evaluación de la aplicación grupal del protocolo unificado
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Universidad de Los Andes
Facultad de Ciencias Sociales
Departamento de Psicología
Evaluación de la aplicación grupal del Protocolo Unificado adaptado para población
colombiana: Estudio Piloto
Trabajo de grado para optar al título de
PSICÓLOGA
Samantha Silva López
Bajo la dirección de Yvonne Gómez Maquet, Ph. D.
Bogotá, D.C., diciembre 2020
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Tabla de Contenido
Resumen .....................................................................................................................................3
Introducción ...............................................................................................................................3
Marco Teórico ............................................................................................................................5
Trastornos Emocionales ..................................................................................................................... 5
Enfoque transdiagnóstico ................................................................................................................... 7
Protocolo Unificado ........................................................................................................................... 7
Aplicación grupal ............................................................................................................................... 8
Objetivos .....................................................................................................................................9
Metodología .............................................................................................................................. 10
Diseño .............................................................................................................................................. 10
Participantes ..................................................................................................................................... 10
Instrumentos .................................................................................................................................... 10
Análisis estadístico ........................................................................................................................... 12
Procedimiento .................................................................................................................................. 12
Consideraciones éticas ............................................................................................................. 13
Resultados ................................................................................................................................ 14
Discusión .................................................................................................................................. 22
Referencias ............................................................................................................................... 24
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Resumen
Los trastornos emocionales como los trastornos de ansiedad, depresión, y otros, comparten
varios mecanismos subyacentes y se caracterizan por altas tasas de comorbilidad. El Protocolo
Unificado fue creado para intervenir sobre estos factores subyacentes y brindar las herramientas
pertinentes a pacientes. Esta investigación tuvo como objetivo evaluar la aceptabilidad y
efectividad del Protocolo Unificado grupal en cinco pacientes mujeres de 20 a 27 años que
acudieron los servicios de terapia psicológica del Centro de Atención Psicológica Casa Espinosa.
Se utilizó un diseño cuasi experimental pre-test y post-test con un solo grupo experimental. Los
resultados demostraron una disminución significativa en la mayoría de los puntajes de pruebas
diseñadas para medir sintomatología perteneciente a trastornos emocionales. Sin embargo, la
ausencia de un grupo control y una muestra reducida presenta limitaciones frente a la confianza
los resultados.
Introducción
Según el Informe del The Lancet Comission on Global Mental Health and Sustainable
Development, “la carga global por enfermedades atribuibles a trastornos mentales ha incrementado
en todos los países a raíz de transacciones demográficas, ambientales y sociopolíticas”. Esto,
conjunto a la escasa implementación gubernamental de intervenciones enfocadas a la prevención
de la enfermedad y promoción de la salud, ha impedido un avance significativo en el cumplimiento
de las metas de desarrollo sostenible propuestas en la agenda de salud mental global perteneciente
a esta comisión. Dentro de este contexto se encuentra Colombia, cuyo conflicto armado y
desigualdad social continúan perjudicando el bienestar mental de la gran mayoría de la
población. Según cifras reportadas por el Ministerios de Salud y Protección social en 2017, “El
Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO) reporta que las atenciones por
depresión han incrementado desde el año 2009” (p.3), por ejemplo, desde el 2009 hasta el
2015 el número de personas reportadas con depresión moderada se ha duplicado; de 17.711 a
36.584. Sumando las cifras de depresión grave con y sin síntomas psicóticos se proyecta un
incremento de 25.725 a 48.100 personas a nivel nacional. En cuanto a la ansiedad, el reporte
del 2017 encontró que, “en adultos de 18 a 44 años el 52, 9% tienen uno o más síntomas de
ansiedad y sus subcategorías" (Gaviria et al., 2017, p.21). Adicionalmente, la Encuesta Nacional
de Salud Mental del 2015 reveló que “en general, los trastornos mentales en los colombianos son
más frecuentes en mujeres que en hombres y la prevalencia de depresión mayor en adultos es de
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4,3% (3,2% en hombre y 5,4% en mujeres). Se puede resumir que, en Colombia, 20 de cada
100 mujeres adultas padecen de enfermedades concomitantes, mientras que en hombres esta
proporción es de 13 de cada 100. En cuanto a la ansiedad, la prevalencia fue de 3,9% (4,9% en
mujeres y 2,9% en hombres), los más frecuentemente reportados siendo la fobia social y
el trastorno de ansiedad generalizada. Los datos anteriormente expuestos muestran que en
Colombia existe una proporción significativa de adultos con trastornos mentales complejos en
términos del abordaje terapéutico (Tejada Morales, 2017).
Estos trastornos de ansiedad, depresión, entre otros, se denominan trastornos de la emoción
y se caracterizan por sus altas tasas de comorbilidad, lo cual genera dificultades para un abordaje
terapéutico adecuado. La prevalencia de las altas tasas comorbilidad en los trastornos emocionales
han sido estudiadas con gran detalle desde la psicopatología, neurociencia y ciencia de la
emoción, lo cual ha apuntado a un abordaje integral de estos trastornos emocionales. Debido a las
necesidades particulares de los individuos con trastornos emocionales comórbidos, surgió la
aproximación y enfoque transdiagnóstico. Este enfoque hace énfasis en la necesidad de desarrollar
tratamientos que acojan los mecanismos subyacentes a los trastornos emocionales para entonces
generar intervenciones con protocolos eficientes. Uno de estos protocolos desarrollado por David
H. Barlow es titulado el Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de Trastornos
Emocionales, y teniendo en cuenta los resultados favorables que reportan, se considera que es una
de las alternativas más efectivas para el abordaje de los trastornos emocionales. Debido a que se
destaca como un tratamiento apto para el contexto, el presente estudio busca implementar una
versión adaptada del Protocolo Unificado a adultos colombianos con trastornos emocionales a
través de la modalidad de telepsicología, con el fin de medir su aceptabilidad y efectividad de
forma grupal.
Cabe resaltar que las sesiones terapéuticas llevadas a cabo durante el estudio fueron
realizadas a través de la plataforma virtual Zoom debido a la emergencia sanitaria causada por el
virus SARS-CoV-2. Para asegurar el bienestar físico de los participantes del estudio, los usuarios,
pacientes y la administración del CAP Casa Espinosa, los servicios psicológicos fueron trasladados
a la modalidad de telepsicología. A pesar de la coyuntura actual, se considera que el uso de
plataformas digitales para la aplicación grupal del Protocolo Unificado presenta una oportunidad
de analizar la aceptabilidad y efectividad de este protocolo. De igual forma, la telepsicología es
una modalidad de atención psicológica empleada desde hace varios años que ofrece varias
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ventajas. Es un campo profesional amplio que cubre una multitud de metodologías y formatos, y
que se distingue de otras áreas de la telemedicina, cómo la telepsiquiatría. Es una herramienta útil
debido a que ha generado la posibilidad de que poblaciones en regiones rurales o con escaso acceso
a servicios de salud tengan acceso a una atención psicológica. Teniendo en cuenta lo anterior,
varios estudios han demostrado la eficacia de la atención Telepsicológica, en especial el uso de
atención sincrónica y asincrónica (Varker et al., 2019). Los mismos autores, Varker at al., (2019),
encontraron evidencia sólida que la telepsicología mediante el uso de video teleconferencia es
igual de efectiva que intervenciones presenciales.
Marco Teórico
Trastornos Emocionales
Los trastornos emocionales como los trastornos de ansiedad, depresión, y otros, comparten
varios mecanismos subyacentes y se caracterizan por altas tasas de comorbilidad. Este factor de
comorbilidad presenta complicaciones para los individuos que padecen de estos trastornos. De
hecho, individuos diagnosticados con trastornos de la emoción comórbidos han demostrado pobres
resultados en proceso terapéuticos, en comparación con individuos con un único diagnóstico
(Steele et al., 2018). Adicionalmente, varios estudios han encontrado que existen vínculos entre la
comorbilidad y psicopatología severa y persistente, riesgo de suicidio, y el funcionamiento
psicosocial en general. Los trastornos emocionales (ansiedad, depresión y sus subtipos) han sido
investigados desde la psicología clínica, psicología de la emoción y psicopatología con el fin de
explicar tanto el funcionamiento como los mecanismos subyacentes para proponer tratamientos
eficaces que den respuesta a las necesidades de los individuos que los padecen
(Grill, Castañeiras & Fasciglione, 2017). Debido a la superposición de la sintomatología de estos
trastornos, los individuos que los padecen tienen a compartir ciertos procesos funcionales que
mantienen dichos síntomas, como la percepción aversiva a emociones negativas. Esta aversión
resulta generando un afrontamiento mal adaptativo que en últimas incrementa la frecuencia e
intensidad de estas experiencias (Steele et al., 2018). Varios estudios han documentado la gran
incidencia de comorbilidad entre los trastornos de la emoción, y los hallazgos de Watson & Stasik,
(2014) muestran exactamente el nivel de comorbilidad entre estos. Los autores exponen que “un
individuo diagnosticado en el último año con trastorno depresivo mayor (TDM) es 8.2 veces más
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probable en ser diagnosticado con ansiedad generalizada (TAG) durante el mismo periodo de 12
meses, en comparación a un individuo sin un diagnóstico de TDM. También, han documentado el
diagnóstico cumulativo de ambos trastornos (TDM y TAG), en donde “17.2% de los individuos
con diagnóstico de TDM de por vida también contaban con un diagnóstico de por vida de TAG
(p.6)”. Esta tendencia también se puede observar con el TDM y trastorno de ansiedad
social (TAS), en donde se ha encontrado que “existe una correlación significativa entre el
diagnóstico de TAS dentro de un periodo de 12 meses y el diagnóstico de TDM dentro de un
periodo de 12 meses (r = .52), que, de hecho, es la segunda correlación más alta del TDM
con cualquier trastorno de ansiedad” (Watson & Stasik, 2014 p. 9). Lo anterior demuestra que las
altas tasas de comorbilidad están presentes en las distintas subcategorizaciones de los trastornos
de ansiedad y depresión, y, por lo tanto, alude a la existencia de mecanismos subyacentes.
Según (Rosellini, Boettcher, Brown, & Barlow, 2015), estos trastornos emocionales
(depresión, ansiedad generalizada, estrés postraumático y trastornos somáticos)
comparten varios elementos debido a que operan más como constructos dimensionales que las
clasificaciones categóricas tradicionalmente empleadas por el DSM 5. Varios de los
estudios mencionados por Grill, Castañeiras & Fasciglione, (2017) han identificado factores de
orden superior que se considera el foco de la intervención terapéutica. Como lo explica (Barlow,
2011, p. 4), esta “estructura de orden superior hace énfasis en dos dimensiones de temperamento:
neocriticismo/afecto negativo y extraversión/afecto positivo”, las cuales también juegan un rol
importante en la aparición, comorbilidad y mantenimiento de los trastornos
emocionales. Adicionalmente, varios autores han estudiado la posibilidad de que exista una
variable latente denominada síndrome de malestar general subjetivo que funciona
como trasfondo a la estructura anteriormente mencionada (Grill, Castañeiras & Fasciglione,
2017). La investigación clínica de estos trastornos también hace hincapié en las posibles causas de
estos trastornos, lo cual ha llevado al desarrollo de varios modelos. Varios de estos modelos se
centran en la superposición de la ansiedad y depresión, pero divergen en cuanto a los factores
causantes. El modelo Tripartito de Ansiedad y Depresión propuesto por Clark y Watson en 1991
“produjo un recuento influyente sobre las similitudes y diferencias entre la depresión y ansiedad.
Eysenck & Fajkowska, (2017, p.1394) explican que este modelo propone que ambos trastornos
están significativamente asociados con el afecto negativo o la experiencia de distress, la cual
“engloba varios estados emocionales como la ira, el miedo, tristeza, asco y preocupación”
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(Anderson & Hope, 2008, p. 277). El modelo destaca que las diferencias recaen principalmente en
dos factores: 1) la emocionalidad positiva y 2) hiperactivación. El modelo también establece que
“la depresión se asocia con la ausencia de la emocionalidad positiva y una manifestación de
anhedonia, y, por otro lado, la ansiedad es caracterizada por la hiperactivación” (Eysenck
& Fajkowska, 2017 p. 1397).
Enfoque transdiagnóstico
El enfoque transdiagnóstico es el punto de partida teórico para las investigaciones que
buscan entender y analizar los trastornos emocionales. La aproximación transdiagnóstica en la
psicopatología ha permitido una nueva modalidad de diagnóstico y conceptualización de varios
trastornos psicológicos. El enfoque transdiagnóstico surgió, en gran parte, por el aumento de
escepticismo frente a la conceptualización de enfermedades mentales específicas del trastorno.
Dicho escepticismo deriva del cuestionamiento que se ha generado frente a la validez de las
clasificaciones del diagnóstico discreto debido a las altas tasas de comorbilidad diagnóstica frente
a los trastornos de la emoción (Sakiris & Berle, 2019). Los mismos autores explican que esta
aproximación se basa en tres principios para el desarrollo de un tratamiento adecuado. Primero es
la aplicación de principios terapéuticos de forma transversal a múltiples trastornos. Segundo es la
aproximación modular, en donde psicólogos escogen de una lista de estrategias para crear un
tratamiento aplicable a varios trastornos. Por último, está la aproximación de mecanismos
compartidos, la cual implica que hay mecanismos subyacentes a los trastornos a tratar. A pesar de
las diferencias en las aproximaciones del enfoque transdiagnóstico, cada una permite que el
tratamiento sea proporcionado a través de un sólo protocolo, lo cual incrementa la eficiencia y
eficacia del tratamiento (Sakiris & Berle, 2019).
Protocolo Unificado
Con base en lo anterior, David H. Barlow y otros investigadores, han trabajado arduamente
en el desarrollo del Protocolo Unificado para
el Tratamiento Transdiagnóstico de Trastornos Emocionales (PU), con el fin de “brindar un
tratamiento aplicable a todos los trastornos de ansiedad y trastornos unipolares emocionales, al
igual que otros trastornos con un alto componente de emocionalidad como los trastornos
disociativos y somatomorfos” (Barlow, 2011, p.15). Este tratamiento acoge principios clínicos
comúnmente aplicados a una gran variedad de tratamientos cognitivo-conductuales enfocadas en
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la regulación emocional e implementan técnicas como psicoeducación, biblioterapia,
cuestionamiento socrático, relajación, respiración reestructuración cognitiva y entrenamiento de
habilidades sociales (Correa de Ornelas Maia, Nardi & Cardoso, 2015). Desde su concepción, el
Protocolo Unificado ha sido aplicado ampliamente y con gran aceptación por parte de la
comunidad científica. Thompson-Hollands et al., (2012) compararon el Protocolo Unificado
(PU) con la condición de tratamiento demorado en un ensayo aleatorizado y encontraron
que después de la aplicación, el PU redujo significativamente la dimensión de ansiedad y en
general tuvo mejores resultados en la mejora de los síntomas de los trastornos emocionales en
comparación con el otro tratamiento. Por otro lado, Steele et al., (2018) compararon el PU
con protocolos específicos para un trastorno con el fin de verificar el efecto de estos tratamientos
sobre los síntomas presentes en trastornos emocionales comórbidos. Los
autores encontraron que el PU fue eficaz en la reducción de los síntomas en psicopatología
comórbidas. Los pacientes que recibieron el tratamiento del PU evidenciaron una disminución
considerable en el promedio de diagnósticos clínicamente significativos desde el inicio hasta
después del tratamiento. Sin embargo, no se encontró una diferencia significativa entre la eficacia
de los diferentes tratamientos, posiblemente debido a la implementación de técnicas y habilidades
similares.
Aplicación grupal La aplicación del PU también se ha extendido al ámbito grupal, en donde existe amplia
evidencia de que la intervención psicoterapéutica en un ámbito grupal “permite el incremento del
repertorio de emociones positivas, aceptación, autonomía, propósito en la vida, relaciones
positivas con otros, control ambiental y crecimiento personal” (Correa de Ornelas Maia, Nardi &
Cardoso, 2015, p. 180). Los mismos autores encontraron que el tratamiento grupal de individuos
con diferentes trastornos de ansiedad ofrece los mismos beneficios anteriormente expuestos que
perduran en el tiempo. Por lo tanto, (Laposa, Mancuso, Abraham & Loli-Dano, 2017),
aplicaron el protocolo en formato grupal para evaluar su eficacia en la reducción de síntomas
depresivos y ansiosos, al igual que el afecto negativo. Encontraron que la aplicación fue eficaz; se
evidenció una disminución significativa en síntomas ansiosos generales y específicos, incluyendo:
preocupación, ansiedad social y síntomas de pánico. También se evidenció una reducción de
síntomas depresivos y afecto negativo a pesar de que el estudio se realizó en una población con
trastornos mayoritariamente ansiosos. Para (Correa de Ornelas Maia, Nardi & Cardoso, 2015), la
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aplicación del PU grupal en una población variada de adultos diagnosticados con trastornos
depresivos y ansiosos también fue efectivo. Hallaron que de los 24 pacientes que recibieron el
tratamiento terapéutico los resultados fueron significativos, tanto para los individuos con depresión
y ansiedad. Resaltan que un factor explicativo de los resultados puede ser la similitud de edades
entre los pacientes y el nivel de educación. Estos factores pueden generar una identidad cohesiva
entre los individuos durante las sesiones que resulta beneficioso tanto para los pacientes como los
terapeutas. Más cercano al contexto colombiano es el estudio realizado en Argentina
por (Grill, Castañeiras & Fasciglione, 2017), quienes implementaron el PU a individuos con
trastornos emocionales a nivel grupal con el fin de medir su eficacia. Sus resultados mostraron una
reducción en la medición pre y post tratamiento de las escalas de ansiedad, depresión, afecto
negativo, conductas obsesivas y trastornos somatomorfos. De igual forma, (Castro-Camacho et al.,
2019) adaptaron el PU al contexto colombiano, debido a que esta población difiere de la población
tratada con el protocolo. Mantuvieron los factores centrales al protocolo, modificando solo los
elementos pertenecientes a las costumbres y creencias de la población colombiana. A pesar de
que la aplicación del PU adaptado se realizara en un estudio de caso, los resultados son
prometedores y resaltan la necesidad de implementarlo a gran escala con el fin de atender las
múltiples necesidades de esta población colombiana y el gran beneficio que resulta para los
terapeutas al ser una opción eficaz y costo efectiva.
Objetivos El objetivo general de la presente investigación es evaluar la aceptabilidad y efectividad
del Protocolo Unificado grupal en población colombiana que acuden a servicios de terapia
psicológica. En específico, este trabajo busca comparar los niveles de desregulación emocional,
ansiedad, depresión y demás sintomatología perteneciente a trastornos emocionales en los
participantes antes, durante y después de la intervención con el Protocolo Unificado.
Adicionalmente, se busca analizar la dinámica grupal e interacción entre el terapeuta y los
participantes en el transcurso del tratamiento.
Al finalizar el tratamiento grupal con el Protocolo Unificado adaptado, se espera evidenciar
una reducción en los puntajes obtenidos por los pacientes en las dimensiones pertinentes de las
pruebas psicológicas de cierre y en las pruebas psicológicas utilizadas para las medidas repetidas.
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Metodología
Diseño
La investigación fue de tipo experimental en el cual se hizo seguimiento de los
participantes con medidas repetidas y de pre-test y post-test, sin el uso de un grupo control.
Participantes
La investigación se realizó utilizando los servicios de terapia psicológica del Centro de
Atención Psicológica Casa Espinosa (CAP Casa Espinosa), centro de atención psicológica para la
formación de psicólogos clínicos de la Universidad de los Andes ubicada en Bogotá, Colombia.
Los participantes se obtuvieron de la lista de espera generada por el centro de atención, en donde
ocho fueron seleccionados para hacer parte del grupo del Protocolo Unificado. Los participantes
fueron elegidos si los motivos de consulta hacían referencia a problemáticas en la regulación
emocional, si estaban dispuestos a recibir terapia grupal de forma virtual a través de la plataforma
de Zoom, y si calificaban al grupal del Protocolo Unificado según los puntajes obtenidos en las
pruebas de la batería inicial y las entrevistas iniciales. Cabe resaltar que al inicio del semestre se
planteó trabajar con los ocho participantes del grupo, sin embargo, sólo cinco de los participantes
lograron asistir de forma consistente. Este grupo de participantes consistió en cinco mujeres entre
las edades de 20 y 27 años que, según los puntos de corte de las pruebas de la batería inicial,
beneficiarían de la terapia grupal con el Protocolo Unificado. Todas las participantes se
caracterizaron por tener sintomatología somatomorfa al igual que sintomatología de trastornos de
ansiedad y, en dos participantes, síntomas depresivos según las respuestas reportadas por el Patient
Health Questionnaire (PHQ).
Instrumentos
Se utilizó el Protocolo Unificado adaptado al contexto colombiano para la intervención
grupal. Este protocolo adaptado consiste en una sesión inicial en donde se retoman los resultados
de la batería inicial de pruebas, la dinámica grupal, las expectativas, objetivos y la motivación para
el cambio. Los siguientes módulos se denominan: ¿Cómo entender y registrar mis emociones?,
Consciencia emocional: ¿Cómo darse cuenta de las emociones?, Revaloración del pensamiento,
Exposición Interoceptiva, y Exposición emocional.
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Pre-test y Post-test
Para las medidas de pre-test y post-test se utilizaron las pruebas pertenecientes a la batería
inicial del CAP Casa Espinosa, debido a que 1) permiten caracterizar la problemática y
sintomatología de la persona y 2) las pruebas acuden a dimensiones que hacen parte de los
trastornos emocionales. con el fin de identificar las problemáticas y los niveles de discapacidad de
la sintomatología. Estas pruebas fueron el AAQ-II, GEDM, MEDI y el PHQ. El Acceptance
and Action Questionnaire-II (AAQ-II) desarrollado por Bond, et. al. (2011), es la segunda versión
de la medida de auto informe de siete ítems que evalúan el constructo de aceptación, evitación
experiencial e inflexibilidad psicológica. Actualmente, la versión en español del AAQ-II (Ruiz,
et. al., 2013) se encuentra validada en el contexto colombiano (Ruiz, et. al., 2016). La Medida
General de Desregulación Emocional (GEDM) fue desarrollada en su versión original
por Newhill, Mulvey, & Pilkonis (2004) y evalúa la excitación emocional y la desregulación del
afecto negativo en trece ítems. El Inventario Multidimensional de Trastornos Emocionales
(MEDI), un instrumento diseñado originalmente por Rosellini (2013) y adaptada al
español por Zarate (2019) que busca evaluar las diferentes dimensiones transdiagnósticas de los
trastornos emocionales por medio de 49 ítems distribuidos en nueve dimensiones: Temperamento
Neurótico, Temperamento Positivo, Estado de Ánimo Deprimido, Activación Autonómica,
Ansiedad Somática, Ansiedad Social, Cogniciones Intrusivas, Reexperimentación Traumática y
Evitación (Rosellini & Brown, 2019). Finalmente utilizó el Patient Health Questionnaire (PHQ)
es es un instrumento diseñado por Kroenke, Spitzer & Williams (2002), en su versión original, y
por Ros, Comas y Garcia-Garcia (2010), en su versión española. Es un cuestionario
unidimensional y auto-administrado que busca evaluar la gravedad de la sintomatología somática
mediante quince ítems. Es importante resaltar que las respuestas reportadas en el PHQ son
utilizadas para caracterizar la problemática somática de cada participante y ubicarlo en la
modalidad de servicio adecuado, por lo tanto, no hizo parte de las variables utilizadas para el
análisis pre-test y post-test.
Medidas Repetidas
Para las medidas repetidas de los niveles de depresión y ansiedad se
utilizaron, el Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS) y
el Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS), también, se utilizaron dos
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dimensiones del MEDI: evitación y activación autonómica. La ODSIS es un cuestionario breve
con cinco ítems que miden la frecuencia e intensidad de síntomas depresivos, al igual que los
impedimentos en el desempeño de actividades placenteras, el trabajo o estudio y relaciones
interpersonales debido a la depresión (Ito et al., 2015). Similar, la OASIS es un cuestionario breve
de cinco ítems que busca medir la severidad e impedimento asociado a cualquier trastorno de
ansiedad (Campbell-Sills et al., 2009). Finalmente, se utilizo el Working Alliance Inventory
(WAI), una escala creada por el psicólogo y profesor emérito Dr. Adam Horvath en 1981 con el
fin de medir la alianza terapéutica dentro de un escenario terapéutico o investigativo. Para los fines
investigativos presentes se utilizaron cuatro ítems de la versión “Long Form (LF) Client” que tiene
un total de 36 ítems y se divide en tres dimensiones/subescalas (tareas, vínculo, metas).
Análisis estadístico
Los datos recopilados de las pruebas AAQ-II, GEDM y las nueve dimensiones del MEDI
antes y después de la aplicación del Protocolo Unificado adaptado se analizaron con el paquete
estadístico JAMOVI. Se realizaron análisis cuantitativos descriptivos y comparativos de los
puntajes de las escalas mediante pruebas no paramétricas con el fin de ver el progreso de cada
participante al finalizar su tratamiento grupal. También se analizaron los puntajes de las medidas
repetidas de cada participante para evidenciar posibles cambios sesión a sesión durante la
aplicación del Protocolo Unificado adaptado mediante gráficas. Adicionalmente, se incluyeron
gráficas para demostrar la evaluación de la dinámica grupal durante el tratamiento.
Procedimiento
Los participantes acudieron a los servicios psicológicos del CAP Casa Espinosa en donde
fueron inscritos a una lista de espera para iniciar el proceso de ingreso a los servicios. Al ser
notificados de su turno, se les comunicó las implicaciones del tratamiento terapéutico, el alcance
de este y la terapia grupal. Al acordar con los servicios se les entregó el consentimiento informado
de forma virtual detallando sus deberes y derechos al igual que el acuerdo de confidencialidad del
uso de sus datos y resultados para fines investigativos y terapéuticos. Cada participante tuvo que
realizar la batería de pruebas iniciales (GEDM, MEDI, AAQ-II, PHQ) para determinar la
modalidad de servicio adecuado a empezar (terapia grupal o individual). Lo anterior fue
acompañado por una entrevista realizada por los terapeutas para identificar las problemáticas y
motivos de consulta. Con base en los puntos de corte de cada prueba psicológica y las
observaciones obtenidas de las entrevistas, 18 adultos fueron seleccionados para el grupo cerrado
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de la aplicación del Protocolo Unificado adaptado. Es importante destacar que cada modalidad de
terapia grupal contó con dos horarios de atención. Para efectos de la toma de datos y el análisis
posterior, se trabajó con los ocho participantes de uno de los grupos. Las sesiones terapéuticas
iniciaron en el mes de agosto y finalizaron en el mes de noviembre del 2020 con un total ocho
sesiones realizadas de forma virtual. Cada sesión inició con la auto administración de los
cuestionarios ODSIS, OASIS y las preguntas correspondientes a las dimensiones de activación
autonómica y evitación del MEDI. Al final de cada sesión, las participantes respondieron las
preguntas del WAI y la encuesta de satisfacción del CAP Casa Espinosa. Las sesiones del
Protocolo Unificado adaptado se realizaron a través de los servicios del CAP Casa Espinosa por
la plataforma virtual de Zoom y fueron lideradas por un terapeuta y un coterapeuta; estudiantes de
la Maestría en Psicología Clínica y de la Salud. Después de la ultima sesión se volvió a aplicar la
batería con las pruebas iniciales: AAQ-II, GEDM, MEDI y el PHQ.
Consideraciones éticas
De acuerdo con la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud (1993), la presente
investigación es catalogada como una investigación de riesgo mayor al mínimo debido a que se
llevará acabo un proceso terapéutico en donde la temática de las sesiones puede suscitar malestar
psicológico o sensibilidad. Sin embargo, cabe destacar que no se realizará ninguna modificación a
variables biológicas, fisiológicas, o sociales.
Los profesionales en psicología deben salvaguardar el bienestar y los derechos de las
personas con las que interactúan y de otras personas que pueden ser afectadas de forma indirecta
(APA, 2017). De igual forma, están en la obligación moral de no lesionar la integridad de otra
persona, por lo tanto, resulta pertinente considerar que la presente investigación podría vulnerar a
los participantes debido a que la intervención psicológica implica la aproximación a temas
sensibles y personales. Por lo tanto, la intervención psicológica será abordada por estudiantes de
la Maestría en Psicología Clínica y de la Salud, quienes están capacitados en el manejo de crisis
emocionales y la administración adecuada del Protocolo Unificado. Adicionalmente, los terapeutas
estarán bajo supervisión durante las sesiones para brindar un acompañamiento robusto a los
participantes. Por otro lado, se argumenta que la aplicación grupal del Protocolo Unificado está
validada y muestra ser una intervención efectiva. La literatura frente a la aplicación grupal no
reporta efectos adversos, excluyendo los riesgos mencionados anteriormente. Los participantes
firmaron un consentimiento informado antes de iniciar el proceso de intervención.
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Resultados
Pre-test y post-test
El objetivo de esta investigación fue analizar la aceptabilidad y el efecto del Protocolo
Unificado adaptado en pacientes con sintomatología de trastornos emocionales y sus puntajes en
pruebas psicológicas que demostraban los niveles de severidad de esta sintomatología. Para
identificar estos cambios las cinco participantes realizaron las pruebas iniciales del AAQ-II,
GEDM y MEDI antes y después de su tratamiento grupal. Para comparar los resultados de los dos
tiempos se realizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras pareadas entre los datos
del pre-test y post-test de las tres pruebas mencionadas anteriormente. La tabla 1 muestra los
estadísticos descriptivos del pre y post de los puntajes del GEDM, AAQ-II y las nueve dimensiones
del MEDI.
Tabla 1 Estadísticos Descriptivos Pre-test y Post-test
N Media Mediana SD SE
PRE GEDM 5 45.00 48.00 9.87 4.42
POST GEDM 5 32.40 35.00 6.02 2.69
PRE AAQII 5 28.00 31.00 8.80 3.94
POST AAQII 5 18.00 23.00 7.28 3.26
PRE MEDITN 5 24.00 26.00 5.66 2.53
POST MEDITN 5 12.20 8.00 7.98 3.57
PRE MEDITP 5 23.80 18.00 11.39 5.09
POST MEDITP 5 26.20 28.00 6.53 2.92
PRE MEDID 5 21.80 25.00 10.64 4.76
POST MEDID 5 6.60 6.00 4.67 2.09
PRE MEDIAA 5 18.40 19.00 7.50 3.36
POST MEDIAA 5 10.60 12.00 6.27 2.80
PRE MEDIAS 5 18.80 16.00 8.93 3.99
POST MEDIAS 5 12.80 13.00 9.81 4.39
PRE MEDIPI 5 17.40 15.00 14.71 6.58
POST MEDIPI 5 9.80 10.00 7.33 3.28
PRE MEDIPS 5 16.40 21.00 12.36 5.53
POST MEDIPS 5 14.00 9.00 11.92 5.33
PRE MEDIRT 5 14.40 10.00 10.78 4.82
POST MEDIRT 5 8.20 6.00 9.50 4.25
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Tabla 1 Estadísticos Descriptivos Pre-test y Post-test
N Media Mediana SD SE
PRE MEDIE 5 30.60 31.00 7.09 3.17
POST MEDIE 5 16.80 18.00 11.54 5.16
A partir de los estadísticos descriptivos se puede evidenciar que, la mayoría de las variables
experimentaron una disminución en la media de los puntajes, siendo el cambio del 68.5% entre el
pre y post de la dimensión de estado de ánimo deprimido (MEDID). De igual forma se evidencia
una disminución del 28% en el puntaje del GEDM que mide la desregulación emocional.
Finalmente se ve una reducción del 35,7% en los puntajes del AAQ-II que principalmente mide la
inflexibilidad psicológica. Según la interpretación de los puntajes de las nueve dimensiones del
MEDI, el promedio los puntajes iniciales de las cinco participantes reflejan niveles altos en las
dimensiones de temperamento neurótico (PRE MEDITN), estado de ánimo deprimido (PRE
MEDID), activación autonómica (PRE MEDIAA), ansiedad somática (PRE MEDIAS), re-
experimentación traumática (PRE MEDIRT) y evitación (PRE MEDIE). Los puntajes posteriores
a la aplicación del Protocolo Unificado muestran niveles bajos en las dimensiones de
temperamento neurótico (POST MEDITN), estado de ánimo deprimido (POST MEDID),
pensamientos intrusivos (POST MEDIPI) y evitación (POST MEDIE). Las participantes
obtuvieron niveles medios en las dimensiones de activación autonómica (POST MEDIAA),
ansiedad somática (POST MEDIAS) y re-experimentación traumática (POST MEDIRT) después
de la implementación del Protocolo Unificado adaptado. Cabe resaltar que tanto la media como la
mediana de la dimensión de temperamento positivo (MEDITP) aumentó después de la
intervención. Este resultado demuestra que la aplicación del Protocolo Unificado adaptado fue
capaz de aumentar una conducta deseable, además de reducir conductas, pensamientos y síntomas
pertenecientes a problemas emocionales. Al analizar los descriptivos iniciales se puede concluir
que, en general, la media y mediana de los puntajes de las pruebas que miden desregulación
emocional y sintomatología de trastornos emocionales disminuyeron en las cinco participantes
después del tratamiento con el Protocolo Unificado.
Para analizar si el cambio en los puntajes fue estadísticamente significativo, se realizó la prueba
de Wilcoxon (ver tabla 2) para muestras pareadas, la prueba no paramétrica equivalente a la prueba
16
t de muestras pareadas, debido al tamaño reducido de la muestra y el no cumplimiento con el
supuesto de normalidad. Adicionalmente, se realizó la prueba bajo la hipótesis alternativa que la
mediana de los puntajes de las pruebas post-test será más baja que la mediana de los puntajes del
pre-test (Ha = Medida1 > Medida 2).
Tabla 2 Prueba Wilcoxon de muestras pareadas
95% Intervalo de
Confianza
Estadístico p Dif.
Medias
Dif.
ES Inferior Superior
Tamaño
de
Efecto
PRE
GEDM POST
GEDM Wilcoxon
W 15.00 0.031 12.50 3.628 3.00 Inf
Rank
biserial
correlation
1.000
PRE
AAQII POST
AAQII Wilcoxon
W 15.00 0.029 9.00 1.304 8.00 Inf
Rank
biserial
correlation
1.000
PRE
MEDITN POST
MEDITN Wilcoxon
W 15.00 0.031 11.00 2.596 5.00 Inf
Rank
biserial
correlation
1.000
PRE
MEDITP POST
MEDITP Wilcoxon
W 5.00 0.781 -2.50 3.957 -12.00 Inf
Rank
biserial
correlation
-0.333
PRE
MEDID POST
MEDID Wilcoxon
W 15.00 0.029 15.00 3.412 5.00 Inf
Rank
biserial
correlation
1.000
PRE MEDIAA
POST MEDIAA
Wilcoxon W
15.00 0.029 7.50 0.970 5.00 Inf Rank biserial
correlation
1.000
PRE
MEDIAS POST
MEDIAS Wilcoxon
W 15.00 0.031 5.50 2.098 1.00 Inf
Rank
biserial
correlation
1.000
PRE
MEDIPI POST
MEDIPI Wilcoxon
W 13.00 0.094 8.50 4.297 -7.00 Inf
Rank
biserial
correlation
0.733
PRE
MEDIPS POST
MEDIPS Wilcoxon
W 9.00 0.406 2.50 3.669 -7.00 Inf
Rank
biserial
correlation
0.200
PRE
MEDIRT POST
MEDIRT Wilcoxon
W 14.00 0.052 6.50 2.634 -3.00 Inf
Rank
biserial
correlation
0.867
PRE
MEDIE POST
MEDIE Wilcoxon
W 15.00 0.031 14.00 2.709 6.00 Inf
Rank
biserial
correlation
1.000
Nota. Hₐ Medida 1 > Medida 2
La tabla 2 demuestra que siete de las nueve variables tuvieron resultados estadísticamente
significativos entre las diferencias de los puntajes pre-test y post-test. Se evidencia que el puntaje
obtenido del AAQ-II antes del tratamiento (Mdn= 31) es significativamente mayor que el puntaje
después del tratamiento (Mdn= 23), W= 15, p<0.05. También se puede observar que hay un efecto
fuerte entre las dos medidas a través del coeficiente de correlación biserial rb= 1.0. De forma
17
similar, el puntaje del GEDM antes (Mdn= 48) en comparación con el puntaje después del
protocolo (Mdn=35) demuestra una disminución significativa, W= 15, p<0.05 y con un tamaño
de efecto muy fuerte, rb = 1.0. Se puede observar que los hallazgos son similares para las variables
del MEDITN (W=15, p=0.031, rb=1.0), MEDID (W=15, p=0.029, rb=1.0), MEDIAA (W=15,
p=0.029), MEDIAS (W=15, p=0.031, rb=1.0), y MEDIE (W=15, p=0.031, rb=1.0). El análisis
de la prueba Wilcoxon para el cambio de puntajes en la media de estas variables permite rechazar
la hipótesis nula de que no hay cambios en los puntajes de las variables después de la terapia grupal
con el Protocolo Unificado adaptado (H0: θ = θ0). Por lo tanto, se apoya la hipótesis alternativa
(Ha: θ > θ0) y se argumenta que la terapia grupal guiado por el Protocolo Unificado adaptado
redujo significativamente la sintomatología relacionada con temperamento neurótico, ansiedad,
problemas somatomorfos, desregulación emocional, evitación e inflexibilidad psicológica.
Medidas Repetidas
Debido a que las participantes no asistieron a la totalidad de las sesiones (indicado por el cuadro
rojo alrededor del número de sesión), no se pudo realizar el análisis de varianza para medidas
repetidas. Por lo tanto, se decidió observar los cambios en los puntajes en las pruebas del ODSIS,
OASIS y las medidas de las dimensiones del MEDI de sesión en sesión. A continuación, se
encuentran las gráficas correspondientes al progreso de cada participante y los puntajes obtenidos
de las tres pruebas mencionadas anteriormente.
18
P1
La participante 1 muestra una disminución en los puntajes de todas las medidas a través de las
ocho sesiones. Se aprecia que tuvo una disminución mayor en las dimensiones de evitación y
activación autonómica. También se puede observar un aumento en los puntajes reportados después
de no asistir a la sesión siete, posiblemente afectando el progreso que llevaba en el momento. Sin
embargo, no se puede medir si el aumento en los puntajes es debido a no recibir la terapia grupal
o por factores externos no contemplados.
7
14
57
5
9
15
1 05
16
95
2
6
2832
24
14 10
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Medidas Repetidas P1
OASIS ODSIS MEDIAA MEDIE
S2
19
P3
La participante 3 experimento cambios moderados en los niveles de sintomatología ansiosa y
depresiva, sin embargo, se evidencia una disminución importante en el puntaje reportado para la
dimensión de evitación. En su caso, la no asistencia en las sesiones dos y tres no generaron cambios
en la sesión cuatro, pero se aprecia un aumento de los puntajes en las siguientes sesiones. Sin
embargo, después de la sesión ocho los puntajes reportados fueron menores a los iniciales. El
aumento de la dimensión de activación autonómica y de la medida de sintomatología ansiosa se
puede deber a factores externos.
P4
77 7
5
9
2
9
7 76
5 0
1411 13 13
1612
44
34
24 2421
18
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Medidas Repetidas P3
OASIS ODSIS MEDIAA MEDIE
S2 S3
77
46
7 45
87
25
16
20
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Medidas Repetidas P4
OASIS ODSIS MEDIAA MEDIE
S1 S2 S3 S5 S7
20
Es importante resaltar que la participante cuatro fue la persona que obtuvo el mayor número de
inasistencias durante el proceso de terapia grupal, sin embargo, tuvo puntajes aceptables en la
sesión ocho para las medidas de sintomatología ansiosa y depresiva. Los datos disponibles no
permiten explicar el aumento de la dimensión denominada MEDIAA, sin embargo, se puede ser
resultado de factores externos, la dinámica o metodología de la terapia grupal o ambas.
P5
La participante 5 empezó con el puntaje más alto de la dimensión de activación autonómica y para
la sesión ocho el puntaje disminuyó casi hasta la mitad. También se evidencia que en la sesión seis
hubo un aumento leve en la dimensión de activación autonómica y la medida de sintomatología
depresiva. En general se aprecia una disminución en los puntajes de todas las medidas según lo
reportado en la sesión ocho. Los aumentos breves se pueden deber a factores externos y/o la
dinámica/metodología grupal.
6 85
10
4
10 10 11 116
30
24
30
2218
38
30 30
2521
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Medidas Repetidas P5
OASIS ODSIS MEDIAA MEDIE
S2S1 S3
21
P7
Finalmente, los puntajes de la participante 7 en la sesión tres reflejan niveles altos en la dimensión
de activación autonómica y evitación, pero para la sesión ocho los puntajes disminuyeron más de
la mitad. También se evidencia que esta participante empezó con niveles bajos en sintomatología
ansiosa y depresiva, pero que para la última sesión también disminuyeron. La dimensión de
activación autonómica tuvo un aumento radical en la sesión seis, siendo esta medida la única en
experimentar este aumento, no obstante, se observan aumentos leves en la mediad de la dimensión
de evitación y en la medida de sintomatología ansiosa.
4
02
3 432
0 0 0 0 0
11
35
33
12
3
28
13
57 7
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Medidas Repetidas P7
OASIS ODSIS MEDIAA MEDIE
S1 S2
22
WAI- aceptabilidad
Las preguntas del WAI utilizadas para verificar y medir la dinámica grupal y la alianza terapéutica
en este escenario fueron: Me he sentido escuchado, entendido y respetado por los terapeutas del
grupo, los objetivos de la sesión fueron importantes para mi, la sesión me proporcionó nuevos
puntos de vista sobre mi problema, la sesión me proporcionó nuevos puntos de vista para mi
progreso. Las participantes seleccionaron entre 1 (nunca) y 7 (siempre), siendo 28 el puntaje
máximo a obtener y 4 el mínimo. Los puntajes que reportaron las participantes durante el
transcurso de la terapia grupal con el Protocolo Unificado adaptado son satisfactorios. Reportaron
puntajes entre 24 y 28 durante todo el proceso de terapia grupal, demostrando gran aceptabilidad
por los terapeutas y la terapia ofrecida. De igual forma, se observa una tendencia a la consistencia
entre la perspectiva de cada participante. Sin embargo, es importante hacer hincapié en que no se
proporcionan todos los datos necesarios para tener una foto más amplia de esta medida. Los cinco
gráficos en adelante muestran los puntajes reportados en el transcurso de las sesiones de la terapia
grupal para cada participante.
26
28 28 28
24
28
26
WAI-P3
24 24 24 24 24
26
WAI-P1
28
26
28 28
WAI-P4
28 28 28 28 28
24
28
WAI-P5
28 28 28 28
WAI-P7
23
Discusión
Los resultados reportados anteriormente y el análisis de estos son satisfactorios, dado a que
responden a los objetivos iniciales de la investigación; evaluar la aceptabilidad y efectividad de la
aplicación del Protocolo Unificado adaptado de forma grupal en población colombiana que acuden
a servicios de terapia psicológica, comparando los niveles de desregulación emocional, ansiedad,
depresión y demás sintomatología perteneciente a trastornos emocionales en los participantes
antes, durante y después de la terapia. Los cambios en los puntajes de la mayoría de las pruebas
fueron estadísticamente significativos, lo cual demuestra que la implementación del Protocolo
Unificado generó un cambio en la sintomatología de trastornos emocionales. En especial se
destacan los cambios en las medidas de desregulación emocional y la dimensión de depresión del
MEDI. De igual forma se evidenció que la flexibilidad psicológica también mejoró, teniendo en
cuenta la disminución significativa de este. Este estudio piloto muestra que el Protocolo Unificado
adaptado para población colombiana tiene efectos positivos en el comportamiento y
sintomatología características de problemas y trastornos emocionales. La reducción significativa
de sintomatología ansiosa y depresiva también fue reportada por la investigación de Correa de
Ornelas Maia, Nardi & Cardoso, (2015), en donde explicaron que uno de los posibles factores que
apoya este resultado es la similitud de edades de los participantes. El factor de edad y de similitud
de nivel educativo también pudo haber favorecido los niveles de aceptabilidad del trabajo grupal
y el desarrollo del proceso terapéutico. También es importante destacar que, a pesar de los cambios
favorables en la sintomatología de problemas y trastornos emocionales, el tamaño de la muestra y
los varios inconvenientes del contexto y personales limitan el efecto de los resultados estadísticos.
Es decir, la presente investigación muestra que la sintomatología depresiva y ansiosa redujo con
la implementación del Protocolo Unificado en modalidad grupal y virtual, pero carece de medidas
complementarias para decir con certeza el efecto de esta intervención, algo que se plantea corregir
en futuras investigaciones.
Limitaciones y futuros estudios
La presente investigación tuvo varias limitaciones relacionadas con el diseño y la deserción
terapéutica a lo largo del semestre debido a la emergencia sanitaria, limitaciones del diseño y la
24
deserción terapéutica. La ausencia de un grupo control no permitió evidenciar el efecto real que
tuvo el Protocolo Unificado sobre los resultados de los puntajes y los cambios en ellos. Al ser un
diseño de pre-test y post-test dentro de un escenario clínico, la ausencia de un diseño de línea de
base múltiple también afecta la interpretación de los resultados. De igual forma se presento una
deserción terapéutica del 35,7%, lo cual disminuyó el tamaño de la muestra y, por lo tanto, el poder
estadístico del análisis de los resultados.
Al ser un estudio piloto los resultados y las conclusiones sirven para desarrollar investigaciones
más robustas, por lo tanto, se busca ampliar este estudio para incluir una muestra más
representativa, al igual que un grupo control para generar mayor confianza en cuanto a los
resultados y, por lo tanto, la posibilidad de hacer seguimiento a largo plazo de estos.
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