“evaluación de impacto del programa nacional de
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“Evaluación de impacto del programa nacional de desparasitación masiva - Argentina”
por
Erika Anabel Fernández Prieto
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientador principal: Prof. Dr. Geraldo Marcelo da Cunha Segundo Orientador: Prof. Dr. Eduardo Guarnera
Rio de Janeiro, novembro de 2010.
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Esta dissertação, intitulada
“Evaluación de impacto del programa nacional de desparasitación masiva - Argentina”
apresentada por
Erika Anabel Fernández Prieto
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Alejandro Javier Krolewiecki
Prof.ª Dr.ª Cláudia Torres Codeço
Prof. Dr. Geraldo Marcelo Cunha – Orientador principal
Dissertação defendida e aprovada em 15 de novembro de 2010.
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Agradecimientos. En el transcurso de esta etapa, personas e instituciones han contribuido a que la realización de este trabajo fuera posible. A ellos, quiero expresarles mi gratitud por el apoyo y la confianza brindada. A Marcelo, por sus relevantes aportes, críticas y sugerencias durante el desarrollo de esta investigación. Pero más aún por su incondicional presencia, su inmensa paciencia, su comprensión y su calidez humana. A las autoridades del Ministerio de Salud, por promover la capacitación de quienes trabajamos diariamente en pos de contribuir a un sistema de salud público más justo y equitativo. Al Doctor Eduardo Guarnera y Tec. Marta Cabrera, integrantes del Departamento de Parasitología del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, “Dr. Carlos Malbran”- ANLIS, por su asesoramiento, momentos de discusión, colaboración y cariño. A mis compañeros de trabajo que me acompañaron en esta etapa y, que con una duplicación de su esfuerzo permitieron que pudiera desarrollar las instancias presenciales requeridas por la maestría y necesarias para el desarrollo de este trabajo. Por último - y en mayúsculas - a mis amigos/as y compañeros/as de ruta, pilares insustituibles en mi desarrollo personal y profesional. A ustedes que con su amor supieron comprender mis ausencias de este último tiempo pero con su gran entusiasmo me ayudaron a que hoy, finalmente, este escribiendo estos agradecimientos. Gracias!
“Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud
si estas son accesibles al pueblo”
Dr. Ramón Carrillo.
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A mis tres mosqueteros,
Alejandro, Walter y Antonio.
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INDICE. Resumen……………………………………………………………………………………………………….6
CAPITULO I: LAS GEOHELMINTIASIS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA……………….8
1.- Intervenciones de Control……………………………………………………………………………9
1.1.- Tratamiento Antihelmíntico…………………………………………………………………...9
1.2.- Saneamiento Ambiental y Educación para la Salud……………………………………….12
2.- Aspectos a considerar en la implementación de un Programa con Tratamiento Masivo…… 13
2.1.- Diagnóstico……………………………………………………………………………………..13
2.2.- Medicamento utilizado………………………………………………………………………..14
2.3.- Intervalos de Tratamiento…………………………………………………………………….15
2.4.- Resistencia a los antihelmínticos……………………………………………………………..16
2.5.- Monitoreo y Evaluación………………………………………………………………………18
3.- Justificación del Proyecto…………………………………………………………….......................20
4.- Organización del Trabajo……………………………………………………………………………21
CAPITULO II. PROPUESTAS PARA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE CONTROL MASIVO.22
1.- Estudios paralelos vs. Estudios con Grupo de Control Histórico……………………………..23
2.- Estudios de Cohorte vs Estudio(s) Seccional(es)………………………………………………….27
3.- Algunas propuestas de evaluación para Programas de Control………………………………..28
3.1.- Estudios Seccionales con grupo paralelo……………………………………………………28
3.2.- Estudios Seccionales con grupo de control histórico………………………………………29
3.3.- Estudios de Cohorte con grupo paralelo……………………………………………………32
3.4.- Estudios de Cohorte con grupo de control histórico………………………………………32
4.- Conclusiones…………………………………………………………………………………………36
CAPITULO III. PROPUESTA DE EVALUACIÓN PARA EL PROGRAMA NACIONAL DE DESPARASITACIÓN MASIVA EN LA ARGENTINA….……………………………………………….39
1.- Epidemiología en la Argentina…………………….……………………………………………….39
2.- Descripción del Programa……………………………….………………………………………….39
3.- Método de evaluación de impacto del PNDM……………………………………………………42
3.1.- Área y Población bajo estudio………………………………………………………………..42
3.2.- Información considerada en el estudio……………………………………………………...43
4.- Datos y modelo utilizado……………………………………………………………………………43
5.- Resultados obtenidos………………………………………………………………………………...46
5.1.- Ejemplo simulado……………………………………………………………………………...48
5.2.- Comparación con otros modelos……………………………………………………………..51
5.3.- Resultados directos esperados con el diseño de estudio propuesto por el PNDM……..52
6.- Discusión……………………………………………………………………………………………...54
CAPITULO IV: CONCLUSIONES GENERALES Y RECOMENDACIONES………………………….56
ANEXO I………………………………………………………………………………………………………60
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………………………………...62
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Resumen.
El problema de las parasitosis intestinales ocasionadas por geohelmintos es considerado
mundialmente como un problema de salud pública. Frecuentemente, tratamientos
antihelmínticos masivos y reiterados son utilizados como estrategia de control y
prevención. Si bien pareciera existir un consenso respecto a las características que deben
tener este tipo de intervenciones, no sucede lo mismo con los esquemas de monitoreo y
evaluación a ser utilizados para dar cuenta del impacto de esta estrategia en la salud de la
población.
Este trabajo tiene como objetivo discutir los diferentes esquemas empleados para el
monitoreo y la evaluación de impacto de este tipo de intervenciones masivas y analizar los
datos del Programa de control de geohelmintiasis implementado en la Argentina entre 2005
e 2007. A partir de una revisión de literatura sobre evaluación de Programas de control fue
posible identificar cuatro tipos de estudios epidemiológicos posibles, cada uno con sus
respectivas ventajas y limitaciones.
Para el análisis de los datos del Programa implementado en Argentina se ajustó un
modelo estadístico con el propósito de evaluar el impacto de la intervención. Este modelo
estima de forma indirecta el impacto de la intervención a nivel de la comunidad, dadas las
características del diseño de evaluación propuesto por el Programa. El análisis no permitió
obtener conclusiones sobre la efectividad de la intervención debido a la pérdida de datos y,
escaso nivel de reporte de información por parte de algunas provincias.
No obstante, a la luz de las experiencias relevadas y el diseño de evaluación formulado
por este Programa, esbozamos propuestas y recomendaciones para el diseño de futuras
evaluaciones de Programas de control, tomando en consideración su contexto de
aplicación.
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Abstract.
Intestinal parasitosis caused by Geohelminths is considered a public health problem
worldwide. Control and prevention strategies include massive and repeated antihelminth
treatment, frequently. Though consensus about the characteristics of these types of actions
appears to exist, it is not the same with monitoring and evaluation schemes used to inform
about the impact of this strategy on people’s health.
The aim of this paper is to discuss the different schemes used to monitor and evaluate the
impact of this type of massive interventions and to analyze the data of the
“Geohelminthiasis Control Program” implemented in Argentina between 2005 and 2007.
After a literature review on control program’s evaluation four possible types of
epidemiological studies were possible to identified, each with their own advantages and
limitations.
To analyze the data of the implemented Program in Argentina a statistical model was
adjusted in order to evaluate intervention impact. Given the evaluation design
characteristics proposed by the Program, this model calculates indirectly the impact of the
intervention at a community level. The analysis did not allow to arrive to any conclusions
about the effectiveness of the intervention due to loss of data and low level information
report on behalf of some provinces.
However, in the light of the surveyed experiences and the evaluation design developed by
this Program, we outline proposals and recommendations for the design of future
evaluation control Programs, taking into account its application context.
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CAPITULO I: LAS GEOHELMINTIASIS COMO PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA.
Las parasitosis ocasionadas por geohelmintos se encuentran entre las infecciones1 más
comunes a nivel mundial y, entre las de mayor prevalencia en poblaciones empobrecidas
en los países en desarrollo siendo una importante causa de morbilidad - y mortalidad
(Montresor, et al., 1998; Adedayo, et al., 2004). En 1998, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) estimaba que alrededor de 3.500 millones de personas estaban afectadas por estas
parasitosis y que 450 millones manifestaban la enfermedad, siendo en su mayoría niños
(Zonta, et al.; 2007). Generalmente, el impacto que estas parasitosis tienen sobre la salud de
las personas queda enmascarado y hasta incluso subestimado por ser en su mayoría
asintomáticas, de difícil diagnóstico dada la inespecifidad de sus síntomas o la carencia de
laboratorios adecuados, por las cargas parasitarias bajas sin expresión clínica, o por las
dificultades para la consulta médica oportuna por parte de la persona afectada (OPS, 2003;
Novone, et al.; 2006; Kaiser, et al., 2008).
Los geohelmintos no se transmiten de persona a persona sino a través de la tierra
contaminada con heces humanas cuando éstas son portadoras de huevos o larvas de
parásitos. Ante la falta de facilidades para eliminar las excretas, éstas son dispuestas sobre
el terreno contaminando el ambiente. Los huevos embrionados pueden ingresar al aparato
digestivo por vía oral, cuando las personas tienen contacto directo con la tierra o con
alimentos y agua contaminados por ella (Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura), pero
también pueden hacerlo a través de larvas infectantes que penetren la piel (Strongyloides
stercoralis y Necator americanus). Las características del ciclo de los geohelmintos, así
como las condiciones de saneamiento ambiental y las características meteorológicas hacen
que las áreas de riesgo correspondan fundamentalmente a zonas con deficiente
saneamiento ambiental y población pobre en aglomerados urbanos (Sorensen, et al., 1994;
Navone, et al., 2006).
Este tipo de parasitosis pueden infectar a personas de todas las edades pero
principalmente afectan a niños en edad pre-escolar y escolar y a mujeres embarazadas. Los
adultos que trabajan en contacto directo con suelos y aguas contaminadas también son
considerados un grupo de riesgo (Montresor, et al., 1999; Garg, et al., 2002; OPS, 2004). El
comportamiento de estas parasitosis responde al de las enfermedades crónicas presentando
1 Se reconoce que en el caso de las parasitosis es correcto hablar de infestación. No obstante, comúnmente los textos utilizan el término infección para referirse a estas afecciones. Con el propósito de evitar confusiones y dinamizar la lectura, a lo largo del presente trabajo se utiliza el término infección.
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así bajas tasas de mortalidad pero manifestaciones de morbilidad luego de varios años
(PROAPS- Remediar, 2008; OPS, 2008). Entre las principales afecciones que ocasionan a los
niños es frecuente detectar anemia por deficiencia de hierro, mal absorción de
micronutrientes y diarreas condicionando su estado nutricional y su desarrollo físico así
como también alterando sus procesos cognitivos ocasionando grandes dificultades en el
proceso de aprendizaje (Zonta, et al., 2007; OPS 2008; Mupfasoni, et al., 2009). Similares
afecciones ocasionan en las mujeres embarazadas en quienes la falta de hierro afecta el
desarrollo y crecimiento del feto (OPS, 2008). Estas parasitosis pueden desarrollar
complicaciones más graves como infecciones u obstrucciones intestinales ocasionadas por
ovillos parasitarios que requieren de intervenciones quirúrgicas e incluso pueden llegar a
ocasionar la muerte en caso de no ser detectadas a tiempo (OPS, 2003; Alger, et al., 2007).
Debido a que estas parasitosis tienen su mayor prevalencia en comunidades con
condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales desfavorables y con restringida
accesibilidad a servicios de atención médica, las estrategias de intervención medicamentosa
deben estar acompañadas de medidas de saneamiento ambiental, actividades de educación
sanitaria y difusión de hábitos sanitarios e higiénicos apropiados que promuevan la
participación de los integrantes de la comunidad (Asaolu, et al., 2003).
1.- Intervenciones de Control.
El tratamiento antihelmíntico periódico se acepta como la estrategia de control público en
las comunidades donde las infecciones ocasionadas por geohelmintos son endémicas
(Albonico, et al., 1998; Savioli, et al., 1992). Este enfoque, reconocido como Programas de
control, es posible dado que los medicamentos antihelmínticos (i) cuentan con un historial
de seguridad demostrada, (ii) son altamente eficaces con un buen grado de actividad de
amplio espectro, (iii) el tratamiento puede suministrarse como una dosis única por vía oral,
y (4) son de bajo costo.
1.1.- Tratamiento Antihelmíntico.
En salud pública suelen adoptarse tres tipos de intervenciones mediante el cual se
proporciona tratamiento medicamentoso con el propósito controlar la morbilidad
ocasionadas por geohelmintos en la comunidad siendo éstas el tratamiento selectivo,
dirigido y universal (OMS, 1996b).
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El tratamiento selectivo, habitualmente surge de un acto medico individual dirigido a
una persona en particular, sin tomar en cuenta los niveles de prevalencia o intensidad de
las infecciones que caracterizan a la comunidad en la que reside el paciente que se esta
tratando (Beltramino, 2003). En este sentido, se suministra la droga después de que la
condición de infección ha sido determinada. La OMS recomienda que esta estrategia debe
implementarse en aquellas áreas donde la encuesta de referencia arroja una prevalencia
baja, pero individuos densamente infectados, debido a que la teoría indica que el
tratamiento en poco individuos con elevada carga parasitaria reduce el riesgo de eventos
perjudiciales a la salud, reducen la morbilidad y la exposición al riesgo de infección de las
personas que comparten el ambiente (Crompton, & Savioli,, 2006)
No obstante, en áreas que se consideran endémicas, el relevamiento previo al tratamiento
selectivo resulta elevadamente costoso en términos de tiempo, recursos y requerimientos
relacionados con el diagnostico. Un ejemplo de la comparación entre el tratamiento
universal, dirigido y selectivo para el control de la morbilidad por Ascariasis se encuentra
en un estudio realizado en Nigeria por Asaolu et al. (1991).
Los tratamientos masivos consisten en el suministro de medicamentos a toda la
población o, a un grupo determinado de ella, en áreas con alta prevalencia, sin requerir
estudios de diagnóstico individuales de manera previa.
Ambas estrategias - tratamiento dirigido o universal – se enmarcan en la categoría de
tratamientos masivos y, se caracterizan por abarcar a una gran cantidad de personas del
área que se esta interviniendo. La diferencia radica en que mientras en las estrategias
masivas de alcance universal se trata a todas las personas, independientemente de su edad,
sexo, ocupación, estado de infección, o características sociales, las intervenciones dirigidas
se centran en un grupo definido en términos de riesgo u otra característica, como son los
niños en edad pre-escolar y escolar, los trabajadores de plantaciones o pescadores, entre
otros. La OMS recomienda implementar el tratamiento masivo universal a niños y adultos
en aquellas áreas donde la prevalencia supera el 50% y la intensidad severa se ubica por
encima del 10%. Respecto al tratamiento masivo dirigido, recomienda suministrar el
tratamiento a todos los niños de entre 2 y 14 años de aquellas poblaciones que presentan
prevalencias superiores al 50%, pero con infestaciones severas menores al 10% (Montresor,
et al., 1999).
La implementación de estas estrategias se vio favorecida con la introducción de los
tratamientos de esquema de dosis única. Debido a la gran movilización que implican estas
intervenciones, el tratamiento con dosis única permitió elevar las tasas de cobertura dado
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que facilita su dispensa en un único acto (Webbe, et al., 1990). Asimismo, como la mayoría
de estos Programas son implementados en las escuelas por los maestros o, en la comunidad
a través de trabajadores de la salud, el suministro del medicamento en un solo acto permite
que la toma del mismo sea supervisada.
Los supuestos que justifican esta estrategia de control se encuentran directamente
relacionados con una de las características propias de esta parasitosis como es la relación
directamente proporcional entre la carga parasitaria de las personas que tienen la infección
y la capacidad de transmisión (Bundy, et al., 1992; OPS, 2004). La administración de
antihelmínticos de forma masiva y reiterada a intervalos de tiempo regulares, garantiza que
los niveles de infección se mantengan por debajo de los que se asocian a morbilidad. A
diferencia de los tratamientos individuales, las estrategias medicamentosas masivas no
tienen como objetivo la cura individual de la persona infectada sino la disminución de la
intensidad de la infección2 en las personas con este tipo de parasitosis y por ende, una
disminución en la prevalencia de esas infecciones en la población mediante la reiteración de
tratamientos medicamentosos (Montresor, et al., 1999).
La importancia de esta estrategia radica en que los individuos con elevados niveles de
infestación son en quienes estas parasitosis ocasionan mayor daño y quienes constituyen la
mayor fuente de infección para el resto de los integrantes de la comunidad, aun cuando
suelen ser una pequeña proporción (Montresor, et al., 1999, Carvalho Zani, et al., 2004).
Debido a que existen evidencias de que en una comunidad endémica después de una
primera intervención, el retorno de la prevalencia y la intensidad de la infección a los
niveles iniciales de equilibrio puede ser muy rápido (Ruiz, et al., 1996; Montresor, et al.,
1999), se promueve la reiteración de las intervenciones masivas, con el objetivo de
disminuir paulatinamente la carga parasitaria reduciendo las posibilidades de re-
infestación y generar así un impacto positivo en la salud de la población. Por ello, el
tratamiento antihelmíntico masivo es la estrategia utilizada en los Programas de Control de
infecciones parasitarias intestinales (Savioli, et al., 1992).
Estudios referentes a intervenciones antihelmínticas masivas reiteradas en comunidades
con elevadas tasas de prevalencias iníciales, arrojan resultados alentadores a partir del
seguimiento de indicadores parasitológicos (Beltramino, et al., 2003; Keiser, et al., 2008).
2 La intensidad de la infección es una medida de la cantidad de vermes que infectan a un individuo a partir del recuento de huevos de geohelmintos en la muestra de materia fecal, permitiendo clasificar a las personas según alta, moderada o baja infestación. La OMS clasifica para Ascaris lumbricoides: infestación leve < 4.999 huevos por gramo de materia fecal, moderada 5.000 – 49.999 hpg e intensa > 50.000 hpg, mientras que para Trichuris trichuria: leve < 999 hpg, moderada = 1.000 – 9.999 e intensa > 10.000 hpg.
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Conclusiones disímiles se presentan entre estudios que evalúan si este tipo de
intervenciones contribuyen a mejorar el crecimiento y rendimiento cognitivo de los niños
en edad escolar, fines últimos que justifican la implementación de los tratamientos
antihelmínticos masivos (Dickson, et al., 2000). En revisiones sistemáticas se advierte sobre
la disparidad en las conclusiones alcanzadas respecto a este tipo de intervenciones
medicamentosas, ya sea que se implementen en pequeñas comunidades o áreas delimitadas
(Carvalho Zani, et al., 2004; Beltramino, et al., 2003) como en áreas de mayor extensión y
densidad poblacional (Kabatereine, et al., 2006). Sostienen que debido a los insuficientes
datos presentados, la disparidad de los análisis conducidos y/o las disímiles conclusiones a
las que arriban diversos estudios, la hipótesis de que el tratamiento antihelmíntico masivo
sería beneficioso para los grupos en riesgo se torna compleja de estudiar (Dickson, R. et al.,
2000; Taylor-Robinson D., et. At, 2008).
1.2.- Saneamiento Ambiental y Educación para la Salud.
Entre las acciones tendientes a la interrupción del ciclo de transmisión de los
geohelmintos no solo se encuentra el tratamiento medicamentoso masivo sino también el
desarrollo de mejoras en las condiciones sanitarias y, de actividades de educación sanitaria
que propicien conductas saludables. Se reconoce que el saneamiento tiene una relación
inversa con la contaminación ambiental y la transmisión de enfermedades, mientras que la
contaminación del medio ambiente y la transmisión de enfermedades están directamente
relacionadas (Huttly, 1990)
Hasta la década de 1970, los Programas de Control - especialmente los que se centraban en
la esquistosomiasis - giraban en torno al control del huésped intermediario con el supuesto
de que una disminución en la densidad de la población del huésped conduciría a una
reducción en la comunidad infectada por debajo del punto de equilibrio y, la infección se
extinguiría (Webbe, 1964). Posteriormente este supuesto se modificó, obedeciendo
principalmente a dos razones. Primero, se evidenció que a pesar del control del huésped y
su consecuente reducción, no se alcanzó a interrumpir la transmisión (OMS, 1980; Thomas,
1987). En segundo lugar, los avances en el diagnóstico de las infecciones parasitarias
(Feldmeier, 1993; OMS, 1998), y los medicamentos por vía oral, seguros y eficaces,
cambiaron el énfasis. Una de las ventajas del nuevo enfoque es la capacidad demostrada
por los tratamientos farmacológicos para alcanzar altos niveles de reducción de la
morbilidad. Sin embargo, la inevitabilidad de la reinfección (Abonico, et al., 1995) sugiere
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que los resultados alcanzados por estas intervenciones de control solo podrían sostenerse
con una disminución de los factores de exposición humana.
Asaolu, S. (2003), y otros, mediante una revisión de la literatura evaluaron el papel que el
saneamiento ambiental y la educación sanitaria desempeñan para alcanzar estos objetivos.
Concluyen que las intervenciones de saneamiento ambiental conducen a una reducción en
la prevalencia de las infecciones por helmintos, pese a que no identifiquen claramente el
efecto aislado que producen los programas de saneamiento ya que en su mayoría estas
intervenciones se conjugan con estrategias de suministro de agua segura, campañas de
educación para la salud y/o tratamiento medicamentoso.
No obstante, el éxito de las intervenciones de saneamiento dependerá del nivel de
cobertura en cada comunidad, su estado, funcionamiento y aceptación por parte de la
población para su uso correcto. Por su parte, a través de la educación sanitaria se promueve
la práctica de conductas sanitarias y el uso correcto de las instalaciones, la prevención y
tratamiento de las enfermedades endémicas y, se fomenta la participación comunitaria en
los Programas de control (Taylor et al., 1987; Kloos, 1995).
Por su parte, la OMS impulsa que las tres medidas – mejora en las condiciones sanitarias,
educación sanitaria y tratamiento antihelmíntico- se implementen de manera conjunta en la
comunidad, según la situación epidemiológica y los recursos disponibles. No obstante,
cuando la intensidad de la infección es elevada, el tratamiento medicamentoso es
considerado como una primera y rápida medida de control (Montresor, et al., 1999; OPS,
2003).
2.- Aspectos a considerar en la implementación de un Programa con Tratamiento
Masivo.
2.1.- Diagnóstico.
Considerando que una de las características de los Programas de control consiste en el
suministro del fármaco a la población de alto riesgo sin requerir un diagnóstico previo
individual, las áreas seleccionadas deben contar con una línea de base (encuesta de
referencia) que permita estimar el estado de la infección en la población de referencia
previa intervención. A partir de los resultados hallados en la encuesta de referencia se
determina el tipo de intervención necesaria y su alcance. En este sentido, la línea de base
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también se constituye en el punto de referencia para el monitoreo de las acciones a
implementar y, evaluación de la intervención.
Para el diagnostico de las geohelmintiasis y esquitosomiasis3 una muestra de materia
fecal es necesaria. Kato-Katz es la técnica recomendada actualmente por la OMS/OPS tanto
para estudios de diagnósticos individuales como para investigaciones epidemiológicas que
requieren de una encuesta de referencia para determinar la prevalencia e intensidad de la
infección. Esta técnica se utiliza tanto para la búsqueda como para el recuento de huevos de
helmintos de forma cualitativa (Kato) o cuantitativa (Kato-Katz) (OMS 1996, 1998,
Kobayashi, 2006).
De manera concordante con las recomendaciones internacionales, la mayoría de las
investigaciones y reportes de estrategias medicamentosas masivas implementadas utilizan
esta técnica para el diagnóstico de las parasitosis intestinales (OMS 1996; Morales, et al.,
1999; Marcos, 2003; Gamboa, et al., 2009). No obstante, hay estudios que sostienen que
mientras que el Kato – Katz es la técnica mas utilizada y apropiada para la detección de
huevos de Schitosoma mansoni, no lo es en igual medida para la detección de helmintos
transmitidos por el suelo, particularmente respecto a la cuantificación de la carga
parasitaria de anquilostoma debido a la fragilidad y pronta disolución de los huevos.
Tampoco es apropiada para la detección de larvas de Strongyloides stercolaris (OMS, 1996;
Geerts, S. & Gryseels, 2000; Booth, et al, 2003; OMS, 2008).
Asimismo, existen otros métodos de diagnóstico como Willis o Telemman para
determinación de las parasitosis, los que complementados con métodos de recuento de
huevos (Stoll) también permiten diagnosticar si hay infección parasitaria y cual es el nivel
de la misma. Los resultados obtenidos dependen fundamentalmente de la rigurosidad de
los métodos utilizados en las determinaciones coproparasitológicas. En este sentido, la
selección del método a implementar debe considerar aspectos relacionados la facilidad en
su aplicación y el bajo costo, existiendo un consenso previo acerca de su sensibilidad,
robustez y aplicabilidad (OMS, 2008).
2.2.- Medicamento utilizado.
Respecto a los tratamientos antihelmínticos contra las helmintiasis transmitidas a través
del suelo, la OMS recomienda la utilización de Albendazol, Levamisol, Mebendazol o
Pomato Pirantel, suministrados a intervalos de tiempo según la prevalencia e intensidad de
3 Para Schitosoma haematobium la muestra consiste en una determinación de orina de 10 ml para detectar la ausencia / presencia de hematuria
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la infección hallada en cada comunidad (OMS, 1996). Estas drogas fueron desarrolladas en
la década de 1970 para el uso veterinario, comprobándose luego su eficacia en medicina
humana. Actualmente, están incluidas en el Listado de Medicamentos Esenciales de la OMS
(OMS, 2007). Los medicamentos empleados en el tratamiento de las infestaciones por
geohelmintos son altamente eficaces, de bajo costo, generan escasas y poco importantes
reacciones adversas y, algunos de ellos, permiten ser administrados en esquemas de dosis
única lo cual permite realizar intervenciones masivas sobre una gran cantidad de población
en riesgo (OPS, 2003).
Los Programas de control de geohelmintiasis, principalmente, se implementan con el
propósito de prevenir y controlar las infecciones ocasionadas por Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura y Uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) utilizando
presentaciones de dosis únicas de Albenzadol 400 mg o Mebenzadol 500 mg, ambas
consideradas drogas seguras por su bajo nivel de absorción y toxicidad (OMS, 1996).
Una revisión sistemática y meta-análisis realizada a partir de 168 estudios incluyendo 20
ensayos controlados aleatoriamente concluye que dosis únicas de Albendazol, Mebendazol
y Pirantel para la infección con Ascaris lumbricoides demostraron tasas de curación (con
intervalo de confianza de 95%) de 88% (79%-93%), de 95% (91%-97%), y de 88% (79%-93%),
respectivamente. Las tasas de curación (con intervalo de confianza de 95%) para la
infección ocasionada por Trichuris trichuira pos tratamiento con una dosis de Albendazol y
Mebendazol fue de un 28% (13% - 39%) y de un 36% (16% - 51%), respectivamente. Por su
parte, la eficacia (con intervalo de confianza de 95%) de Albendazol, Mebendazol y Pirantel
contra la anquilostomiasis fue del 72% (59%-81%), de 15% (1% - 27%), y de 31% (19%-42%),
respectivamente. En este sentido, concluyen que dosis únicas de Albendazol, Mebendazol y
Pirantel muestran altas tasas de curación para infecciones por Ascaris lumbricoides.
Respecto a las anquilostomiasis, el Albendazol es la droga que mayor eficacia demostró. No
obstante, el tratamiento con dosis única de antihelmínticos para Trichuris trichiura no fue
satisfactoria a partir de lo cual sugieren la necesidad de nuevos fármacos (Kaiser, et al.,
2008).
2.3.- Intervalos de Tratamiento.
Un determinante clave para el uso óptimo de los antihelmínticos consiste en decidir
cuando y con que frecuencia la población bajo Programa será tratada. Los tratamientos
masivos se caracterizan por suministrar el fármaco antihelmíntico de manera reiterada. No
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obstante, se observan diferencias respecto al intervalo de tiempo que transcurre para la
reiteración de la dosis. Algunas recomendaciones sugieren que los intervalos de tiempo no
deben ser mayores a los 4 meses, mientras que otros estudios informan buenos resultados
con lapsos de 6 e incluso 9 meses entre cada una de las intervenciones medicamentosas.
Desde el Programa de Investigación de APCO (Asian Parasite Control Organization) se ha
producido un amplio conocimiento acerca del diseño e implementación de Programas para
el control de las helmintiasis (OMS; 1996). Estudios puntuales sobre la transmisión de
Ascaris lumbricoides sostienen que la determinación de los intervalos del tratamiento
depende de a) el conocimiento de las tasas de reinfección después del tratamiento y (b) la
detección de posibles influencias estacionales en la transmisión de estados infecciosos4.
Desde el APCO, la recomendación indica que los intervalos adecuados para la
realización del tratamiento antihelmíntico es dos veces al año en aquellas comunidades con
tasas de prevalencia menores al 50% y, tres veces por año en las áreas donde las tasas de
prevalencia son mayores al 50%. No obstante, según la OMS la decisión acerca de los
intervalos entre dosis debe ser tomada después de considerar las circunstancias locales
(OMS 1996). La determinación del intervalo en el tratamiento a partir de las condiciones
específicas de cada área se refleja en diferentes experiencias. Mientras que en las Islas
Seychelles la desparasitación se realizó cada 4 meses en el transcurso del primer año del
Programa implementado, en Sri Lanka fue cada 6 meses. En Bemba, Zanzíbar, el
tratamiento se realizó entre los 4 y 6 meses. En México, se desparasita masivamente a los
niños una vez al año en el marco de la Semana Nacional de Salud (OMS, 1996).
2.4.- Resistencia a los antihelmínticos.
El posible desarrollo de resistencia a los antihelmínticos es un tema que concentra gran
interés. En las ciencias veterinarias, si la resistencia a los antihelmínticos apareció a
mediados de la década de los `80 como una cuestión de interés, diez años más tarde se
consideraba como un factor de preocupación (Waller, 1985; Van Wyk., et al., 1997).
Inquietudes similares comenzaron a plantearse respecto al uso de los antihelmínticos
frente a las parasitosis humanas. En 2001, Geerts y Gryseels afirmaban que el problema
podría estar surgiendo y, pasada una década, los médicos podrían estar afrontando
problemas similares a los de los veterinarios en caso de no considerarlo debidamente.
Advirtiendo contra el uso generalizado de antihelmínticos sostienen que aún cuando las 4 Los efectos estacionales pueden ser bastante sutiles, por estar relacionados con actividades tales como el uso de excrementos como abono en momentos puntuales.
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conclusiones de los estudios sobre helmintos en ganado no pueden extrapolarse
directamente a los seres humanos, las posibilidades de que fenómenos similares ocurran en
el sector médico son reales.
Si bien algunos estudios informaron la reducción de la eficacia de los Benzimidazoles
contra anquilostomas, las pruebas de resistencia no han sido demostradas. De hecho,
existen considerables discusiones acerca de si los informes sobre resistencia son casos
reales. Esta imposibilidad se explica por diversos motivos. Uno de ellos radica en la mayor
complejidad que implica el estudio de los parásitos humanos por sobre el estudio de los
parásitos animales debido a la dificultad de obtener los datos. Otro motivo radica en la baja
sensibilidad de los métodos disponibles para supervisar la eficacia de los fármacos
antihelmínticos y/o detectar casos reales de resistencia, controlando otras variables de
confusión que pueden afectar la eficacia del medicamento en intervenciones a gran escala
(Albonico, et al., 2004).
Si bien la resistencia a los antihelmínticos en los seres humanos no se presenta como una
amenaza que debiera interferir en las estrategias de intervención pública, características
derivadas de las ciencias veterinarias pueden considerarse relevantes para las ciencias
médicas. En este sentido, entre los factores similares a tener en consideración se encuentran
la frecuencia de los tratamientos, la población objetivo que se alcanza, el momento en que
se realiza el suministro de la droga (generalmente asociado a factores climáticos) y, una
baja dosis del antihelmíntico utilizado. En igual sentido, existen recomendaciones
tendientes a retrasar el posible desarrollo de la resistencia a estos fármacos. Un conjunto de
estas recomendaciones se encuentran directamente relacionadas con la estrategia a
implementar; a) dar prioridad al diagnóstico y tratamiento sintomático de los casos
individuales; b) evitar el tratamiento masivo e indiscriminado implementándolo solo si la
morbilidad es elevada; c) usar la dosis correcta, d) implementar el uso de las drogas
combinadas, o si no es posible, la rotación anual de drogas y; e) reducir la frecuencia de
tratamiento combinando el uso de fármacos con otras medida tales como programas de
educación sanitaria, construcción de letrinas, saneamiento ambiental, etc. Otro conjunto de
recomendaciones están orientadas al desarrollo de métodos con mayor capacidad de
detección de los casos de resistencia – técnicas de biología molecular (PCR) -, mayor
comprensión acerca de los mecanismos moleculares de resistencia a los antihelmínticos en
las parasitosis y, el desarrollo de modelos matemáticos empíricos y específicos utilizando
datos reales (Geerts y Gryseels, 2001; Albonico, et. al., 2004).
18
Entre los esfuerzo por salvar estas lagunas de conocimiento, en el 2007 durante una
reunión de la OMS – Banco Mundial, el monitoreo de la eficacia de los antihelmínticos en
programas de intervención masiva fue establecido como una cuestión central.
2.5.- Monitoreo y Evaluación.
El monitoreo y evaluación de las acciones desarrolladas por un Programa de Salud
Pública no solo tienen por objeto contribuir a una eficiente implementación sino que deben
permitir identificar cambios en el estado de salud de la población que puedan entenderse
como resultados atribuibles a la intervención. Respecto a los Programas de Control de las
helmintiasis, las recomendaciones internacionales sostienen que las acciones tendientes a
monitorear y evaluar el impacto de la estrategia deben constituir un componente integral
de este tipo de Programas (Montresor, et al, 1999). En este sentido, pueden encontrarse un
conjunto de publicaciones que ofician de guías para el diseño de este tipo de intervenciones
contemplando la necesidad de que se adapten a las realidades particulares en función de
aspectos sociales, situaciones epidemiológicas específicas, etc. Aún reconociendo las
limitantes técnicas y/o económicas respecto a la posibilidad de que las autoridades lleven a
cabo el estudio inicial ideal, se recomienda el uso de los recursos principalmente en la
encuesta de referencia y, posteriormente, en el plan de monitoreo de los avances del
programa (OMS, 1996, 1998; Montresor, et al, 1999). Con el propósito de no desviar
recursos de la fase de implementación, la OMS recomienda que su costo no debiera superar
el 5% del presupuesto de los programas.
Considerando que los Programas de control basados en intervenciones medicamentosas
masivas no buscan las curas individuales de las personas infectadas, sino disminuir la
prevalencia en las áreas bajo intervención, el nivel al que se realiza la intervención es un
aspecto relevante en el diseño del estudio de evaluación y, en el análisis de sus resultados
(Kirkwood, et al., 1997). Evaluar intervenciones que se implementan en toda la comunidad
implica una mayor complejidad, en tanto que una mayor cantidad de factores deben ser
considerados.
Existe consenso respecto a que son los niños en edad escolar la población que mejor
permite evaluar el impacto de las intervenciones de control de las parasitosis intestinales.
Las encuestas epidemiológicas estratificadas por edad muestran que los perfiles de edad-
infección son típicamente convexos, con una prevalencia e intensidad que alcanza su punto
máximo en los niños mayores o en adultos jóvenes. La OMS sostiene que los datos
19
recolectados de niños en edad escolar son representativos de la situación de la comunidad.
Este segmento de la población se considera el mas accesible; en el que se da el punto mas
elevado de las prevalencias para esquitosomiasis y geohelmintiasis (excepto
anquilostomas) y; por ende, es el que sufre mayores deficiencias nutricionales en un
periodo de intenso desarrollo físico y mental (OMS, 1998). Asimismo, se adiciona una
consideración práctica en la selección de los niños en edad escolar, dado que las escuelas se
presentan como buen punto para el seguimiento (Brooker, et al., 2004; OMS, 2004). Con el
propósito de obtener datos comparables entre diferentes Programas de control la OMS
sugiere que sean evaluados los niños de las clases de tercer grado de las escuelas primarias
(entre 9 y 10 años de edad).
En las evaluaciones de impacto de intervenciones medicamentosas masivas a nivel de la
comunidad, una distinción conceptual importante se da entre eficacia y efectividad
(Brooker, 2004; Crompton & Savioli 2006). Mientras la eficacia refiere al efecto del
medicamento contra un agente infectivo en condiciones ideales, la efectividad refiere al
efecto del fármaco contra un agente infectivo en el huésped pudiendo su resultado estar
influenciado por variables ecológicas, inmunológicas o determinantes epidemiológicos. Si
bien para cada medicamento antihelmíntico hay parámetros definidos que permiten
determinar la eficacia de su efecto terapéutico, esto solo es posible cuando son utilizados
bajo condiciones ideales. Cuando se utilizan fármacos antihelmínticos en el contexto de un
Programa de intervención masiva se ha convertido en práctica habitual evaluar su
efectividad en términos de medidas directas como la prevalencia, interpretada como "tasa
de curación" (TC) – y la intensidad de la carga parasitaria como “tasa de reducción de
huevos" (TRH).
La prevalencia da cuenta del número de personas infectadas en una comunidad pero no
permite conocer la intensidad de la infección, razón por la cual no puede ser considerado
como único indicador de la situación epidemiológica de las parasitosis intestinales. Ambas
medidas, prevalencia e intensidad, debieran ser evaluadas en los diferentes momentos; en
la línea de base inicial previa intervención y pos – tratamiento(s). En este sentido, observar
después de la reiteración del tratamiento medicamentoso, cambios menores en la
prevalencia no debe entenderse como el fracaso de la intervención dado que importantes
logros pueden alcanzarse con el tratamiento antihelmíntico en términos de una reducción
significante en el número de individuos altamente infectados5 (OMS, 2000). No obstaste, si
5 (Nº de individuos intensamente infectados / Nº total de individuos positivos)* 100. Según valores de referencia: A. lumbricoides: Leve = <5,000 epg / Moderada = 5,000 to < 50,000 epg / Intensa = > 50,000 epg
20
bien algunos autores enfatizan que el control de los helmintos debería indagar siempre
sobre los posibles cambios en los niveles de intensidad de la infección (Brooker, et al., 2004)
reconocen que medir la intensidad de la infección requiere mucho mas tiempo, razón por la
cual no se evalúa de forma rutinaria en estudios de campo (Brooker, et al., 2009).
Otros programas buscan evaluar el impacto de la intervención sobre la morbilidad
crónica a través de marcadores indirectos tales como la anemia por deficiencia de hierro, las
dificultades en el crecimiento, la desnutrición, la reducción de la capacidad cognitiva y el
desarrollo social. Albonico, (2003), sostiene que estos síntomas, generalmente no específicos
pero insidiosos, podrían ser revertidos por el tratamiento periódico con beneficios para la
salud, mediante la reducción de la desnutrición (Stephenson, et al., 1993; Stoltzfus, et al.,
1997), mejoras en el estado del hierro (Stoltzfus, et al., 1998), en el desarrollo cognitivo y
social de los niños (Nokes, et al., 1994). No obstante, estos indicadores se consideran más
difíciles de evaluar, no se cuenta con una metodología estandarizada y están sujetos a una
gran variabilidad debido a factores de confusión socio-culturales y/o biológicos.
3.- Justificación del Proyecto.
Reconociendo a las parasitosis intestinales ocasionadas por geohelmintos como un
problema de salud pública y los efectos insidiosos que ocasionan en la salud de millones de
niños, estrategias de tratamiento antihelmíntico masivo han sido implementadas.
En la Argentina, el tratamiento masivo reiterado alcanzó una población de
aproximadamente 1,2 millones niñas/os completando en algunas áreas 4 intervenciones
medicamentosas propuestas. Aún reconociendo las dificultades técnicas y logísticas que
enfrenta la implementación de este tipo de Programas existen consensos respecto a un
conjunto de características que deben reunir estas intervenciones. No obstante, no se
observan los mismos acuerdos respecto a cuales serían los esquemas de monitoreo y
evaluación mas pertinentes para este tipo de intervenciones.
Considerando que evaluar adecuadamente las acciones de salud pública que se
implementan constituye una de las funciones esenciales de salud pública, este trabajo
propone una reflexión critica respecto de posibles estrategias de evaluación de Programas
de control, con intervención medicamentosa masiva, que se realizan a nivel de la
comunidad.
T. trichuria: Leve = <1,000 epg / Moderada = 1,000 to < 10,000 epg / Intensa = > 10,000 epg
21
En función de lo expuesto, este trabajo propone evaluar el impacto del Programa
implementado en Argentina a partir de un modelo estadístico capaz de estimar la
prevalencia de infección de geohelmintiasis a nivel poblacional a lo largo de las
intervenciones medicamentosas y, revisar críticamente el diseño de evaluación propuesto
por dicho Programa.
Se espera que el presente proyecto de investigación contribuya a generar información
pertinente para el diseño de evaluación de futuras intervenciones, con la expectativa de
alcanzar las metas propuestas y conferir esquemas de sustentabilidad tendientes a lograr el
impacto epidemiológico y sanitario propuesto.
4.- Organización del Trabajo.
A continuación el trabajo se presenta estructurado en tres capítulos. En el Capitulo II, se
analizan diseños de estudios utilizados para evaluar Programas de control con
intervenciones medicamentosas masivas. Se identificaron sus similitudes y diferencias. Se
exponen las respectivas ventajas y limitaciones consideradas con el propósito de abordar el
caso argentino, analizar los datos disponibles y proponer mejoras a su diseño.
El Capítulo III presenta el Programa de desparasitación implementado en Argentina,
entre los años 2005 y 2007. A partir de los datos disponibles, se propone un modelo
estadístico para evaluar el impacto de la intervención, se analizan los resultados obtenidos
y se realiza una revisión critica del diseño de evaluación propuesto. Seguidamente, datos
simulados son utilizados para la validación del modelo propuesto y comparación entre los
diferentes diseños de estudio de evaluación.
En el último Capítulo, se esbozan recomendaciones conclusivas al problema que originó
el presente trabajo de investigación.
22
CAPITULO II. PROPUESTAS PARA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE
CONTROL MASIVO.
El objetivo del presente capitulo es analizar cuales han sido los diseños de estudios
desarrollados para evaluar Programas de control masivos. Identificar similitudes y
diferencias en los diseños de evaluaciones resultará de utilidad para abordar el caso
argentino, realizar el análisis de los datos y proponer mejoras a su diseño. A partir de una
clasificación de los diferentes tipos de estudios de evaluación se exponen sus ventajas y
limitaciones. Luego se presentan con mayor detalle diez estudios de evaluación de
Programas de control.
Un análisis de los diseños propuestos en esos estudios permite identificar estudios
paralelos, donde se cuenta con la presencia de dos o más grupos a partir de los cuales se
realiza la comparación externa. En este tipo de estudios la comparación se realiza entre dos
o más grupos utilizando al menos uno de ellos como grupo control, es decir, que uno de
ellos no será objeto de la intervención sobre la que se esta evaluando su impacto. Por
ejemplo, una evaluación que busca dar cuenta del impacto del tratamiento masivo en los
niveles de prevalencia puede comparar la variación de los indicadores seleccionados en
una comunidad donde realizo la intervención - suministro tratamiento antihelmíntico- y
una comunidad en la que no se suministro.
Otro tipo de estudio son los que se identifican como estudios con grupo de control
histórico, en los cuales no hay grupo de comparación externa ya que todos los individuos
reciben la intervención. En estos estudios la comparación se realiza sobre el mismo
conjunto de individuos en diversos momentos del tiempo. Aquí, por ejemplo, la
comparación se realiza sobre los individuos de una comunidad que recibe tratamiento
masivo después de cada una de las rondas de desparasitación.
A partir de esta primera clasificación, sea estudios paralelos o con grupo control
histórico, los estudios pueden dividirse en estudios seccionales, los cuales se caracterizan
por ser estudios de corte transversal en una misma población o en muestras de esa
población en diferentes momentos del tiempo, o un estudio de cohorte, donde las
mediciones se realizan siempre sobre el mismo grupo de individuos en los diferentes
momentos del tiempo.
23
1.- Estudios paralelos vs. Estudios con Grupo de Control Histórico.
Los estudios paralelos se definen por contar con un grupo poblacional de control similar
al grupo bajo estudio en el cual la intervención no se realiza, permitiendo que las
diferencias halladas entre si - de manera posterior a la intervención - efectivamente sean
atribuidas a la intervención. Este diseño de estudios se enmarcan en los ensayos aleatorios
controlados considerados el patrón oro para evaluar intervenciones implementadas a nivel
individual (Kirkwood, et al., 1997). Este método puede utilizarse cuando las intervenciones
se realizan a nivel de la comunidad recurriendo a un diseño aleatorizado por
conglomerados, donde son grupos de individuos o comunidades las unidades que se
asignan al azar. No obstante, si bien la aleatorización aplicada sobre una gran cantidad de
individuos garantiza que los grupos a estudiar sean similares entre si al inicio de estudio,
no existen las mismas certezas cuando la aleatorización se realiza sobre un número
pequeño de unidades.
Por su parte los estudios de evaluación con grupo de control histórico indagan sobre los
efectos de la intervención en los mismos individuos o sobre individuos de las mismas áreas,
en más de un momento en el tiempo.
Que los estudios incluyan un grupo paralelo o bien, indaguen sobre los mismos
individuos en un estudio con grupo de control histórico, no solo tiene implicancias en el
tipo de análisis a realizar sino también sobre (los resultados y) las conclusiones alcanzadas
por cada uno de ellos. Un ejemplo ficticio puede contribuir a mostrar estas diferencias. Para
ello pensemos en dos situaciones hipotéticas resultando los escenarios (A) y (B)
representados en la Figura nº1. En ambos escenarios, tenemos dos comunidades con
elevadas tasas de prevalencia de geohelmintos. A partir del diagnóstico de elevada
prevalencia la autoridad local de una comunidad decide implementar un Programa de
control por el cual se suministra tratamiento antihelmíntico a todos los niños entre 2 y 16
años, cada 6 meses. En la otra comunidad no se decidió realizar tratamiento masivo. Con el
propósito de evaluar el efecto del tratamiento medicamentoso en los niños de la comunidad
bajo Programa se diseñó un estudio que contempla a los integrantes de una otra
comunidad sin tratamiento como grupo paralelo de control.
24
Figura nº1 Escenarios hipotéticos que detallan la evolución de la tasa de prevalencia de geoehelmintos en dos comunidades.
ESCENARIO (A) ESCENARIO (B)
P(1,1); Tasa de prevalencia en la comunidad bajo tratamiento en el intervalo de medición posterior a la primera intervención. P(1,2); Tasa de prevalencia en la comunidad bajo tratamiento en el intervalo de medición posterior a la segunda intervención. P(0,1); Tasa de prevalencia en la comunidad sin tratamiento en el intervalo de medición posterior a la segunda intervención. P(0,2); Tasa de prevalencia en la comunidad sin tratamiento en el intervalo de medición posterior a la segunda intervención.
En el Figura nº1, en ambos escenarios (A) y (B) la línea roja refiere al comportamiento de
la prevalencia en la comunidad donde se suministró tratamiento masivo antihelmíntico. La
línea azul refiere a la tasa de prevalencia en la comunidad sin intervención medicamentosa.
Nótese que el diagnóstico inicial arrojó prevalencias similares en ambas comunidades (I0)
y, que la curva roja en la comunidad bajo Programa es la misma en los dos escenarios (A y
B).
Suponiendo que no tuviéramos un estudio de grupos paralelos, o sea, que no tuviéramos
que observar las prevalencias de un grupo control, el efecto del tratamiento masivo
después de la segunda intervención respecto a la primera intervención puede ser expresado
como:
),2,1()1,1(2 PP −=∆
donde los puntos P(1,1) y P(1,2) representan las tasas de prevalencia en la comunidad con
tratamiento masivo después de la primera (I1) y la segunda (I2) dosis de antihelmíntico,
respectivamente. Así, ∆2 representa la disminución en la prevalencia después de la
segunda intervención respecto a la primera intervención. Para medir este efecto también
podrían ser tomarse otras medidas como la razón entre P(1,2) y P(1,1). Como la línea roja es
25
la misma en el escenario (A) y en el (B), el efecto observado sería similar en ambas
situaciones.
A partir de estos resultados podríamos afirmar que el tratamiento masivo tuvo un
impacto favorable en la disminución de la tasa de prevalencia en la comunidad bajo
Programa dado que la prevalencia disminuye intervención tras intervención.
Por su parte, si en ambos gráficos adicionamos la tasa de prevalencia de la comunidad
sin intervención (línea azul) estaríamos representando el estudio con grupo paralelo. Si
bien la línea roja es similar en ambas situaciones, supongamos que no sucede lo mismo con
la línea azul. Mientras que en el escenario (A) la tasa de prevalencia de la comunidad sin
intervención continua siendo elevada hasta el final del estudio, en el escenario (B) ésta se
comporta de manera similar a las tasas de prevalencias halladas en la comunidad con
tratamiento.
En este caso, el efecto del tratamiento masivo después de la segunda intervención en
relación a la primera puede expresarse como las diferencias entre las diferencias de tasas,
,)]1,1()1,0([)2,1()2,0(431
PPPP −−−=∆−∆=∆
donde los puntos P(0,1) y P(0,2) representan las tasas de prevalencia en la comunidad sin
tratamiento después de la primera (I1) y la segunda (I2) dosis de antihelmíntico,
respectivamente.
Concentrándonos en el escenario (A), observamos que el estudio con grupo paralelo
confirmaría los hallazgos del estudio con grupo de control histórico confirmando que el
efecto del tratamiento masivo fue positivo y, además, podría concluir en que medida el
impacto puede ser atribuido al tratamiento antihelmíntico exclusivamente después de la
segunda intervención ( 1∆ ). Incluso, dado que el ( 1∆ ) hallado en el estudio con grupo
paralelo resulta mayor que el ( 2∆ ) hallado en el estudio que solo contempla la comunidad
bajo tratamiento, podríamos suponer que este último diseño, podría incluso, subestimar el
efecto real del tratamiento masivo.
Por su parte, el escenario (B) también presenta los resultados de ambos estudio,
incluyendo a la comunidad sin tratamiento como grupo paralelo de control. A diferencia
del escenario (A) aquí los supuestos varían un poco. Supóngase que en ambas
comunidades organizaciones no gubernamentales ambientalistas (ONG) llevaron a cabo
obras de letrinización en los barrios de la comunidad y promovieron fuertemente la
26
concurrencia de los niños en edad escolar a los Centros de Salud donde se realizaron
controles de su estado de salud. A los niños que presentaban sintomatología asociada a las
parasitosis intestinales se les proveyó la medicación para realizar su tratamiento individual.
Como puede observarse en el escenario (B) las tasas de prevalencia en la comunidad que
no implementó el tratamiento masivo descienden de forma muy similar a las de la
comunidad que si lo implemento. Incluso el ( 1∆ ) hallado en el estudio con grupo control
resulta menor que el ( 2∆ ) del estudio con grupo de control histórico. En esta situación (B),
si solo se consideraran los resultados del estudio que contempla un grupo de control
histórico, el efecto del tratamiento masivo estaría siendo fuertemente sobreestimado.
Este ejemplo ficticio pone de manifiesto un aspecto central del tipo de estudio que se
diseña para evaluar Programas que intervienen a nivel de la comunidad, es decir, en que
medida los aspectos metodológicos permiten (o no) dar cuenta de si los resultados
alcanzados pueden ser atribuidos a las intervenciones específicas por ellos desarrolladas.
No se discute que en la comunidad bajo tratamiento la prevalencia descendió ampliamente,
sino en que medida ese descenso es producto del tratamiento masivo. En el escenario (B) si
sólo se analizará la comunidad con tratamiento, estaríamos describiendo el
comportamiento decreciente observado en la tasa de prevalencia después de las
intervenciones, pero erróneamente esos resultados estarían siendo atribuidos al tratamiento
masivo antihelmíntico.
No obstante, pese a los aspectos metodológicos considerados en el ejemplo ficticio,
argumentaciones de orden ético y de carácter operativo sostienen que difícilmente las
intervenciones de salud que se implementan a nivel de la comunidad puedan ser evaluadas
por estudios que incluyan un grupo paralelo. Por una parte hay situaciones en las que
ningún grupo de control puede estar disponible según sea el tipo de intervención
implementada (Smith, 1987). Por otra, si el grupo control a incluir requiere que éste sea
similar en la mayor cantidad de características, por ejemplo aun en los niveles basales de
prevalencia, se torna dificultoso no contemplarlo en una intervención de salud pública.
Frente a ello existen recomendaciones que promueven la incorporación progresiva de las
comunidades a la intervención con el propósito de que las comunidades que no fueran
incluidas inicialmente en la intervención actúen como grupo control hasta el momento en
que estas pasen a recibir la intervención (Hall y Aaby 1990). Por ejemplo, siguiendo el
supuesto de la situación (A) planteada en el ejemplo ficticio, si después de las tres
intervenciones medicamentosas se observa que la prevalencia desciende a causa del
tratamiento masivo, la intervención podría extenderse a la comunidad sin tratamiento. No
27
obstante, cierto es que difícilmente las intervenciones de salud pública a nivel nacional
planifiquen incorporaciones progresivas con intervalos de tiempo los suficientemente
amplios que permitan conducir evaluaciones de impacto con este esquema de estudio.
En este sentido, los estudios con grupo de control histórico presentan ventajas operativas
y carecen de oposiciones de orden ético. No obstante, por no tener patrón de comparación
externo, el azar y el sesgo pueden contribuir a incurrir en un error respecto a las diferencias
observadas en comparación con los estudios que incluyen grupo de control. Asimismo,
factores de confusión como cambios seculares de exposición tampoco son posibles de
medir.
2.- Estudios de Cohorte vs Estudio(s) Seccional(es).
Con el propósito de evaluar cambios en el tiempo, los estudios de evaluación de
intervenciones en la comunidad generalmente realizan estudios seccionales reiterados
sobre una población determinada, siguen a una cohorte de individuos de las áreas bajo
intervención, o bien ambas.
Cada uno de estos abordajes presenta ventajas y desventajas. Dierh, et al. (1995), analiza
las propiedades de los estimadores de cantidad de intereses, cuando se usa una cohorte o
estudios seccionales para estudiar el efecto de intervenciones que se implementan a nivel
de la comunidad, sea en un estudio que utiliza un grupo paralelo de control o diseños con
grupo de control histórico, ambos discutidos en la sección anterior.
Siguiendo a Dierh, et al., (1995), los estudios de cohorte, con grupo de control histórico o
grupo(s) paralelo(s), presentan ventajas respecto a la estimación del cambio de una medida
de interés en una comunidad seleccionada dado que utilizan a cada persona como su
propio control. Por eso, el tamaño de la muestra necesario en una cohorte no necesita ser
tan grande como el que se debiera considerar en un estudio seccional, para determinar un
mismo efecto.
Dierh, P., sostiene que en los casos que se considera una única cohorte, la correlación
entre los individuos produce estimaciones sesgadas para los parámetros de interés. Por lo
tanto, un análisis estadístico que de cuenta de la correlación de medidas realizadas en un
mismo individuo deben ser considerados, por ejemplo, en modelos marginales o modelos
con efectos aleatorios para datos longitudinales (Diggle, 2003).
Este cuidado no es necesario cuando consideramos estudios seccionales, una vez que los
grupos a ser comparados corresponden a muestras aleatorias independientes de la
población tomadas en diferentes momentos. En este sentido, los diseños seccionales son
28
considerados más fáciles de analizar, pero la cantidad de casos necesarios pueden hacerlos
una alternativa más costosa.
Dierh, et al. (1995), sostiene que las estimaciones realizadas a partir de un diseño de
cohorte pueden estar fuertemente sesgadas si las perdidas de los individuos son elevadas o,
si en el transcurso del estudio se producen cambios en la comunidad que llevan a que la
cohorte deje de ser representativa de la población. Este parece representar el mayor desafío
en estudios que consideran el seguimiento de una cohorte para la evaluación de impacto de
tratamientos masivos reiterados. Una revisión de la literatura demuestra que evaluaciones
de este tipo de intervenciones presentan perdidas de casos de hasta un 60% (Touré, et al.,
2008; Kabatereine, et al. 2007). Este problema se torna aun más complejo si las pérdidas
ocurren en los individuos más infectados (Kabatereine, et al. 2007).
3.- Algunas propuestas de evaluación para Programas de Control.
A partir de una combinación de estos dos criterios descritos anteriormente y basándose
en una revisión bibliográfica, se originan cuatro (4) tipos de abordajes en los cuales pueden
ubicarse el conjunto de experiencias internacionales relevadas que presentan evaluaciones
de impacto de intervenciones medicamentosas masivas en el marco de Programas de
control: a) estudios seccionales con grupos paralelos, b) estudios de cohorte con grupos
paralelos c) estudios seccionales con grupo de control histórico o, d) estudios de cohorte
con grupo de control histórico. A continuación se presentan las características principales
de los estudios incluidos en la revisión. Al final de la sección una tabla resumen expone sus
similitudes y diferencias.
3.1.- Estudios Seccionales con grupo paralelo.
Con el propósito de evaluar el impacto del Programa Ecuatoriano de Eliminación de la
Onocercosis, mediante el cual se suministraron tratamientos masivos de ivermectina en
comunidades endemicas, con intervalos anuales o bianuales, en los últimos 17 años se
desarrollo un estudio transversal (Moncayo A.L. et al., 2008). Si bien, al momento solo se
había realizado una sola medición su diseño permite incluirlo en este tipo de estudios.
La ivermectina es un antihelmíntico de amplio espectro utilizado para el control de la
filariasis, incluyendo la oncocercosis y la filariasis linfática pero también es eficaz contra las
infecciones ocasionadas por helmintos, principalmente contra la ascariasis y
estrongiloidiasis. Para evaluar el efecto del tratamiento, inicialmente se seleccionaron
comunidades incluidas en el Programa y comunidades que no se encontraban bajo
29
tratamiento. Estas últimas fueron seleccionadas por ser similares a las comunidades bajo
tratamiento en lo que respecta a su ubicación geográfica, superficie y actividad económica.
En ambos grupos de comunidades se realizaron estudios transversales.
Se recolectaron 3.705 muestras de materia fecal correspondientes a niños en edad escolar
de 31 comunidades (1.752 niños) bajo tratamiento y de 27 comunidades (1.953 niños) no
tratadas. Con el propósito de indagar el efecto del tratamiento en la transmisión de
geohelmintos, también se analizaron muestras de niños de 0-5 años que no había recibido
ivermectina. Se analizaron un total de 776 y 925 niños de 18 comunidades tratadas y 18
comunidades no tratados, respectivamente.
Se estimaron las odds ratio ajustadas para los datos de prevalencia utilizando modelos
logísticos multinivel. En el análisis, se controlaron potenciales factores de confusión. Se
utilizo un análisis multinivel debido a la gran variación que se observo en la prevalencia de
geohelmintos entre las comunidades bajo estudio. Respecto a la intensidad, por tratarse de
datos de conteo con muchos ceros y gran dispersión en los datos, se utilizo un modelo
binominal negativo de cero- inflado (ZINB). El tratamiento con ivermectina se asoció con
una reducción significativa en la prevalencia de la infección con cualquiera de los
geohelmintos y se observo una tendencia de descenso asociado con la edad en la
prevalencia e incidencia de ambas infecciones. En las comunidades tratadas, entre los niños
preescolares - no elegibles –las infecciones ocasionadas por alguno de los geohelmintos,
también fueron significativamente menores.
Este estudio demostró que los tratamientos periódicos con ivermectina de largo plazo
pueden tener importantes efectos sobre la prevalencia y la intensidad de las infecciones
ocasionadas por T. trichiura pero pocos efectos sobre A. lumbricoides y las infecciones
ocasionadas por anquilostomas. De hecho la prevalencia fue significativamente mayor
entre los niños tratados en comparación con los niños no tratados.
3.2.- Estudios Seccionales con grupo de control histórico.
Programas de Control implementados en cuatro países utilizan este tipo de diseño para
evaluar el impacto del tratamiento medicamentoso masivo en las áreas bajo Programa.
En México (OMS, 1996), con el propósito de evaluar el impacto del suministro masivo de
albendazol (400 mg) reiterado cada 4 meses que alcanzó a más de 10,5 millones de niños de
1.500 municipios se realizaron encuestas centinelas en niños de 18 comunidades, antes y
después de cada una de las 5 intervenciones. En éste estudio de evaluación, en todas las
30
oportunidades se estudiaron los mismos conglomerados de viviendas, las mismas escuelas
y el mismo niño antes y después del tratamiento pero no necesariamente se estudiaron a los
mismos niños en las cinco reexaminaciones.
Los valores de referencia se obtuvieron de 9.337 niños, y para las reexaminaciones
posteriores se reunieron 8.644, 7.068, 7.360, y por ultimo de 6.883 niños. Las encuestas
centinela ofrecieron información sobre los grupos y sitios de interés (OMS, 1996) y
concluyeron en que el tratamiento masivo con albendazol a niños de 2 a 14 años de edad
residentes en municipios de alto riesgo produjo satisfactorias tasas de curación (del 83% a
93%) y una disminución en la intensidad de la infección.
Por su parte, en Indonesia (Oqueka, T., et al, 2005) donde desde el 2001 se implementa el
Programa Mundial de Eliminación de Filariasis linfática mediante el cual se realiza
anualmente tratamiento masivo a todas las personas en riesgo de infección con una dosis
de dietilcarbamazina combinada con albendazol se realizó un estudio de seccional en uno
de los pueblos bajo programa considerado endémico para B. timori. En este país,
inicialmente se había propuesto un estudio de evaluación en una cohorte pero debido a la
migración de sus habitantes por trabajos temporales los datos fueron analizados mediante
un enfoque transversal. Solo la información de aquel porcentaje de la población que
participo en todos los relevamientos fue analizado como una cohorte.
Así, en los cuatro (4) estudios seccionales realizados entre 2001 y 2004, se alcanzó
aproximadamente el 37 y 51% de la población (alrededor de 1.500 individuos). Respecto a
las cohortes, sólo 145 personas participaron en las cuatro encuestas para filariasis y 226 en
los tres estudios que se realizaron para helmintos.
Los autores sostienen que los resultados confirman que el tratamiento combinado de
DEC y ALB aplicado a nivel de la comunidad permite una reducción en la prevalencia y en
la intensidad de la infección de B. timori. Asimismo, sostienen que se evidenció un impacto
positivo en la disminución de la prevalencia de A lumbricoides y T. trichiura, pero
principalmente sobre la anquilostomiasis. Si bien se identifican variaciones, sostienen que
las tendencias de los resultados son similares en el estudio transversal como en el análisis
de cohorte.
En el marco de la misma iniciativa implementada en Haití, una evaluación de impacto se
llevo a cabo con el propósito de evaluar el impacto de las terapias combinadas (DEC+ALB)
en los helmintos intestinales, Ascaris, Trichuris y anquilostomas, después de dos rondas de
desparasitación masiva. Para el estudio, se seleccionaron cuatro (4) comunidades centinelas
de manera previa a la primera intervención en las cuales se recolectaron 2.716 muestras.
Después de la primera intervención, por cuestiones costos, solo se recolectaron se
31
examinaron 508 niños de dos (2) comunidades pero nueve meses después de la segunda
ronda de desparasitacion las cuatro (4) comunidades fueron muestreadas nuevamente
adicionando un total de 814 niños (Beau de Rochars, M., et al, 2004).
Para el análisis de datos se utilizo regresión Poisson, controlando el efecto de las aldeas
para calcular las tasas ajustadas al riesgo del post tratamiento en relación con la línea de
base pre-tratamiento de Ascaris, Trichuris, y la infección por anquilostomas.
Para la estimación de la intensidad de la infección, las medias geométricas para la carga
huevos antes y después de dos años de tratamiento masivo se calcularon sobre la
transformación logarítmica de los datos. Se utilizo regresión lineal multivariada, y se
consideró el efecto de las aldeas y la edad del paciente para comparar el recuento de
huevos por gramo en el momento basal y dos años después del tratamiento masivo.
A partir del análisis de los datos los autores concluyen que después de dos rondas de
desparasitación masiva las prevalencias de las infecciones ocasionadas por Ascaris,
Trichuris y anquilostomas en las comunidades centinelas se redujeron en un 24,9%, 55,3% y
82,1%, respectivamente. También se produjo una disminución comparable o superior en la
intensidad de la infección.
De manera similar al diseño de evaluación utilizado en Haití, en Egipto también se
seleccionaron comunidades centinelas para evaluar el Programa de eliminación de filaria
linfática (Ramzy, et al., 2006). Si bien de manera previa al inicio del tratamiento, se
seleccionaron dos comunidades ubicadas en zonas que presentaban una mayor tasa de
prevalencia y otras dos en zonas con tasas más bajas de prevalencia, los residentes de las 4
comunidades recibieron tratamiento masivo combinado de DEC más ALB.
En las cuatro (4) comunidades seleccionadas se realizaron tres encuestas. Una en las
comunidades para evaluar el cumplimiento del tratamiento, las tasas de prevalencia de
antigenemia filarias y las tasas de prevalencia de microfilaremia; otra a escolares para
detectar anticuerpos contra un antígeno recombinante filarias (Bm14), y, un testeo de
mosquitos para determinar las tasas de infección. Se adicionaron aproximadamente 500
personas en cada comunidad, exceptuando una en la que solo se seleccionaron 250
individuos dado que su población total era menor. Las encuestas repetidas (transversales)
se realizaron antes de la primera ronda del tratamiento masivo y entre 7 y 10 meses
después de cada una de las intervenciones medicamentosas.
Modelos con efectos aleatórios para cada área fueron ajustados para estimar las tasas de
prevalencia de antigenemia filarias circulantes y microfilaremia y, para cargas de
microfilaremia en la comunidad con el propósito de evaluar los cambios en estas variables
a lo largo del tiempo.
32
Los autores concluyen que, en general, en ambas comunidades todas las variables bajo
estudio, mostraron un descenso significativo desde el momento previo a la intervención
hasta completar las 5 rondas de tratamiento masivo, alentando que este tipo de
intervenciones puede eliminar la filariasis en las localidades más endémicas de Egipto.
3.3.- Estudios de Cohorte con grupo paralelo.
Este diseño de estudio se implemento en India, con propósito de evaluar los efectos de la
desparasitación sobre la desnutrición en niños (Awasthi, S., et al, 2008).
Para el estudio, del total de centros escolares localizados en los barrios marginales, que
cada 6 meses suministran a los niños menores de 5 años un complejo de vitamina A, se
seleccionaron 50 barrios de fácil acceso. De ellos, un grupo de 25 se selecciono al azar. En
todos los barrios se continúo con el suministro de vitamina A, a excepción de estos 25
barrios donde además se ofreció a albendazol (400 mg) junto con la vitamina A. Los
indicadores monitoreados para determinar posibles cambios en el nivel de desnutrición
fueron el peso y la altura, tanto en la encuesta de referencia como cada 6 meses durante dos
años, realizando en total 5 mediciones (monitoreos).
Para la encuesta de referencia se reclutaron 3.935 niños de los cuales, 1.968 pertenecían al
grupo que recibiría albendazol junto con la vitamina A y, 1.967 al grupo que continuaba
recibiendo de manera habitual la vitamina A. En las 5 visitas se obtuvieron datos del peso y
altura de al menos el 94% de los niños de cada grupo. A partir del análisis de los datos
realizados, los autores concluyen que los niños que integraban el grupo albendazol
mostraron un aumento de peso sustancial pero debido a que no analizan determinaciones
de laboratorio desconocen la carga parasitaria razón por la cual esos resultados no pueden
generalizarse u atribuirse por completo al suministro del antihelmíntico.
3.4.- Estudios de Cohorte con grupo de control histórico.
Este tipo de estudios fue utilizado por tres países en la evaluación de sus respectivos
Programas de control. Dos de ellos, pertenecen a la Iniciativa de Control de la
Esquistosomiasis (SCI) por la cual más de 20 millones de tratamientos fueron
administrados entre 2005 – 2006 en 6 países de África Subsahariana.
En este contexto a partir del 2004, Burkina Faso dio inicio a su Programa Nacional de
control alcanzando en el 2005 una cobertura superior a los 3,3 millones de niños en edad
33
escolar con la primera dosis de tratamiento antihelmíntico (Touré, S., et al, 2008). La
estrategia adoptada en este país consistió en el suministro del tratamiento antihelmíntico de
una dosis de Prazicuantel (600 mg comprimidos) contra la esquistosomiasis y una dosis
única de Albendazol (400 mg) contra geohelmintiasis, una vez cada dos años, a todos los
niños de entre 5 y 15 años de edad.
La estrategia de evaluación de la intervención consistió en examinar una cohorte de
niños matriculados en las escuelas en la línea de base y, en dos momentos posteriores al
tratamiento masivo: al año del tratamiento (2005) y después de 2 años de tratamiento
(2006). Adicional a esta cohorte, se llevó a cabo un estudio transversal durante el segundo
seguimiento (2 años después del tratamiento), en el que un grupo de niños de entre 7 y 14
años que no formaban parte de la cohorte original con el propósito de confirmar y validar
los datos de la cohorte.
De 1.727 niños reclutados en la encuesta de referencia, 763 fueron seguidos
correctamente y re-examinados en los dos seguimientos. A partir de los exámenes
parasitológicos de Schistosoma haematobium y Schistosoma mansoni, se analizaron las
prevalencia e intensidad de las infecciones antes y después del tratamiento. Para el análisis
se utilizó la media aritmética de la intensidad de las infecciones. Las diferencias de los
datos longitudinales de la cohorte fueron analizadas mediante el test de McNemar para la
prevalencia y la prueba de Wilcoxon por suma de rangos para las intensidades medias.
Para el análisis de sección transversal se uso prueba de χ² para comparar las diferencias en
la prevalencia y la prueba de Kruskal-Wallis para comparar las diferencias en las
intensidades medias.
A partir del análisis de los datos los autores concluyen que una sola ronda de tratamiento
con Prazicuantel redujo considerablemente la prevalencia de la infección por S.
haematobium en un 87% y la intensidad de la infección un 92,8%, 2 años después del
tratamiento. Los resultados de la encuesta transversal confirmaron el impacto sobre la
infección, destacando que la proporción de niños en edad escolar densamente infectados
disminuyo de un 25% a cerca del 2-3%, a los 2 años del tratamiento.
En Uganda donde el Programa de Control suministra tratamiento antihelmíntico a nivel
poblacional a casi un total de 3 millones de habitantes (Kabatereine, N.B., et al, 2007) una
vez por año, se desarrollaron tres encuestas longitudinales anuales para determinar el
estatus de la infección, la concentración de la hemogoblina e indicadores clínicos en una
cohorte de de niños de entre 6 y 14 años seleccionados al azar en 37 escuelas localizadas en
8 distritos. Los distritos fueron seleccionados con el propósito de representar diferentes
escenarios de transmisión y, al interior de cada uno de ellos, las escuelas se estratificaron de
34
acuerdo a la prevalencia de infección de S. mansoni, resultando: dos escuelas con alta
prevalencia (>50%), dos con prevalencia media (10 – 49%) y, una escuela con baja
prevalencia (< 10%). En cada escuela, se seleccionaron al azar 30 niños de cuatro grupos de
edad: 6, 7, 8 y 11 años, adicionando un total de 120 niños por escuela. En la encuesta de
referencia la cohorte adiciono 4.351 niños de 37 escuelas, de los cuales 2.815 (64,7%) fueron
examinados al año de seguimiento y, 1.871 (43,0%) permanecieron en el seguimiento por
los dos años.
Para investigar los efectos del tratamiento se utilizo un análisis multivariado. Se realizó
un análisis multinivel que dio cuenta de la interdependencia de las observaciones. Para
analizar los cambios en los niveles de Hb entre los niños en relación con categoría de
intensidad de la infección de S. mansoni y/o uncinarias, utilizaron modelos lineales con
efectos aleatorios, ajustados por edad, sexo y estado de la anemia. Al inicio y cada año
posterior al tratamiento la Hemoglobina fue modelada mediante modelos de 3 niveles,
donde el nivel 1 represento los tres puntos en el tiempo, el nivel 2 los niños y el nivel 3 las
escuelas.
Para el conteo de huevos se ajustó un modelo lineal jerárquico bayesiano sobre una
transformación logarítmica del conteo de huevos de S. mansoni. .
Los autores concluyen que el tratamiento antihelmíntico suministrado en el marco del
Programa de control logró una disminución en la infección y morbilidad así como también
mejoró la concentración de la hemoglobina. A partir del análisis de los datos observan que
el impacto de la intervención en la prevalencia e intensidad de la infección por S. mansoni y
Uncinarias fue similar al proyectado por los modelos matemáticos que predicen el impacto
de la quimioterapia y observaron mejoras en la concentración de hemoglobina entre los
niños que estaban anémicos en la línea de base.
Por su parte, en Nigeria (Emukauh, EC, et al, 2004) se distribuyeron más de 18,3 millones
de tratamientos de ivermectina oral con el propósito de prevenir la morbilidad relacionada
con la oncocercosis.
El igual que en Burkina Faso y en Uganda, para la evaluación de impacto se llevo a cabo
un estudio longitudinal de cohorte con el objetivo de determinar mediante cuatro
indicadores de morbilidad, si hubo una reducción en la prevalencia de la oncocercosis entre
los residentes de ocho (8) comunidades en las que se suministro ivermetica de manera
anual desde el año 1995. Previo al inicio de la intervención, se recolectaron datos de
referencia de una muestra al azar compuesta por entre 50 y 100 personas adultas en cada
una de las ocho comunidades centinelas. En el 2002 se reiteraron los exámenes.
35
De las 462 personas que integraron la cohorte en 1995, 411 fueron localizadas para los
estudios en el 2002. Se estimo la prevalencia total de la cohorte para los cuatro indicadores
de morbilidad atribuible a la oncocercosis (nódulo, erupción cutánea, piel de leopardo, o la
pérdida de agudeza visual). En 1995 y 2002 las cifras de prevalencia para cada uno de los
indicadores de morbilidad se compararon estadísticamente como observaciones
independientes, usando el test de chi-cuadrado. La extrapolación de los resultados sobre el
impacto de la ivermectina en la agudeza visual a toda la población en riesgo del área, se
realizó aplicando las tasas de pérdida de visión antes y después en el período de ocho años
de la cohorte, al número estimado de adultos que viven en pueblos endémicos del Estado
de Imo.
Al reexaminarlas, se observo una importante disminución en todos los parámetros -69%
en las tasas de nódulo, 95% en la dermatitis popular y, 94% en la discapacidad visual grave
– a excepción de la piel de leopardo que se sostuvo en un 14%. Casi no se diagnosticaron
nuevas lesiones atribuibles a la oncocercosis.
36
4.- Conclusiones
Esta revisión de literatura permitió identificar cuatro (4) diseños de estudio que buscan
dar cuenta del impacto de Programas de control que tienen por estrategia principal el
tratamiento masivo reiterado en diversas comunidades.
Si bien los estudios experimentales, es decir aquellos que incluyen un grupo control, son
considerados el paradigma que permiten realizar inferencias de relaciones causa – efecto,
su aplicación en evaluaciones de intervenciones de base comunitaria son difíciles de
desarrollar (Carneiro, 2002; Brooker, 2004). En la revisión de la literatura se observa que los
diseños mas utilizados fueron aquellos que indagan el impacto de la intervención a partir
de un grupo de control histórico ya sea en estudios seccionales o de cohorte. Los estudios
que utilizan una cohorte, en su mayoría, presentan una gran cantidad de perdidas de
individuos a lo largo del seguimiento. Como fue descrito previamente, esto representa un
serio problema de sesgo en la estimación de los parámetros de interés.
El análisis estadístico de los datos en cada estudio, depende del diseño utilizado para
evaluar el impacto. En este sentido, en los estudios de cohorte, dado que las observaciones
recolectadas pertenecen a los mismos individuos en diferentes momentos del tiempo, se
consideran modelos con efectos aleatorios con el objetivo de controlar una correlación
existente entre esas medidas. Modelos con efectos aleatorios también son considerados
cuando es necesario tener en cuenta el efecto de conglomerados, es decir, escuelas o
comunidades.
Asimismo, la mayor parte de ellos evalúan la efectividad del tratamiento a través de
indicadores parasitológicos es decir, prevalencia e intensidad de la infección, interpretadas
como la tasa de curación y la tasa de reducción de huevos, respectivamente. Una menor
cantidad de estudios evalúa el efecto del tratamiento a través de marcadores indirectos, ya
sea anemia por deficiencia de hierro, dificultades en el crecimiento, desnutrición, reducción
de la capacidad cognitiva o algún otro indicador de morbilidad asociado con la parasitosis
para la cual se suministra el tratamiento.
Respecto a la cantidad de mediciones realizadas en los estudios relevados, se observa que
los estudios seccionales que dan cuenta del comportamiento de las medidas parasitológicas
dan cuenta de una mayor cantidad de mediciones en el tiempo.
En lo que respecta al medicamento utilizado, gran parte de los Programas de control
utilizan terapias combinadas, en tanto buscan la reducción de más de una especie de
parasitosis. Respecto al fármaco utilizado contra las geohelmintiasis se observa la
utilización de albendazol.
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Anabel Fernández Prieto
37
Tabla Nº1.
Principales características de los estudios incluidos en la revisión.
Referencia Pais Tipo de estudio ObjetivoIntervalos de Tratamiento
Medicamento Poblacion bajo estudioCatindad de mediciones
Indicadores
Moncayo A.L., et al , 2008 EcuadorSeccional con grupo paralelo
Investigar el efecto del tratamiento masivo a largo plazo en prevalencia e intensidad
Anual o bianual Ivermectina
En 31 comunidades tratadas: 1,752 niños;En 27 comunidades no tratadas: 1,953 niños.726 niños no elegibles en 18 comunidades tratadas;925 niños no elegibles en 18 comunidades no tratadas.
1Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)
Awasthi, S., et al , 2008 IndiaCohorte con grupo paralelo
Evaluar los efectos de la desparasitación sobre la desnutrición
SemestralAlbendazol + Vitamina A
En 25 comunidades tratadas: 1.968 niñosEn 25 comunidades sin tratar: 1.967 niños
5Clinicos (Medidas antropometricas)
OMS, 2006 MexicoSeccional con grupo de control histórico
Investigar el efecto del tratamiento masivo en prevalencia e intensidad
Trianual Albendazol 18 comunidades. Posterioe a la 1º ronda: 9337, a la 2º ronda: 8644, a 3º ronda: 7068, a 4º ronda: 7360, y a 5º ronda: 6883, niños.
5Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)
Oqueka, T., 2005 IndonesiaSeccional con grupo de control histórico
Investigar efecto de la prevalencia y en la intensidad de las infecciones por de B. timori y helmintos.
AnualDieticarbamazina + Albendazol
1500 aproximado en cada estudio seccional;(1 cohorte de 145 individuos para filaria y 1 de 226 para helmintos)
4Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)
Beau de Rochars, M., et al , 2004 HaitiSeccional con grupo de control histórico
Evaluar el impacto de las terapias combinadas (DEC+ALB) en los helmintos intestinales
AnualDieticarbamazina + Albendazol
Línea de base: 2716. Posterior a 1º ronda: 508, a la 2º: 814 niños
3Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)
Ramzy, MRM., et al, 2006 EgiptoSeccional con grupo de control histórico
Evaluar impacto de la implementación de Programa de eliminación de filaria linfática
AnualDieticarbamazina + Albendazol
1750 individuos aprox. 5Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)
Touré, S., et al , 2008Burkina Faso
Cohorte con grupo de control histórico.
Investigar el efecto del tratamiento masivo en prevalencia e intensidad
BianualPrazicuantel y Albendazol
763 niños (44% de la cohorte inicial de LB) 2Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)
Kabatereine, N.B., et al , 2007 UgandaCohorte con grupo de control histórico.
Investigar el efecto del tratamiento masivo en prevalencia e intensidad
AnualPrazicuantel y Albendazol
4351 niños de 37 escuelas en LB, de los cuales 2.815 (64,7%) fueron examinados en el I seguimiento y, 1.871 (43,0%) en el II
3Parasitologicos (Prevalencia - Intensidad)Clínicos
Emukauh, E.C., et al , 2004 NigeriaCohorte con grupo de control histórico.
Evaluar efecto del tratamiento masivo en prevalencia de la oncocercosis
Anual Ivermectina 462 individuos en LB, 411 a los 5 años. 2Clinicos (indicadores de morbildad)
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38
CAPITULO III. PROPUESTA DE EVALUACIÓN PARA EL PROGRAMA
NACIONAL DE DESPARASITACIÓN MASIVA EN LA ARGENTINA.
En Argentina, entre los años 2005 y 2007 se implementó un Programa de control de
geohelmintiasis que suministro tratamiento masivo y reiterado a aproximadamente a 1,2
millones de niños. Este capítulo presenta el Programa de desparasitación implementado.
Luego, a partir de los datos disponibles propone un modelo estadístico para evaluar el
impacto de la intervención en niveles poblacionales presentando los resultados obtenidos. El
análisis de los datos no permite obtener conclusiones sobre la efectividad de la intervención
pero si suscita una revisión critica del diseño de evaluación propuesto. Seguidamente, se
simulan dos tipos de estudios a partir de los cuales se destacan las ventajas, limitaciones y
resultados esperados en caso de optar por alguno de ellos. Asimismo, se concluye sobre
posibles resultados para el PNDM a partir del tipo de estudio por el propuesto.
1.- Epidemiología en la Argentina. En la Republica Argentina se reconocen dos áreas endémicas primarias de geohelmintiasis,
ambas con clima subtropical situadas al norte del país abarcando las regiones del Noreste y
Noroeste. Estas regiones tienen una extensión de aproximadamente 700 mil Km2 y
representan el 18,5% de la superficie total del territorio nacional. Se estima que en estas
regiones residen alrededor de 7,8 millones de personas en condiciones de alto riesgo de las
cuales el 40% son niñas/os de entre 0 a 14 años (INDEC, 2001).
Si bien el resto del país no es considerado de alto riesgo, se reconocen áreas endémicas
secundarias en las que se identifican focos de transmisión activos que se generan a partir de
la confluencia de factores predisponentes tales como un microclima cálido, suelos con
humedad permanente, detritus orgánico, bacterias y personas parasitadas con hábitos
higiénicos inadecuados y deficientes condiciones de saneamiento ambiental (PROAPS –
Remediar, 2007).
Respecto a las prevalencias halladas, las estimaciones indican que en Argentina habría
aproximadamente 3.000.000 de niños parasitados con Ascaris lumbricoides, 800.000 con
Trichuris trichiura, 800.000 con Necator americanus, 1.000.000 de niños y adultos con
Ancylostoma duodenale y 1.000.000 con Strongyloides stercoralis, estando, en su gran
mayoría poliparasitados (PROAPS – Remediar, 2007). No obstante, la distribución de la
prevalencia de las geohelmintiasis es variable (0,6% - 75%) y se distribuye de manera
heterogenea (Gamboa, et al., 2003; 2009).
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39
Diversos estudios hallados dan cuenta de prevalencias en áreas acotadas generalmente
circunscriptas a comunidades o barrios puntuales de algunos municipios (Gamboa, et al.,
1998; Pezzani, et al., 1996; Zonta, et al., 2007), impidiendo contar con datos de prevalencia en
niveles de análisis mayor, como provincias.
Entre los factores que explicarían esta debilidad se encuentra la no-obligatoriedad de
notificación por parte de los servicios de salud de los casos de esta infección. Pese a las
estimaciones alarmante de la OMS sobre las personas que estarían afectadas y, a partir de las
cuales promueve intervenciones masivas sin diagnostico previo, las parasitosis intestinales
no se encuentran entre los eventos que el profesional de la salud se encuentra obligado a
notificar al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Ley 15.465).
2.- Descripción del Programa.
A inicios del 2005, el Ministerio de Salud de la Nación de Argentina diseñó el Programa
Nacional de Desparasitación Masiva (PNDM), e impulsó su implementación en consenso con
las jurisdicciones. Este Programa se orientó a disminuir en forma sostenida la prevalencia de
geohelmintos en la población infantil de 2 a 14 años de las áreas afectadas, reduciendo la
contaminación del medio ambiente con materias fecales humanas portadoras de huevos o
larvas de geohelmintos, especialmente en áreas marginales donde se asientan urbanizaciones
que carecen de servicios sanitarios básicos. Su estrategia de intervención estuvo basada en
dos ejes a) el tratamiento medicamentoso masivo reiterado a poblaciones con elevadas tasas
de infestación y exposición al riesgo y, b) la promoción de contenidos de educación sanitaria
que mejoren la higiene ambiental y medidas de saneamiento ambiental.
El tratamiento medicamentoso debía reiterarse cada 6 meses, con una duración de dos
años. En este sentido, la propuesta preveía que cada niño recibiera 4 dosis de mebendazol.
Para la definición de las áreas en las que se implementaría el tratamiento antihelmíntico
masivo, dado que se desconocía los niveles de prevalencia, los departamentos de las
Provincias inicialmente fueron asignados a un ranking de condiciones de riesgo socio-
ambiental, elaborado en función de un índice construido con 4 indicadores: i) cantidad de
hogares que habitan en viviendas con piso de tierra o ladrillo suelto; ii) cantidad de hogares
que habitan en viviendas sin agua corriente; iii) cantidad de hogares que habitan en
viviendas con retrete sin descarga de agua o sin retrete y, iv) densidad de población por Km2.
Una vez identificados los departamentos con potencial compromiso ambiental y
epidémico, las autoridades sanitarias locales definían zonas al interior de esos
departamentos en las que se realizaría la encuesta de referencia inicial para determinar los
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40
niveles de prevalencia e intensidad de la infección. Para ello, se seleccionaron 130 niños de
entre 2 y 10 años. La selección se realizo por un muestreo a conveniencia con el criterio de
que los niños vivieran en esas áreas de manera estable. Para la encuesta de referencia se
solicitaba por cada niño: a) una muestra de materia fecal de tres días alternos; b) una muestra
de tierra del peridomicilio del niño y c) una evaluación de factores de exposición a los que se
encontraba expuesto el grupo familiar. A partir de los resultados arrojados por esta encuesta
de referencia se determinaba si el tratamiento masivo medicamentoso reiterado sería
implementado o no. Una vez procesadas las muestras y en conocimiento de las prevalencias
halladas, las autoridades locales evaluaban si el tipo de estrategia a implementar debía
consistir en el suministro masivo de antihelmíntico a la población de referencia del
Programa.
A partir de este análisis, en el transcurso de tres años 110 departamentos distribuidos en 11
provincias de la Argentina fueron seleccionados para suministrar tratamiento antihelmíntico
masivo.
Identificadas las áreas con elevada prevalencia, el PNDM suministraba tratamiento
antihelmíntico a los niños en edad pre-escolar (2-5 años) y escolar (5-14 años) residentes en
esas áreas. Para ello, las jurisdicciones informaban al nivel central la cantidad de niños que
recibirían tratamiento en cada una de las áreas programáticas y, la medicación era remitida a
los Centros de Salud desde los cuales se organizaban y llevaban a cabo las rondas de
desparasitación en la comunidad. La solicitud de medicación al nivel central se realizaba de
manera previa a cada una de las 4 (cuatro) intervenciones medicamentosas propuestas por el
Programa.
A partir de la cantidad de población bajo Programa informada por cada jurisdicción al
inicio de la intervención y plasmada en la I solicitud de dosis, la población objetivo del
Programa fue de aproximadamente 1,26 millones de niños de 2 a 14 años.
El Programa impulsaba el tratamiento masivo y reiterado con dosis única de Mebendazol
(jarabe 25 ml al 2% o comprimidos de 500 mg) en los niños de 2 a 14 de años con intervalos
de 6 meses por un periodo consecutivo de dos años, aproximadamente (4 dosis).
A diferencia otras experiencias o recomendaciones de la OMS, en el marco del PNDM la
dispensa del antihelmíntico se realizaba en los hogares y no en las escuelas. Para ello agentes
sanitarios y promotores de salud de los Centros de Atención Primaria recorrieron los hogares
y, previo consentimiento informado del padre o tutor, medicaban a los niños supervisando la
toma del antihelmíntico.
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41
En marco del Programa Nacional de Desparasitación fueron suministradas más de 3.5
millones de dosis de Mebendazol 500 mg., y no se reportaron casos de efectos adversos en
los niños que recibieron la medicación.
La logística de la dispensa del medicamento estuvo a cargo del personal de salud de cada
una de las jurisdicciones que implementó el tratamiento masivo. Por su parte, el nivel central
adquirió centralizadamente y distribuyo las dosis necesarias, los insumos requeridos para la
recolección, procesamiento y análisis de las muestras de laboratorio en todas las
jurisdicciones, y materiales de capacitación en educación sanitaria. Asimismo se llevaron a
cabo un conjunto de actividades de formación y actualización de recurso humanos. Estas
estuvieron destinadas tanto a los integrantes de los laboratorios responsables de realizar los
análisis de las determinaciones recolectadas como a los equipos de salud que realizaron las
rondas de desaparasitación en la comunidad. Esto adiciono una transferencia total de
aproximadamente 1.7 millones de pesos. En términos relativos, el 67 % correspondió al
Mebendazol ($1.187.180), el 29% a capacitación y materiales de educación sanitaria ($502.263)
y, el restante 4% a insumos de laboratorio.
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42
3.- Método de evaluación de impacto del PNDM.
Con el propósito de evaluar el impacto del tratamiento masivo y monitorear el desarrollo
de la intervención, en cada jurisdicción se debía seleccionar un conjunto de niños que serían
examinados de manera posterior a cada una de las rondas de desparasitación.
Para ello, de los 130 niños que habían integrado la encuesta de referencia de cada
jurisdicción se seleccionaban todos aquellos niños que su examen de muestra fecal había
arrojado un resultado positivo y una cantidad equivalente de niños con resultado negativo.
En cada jurisdicción el subconjunto de niños positivos y negativos debía ser monitoreado en
4 momentos.
Al igual que con la encuesta de referencia las determinaciones eran analizadas con
métodos clásicos (Telemann, Willis, Stoll) por el laboratorio de referencia a nivel local y
luego enviadas a nivel central para su control de calidad. Los reportes debían dar cuenta de
todas las estructuras parasitarias halladas y realizar el recuento de huevos en aquellas
determinaciones positivas para geohelmintos.
Si bien para la encuesta de referencia, en cada jurisdicción, la recolección de las 130
muestras coproparasitológicas fue posible, no sucedió lo mismo con el subconjunto de niños
seleccionados para realizar el seguimiento a lo largo de las intervenciones. En todos los casos
las pérdidas fueron elevadas y, de manera similar a lo observado otros estudios, el porcentaje
de pérdidas de niños con resultado positivo en la encuesta de referencia fue mayor.
Otro problema estuvo relacionado con los datos correspondientes al recuento de huevos,
debido a que en la mayoría de los casos positivos el recuento de huevos no fue informado de
manera correcta.
3.1.- Área y Población bajo estudio.
Para el presente análisis se consideraron los resultados obtenidos en los exámenes
realizados de manera previa a la primera intervención medicamentosa y en los diversos
monitoreos a lo largo del tiempo en niños pertenecientes a áreas de dos Provincias
argentinas: Salta y, Tucumán. Solo se han considerado estas dos provincias debido a que en
las restantes se observo una baja prevalencia en la línea de base previa intervención. Para la
población bajo estudio se han incluido aquellos casos que al menos fueron testeados en
alguno de los monitoreos pos tratamientos.
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43
3.2.- Información considerada en el estudio.
Para el presente estudio han sido considerados los niveles de prevalencia de dos (2) de los
cuatro (4) geohelmintos, a saber; Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura. Este recorte
obedece a que ambos geohelmintos son los de mayor prevalencia en el país y que el
Mebendazol es el fármaco de primera elección frente a las infecciones ocasionadas por estas
parasitosis en este tipo de intervenciones.
4.- Datos y modelo utilizado.
Para el análisis, los datos se organizaron en cuatro (4) columnas. La primera representa la
línea de base y las restantes tres (3) columnas las medidas relativas a las mediciones
posteriores a cada una de las intervenciones medicamentosas. Cada una de estas columnas
corresponde a variables binarias, siendo 1 (para niños infectados al menor por uno de los dos
geohelmintos) y 0 (para niños no infectados). De este modo, cada dos (2) de estas columnas
adyacentes es posible obtener una probabilidad de transición de que un niño este infectado
en el momento j, dado que no estaba infectado en el momento j-1 y, la probabilidad de que
este infectado en el momento j, dado que no estaba infectado en el momento j-1.
El objetivo del modelo propuesto consiste en evaluar el impacto del suministro de
tratamiento antihelmíntico masivo reiterado en la población bajo estudio, mediante la
estimación de prevalencias poblacionales en las áreas consideradas de alto riesgo de manera
posterior a cada una de las intervenciones. No se diseño ningún modelo para analizar los
resultados en recuento de huevos – intensidad-, debido a que no se contó con esta
información.
Dado que el diseño de estudio propuesto originalmente por el Programa no consistía en
seguir una cohorte de una muestra representativa de la población, sino muestras
seleccionadas de niños inicialmente infectados y no infectados, se pensó un modelo que
permitiera obtener estimaciones aproximadas de las prevalencias poblacionales a fin de cada
intervención.
Siendo I1, I2 e I3 eventos que expresan que “el individuo esta infectado” en la población de
estudio después de las intervenciones 1, 2 y 3 y, I0 el evento de que “el individuo estaba
infectado antes de las intervenciones”, el objetivo del trabajo mediante el análisis de los datos
propone obtener prevalencias asociadas a cada uno de los eventos I1, I2 e I3, es decir, después
de cada una de las intervenciones medicamentosas.
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44
En este sentido, para obtener una estimación de la prevalencia global inicial, o sea, antes
de la primera intervención podemos considerar la siguiente expresión matemática,
( ) ( )1....
ˆ.....ˆˆˆPr
1
332211
k32
kko n+n+n+n
np+np+np+np=I
∗∗∗∗
donde in , representa la cantidad de niños entre 2 y 14 años en el área i (i=1,…,k) en riesgo y,
ip̂ , la prevalencia estimada de esta área donde se implemento el tratamiento masivo. Así la
prevalencia inicial estimada consiste en una prevalencia ponderara de las prevalencias
halladas en cada área.
A partir de la prevalencia inicial podemos obtener aproximaciones para la prevalencia
después de la primera intervención, utilizando cálculos de probabilidades:
( ) ( ) ( )( )( ) ( )( )( ) ( ) ( ) ( )001001
0101
01011
PrPrPrPr
PrPr
PrPr
II|I+II|I
II+II
IIII=I
=
∩∩=
∩∪∩
Las probabilidades condicionales de ( )01Pr I|I y ( )01Pr I|I se obtienen directamente de la
muestra de monitoreo. Por su parte, el valor estimado de ( )1Pr I pasará a ser asumido como
la nueva prevalencia que incide sobre la población del estudio y, es utilizada para obtener la
estimación de ( )2Pr I . De manera general, para las intervenciones 1, 2 y 3, tenemos que:
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) )2(PrPrPrPrPr 1111 −−−− jjjjjjj II|I+II|I=I
Cabe resaltar, que estas aproximaciones poseen puntos en común con los descriptos por
Levin (1953) para describir el riesgo atribuible poblacional. En este contexto, el riesgo en la
población total es una suma ponderada de los riesgos entre los expuestos y no expuestos en
la población. Una idea semejante será utilizada en este trabajo y descrita a continuación.
Aunque sea posible obtener una fórmula para el intervalo de confianza para las
prevalencias poblacionales ( )jIP garantizadas por resultados asintóticos, en el caso de que
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45
la muestra sea suficientemente grande, puede utilizarse el procedimiento bootstrap (Efron,
1979) para calcular estos intervalos. En tanto que este procedimiento consiste en una técnica
no paramétrica, las premisas sobre el tamaño de la muestra y la distribución de los datos
asumen un papel secundario.
En el procedimiento bootstrap, muestras aleatorias de tamaño semejante a los datos
originales son sorteadas con reposición de los datos. La estadística de interés es calculada en
cada una de las muestras, y esos valores son utilizados para construir la distribución
empírica de esa estadística. El número de las muestras bootstraps depende de la aplicación,
pero comúnmente debe ser al menos igual a 1.000 cuando la distribución empírica es
utilizada para construir intervalos de confianza.
En nuestro caso, para obtener un intervalo de confianza para ( )1Pr I , deben considerarse
los siguientes pasos, siendo 0m el número de niños que no estaban infectados y 1m el
número de niños que estaban infectadas previamente al inicio de las intervenciones.
1. Siendo una muestra de dos pares ( )i,Y10, de tamaño 0m con reposición en el grupo de
niños que no estaban inicialmente infectados. iY1, , corresponde a respuesta de crianza de i
después de la intervención 1. Es este contexto es necesario que los pares sean re-
muestreados conjuntamente.
2. De manera similar, que una muestra de pares ( )jY1,1, de tamaño 1m con reposición de
grupo de niños que estaban inicialmente infectados.
3. Se calcula ( ) ( ) ( ) ( ) ( )0010011 IPI|IP+IPI|IP=IP , como se describió previamente en la
ecuación (2).
4. Se repiten los pasos de 1 a 3, 10.000 veces para obtener 10.000 estimativas bootstrap
para ( )1IP . Estas estimativas definen una distribución empírica para ( )1IP .
Un intervalo de confianza de 95%, basado en el método percentil, consiste en tomar los
percentiles de orden 2,5 y 97,5 de la distribución empírica obtenida por intermedio de
bootstrap.
Siguiendo este mismo procedimiento, intervalos de confianza construidos a partir de esta
técnica fueron obtenidos para ( )2IP y ( )3IP .
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46
5.- Resultados obtenidos.
Con el propósito de obtener la prevalencia global inicial, a partir de los datos recolectados
se observa una prevalencia inicial de:
( ) 0.17512.797158.280
12.79715065158.280
9114
Pr 0 =+
+=I
××
A partir de ella, después de la primera intervención medicamentosa obtenemos que la
probabilidad de estar infectados en 1I dado que lo estaban en 0I fue de 0,56. Por el
contrario la probabilidad de infestación entre aquellos que no lo estaban inicialmente es de
0,15.
( ) 0.56Pr 01 =I|I
( ) 0.15Pr 01 =I|I
Por lo tanto:
( ) ( ) 0.2250.17510.150.1750.56Pr 1 =+=I −××
Reiterando el mismo análisis después de la segunda intervención medicamentosa,
obtenemos que:
( ) 0.50Pr 12 =I|I
( ) 0.05Pr 12 =I|I
Y por lo tanto:
( ) ( ) 0.1510.22510.050.2250.50Pr 2 =+=I −××
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47
Por último, considerando la tercera intervención medicamentosa:
( ) 0.67Pr 23 =I|I
( ) 0.05Pr 23 =I|I
Obtenemos que:
( ) ( ) 0.146.0.15110.050.1510.67Pr 3 =+=I −××
Sin desconocer la elevada cantidad de pérdidas a lo largo de las intervenciones,
observamos variaciones en las prevalencias estimadas para Ascaris l. y Trichuris t., después
de cada una de las intervenciones, que podrían ser interpretadas como indicios de un efecto
del tratamiento masivo antihelmíntico reiterado en las áreas intervenidas. En este sentido,
después de la primera intervención se observa un aumento en la prevalencia, pero de
manera posterior a la segunda intervención esta disminuye por debajo de la prevalencia
inicial.
No obstante, los intervalos de confianza de 95% de las prevalencias después de cada
intervención son demasiado grandes, conteniendo todos ellos la prevalencia inicial estimada
en la línea de base (Figura N°2). En este sentido, a partir de los resultados obtenidos no
podemos inferir un efecto real del tratamiento masivo a lo largo de las intervenciones.
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48
Figura Nº2. Prevalencias estimadas de Ascaris l. y Trichuris t., después de cada una de las intervenciones medicamentosas e intervalos de confianza 95% estimados por bootstraps.
A partir de los tres intervalos obtenidos no es posible concluir que hubo una reducción de
las prevalencias a lo largo de las intervenciones. El tamaño de los intervalos se explica por el
tamaño pequeño de la muestra inicial y las perdidas en el seguimiento de la cohorte a lo
largo de las intervenciones.
5.1.- Ejemplo simulado.
El objetivo de esta sección es verificar la funcionalidad del modelo estadístico propuesto,
descrito en las ecuaciones (1) y (2) y, el procedimiento bootstrap para el cálculo de los
intervalos de confianza a partir de los datos simulados.
Para ello, fueron generados datos de una población de 100.000 individuos en cuatro (4)
momentos, previa intervención medicamentosa ( )0I , después de la primera intervención
( )1I , de la segunda ( )2I y posterior a la tercera ( )3I . Por lo tanto, los datos corresponden a
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una matriz con 100.000 filas y 4 columnas. Estos datos fueron generados de forma tal que las
“verdaderas” prevalencias poblacionales fueran iguales a:
I0 I1 I2 I30,50 0,38 0,29 0,20
Los datos asumen una prevalencia inicial de 50% considerando que es el valor de corte
propuesto por la OMS para implementar el tratamiento antihelmíntico masivo en una
comunidad.
Dado que en el modelo propuesto, el cálculo de todas las prevalencias a lo largo de las
intervenciones dependerá de la exactitud en la estimación de la prevalencia inicial (línea de
base), es importante que esa prevalencia sea correctamente estimada. Para ello, de la
población de referencia, se selecciona aleatoriamente una muestra inicial mayor (n=385). El
tamaño de esta muestra es el necesario para obtener una prevalencia con un nivel de
confianza del 95% y con un margen de error de 0,05, suponiendo que el valor desconocido
sea igual a 0,5. Esta prevalencia proporciona la mayor muestra posible. Esta muestra arrojo
una prevalencia poblacional estimada igual a 0,48.
El tamaño de las muestras referentes a individuos inicialmente infectados e inicialmente
no infectados (ver en anexo 1 como esta formula fue obtenida) requeridas para una cohorte
en el tipo de diseño de estudio propuesto esta dados por:
( ) ( )( ) ,B
pppppp=n aa −−− 1ˆ1ˆˆ1ˆ 0011
siendo,
( ) ( ) ,pppp=B aa
−−
1.961ˆˆ1 01
donde ap corresponde a la prevalencia inicialmente estimada, 0p a la probabilidad de un
individuo que no estaba infectado en el momento previo a las intervenciones si lo este al final
de ellas y, 1p a la probabilidad de que un individuo que estaba infectado antes de las
intervenciones continué infectado al final de ellas. El valor estimado para ap es de 0.48,
mientras que los valores estimados para 1P y 0P fueron 0,32 y 0,08, respectivamente. Estos
valores surgen de estudios previos que dan cuenta del impacto de los tratamientos masivos
antihelmínticos suministrados en comunidades endémicas. Así, en la práctica, estos valores
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50
describen el estado de la infección de una muestra de 168 individuos conformada por 84
niños que inicialmente estaban infectados y 84 niños que no lo estaban.
En este sentido, de dos poblaciones compuestas por individuos infectados y no infectados,
se seleccionaron de manera aleatoria dos muestras, cada una compuestas por 84 individuos.
A partir del cálculo de estas muestras, la ecuación (2) y los intervalos de confianza bootstrap
presentados en la sección anterior fueron aplicados.
Una de las ventajas de utilizar datos simulados consiste en poder comparar los valores que
fueron estimados con los “verdaderos” valores poblacionales. La Figura nº 3, presenta los
valores estimados para ( ) ( ) ( )210 IP,IP,IP y ( )3IP , donde se observa que las prevalencias
estimadas se encuentran próximas a las prevalencias “verdaderas” y están contenidas en
intervalos de confianza de 95%.
Figura Nº 3. Comparación entre las prevalencias poblacionales y las prevalencias estimadas por el modelo después de cada una de las intervenciones. Intervalos de confianza del 95%para cada una de las intervenciones.
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51
5.2.- Comparación con otros modelos.
Es posible comparar los valores obtenidos a partir del modelo propuesto, con aquellos que
podrían ser estimados si en lugar de dar seguimiento a dos muestras de individuos
(infectados y no infectados), se realizaran estudios seccionales después de cada intervención.
Para cada uno de los estudios seccionales, sería necesario tomar muestras independientes de
385 individuos del total de la población de manera posterior a cada ronda de
desparasitación. A partir de estas muestras independientes es posible estimar las
prevalencias halladas después de cada intervención.
Considerando los mismos datos simulados estos dos diseños de evaluación fueron
comparados, utilizando el siguiente procedimiento:
a) Se obtuvo una muestra de 385 niños para estimar la prevelencia inicial (línea de
base)
b) Se seleccionaron dos muestras; una de 84 niños que inicialmente estaban infectados
y otra de 84 niños que no lo estaban. Se calcularon las prevalencias a lo largo de las
intervenciones por la ecuación (2).
c) (Diseño seccional). Se seleccionaron muestras independientes de 385 individuos a lo
largo de las intervenciones y las prevalencias fueron directamente calculadas a partir
de estas muestras.
d) Se reitero cada uno de estos procedimientos a), b) y c) 1000 veces y las medias de las
prevalencias estimadas utilizando ambos procedimientos fueron comparadas.
Estos valores se presentan en la a continuación:
Prevalencias poblacional. Valor "verdadero"
I0 I1 I2 I3
0,50 0,38 0,29 0,20
P0 P1 P2 P3
0,50 0,37 0,29 0,20
P0 P1 P2 P30,50 0,38 0,29 0,20
Prevalecias estimadas: Estudios simulado de seguimiento de cohorte. (Modelo propuesto)
Prevalecias estimadas: Estudios simulados con estudios seccionales independientes
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52
Como puede observarse, en todas las intervenciones las prevalencias estimadas tanto a
partir del diseño propuesto con el modelo descrito como de las muestras independientes
(diseño seccional) son básicamente las mismas que las verdaderas prevelecnias poblacionales
simuladas.
5.3.- Resultados directos esperados con el diseño de estudio propuesto por el
PNDM.
A diferencia de los estudios que seleccionan una cohorte para la encuesta de referencia y la
siguen en el tiempo – generalmente después de cada intervención -, el PNDM no dio
seguimiento a la totalidad de la cohorte inicial a partir de la cual se estimo la prevalencia de
base en cada una de las áreas sino que a partir de ella se seleccionaron dos sub-grupos de
individuos, los niños positivos e igual cantidad de negativos. En esos subgrupos se llevaron
a cabo los exámenes después de la reiteración del tratamiento. Este punto marca una
diferencia sustancial en el diseño de estudio propuesto por el PNDM respecto de los estudios
de cohorte observados en otras experiencias dado que en ellos no se estudia la evaluación de
las prevalencias en las sub-poblaciones (infectados / no infectados) sino a la cohorte en su
conjunto. Pero considerando que los datos analizados pertenecen a subgrupos conformados
a partir de una cohorte inicialmente seleccionada y no a muestras representativas
seleccionadas, extrapolar los resultados a la población de referencia es inviable.
En este sentido, se torna central considerar cuales son los objetivos de investigación a los
que un estudio quiere dar respuesta. Y aquí es donde las consideraciones sobre cual es el
diseño de estudio pertinente comienzan a tornarse centrales.
Observemos el Figura nº 4. Allí con los datos disponibles del PNDM, se presentan las
probabilidades condicionales de infestación de los niños de ambos grupos. Mientras la línea
roja indica la probabilidad de que un niño estuviese infectado en ( )1+kI si lo estaba en ( )kI , la
línea azul presenta la probabilidad de que un niño estuviera infectado en ( )1+kI si no lo
estaba en ( )kI . En el transcurso de las siguientes intervenciones las probabilidades de
infestación en los niños que no estaban infectados se sostienen en 0,05 mientras que las de
aquellos que si estaban infectados se incrementan.
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53
Figura Nº 4. Variaciones en las probabilidades condicionales de individuos infestados y no infestados a lo largo de las intervenciones del Programa Nacional de Desparasitación Masiva en Argentina.
0,560,50
0,67
0,15
0,05 0,05
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
To Intervención 1 Intervención 2 Intervención 3
Probabilidad de estar infectado si previamente estaba infectado
Probabilidad de estar infectado si previamente no estaba infectado
Mas allá de las posibles interpretaciones de porque se da este comportamiento en las
probabilidades condicionales, concentrándonos en el diseño de estudio propuesto para
evaluar el impacto mediante una cohorte de infectados y una de no infectados, sería factible
conocer cual es el efecto que tiene la implementación del tratamiento masivo en la
comunidad sobre el conjunto de niños que no presentan infecciones a lo largo de las
intervenciones pero, por razones ya expuestas no se podría dar cuenta de cual fue el impacto
de la intervención en la comunidad.
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54
6.- Discusión.
El seguimiento de una cohorte basada en una muestra representativa de una población o
estudios seccionales en la línea de base y a lo largo de las intervenciones, son estrategias
comúnmente utilizadas en la evaluación de impacto de programas de control que tienen
como estrategia de intervención el tratamiento antihelmíntico masivo. Este tipo de diseños
de estudios permiten un análisis directo de los datos que, de alguna manera, proporcionan
estimaciones poblacionales de la prevalencia e intensidad en la línea de base y a lo largo de
las intervenciones. En el caso de Argentina, el diseño de estudio propuesto por el Programa
de Desparasitación Masiva no permite realizar inferencias de manera directa del impacto de
la intervención a nivel poblacional, dado que las muestras seleccionadas al inicio del estudio
no corresponden a muestras representativas de la población en riesgo.
El modelo estadístico propuesto para analizar los datos de seguimiento disponibles del
PNDM, permitió observar variaciones en las prevalencias globales estimadas después de
cada intervención. No obstante, los intervalos de confianza de 95% muestran que estas
variaciones no pueden ser interpretadas como un efecto real del tratamiento antihelmíntico
suministrado. El amplio tamaño de los intervalos de confianza obedece al reducido tamaño
de la muestra inicial y a la cantidad de pérdidas observadas a lo largo de las intervenciones
Si bien este tipo de diseño de evaluación no se presenta como el más adecuado cuando el
objetivo consiste en evaluar el efecto del tratamiento aplicado a nivel de la comunidad, esto
no necesariamente implica que el modelo propuesto sea erróneo. De hecho, los resultados
alcanzados en el ejemplo simulado permitirían vislumbrar la utilidad del modelo estadístico
para evaluar una intervención de estas características con el diseño de estudio propuesto por
el Programa Nacional de Desparasitación Masiva de Argentina. En este sentido, el ejemplo
simulado demostró que este modelo es tan eficiente para estimar las prevalencias a nivel
poblacional como el diseño basado en estudios seccionales a lo largo de las intervenciones.
Cabe destacar que las conclusiones obtenidas por el ejemplo con datos simulados son
limitadas. Si bien los datos fueron simulados de modo que la probabilidad de estar infectado
después de una intervención depende de estar o no estar infectado en el instante anterior a la
intervención, no se considero una estructura de correlación para estos datos. En la práctica,
se espera que esta correlación este presente debido a que las respuestas se obtienen a partir
de los mismos individuos a lo largo de las intervenciones.
No obstante, es importante destacar que en la solución propuesta la estimación de las
prevalencias posteriores a cada una de las intervenciones, en el diseño de evaluación
propuesto en la Argentina, depende de la precisión en la estimación de la prevalencia
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55
poblacional inicial de manera previa a las intervenciones, es decir, la prevalencia hallada en
la encuesta de referencia que establece la línea de base. En este sentido, al estimar las
prevalencias poblacionales de manera indirecta, en caso de que la prevalencia inicial no sea
correctamente estimada, la probabilidad de error en las estimaciones subsiguientes se torna
elevada. Por otra parte, como estas muestras son seguidas en el tiempo y las pérdidas son
inevitables, este tipo de diseño acarrea los mismos problemas relacionados a las pérdidas en
el seguimiento de una cohorte tal como fue expuesto en el capitulo anterior. En el caso del
estudio de Argentina, también se observo que las mayores perdidas durante el seguimiento
se dieron entre aquellos individuos que estaban infectados en la línea de base.
Otra limitación en este diseño de evaluación esta dada por la imposibilidad de obtener
resultados de impacto sobre la tasa de intensidad de la infección a nivel de la comunidad. El
modelo propuesto como solución para las prevalencias estimadas es posible dadas las
propiedades de probabilidades pero estas propiedades no pueden ser aplicadas a las
medidas de intensidad.
El tamaño muestral necesario para realizar las estimaciones es otro aspecto que debe ser
considerado. Tal como fue descrito en el ejemplo simulado, el tamaño de las muestras
seleccionadas para el seguimiento depende de 0p , es decir, la probabilidad de un individuo
que no esta infectado en el momento previo a las intervenciones si lo este al final de ellas y,
de 1p , es decir, la probabilidad de que un individuo que esta infectado antes de las
intervenciones continué infectado al final de ellas.
Los aspectos descritos en los párrafos precedentes ponen de manifiesto que, con el diseño
de estudio propuesto por el PNDM para evaluar el impacto del tratamiento masivo a nivel
poblacional, la utilización del modelo propuesto se torna vulnerable a posibles errores y
equivocaciones comparado, por ejemplo, con (su aplicación en) la realización de estudios
seccionales independiente en la línea de base y a lo largo de las intervenciones.
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56
CAPITULO IV: CONCLUSIONES GENERALES Y RECOMENDACIONES
El trabajo realizado se concentró en analizar de manera crítica diseños de estudios
utilizados para evaluar Programas de control que se implementan a nivel de la comunidad,
esbozando propuestas y alternativas de análisis a partir de un modelo estadístico propuesto
para la evaluación del Programa de Desparasitación Masiva implementado en la Argentina.
No se reflexionó acerca de otros aspectos que hacen a la intervención de estas estrategias
pero que podrían tener un efecto en los resultados observados, tales como; la adecuación en
los intervalos temporales previa reiteración de dosis, el medicamento utilizado y, las técnicas
de diagnóstico utilizadas, entre otros. Si bien, aún se suscitan discusiones y preguntas
vinculadas a algunos de estos aspectos, se desea que las respuestas surjan desde las áreas de
estudio específicas - medicina y/o bioquímica - contribuyendo a los logros esperados por
una estrategia de salud de estas características.
Se reconoce que la validez del conocimiento que producen los estudios epidemiológicos
depende de la adecuación y pertinencia de los métodos y abordajes utilizados. Los aspectos
metodológicos en el diseño de los estudios tienen una relevancia significativa para el avance
y desarrollo del conocimiento (Hernández Ávila, M, et al, 2000). Si bien se considera que a
través de los estudios con grupo control se pueden identificar relaciones causa – efecto, la
utilización de este diseño de estudio en evaluaciones de intervenciones de base comunitaria
son difíciles de desarrollar.
Las intervenciones que se implementan a nivel de la comunidad demandan una gran
movilización de recursos e infraestructura (Keiser, et al., 2008). Y, respecto a su evaluación,
se reconoce la dificultad en su ejecución en términos de diseño, metodología, toma y análisis
de muestras (Brooker, et al., 2004). Frente a este tipo de intervenciones, los estudios
seccionales o de cohorte se presentan como los diseños de estudios a través de los cuales es
posible evaluar cambios en el tiempo. A partir de la revisión de la literatura se observa que
estos tipos de estudios son utilizados para dar cuenta de impacto de estas intervenciones.
Asimismo, se reconoce que cada tipo de estudio presenta ventajas y limitaciones que
impactan en la precisión de los resultados, así como en los costos requeridos para su
desarrollo.
El seguimiento de una cohorte de niños se presenta como uno de los tipos de estudio
utilizado en diversos estudios de evaluación. No obstante, considerando que los Programas
de desparasitación buscan disminuir los niveles de infestación mediante la reiteración del
tratamiento masivo, estas estrategias medicamentosas suelen ser iniciativas que se extienden
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57
por largos periodos de tiempo. En este contexto, el seguimiento de una cohorte, aún cuando
presenta ventajas estadísticas, se ve constantemente amenazado por la progresiva pérdida de
los individuos que la conforman.
Sobre este diseño, el estudio propuesto en el marco del Programa Nacional de
Desparasitación en la Argentina muestra una variante, dado que en lugar de dar seguimiento
a una única cohorte, éste se realizaría sobre dos cohortes: una de infectados y, otra de no
infectados, ambas seleccionadas al inicio del estudio. En este sentido, el modelo simulado
permite observar que las prevalencias poblacionales pueden ser correctamente estimadas a
partir de un número inferior de individuos en cada cohorte, respecto al que presentan los
estudios que dan seguimiento a una única cohorte. Pero es necesario considerar que obtener
tales sub-poblaciones con muestras seleccionadas aleatoriamente, siendo éstas
representativas de la comunidad en la cual se realiza la intervención, se presenta como un
desafío. Desafío no menor si una vez conformadas, ambas cohortes estarán expuestas al
riesgo de perdidas a lo largo de las intervenciones.
Evidencia de estas limitaciones fue la gran cantidad de pérdidas observadas en el
Programa Nacional de Desparasitación Masiva implementado en la Argentina. De hecho, en
el análisis no fue posible incorporar datos de otras áreas debido a que desde el primer
monitoreo las pérdidas de los niños bajo seguimiento fueron muy elevadas. Entre los
posibles motivos se identifican: una elevada movilidad de los individuos seleccionados,
dificultad a que éstos prestarán colaboración en todos los monitoreos y fallas en la
organización logística para la recolección de las muestras.
Por ello, la reiteración de estudios seccionales en muestras aleatorias independientes de la
población bajo estudio tanto para la línea de base como a lo largo de las intervenciones se
presenta como una opción pertinente, aun cuando la cantidad de casos requerida es mayor.
En este sentido, incorporándose la recomendación de la OMS respecto a que sean los niños
de los terceros grados quienes integren la muestra de monitoreo, los estudios seccionales
podrían realizarse, a partir de la selección de las escuelas y al interior de ellas, que sean los
niños de esos grados sobre los cuales se realicen la evaluación de impacto.
En la revisión de la literatura se observa que la mayoría de los estudios indagan sobre los
efectos de la intervención en los mismos individuos o sobre individuos de las mismas áreas
en diversos momentos del tiempo – grupo de control histórico. Esta decisión metodológica
obedece a la dificultad de contar con un grupo poblacional de control similar al grupo bajo
estudio pero que no sea contemplado en la intervención. Para que el control sea posible,
ambas poblaciones deben ser similares en la mayor cantidad de aspectos incluyendo entre
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58
ellos, los niveles de prevalencia y/o intensidad. En este sentido, en el marco de una política
de intervención pública, no implementar la estrategia en poblaciones con elevadas tasas de
infestación se presenta como una opción poco viable debido a consideraciones de orden ético
o, incluso a aspectos operativos. Una alternativa posible, estaría dada por la incorporación
progresiva de las comunidades a los Programa de control con el propósito de que las
comunidades que no fueran incluidas inicialmente en la intervención actúen como grupo
control. Una vez comprobados los efectos de la intervención, estas comunidades pasarían a
recibir la intervención. Frente a esta alternativa, el factor temporal también se presenta como
un aspecto complejo dado que en el marco de éstas intervenciones, se considera difícil
planificar incorporaciones progresivas con intervalos de tiempo los suficientemente amplios
en lo cuales se realicen las evaluaciones de impacto. No obstante, ésta alternativa puede
considerarse como valida.
En estos Programas, al igual que en restantes intervenciones de salud, la definición precisa
de los objetivos no solo guían la implementación de la estrategia sino que permiten y
facilitan evaluar los resultados obtenidos. A partir de objetivos claramente definidos es
posible diseñar un estudio de evaluación pertinente que permita dar cuenta de si los logros
propuestos fueron alcanzados y, en que medida. Así, el tipo de intervención, los objetivos
propuestos y las preguntas de investigaciones que se desee responder tiene profundas
implicancias en el diseño e interpretación del estudio epidemiológico que se desarrolle.
No obstante, aún cuando una parte de los estudios buscan dar cuenta del impacto de la
intervención a través de medidas indirectas como la talla y/o el peso, o utilizan los niveles
de cobertura como el indicador clave, la decisión sanitaria de intervenir con tratamiento
medicamentoso masivo en una determinada población surge de los resultados observados en
la encuesta de referencia que siempre indaga sobre indicadores parasitológicos – prevalencia
e intensidad. Aspecto no menor, si contemplamos que por falta de estimaciones certeras, la
identificación de áreas prioritarias para el control y la determinación de las necesidades de
las drogas frecuentemente se baso en información no sistemática o desactualizada, con
consecuencias negativas en términos de efectividad y rentabilidad de la estrategia. Como un
ejemplo extremo, la falta de información a veces dio lugar a que desparasitaciones masivas
se incluyeran como un esfuerzo más de salud pública en zonas donde la infección por
helmintos era infrecuente (Brooker, et al., 2009).
Si los resultados obtenidos en la encuesta de referencia determinan el tipo de intervención
y se constituyen en línea de base para evaluar el impacto de la estrategia, el equilibrio entre
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59
la solidez estadística y limitaciones de recursos debe estar presente al momento de definir el
tipo de estudio con el cual se evaluara la intervención.
Aun cuando las recomendaciones sostienen que frente a este tipo de intervenciones la
efectividad debe evaluarse a través de la prevalencia - "tasa de curación" (TC) y la intensidad
de la infección - "tasa de reducción de huevo", en el Programa de desparasitación
implementado en Argentina esta última no pudo ser contemplada en el análisis debido a la
mala calidad de los datos disponibles. No obstante, este punto no debiera opacar posibles
resultados positivos hallados en las variaciones de las tasas de prevalencia. Considerando
que las personas densamente infectadas suelen ser una proporción muy baja del conjunto
infectado, cierto es que en la práctica es muy difícil dar con ellas ya sea que se realice un
estudio de cohorte o estudios seccionales. Si la posibilidad de encontrar, en un estudio de
prevalencia, a los individuos densamente infectados, en quienes estas parasitosis ocasionan
mayor daño y quienes constituyen la mayor fuente de infección para el resto de los
integrantes de la comunidad fuera elevada la decisión de implementar estrategias
medicamentosas masivas debería ser revisada. Monitoreos sobre el comportamiento de la
tasa de prevalencia podrían reiterarse con mayor frecuencia mientras que los cambios en los
niveles de intensidad de la infección se podrían evaluar de forma menos rutinaria.
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60
ANEXO I
Tamaño de la muestra Siendo aP la prevalencia antes de la primera intervención. Tenemos 1n individuos que inicialmente estaban infectados (grupo 1) y 0n que no estaban infectados (grupo o). Realizadas las intervenciones, siendo 1y el número de niños que permanecen infectados en el grupo 1 y oy el número de niños del grupo 0 que se infectan, tenemos que:
( )111 ,~ pnBiny o que
( )000 ,~ pnBiny
Si 1p̂ y 0p̂ , por el Teorema del Límite Central (TLC) tenemos que para 1n y 0n relativamente grandes,
( )
−
1
1111
1,~ˆn
PppNp
y que ( )
−
0
000
1,~ˆ0 n
PppNp
y el interés de encontrar un intervalo de confianza para la prevalencia a posteriori,
( ) 01 ˆ1ˆˆ ppppp aab −+= continuando,
( )
−
1
1111
1,~ˆn
pPppapNpp aa
y que
( ) ( ) ( )( )
−−−−
0
0000
11,1~ˆ1n
pPpppNpp aaa
Finalmente, tenemos que
( ) ( ) ( )( )
−−+
−−+
0
00
1
1101
111,1~ˆn
pPpn
pPpppppNp aaaab
sigue por tanto que el limite superior para el intervalo de confianza del 95% para bp esta dado por,
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( ) ( ) ( )( )
−−+
−+−+
0
00
1
111
1ˆ1ˆˆ1ˆ96.11ˆˆ
nppp
nppppppp aa
aoa
Suponiendo que las muestras de seguimiento deberán tener el mismo tamaño para que este límite sea el máximo igual a la prevalencia inicial, debemos tener:
( ) ( ) ( )( )
−−−
+−+=n
ppppppppppp aaaaa
1ˆ1ˆˆ1ˆ96.11ˆˆ 0011
01
de modo que
( ) ( ) ( ) ( )( )
−−−
=−−n
pppppppppp aaaa
1ˆ1ˆˆ1ˆ96.11ˆˆ1 0011
01
( ) ( ) ( ) ( )( )
−−−
=
−−
npppppppppp aaaa 1ˆ1ˆ1ˆ
96.11ˆˆ1 0011
201
Por lo tanto,
( ) ( )( ),
1ˆ1ˆˆ1ˆ 0011
Bpppppp
n aa −−−=
donde,
( ) ( ) 201
96.11ˆˆ1
−−
= aa ppppB
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