datos.

Los métodos específicos consisten: 1) consultar opiniones de diversos expertos

sobre tecnología de interés; 2) realizar una evaluación socioeconómica por

ejemplo costo-eficacia y costo-beneficio, y 3) construir modelos y efectuar

simulaciones matemáticas. [4]

La evaluación de tecnología médica debe generar datos para proponer otras

formas en que el conocimiento científico que apoyen las políticas y programas de

los gobiernos, así como posibilitar la detección de carencias con respecto a

indicadores en esta área.

13

Capítulo III

Metodología

A continuación se presenta la estructura metodológica utilizada para el desarrollo

de un modelo de evaluación de equipo médico en vías de reubicación. Se

presentan los parámetros y elementos que utilizaran para el desarrollo del modelo

de evaluación. En la primera parte del desarrollo se identifican los principales

estados de la tecnología los cuales definiremos.

3.1 Estado actual del equipo médico dentro del área clínica

El estado actual del equipo se refiere a las condiciones en las que se encuentra el

equipo médico en la institución de salud, de las cuales vamos a tomar algunos

parámetros de valoración. El estado actual se divide en tres partes importantes:

estado técnico, clínico y económico, éstos se describen a continuación:

Estado técnico

Analiza y evalúa las características técnicas de una tecnología en salud. Para el

caso del equipo médico, se habla de la seguridad (eléctrica, radiológica y de

gases) y el estado físico del equipo. Este estado es de importancia para la

evaluación ya que se consideran los elementos de mayor riego en la seguridad

del paciente y en donde se ve más impactado el cuidado que se ha tenido para fu

correcto funcionamiento. En el anexo A se describen cada una de las

características de del estado técnico.

Estado clínico

Analiza y evalúa criterios que permitan identificar el impacto que una tecnología

médico se tiene en el medio hospitalario, tales como la funcionalidad, eficacia-

efectividad, eficiencia y confiabilidad obtenida con el uso de esta. Estos

parámetros se utilizaran para la valoración ya que nos proporcionan información

de la contribución que las tecnologías nos proporcionan.

14

En el anexo B se describen cada una de las características del estado clínico.

Estado económico

Analiza los costos totales de implantación y uso de la tecnología en salud. La

estimación puede referirse tomando diferentes aspectos; el costo asociado por

mantenimiento preventivo y/o correctivo en un periodo determinado, el costo

unitario del equipo o el costo de consumibles necesarios para su óptimo

funcionamiento. Estos parámetros se utilizaran para la valoración ya que nos

proporcionan el costo de manutención a lo largo del ciclo de vida del equipo

médico.

En el anexo C se describen cada una de las características del estado clínico.

3.2 Designación de valores para evaluación

En esta parte asignáremos una valoración a los elementos a evaluar que permiten

describir el comportamiento de la tecnología médica en vías de reubicación.

Comenzaremos de lo general a lo particular en los anexos A,B,C se describen a

detalle los elementos importantes a considerar; como primer punto tomaremos el

estado actual como la suma de todos los parámetros que se consideran dentro de

la evaluación descritos anteriormente, a esto lo tomaremos con un total de 100%

que a su vez se divide 3 elementos importantes considerados en la evaluación,

debido a los parámetros que contiene cada uno de ellos, los cuales son: el estado

técnico el cual le asignamos un valor de 40%; al estado Clínico un 35% y

finamente el 25% al estado económico. En la figura 1 se muestra la distribución

de porcentajes que se estableció anteriormente.

15

Fig. 1. Se muestran los parámetros para la asignación de los valores de su estado

actual.

Como segundo punto cada uno de estos estados contiene parámetros que se le

asignaran porcentajes del valor total correspondiente a cada uno de ellos que a

continuación describiremos.

El estado técnico contiene los siguientes parámetros: seguridad y estado físico,

estos dos parámetros son de gran importancia debido a lo que cada uno de ellos

implica dentro de una tecnología médica, por esta razón tiene un mayor

porcentaje. Si el equipo que estamos evaluando contiene los 3 tipos de seguridad

(eléctrica, radiológica y en gases) entonces se cumplirán todos los porcentajes

establecidos si no solo se suman todos los porcentajes al tipo de seguridad del

equipo que estamos evaluando Para cada parámetro le asignaremos los

siguientes valores en porcentajes para su evaluación:

Seguridad eléctrica: 15%: se le asigna este valor debido a que todo equipo médico

sin importar su complejidad puede tener corrientes de fuga que ponen en riesgo la

seguridad del paciente.

16

Requerimientos específicos

Corriente de fuga

Contactos

Sistemas de protección

Seguridad radiológica: 10%: se asigna este valor por los parámetros que incluye

este tipo de seguridad.

Blindajes

Protección al POE

Especificaciones estructurales y de acabado

Especificaciones en equipos

Seguridad en gases: 5%: se asigna este valor debido a que la mayoría de los

equipos no utiliza gases.

Correcto código de colores

Presión de gases

Estado físico: 10%: se asigna este valor ya que nos da una idea de las

condiciones en las que se puede encontrar los equipos.

Estado de los controles

Fugas visibles

Piezas sueltas o desgastadas

Señales de cortos circuitos

Conectores en mal estado

Perillas, ventiladores, filtros externos

Tipo de conectores utilizados

Como tercer punto se muestran tablas de cumplimiento ayudaran a identificar la

situación de evaluación se encuentran los equipos, a continuación se explican a

detalle:

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1. Cumple con los requerimientos: se refiere a todos los puntos a evaluar se

encuentran en perfectas condiciones el cual se le asignará un valor

numérico de 5.

2. Se encuentra en los límites: se refiere a que todos los puntos a evaluar

cumplen con ciertos requisitos pero otros no los cumple completamente.

3. No cumple con los requerimientos: los puntos a evaluar no cumplen de

ninguna forma los requerimientos.

4. No aplica para alguno de los requerimientos.

Para los anteriores elementos, serán valorados por el siguiente sistema de

cumplimiento:

Situación de evaluación Valor numérico

Cumple con los requerimientos. 5

Se encuentra en los límites. 2

No cumple con los

requerimientos

1

No aplica 0

En el anexo D se muestra la hoja de evaluación con los parámetros establecidos

anteriormente.

El estado clínico contiene los siguientes parámetros: Funcionalidad, eficacia,

efectividad, eficiencia y confiabilidad; como todos estos parámetros reflejan el

impacto que está teniendo el equipo actualmente, se le da un porcentaje de 35% a

la valoración total; en esta sección se debe tener cuidado ya que algunos de estos

parámetros dependen mucho del uso que tienen dentro del servicio. Cada

parámetro tiene elementos que lo complementan y si estos no se cumplen en su

totalidad no se puede considerar la reubicación del equipo. Cada uno de ellos

tiene asignado un valor en porcentaje sacado de su valoración total.

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Funcionalidad: 15% se le da este valor debido a que estos datos nos proporcionan

información incluyente y excluyente.

Edad: para considerarse debe ser menor a 5 años

Fecha de compra: para considerarse debe ser menor a 5 años

Fecha de vencimiento de garantía: debe ser menor a 2 años.

*******Si cumple con estos elementos entonces se puede continuar**********

Tiempo fuera de servicio: menor a un mes

Tiempo de utilización: constante

Producción del equipo: alta

Improductividad del equipo: baja

Uso del equipo: constante

Confiabilidad: 5%: se le da este valor ya que los parámetros son fáciles de

conocer.

No se reportó ninguna anomalía de los sistemas de seguridad

Los chequeos de seguridad se encuentran en los rangos

Para estos elementos se tomará el siguiente sistema de valoración:




No cumple con los

requerimientos

0

Eficacia: 5%,

Se ha logrado el objetivo de la tecnología

Efectividad: 5%

Los resultados del uso de esta tecnología son positivos

Eficiencia: 5%

Los beneficios son positivos en comparación con el costo

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Para medir los siguientes elementos de Eficacia, Efectividad y Eficiencia se

necesitará el siguiente sistema de cumplimiento:

Situación de evaluación Logros reales valor numérico

Cumple con los objetivos. 5


No cumple con los objetivos 0

Debido a que estanos evaluando tecnologías en vías de reubicación utilizamos

este cuadro ya que le eficacia, efectividad y eficiencia son hasta ahora una

cuestión de evaluación de tecnologías de salud muy subjetivas, se considera con

3 puntos importantes para la situación de reubicación; 1) si cumple con los

objetivos por los cuales se adquirió esta tecnología se considera un logro bien

definido, 2) si no cumple con los objetivos establecidos en un principio pero

cumple con otro para un beneficio entonces lo consideraremos en los límites y 3)

no cumple con objetivos y los resultados son completamente negativos estos tres

putos nos ayudaran a valorar el estado clínico.

En el anexo E se muestra la hoja de evaluación con los parámetros establecidos

anteriormente.

El estado económico contiene los siguientes parámetros: Mantenimiento correctivo

y mantenimiento preventivo los cuales constituyen una parte fundamental para que

el equipo médico se encuentre en las mejores condiciones teniendo un porcentaje

del 25% del contenido total, aquí se verá reflejado el costo de estos

mantenimientos. Para cada parámetro le asignaremos los siguientes valores en

porcentajes para su evaluación:

Mantenimiento correctivo 10%

Proveedor: debe de contar con al menos uno para soporte de refacciones

20

Localización del equipo: ubicación exacta

Número de reportes: cantidad mínima al mes

Detalles de reporte: elementos de falla o reparación frecuente o aleatoria.

Mantenimiento preventivo 15%

Ajustes: mínimo de ajustes

Análisis de seguridad eléctrica: debe de cumplir con los intervalos

establecidos

Limpieza: completa de los componentes

Lubricación: completa

Calibración: debe cumplir con los intervalos establecidos para el equipo.

Tiempo de vida de los componentes: deben ser menores a 5 años.

Para los anteriores elementos, serán valorados por el siguiente sistema de

cumplimiento:




No cumple con los

requerimientos

0

En el anexo F se muestra la hoja de evaluación con los parámetros establecidos

anteriormente.

3.3 Elementos para llenado de formatos

Para determinar el estado actual real de los equipos se establecieron dos casos

importantes en el llenado de los formatos como se describen a continuación:

21

Caso 1: cuando los elementos de evaluación técnica que no aplique (se le da un

valor de cero) se procederá a integrar los porcentajes de la siguiente manera: los

porcentajes asociados a los tipos que no aplique por la naturaleza del equipo

médico se integraran al porcentaje de seguridad que apliquen.

Caso 2: cuando los elementos de evaluación clínica o económica no apliquen, las

operaciones matemáticas se realizarán con los reactivos cuyos valores sean

diferentes de cero.

Para la determinación reubicación aceptable se considera un análisis de toma de

decisiones, en cual contiene tres regiones:

Condiciones ideales: aquellas en las cuales los elementos evaluados son

casi ideales y no existe ningún riesgo para su reubicación; es la región

donde todos los elementos de los tres estados se encuentran en óptimas

condiciones.

Condiciones bajo riesgo: aquellas donde la posibilidad de riesgo existe

pero es mínima; se puede realizar la reubicación pero existe la posibilidad

de que se pueda presentar una falla, el equipo después de su reubicación.

Algunos de estos elementos se pueden corregir para disminuir los riesgos

tales como: piezas sueltas o desgastadas, conectores, perillas, filtros

externos y controles externos.

Condiciones inaceptables: aquellas donde los elementos evaluados no son

los suficientemente buenos y existe un alto riesgo; si caen en esta región

es momento de que el equipo sea dado de baja del servicio en el que se

encuentre si aún se encuentra operando, ya que puede provocar daños

graves en la confiabilidad y eficacia en el paciente.

En la siguiente figura se muestran las tres regiones de toma de decisiones que

describimos anteriormente.

22

Fig. 2 Regiones de toma de decisiones

El análisis por regiones para la toma de decisiones nos ayuda a identificar

elementos importantes para determinar si es viable un cambio y nos ayuda a

identificar los elementos de riegos que podemos corregir para poder estar en la

región de condiciones ideales o en condiciones de bajo riesgo.

0

10

20

30

40Clínico

TécnicoEcónomico

Regiones para la toma de decisiones

Condiciones ideales

Condiciones bajo riesgo

Condiciones inaceptables

23

Capítulo IV

Análisis de resultados

A continuación se presentan los resultados de las evaluaciones de la metodología

vista anteriormente, se consideran los estados clínico, económico y técnico donde

se llenaron los formatos de evaluación descritos, algunos de estos ejemplos se

pretenden reubicar bajo sus condiciones actuales y se determinará si es viable o

no dependiendo de la región en que se encuentre.

En la figura 3. Se muestra el ejemplo de un equipo médico (línea azul) todos los

elementos evaluados están en las condiciones óptimas y caen en la región verde

(condiciones ideales) por lo cual no existe ningún riesgo por lo que es

completamente viable realizar una reubicación.

Fig. 3 Resultado de equipo 1 se encuentra en la región de condiciones ideales.

Cuando se realice una evaluación de equipo médico es recomendable que todos

caigan en esta región para evitar errores y accidentes que pongan en riesgo la

24

seguridad del paciente. En este ejemplo se decide realizar la reubicación. Los

datos del equipo así como su hoja de evaluación se encuentran en el anexo H.

En la figura 4. Se muestra el ejemplo un equipo médico (línea lila) que está en las

región amarilla (condiciones bajo riesgo) pero que la reubicación es viable, sin

olvidar que existen riesgos en la cual las condiciones de funcionamiento pueden

cambiar después de la reubicación.

Fig. 4 Resultado del equipo 2 se encuentra en la región de condiciones bajo

riesgo.

Cuando se encuentren en esta zona pueden existir elementos físicos que

podemos corregir para estar más cerca de la región de condiciones ideales. En

este caso no se realizó ningún cambio físico debido a la naturaleza del equipo y

los costos que estos implicarían pero se decide realizar la reubicación. Los datos

del equipo así como su hoja de evaluación se encuentran en el anexo H.

25

En la figura 5 se muestra el ejemplo de un equipo médico (purpura) donde se

encuentra entre dos regiones amarilla (condiciones bajo riesgo) y en la región roja

(condiciones inaceptables) aun corrigiendo estados físicos para disminuir riesgos,

cae en estas dos regiones. Es viable a la reubicación pero existen riegos graves

que no podríamos controlar. Si se decide realizar la reubicación existe una

posibilidad muy alta que la el equipo presente dificultades posteriores a ésta o bien

no funcione.

Fig. 5 Resultado del equipo 3 se encuentra entre dos regiones de toma de

decisión.

En este ejemplo se decide no realizar una reubicación a pesar que en el momento

de la evaluación se encontraba funcionando pero debido a las condiciones

expuestas anteriormente y a la naturalidad del equipo no es viable, evitando así

posteriores problemas de seguridad y confiabilidad en su uso. Los datos del

equipo, así como su hoja de evaluación se encuentran en el anexo I.

26

El la figura 6 Se encuentra en la región roja (condiciones inaceptables), todos los

casos de quipo que se encuentren en esta región deben darse de baja aun si al

momento de realizar la evaluación se encuentran funcionando, debido a que

existe un alto riesgo en todos los estados del equipo.

Fig. 6 Resultado del equipo en la región de inaceptable para reubicación debe

darse de baja.

En este ejemplo se decide no realizar la reubicación y se realiza una baja definitiva

debido a que los tres estados evaluados tienen puntuaciones bajas y se

identificaron elementos que pudieron causar daños graves e irreversibles en los

pacientes. Este tipo de casos es muy común ya que cuando se realizó la

evaluación el equipo aparentemente se encontraba en condiciones físicas

aceptables, dándonos una idea errónea para una posible reubicación. Los datos

del equipo así como su hoja de evaluación se encuentran en el anexo J.

27

Capítulo V

Discusión

En este capítulo se presenta el análisis de resultados y las limitaciones

presentadas del modelo de evaluación para reubicación.

Al obtener información clara de la situación real de los servicios de salud con

respecto a sus recursos tecnológicos, es de suma importancia contar con

información de su desempeño bajo diferentes perspectivas; una vez que estos se

encuentran operando de manera regular en el hospital, esta metodología ofrece

información necesaria para la toma de decisiones de reubicación de equipos. La

forma de evaluación fue diseñada considerando sólo aspectos medibles con los

tres estados importantes: Clínico, técnico y económico cuyo concentrado de datos

de los diferentes casos se encuentra en los anexos G, H, I, J.

Los resultados obtenidos por la metodología nos revelan equipos que, a pesar que

se encontraban funcionando en los servicios, se encontraron en una región de

decisiones de alto riesgo para el paciente o bien de confiabilidad, debido a que

existen elementos que requieren de un análisis más detallado para obtener su

valoración; por ejemplo: los costos asociados al uso, conservación, operación en

el área médica y el tiempo fuera de servicio por averías, fallas, estos elementos

no se pueden obtener de manera directa y presentan cierta dificultad para ser

evaluados debido a los procesos administrativos dentro de las instituciones

privadas o públicas así como derivadas del control de los registros (bitácoras) de

cada uno de los equipos sin este elemento es imposible evaluar adecuadamente o

bien implementar esta metodología.

28

Capítulo VI

Conclusiones:

Al desarrollar una metodología de evaluación del equipo médico mediante

la división de su estado actual en tres aspectos (técnico, económico y

clínico) se determinaron parámetros numéricos que nos proporcionan

información para identificar los elementos de riesgo para el paciente en la

utilización de los equipos médicos al realizar un reubicación de los mismos.

El modelo de regiones para la toma decisiones que se desarrolló permite

identificar la región de mayor riesgo que se pueden corregir para mejorar de

las condiciones reales de operatividad y si es permisible la reubicación.

La metodología de evaluación para reubicación permite aplicarse a

cualquier tipo de tecnología médica, dentro de una institución de salud, es

completamente replicable en cualquier área hospitalaria.

La aplicación de esta metodología contribuye a identificar elementos claves

que brindan información de apoyo para la toma de decisiones de los

profesionales de la salud no solo en el aspecto económico como se viene

manejando actualmente, se brinda información de la situación operativa y

funcional real de los equipos evaluados.

29

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Referencias bibliográficas

11. J.D. Bronzino (editor) The Biomedical Engineering Handbook. Cuarta ed.,

CRC Press, Boca Raton, Florida , 1995.

12. J.G. Webster y A. M. Cook (editors). Clinical Engineering: principles and

practices. Cuarta ed. Prentice-Hall, Nueva Jersey, 1979.

13. Martha Refugio Ortiz Posadas, Jatziri Gaitán González, La Ingeniería

Biomédica y el sector salud. Primera ed. Universidad Autónoma

Metropolitana, México, D.f, 2009.

14. González, Carbajal. Diagnóstico de la salud en México. Tercera ed. Trillas

México: 1988.

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html%20consultado18/Enero/2011

http://www.fda.gov/

31

Anexos

32

Anexo A

Tipos de seguridad

Seguridad eléctrica

Se consideran los riesgos de seguridad directamente relacionados con el

funcionamiento del equipo. Los principales aspectos de seguridad eléctrica se

presentan a continuación:

Requerimientos específicos:

Se refiere a todos los requerimientos que se necesitan para un

funcionamiento adecuado del equipo médico, ejemplo: instalación eléctrica,

infraestructura, instalación de gases, temperatura, humedad, equipos de

respaldo para un mejor funcionamiento evitando pérdidas de información.

Corriente de fuga:

La definición según la AAMI: un deseable flujo de electricidad a través de

aisladores que son usados para separar los conductores eléctricos. Las

corrientes de fuga se originan debido al acoplamiento capacitivo e inductivo.

Existen varios tipos de corrientes como las siguientes: [2]

a) Corriente de fuga a tierra: aquella que se mide a través del conductor de

protección de tierra desde la red de alimentación.

b) Corriente de fuga a chasis: aquella que fluye del chasis, a través de un

camino conductor a tierra, conectado en cualquier parte del chasis, y no a

través del preceptivo conductor de protección.

Contactos

Son dispositivos utilizados para lograr la conexión entre los aparatos y la

red eléctrica siempre que no estén conectados directamente. Dentro de un

33

hospital lo más apropiado para aumentar la seguridad eléctrica son los

contactos polarizados. El valor entre neutro-vivo es de 120VAC, valor entre

vivo-tierra es de 120VAC y el valor de neutro-tierra es < 0.5 VAC.

fig. 1 contacto polarizado

Sistemas de protección de los equipos médicos

Son todos los sistemas de protección con los que cuenta el equipo

internamente, se clasifican dependiendo del aislamiento con el que cuenta

como se muestran a continuación:

o Clase I: Aquellos equipos en los que la protección no se obtiene sólo del

aislamiento básico, sino que se incluyen precauciones auxiliares, de

forma que se dispone de una conexión de las partes conductoras

accesibles al conductor de tierra de forma permanente, para que no

puedan estar a tensión elevada en caso de fallo de aislamiento.

o Clase II: Aquellos en los que la protección no recae sólo sobre el

aislamiento básico, sino que se dispone de un doble aislamiento o

aislamiento reforzado, no existiendo provisión de una puesta a tierra de

seguridad. Existen tres tipos generales de equipos de esta clase: los

que incorporan una cubierta aislante, los de cubierta metálica y los

mixtos.

34

o Clase III: Aquellos equipos en los que la protección se basa en alimentar

a tensiones muy bajas de seguridad, no generándose tensiones

mayores que ésta en el equipo.

o Tipo B: Son todos aquellos equipos de las clases I, II, III o con

alimentación interna que provean un adecuado grado de protección

respecto a corrientes de fugas y fiabilidad de la conexión de tierra (si es

el caso). Según la norma IEC, deberán ser equipos tipo B todos aquellos

equipos de uso médico que no tengan una parte directamente aplicada

al paciente.

o Tipo BF: Aquellos de tipo B con la entrada o parte aplicada al

paciente mediante circuitos flotantes. Según la norma IEC, deberán

ser equipos tipo BF todos aquellos equipos que tengan una parte

aplicada al paciente.

o Tipo CF: Aquellos equipos de las clases I, II o alimentados

internamente que permitan un alto grado de protección en relación

con corrientes de fugas y con entrada flotante. Según la norma IEC,

deberán ser equipos tipo CF todos aquellos en que se pueda

establecer un camino directo al corazón del paciente.

o Tipo H: Aquellos de las clases I, II, III o alimentados internamente

que provean protección frente a descargas eléctricas comparables a

las que se obtienen en los electrodomésticos.

Seguridad radiológica

La seguridad radiológica es el conjunto de medidas establecidadas que asegura la

protección de los usuarios y pacientes. Algunos aspectos de protección se

explican a continuación:

Blindajes

Para ciertas fuentes radioactivas la utilización de pantallas de protección permite

una reducción notable de la dosis recibida por el operador. Existen dos tipos de

35

blindajes, barreras primarias (acentúan la radiación del hay de luz primario) y

barreras secundarias (evitan la radiación difusa).

Este límite correspondiente al límite primario para el control de los efectos

estocásticos (%=msv/año para POE y 5mSv/año o 0.5rem/año para público en

general.

Fig. 2 barrera primaria.

Protección al POE

De acuerdo con el tipo de estudio a realizar, el POE deberá utilizar los equipos de

protección adecuados, como son:

Mandil con espesor equivalente a 0.5mm de plomo.

Guantes de compresión con espesor equivalente a 0.25mm de plomo.

Collarín protector de tiroides con espesor equivalente a 0.25mm de plomo.

Anteojos para protección del cristalino, con cristales de espesor equivalente

a 0.2mm de plomo.

Los dosímetros deberán de colocarse en la posición correcta que represente la

dosis equivalente de las partes del cuerpo expuestas. Para el cuerpo total se

colocan generalmente en la cintura o en el pecho. Cuando se efectúan pruebas de

fuga o se reparan algún equipo, es recomendable utilizar dosímetros adicionales

36

en la muñeca de la mano. Sé debe realizar una verificación de blindajes cada 2

años.

Equipos móviles o portátiles

Los equipos móviles se utilizan únicamente cuando el paciente no puede ser

transportado a una sala donde exista un equipo fijo debido a su condición.

Se debe utilizar delantales, guantes, collarín y anteojos.

No dirigir nunca el haz de luz a otros pacientes

Situar al operador a una distancia del haz alrededor de 2m como mínimo.

Especificaciones estructurales y de acabado

Las instalaciones fijas y/o móviles, la delimitación de la zona controlada deberá

efectuarse mediante elementos estructurales o de construcción tales como pisos,

paredes y techo pueden ser de varita o plomo.

Seguridad en gases

Los gases medicinales son aquellos que por sus propiedades y efectos sobre el

ser humano, se emplean en los sistemas de salud para fines de diagnóstico,

terapia, medicación y atención de pacientes; debido a estos aspectos se deben

cumplir lineamientos para su uso adecuado en dispositivos médicos.

Código de colores

El código de colores es una forma de identificación para evitar accidentes al

momento de la conexión en los equipos médicos; se muestra a continuación el

cuadro con el código correspondiente. Se debe de tener una presión de 5 a 6 psi.

A la salida de las tomas murales.

Oxigeno Verde

Aire Amarillo

Vacío Blanco

Óxido Nitroso Azul

Evacuación de gases Violeta

En la tabla se muestra el color que le correspondiente a la toma de gas.

37

Anexo B

Estado del equipo

Estado físico

Son todas las condiciones en las que se encuentra el equipo visualmente. Se

realiza una inspección visual enfatizando en:

Estado de los controles

Fugas




Existen desgaste en pintura de chasis

Estado de perillas, ventiladores, filtros externos


Funcionalidad de equipo.

Está relacionado con datos inherentes al funcionamiento del equipo, tales como el

tiempo fuera de servicio, la utilización, la producción, la improductividad y la edad

del equipo, así como la producción y el uso netos.

Tiempo fuera de servicio.

Se refiere al tiempo que el equipo ha estado fuera de servicio por fallas de

funcionamiento.

Utilización de equipo.

Es el tiempo de uso del equipo dentro del servicio en el que se encuentra

ubicado. Al respecto en este trabajo se introdujeron dos conceptos

relacionados con el uso del equipo:

Uso Activo: Definido como el requerimiento de la interacción del usuario con el

equipo para su uso y funcionamiento, ya que para realizar el procesamiento o

38

tratamiento de las muestras para un estudio en particular, el personal del

laboratorio realiza una interacción con el equipo (encender el equipo, realizar el

procesamiento o tratamiento de las muestras y apagar el equipo), ciclo que se

repite con cada estudio. El tiempo que dura esta interacción fue lo que se

consideró como el tiempo de uso del equipo.

Uso Pasivo: Definido como la no necesidad de la interacción del usuario con el

equipo, para su uso y funcionamiento. Cuando la interacción del personal con el

equipo no es necesaria, es decir basta con que el equipo esté conectado a la

alimentación eléctrica para que realice sus funciones.

Producción del equipo

Se refiere a la producción total del equipo, definida como el número total de

estudios realizados con el equipo, entre el número total de estudios que

demandan el uso del equipo en un periodo.

Improductividad del equipo

Es la improductividad del equipo por descompostura, definido como el

promedio de estudios realizados con el equipo por día (*E), por la variable

que refiere el número total de días que el equipo estuvo fuera de servicio en

un año, mediante la expresión:

Improductividad del equipo = [*E ] [Días del equipo fuera de servicio]

Uso de equipo

Es el tiempo de uso real del equipo en horas. Para calcular este indicador

se consideró la variable número de días que el equipo estuvo fuera de

servicio por fallas de funcionamiento, con la cual es posible obtener el

número de horas que el equipo dejo de funcionar.

Edad del equipo

Es un periodo de años y se contempla desde el momento en que el equipo

fue adquirido por el Instituto, hasta la fecha actual.

39

Características contenidas en edad del equipo:

Fecha de compra.

Fecha de vencimiento de garantía.

Eficacia y efectividad

Es la capacidad e la tecnología para producir efectos benéficos, tanto en

condiciones ideales como reales.

Eficacia

Medida o evaluación del nivel de logro alcanzado respecto del objetivo pretendido,

en condiciones ideales o de laboratorio. En este ámbito se pretende establecer

hasta qué punto, por ejemplo, un medicamento o un procedimiento quirúrgico

obtiene el fin pretendido (corrección anatómica, erradicación de una infección,

modificación de un parámetro fisiológico alterado) en condiciones ideales y

controladas, o sea, utilizando pacientes seleccionados, profesionales y medios

especialmente cualificados, evitando además la presencia de circunstancias que

puedan interferir en el proceso.

Efectividad

Medida o evaluación del nivel de logro alcanzado en relación con el objetivo

pretendido en condiciones habituales de uso de la tecnología en cuestión.

A diferencia de la eficacia, la efectividad se refiere a los resultados obtenidos por

una tecnología, cuando se usa en las condiciones habituales o generales de la

práctica médica.

Eficiencia

Es el gasto incurrido en el uso de la tecnología y se compara con el beneficio

directo obtenido en los pacientes.

40

Confiabilidad

Es el elemento que asegura un desempeño adecuado. Está sujeto a

mantenimiento que opera en mejores condiciones de seguridad, pues se conoce

su estado físico y sus condiciones de funcionamiento.

41

Anexo C

Tipos de mantenimiento

Mantenimiento Correctivo.

Consiste en corregir las fallas cuando se presentan, dando cumplimiento a la

solicitud del usuario del equipo dañado. El empleo único del MC, origina cargas de

trabajo incontrolables, que causan actividad intensa y lapsos sin trabajo.

Esta forma de mantenimiento impide el diagnóstico exacto que provoca la falla.

Características que debe de contener:

Proveedor

Localización de equipo hasta el momento

Numero de reportes

Detalles de reporte

Soporte de refacciones

Mantenimiento Preventivo.

Se define como la programación de una serie de inspecciones (de funcionamiento

y de seguridad, que deben llevarse a cabo en forma periódica con base en un plan

y no en una demanda particular del usuario. Se basa fundamentalmente en

descubrir una falla antes de que suceda, para dar tiempo a corregirla sin perjuicio

al servicio; se usan para ello instrumentos de diagnóstico y pruebas no

destructivas.

Ajustes.

Análisis de seguridad eléctrica.

Limpieza.

Lubricación.

Calibración.

Tiempo de vida a los componentes de los equipos.

Soporte de consumibles.

42

Anexo D

Fecha: Hoja de evaluación técnica

Folio:

Clasificación:

Datos del equipo

Equipo: Número de Inventario:

Marca: Modelo:

Serie: Ubicación:

Evaluación Técnica 40%

Seguridad Eléctrica 15% Seguridad Radiológica 10%

Parámetros Valor numérico: Parámetros Valor numérico:


Blindajes

Corriente de fuga Protección al POE

Contactos polarizados Especiales Estructurales/acabado

Sistemas de protección Especificaciones en equipos

Resultado Resultado

Estado físico 10% Seguridad en gases 5%


Fugas visibles

Correcto código de colores


Presión de gases correcta


Resultado


Valor total de los parámetros


Seguridad Eléctrica


Seguridad Radiológica

Estado de los controles Seguridad en gases

Resultado Estado físico

Total del estado técnico

43

Anexo E Fecha:

Hoja de evaluación clínica Folio:

Clasificación:

Datos del equipo


Marca: Modelo:

Serie: Ubicación:

Evaluación Clínica 35%

Funcionalidad 15% Eficiencia 5%

Parámetros Valor numérico: Resultado

Edad Valor total de los parámetros

Fecha de compra Funcionalidad

Fecha de vencimiento Confiabilidad

Tiempo fuera de servicio Eficacia

Tiempo de utilización Efectividad

Producción de equipo Eficiencia

Improductividad Total del estado Clínico

Uso de equipo

Resultado

Confiabilidad 5%

Resultado

Eficacia 5%

Resultado

Efectividad 5%

Resultado

44

Anexo F

Fecha: Hoja de evaluación Económica

Folio:

Clasificación:

Datos del equipo


Marca: Modelo:

Serie: Ubicación:

Evaluación Económica 25%

Mantenimientos correctivos 10% Mantenimientos preventivos 15%

Parámetros Valor numérico Parámetros Valor numérico

Proveedor Ajustes

Localización Análisis

Número de reportes

Limpieza

Detalles de reporte Lubricación

Resultado Calibración

fallo por usuario

Tiempo de vida de los componentes

Resultado

Valores ponderados

Mantenimientos correctivos

Mantenimientos preventivos

Total del estado Económico

45

Anexo G Fecha:

Hoja de evaluación técnica Folio:

Clasificación: clase II

Datos del equipo

Equipo: equipo 1 Número de Inventario: 003

Marca: stryker Modelo: 150

Serie: 30289-400-M150 Ubicación: quirófano 6



Parámetros Valor Numérico: Parámetros Valor Numérico:


0 Blindajes 0

Corriente de fuga 5 Protección al POE 0

Contactos polarizados 5 Especiales. Estructurales/acabado 0


5 Especificaciones en equipos 0

Resultado (15/15) 1 Resultado no se toma en cuenta


Parámetros Valor Numérico: Parámetros Valor Numérico:

Fugas visibles 0 Correcto código de colores 0

Piezas sueltas o desgastadas 0 Presión de gases correcta 0


0 Resultado no se toma en cuenta


0 Valor total de los parámetros


0 Seguridad Eléctrica 30


0 Seguridad Radiológica N/A

Estado de los controles 5 Seguridad en gases N/A

Resultado (5/5) 1 Estado físico 10

Total del estado técnico 40

Se hizo un ajuste en los porcentajes para no tomar en cuenta los reactivos que no aplican dada la naturaleza del equipo (ver anexo)

46

Fecha: Hoja de evaluación clínica

Folio:

Clasificación: clase II

Datos del equipo






Parámetros Valor numérico: Resultado (5/5) 1

Edad 5 Valores ponderados

Fecha de compra 5 Funcionalidad 10.875

Fecha de vencimiento 5 Confiabilidad 5

Tiempo fuera de servicio 2 Eficacia 5

Tiempo de utilización 2 Efectividad 5

Producción de equipo 5 Eficiencia 5

Improductividad 0 Total del estado Clínico 30.875

Uso de equipo 5

Resultado (29/40) 0.725

Confiabilidad 5%

Resultado (5/5) 1

Eficacia 5%

Resultado (5/5) 1

Efectividad 5%

Resultado (5/5) 1

47

Fecha:

Hoja de evaluación Económica Folio:

Clasificación: Clase II

Datos del equipo







Proveedor 5 Ajustes 5

Localización 5 Análisis 5

Número de reportes 2 Limpieza 5

Detalles de reporte 0 Lubricación 0

Resultado (12/20) 0.6 Calibración 0

fallo por usuario

Tiempo de vida de los componentes 5

Resultado (20/30) 0.666

Valores ponderados

Mantenimientos correctivos 6

Mantenimientos preventivos 9.99

Total del estado Económico 15.99

48

Anexo H Fecha:



Datos del equipo

Equipo: equipo2 Número de Inventario: 0019

Marca: Stryker Modelo: L9000LED

Serie: 022021000 Ubicación: Quirófano 6





0 Blindajes 0


Contactos polarizados 5 Especiales Estructurales/acabado 0



Resultado (7/10) 0.7 Resultado no se toma en cuenta



Fugas visibles 0

Correcto código de colores 0

Piezas sueltas o desgastadas 0

Presión de gases correcta 0













49

Fecha:



Datos del equipo







Edad 5 Valor total de los parámetros

Fecha de compra 5 Funcionalidad 13.125





Improductividad 0 Total del estado Clínico 33.125

Uso de equipo 5

Resultado (35/40) 0.875

Confiabilidad 5%

Resultado (5/5) 1

Eficacia 5%

Resultado (5/5) 1

Efectividad 5%

Resultado (5/5) 1

50

Fecha:



Datos del equipo












fallo por usuario


Resultado (25/30) 0.8333

Valores ponderados


Mantenimientos preventivos 12.49


51

Anexo I Fecha:



Datos del equipo








0 Blindajes 0


Contactos polarizadas 2 Especiales Estructurales/acabado 0






Fugas visibles 0













Resultado (2/5) 0.4 Estado físico 4



52

Fecha:



Datos del equipo






Parámetros Valor numérico: Resultado (2/5) 0.4


Fecha de compra 2 Funcionalidad 6





Improductividad 2 Total del estado Clínico 10

Uso de equipo 2

Resultado (16/40) 0.4

Confiabilidad 5%

Resultado (2/5) 0.4

Eficacia 5%

Resultado (0/5) 0

Efectividad 5%

Resultado (2/5) 0.4

53

Fecha:



Datos del equipo












fallo por usuario


Resultado (13/30) 0.4333

Valores ponderados


Mantenimientos preventivos 4

Total del estado Económico 11

54

Anexo J Fecha:


Clasificación:

Datos del equipo








0 Blindajes 0


Contactos polarizados

1 Especiales Estructurales/acabado 0






Fugas visibles 0









0 Seguridad Eléctrica 4.5





Total del estado técnico 8.5


55

Fecha:


Clasificación:

Datos del equipo








Fecha de compra 2 Funcionalidad 6





Improductividad 2 Total del estado Clínico 8

Uso de equipo 2


Confiabilidad 5%

Resultado (2/5) 0.4

Eficacia 5%

Resultado (0/5) 0

Efectividad 5%

Resultado (0/5) 0

56

Fecha: Hoja de evaluación Económica

Folio:

Clasificación:

Datos del equipo









Número de reportes 2

Limpieza 2



fallo por usuario



Valores ponderados

Mantenimientos correctivos 2.66

Mantenimientos preventivos 3


evaluación de la tecnología médica para su reubicación148.206.53.84/tesiuami/uami17177.pdf ·...

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