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Eusebi Chiner VivesH. U. Sant Joan d’Alacant
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Acerca de las guíasAcerca de las guías
• Han ayudado a homogeneizar términos, diagnósticos y tratamientos
• Su cumplimiento y el grado de seguimiento entre los profesionales sanitarios son cuestionables
• 58-62% de los pacientes no sigue las guías
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• El uso de corticoides inhalados continúa siendo bajo
• En menos del 40% de los pacientes se prescribe medicación de rescate
Rabe KF et al; Eur Respir J. 2000;16:802-7Piecoro LT et al; Health Serv Res. 2001;36:357-71
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• Clasificación apropiada de la gravedad en pocos pacientes provocando tratamiento inapropiado y cuidados no planificados
• En 2005 hubo en EEUU 679000 visitas a urgencias inapropiadas en niños menores de 15 años
• El asma es la tercera causa de hospitalización en este grupo de edad
Akinbami LJ. The State of Childhood Asthma, United States, 1980-2005. Vital and Health Statistics 2006; 381:1-24
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• Falta de concienciación• Desacuerdo con las
recomendaciones • Dudas sobre la eficacia • Falta de confianza en
conseguir mejor práctica• Incapacidad para
superar la inercia
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct 20;282(15):1458-65. P
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• Existe una asociación directa entre el escaso seguimiento de las guías de buena práctica clínica por parte de los profesionales y la mayor morbilidad por asma, con un mayor número de visitas a urgencias y de hospitalización
• Dicha morbilidad mejora sustancialmente, reduciéndose la gravedad del asma, el número de exacerbaciones y el consumo de recursos cuando se siguen dichas recomendaciones
Laumann JM et al; Ann Pharmacother 1998; 32:1290-4.Cabral AL, et al; Eur Respir J 1998;12:35-40Higgins JC et al ; Am J Manag Care 1998;4:1465-9.
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• Considerando la variable “grado de cumplimiento de la GEMA”, permitió clasificar como malos cumplidores a 243 (30,3%) médicos, como poco cumplidores a 306 (38,2%) y como buenos cumplidores a 252 (31,5%)
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Cumplimiento de los médicos con Cumplimiento de los médicos con la guía GEMAla guía GEMA
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Perfil del mal cumplidor GEMAPerfil del mal cumplidor GEMA• Edad entre 40 y 60 años (no los mayores de 60),
especialista en atención primaria, que considera poco útiles las guías (sólo 11 opinaron que eran “absolutamente inútiles”) y que no conoce ninguna guía o bien conoce la editada por la semFYC.
• Profesionales de las áreas centro y sur de España, médicos de atención primaria, médicos poco convencidos de la utilidad de las guías o que no las conocían, y los que no empleaban la espirometría para el seguimiento
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• Aunque la campaña publicitaria fue un éxito, pues hasta un 72% afirmó conocerla (por encima de la GINA) sólo refería seguirla algo más de la mitad (61%)
• Deficiente conocimiento de las recomendaciones diagnósticas (19%) y terapéuticas (33%)
• Entre los médicos participantes, 243 (30,3%) fueron clasificados como malos cumplidores o seguidores de las recomendaciones de la GEMA
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No se trata de un problema de “información” del profesional sino de cómo modificar su actitud para tornar el conocimiento (evidencia) en acción (buena práctica clínica)
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Métodos para mejorar• Sistemas informáticos como ayuda en la toma de
decisiones terapéuticas• Incorporación de sistemas basados en listas de acciones o
controles de confirmación obligatoria (tipo checklist)• Programas docentes a grupos reducidos de sesiones tipo
taller o seminario• Simplificar los mensajes empleando tablas, diagramas de
flujo y algoritmos• Incluir en los programas docentes mensajes que destaquen
beneficios clínicos• Recursos materiales mínimos (historia clínica
estandarizada, espirometría, medición de flujo espiratorio máximo) particularmente las de atención primaria
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• Se observó un grado de seguimiento y conocimiento significativamente mejores de las guías entre los especialistas de neumología y de pediatría neumológica
• Escasa administración de un programa de educación formal a pacientes (16%), y muy baja en atención primaria (8%)
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Sociedades científicas
GRAP, Sociedadde Respiratorio deAtención Primaria
Con el apoyo metodológico delCentro Cochrane Iberoamericano
SEAIC, SociedadEspañola de Alergologíae Inmunología Clínica
SEICAP, SociedadEspañola de InmunologíaClínica y Alergia Pediátrica
SEMERGEN, SociedadEspañola de Médicos de
Atención Primaria
semFYC, SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria
SENP, SociedadEspañola de Neumología
Pediátrica
SEORL, SociedadEspañola de
Otorrinolaringología
SEPAR, SociedadEspañola de Neumología
y Cirugía Torácica
Foro Español de Pacientes
SEMG, SociedadEspañola de Médicos
Generales y de Familia
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Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en
parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya
sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea
Definición
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• Mundial:– Varía entre el 2% en Tartu (Estonia) y
el 11,9% en Melbourne (Australia)• España*:
Albacete 4,7%
Barcelona 3,5%
Galdakano 1,1%
Huelva 1%
Oviedo 1,7%
*Grupo Español del Estudio Europeo en Asma, 1996
Prevalencia
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Algoritmo diagnóstico
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El diagnóstico de asma debe asentarse sobre medidas objetivas de afectación funcional. La espirometría es la exploración de elección
R2
Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada de óxido nítrico en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido
R2
Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diagnóstico de asma
R2
Panel de recomendaciones
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• Historia clínica• Antecedentes:
– Personales– Familiares
• Pruebas cutáneas• IgE específica sérica
Estudio alergológico
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Panel de recomendaciones
En el asma persistente se aconseja evaluar el papel potencial de los aeroalérgenos mediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y las pruebas diagnósticas
R2
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Clasificación. Gravedad
Dos o más al añoDos o más al
añoUna o ninguna
al añoNinguna
Exacerbaciones
≤ 60%> 60% - < 80%> 80% > 80%
Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico
MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad
FrecuentesMás de una vez
a la semanaMás de 2 veces
al mesNo más de 2 veces al mes
Síntomas nocturnos
Varias veces al día
Todos los díasMás de dos días
a la semana pero no a diario
No(2 días o menos/
semana)
Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)
Síntomas continuos (varias
veces al día)
Síntomas a diario
Más de dos días a la semana
No(2 días o menos
a la semana)
Síntomas diurnos
Persistente grave
Persistente moderada
Persistenteleve
Intermitente
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BIEN controlada
(Todos los siguientes)
PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en
cualquier semana)
MALcontrolada
Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada
Limitación de actividades
Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/ despertares
Ninguno Cualquiera
Necesidad de medicación de alivio (rescate)
Ninguna o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Función pulmonar: FEV1
PEF
> 80% del valor teórico
> 80% del mejor valor personal
< 80% del valor teórico
< 80% del mejor valor personal
Cuestionarios validados de síntomas:
ACT ACQ
≥ 20≤ 0,75
16 – 19≥ 1,5
≤ 15no aplicable
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
Clasificación. Control
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Grado de control
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Control. Métodos de medida
• Cuestionarios clínicos:– ACT (Test de control del asma)– ACQ (Cuestionario de control del asma)
• Espirometría– FEV1
• Marcadores no invasivos– FENO– Eosinofilia en el esputo
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Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas médicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien dirigida y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada
R2
Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados de síntomas (ACT, ACQ), y en casos individualizados mediante la medición de biomarcadores inflamatorios
R2
Panel de recomendaciones
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Objetivos
• En el dominio control actual:– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el
ejercicio– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más
de 2 días a la semana– Mantener una función pulmonar normal o casi normal– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar
ejercicio físico– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
• En el dominio riesgo futuro:– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar– Evitar los efectos adversos del tratamiento
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Tratamiento de mantenimiento
• Prevención de las exacerbaciones y control del asma:– Escalones terapéuticos– Inhaladores y nebulizadores– Otros tratamientos:
• Control ambiental• Inmunoterapia con alérgenos• Vacuna antigripal y antineumocócica
• Educación
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Fármacos
• Fármacos de control o mantenimiento:– Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
– Agonista β2 adrenérgico de acción larga
– Antagonistas de los leucotrienos– Teofilinas retardadas– Anticuerpos monoclonales anti-IgE
• Fármacos de alivio:– Agonista β2 adrenérgico de acción corta
– Bromuro de ipratropio
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Tratamiento de mantenimiento
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Tratamiento de mantenimiento
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Tratamiento de mantenimiento
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Tratamiento de mantenimiento
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Tratamiento de mantenimiento
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Tratamiento de mantenimiento
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Dispositivos de inhalación
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Control ambiental
• Abandono del tabaquismo activo• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes
ambientales• Recomendaciones específicas en casos de asma
alérgica• Intervenciones específicas combinadas• Medidas individuales aisladas ineficaces• Diagnóstico de la intolerancia a AINE
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Plan de educación
• Características del asma y su tratamiento• Cómo utilizar los medicamentos• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los
desencadenantes• Desarrollar las habilidades necesarias para la
monitorización y el autocontrol• Reconocer y saber actuar ante las
agudizaciones• Elaborar, con el paciente, un plan de acción
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Educación.Información y habilidades básicas
• Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias
• Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción
• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de “aliviadores” de la obstrucción
• Reconocer los síntomas de la enfermedad• Usar correctamente los inhaladores• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo
(PEF)• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de
la enfermedad (pérdida del control)• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para
prevenir la crisis o exacerbación
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Asma como enfermedad Asma como enfermedad sistémicasistémica