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Resumen

La polisomnografa es un examen de gran utilidad en pediatra para el estudio de los nios roncadorescon sospecha de Sndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueo (SAHOS). En el pasado seintentaba prevenir la aparicin de secuelas cardiovasculares como el cor pulmonale, lo que se halogrado satisfactoriamente al identificar y tratar a los pacientes claramente sintomticos. La literaturainternacional nos ha mostrado los ltimos aos la gran cantidad de alteraciones neurocognitivasasociadas al ronquido y SAHOS. A su vez existe una clara relacin entre el SAHOS del adulto conla hipertensin arterial y patologa cardiovascular.

Palabras Claves: Polisomnografa, sueo, apnea obstructiva, nios.

Nils Linus HolmgrenDepartamento de PediatraPontificia Universidad Catlica de Chile.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Correspondencia: Luis Holmgren. Pediatra Broncopulmonar. Departamentode Pediatra. Pontificia Universidad catlica de Chile.E-mail: holmgren@med.puc.cl

NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

Estudios polisomnogrficos en nios

sondas de pHmetra, sensor CO2 exhalado y presin intraeso-fgica.

Este estudio en forma rutinaria se realiza por al menos 8horas e idealmente de noche. La informacin obtenida permiteevaluar el tiempo de sueo, etapificar sus etapas, medir flujonasobucal comparndolo en forma simultanea, con los mo-vimientos toracoabdominales y saturacin de O2. Todo loanterior , permite obtener informacin relevante del sueo,como eficiencia, latencia, arquitectura, presencia de pausasrespiratorias, apneas y respiracin peridica, asociando estoscon los eventos de desaturacin de O2, eventos de reflujoen la pHmetra, etc. Los resultados obtenidos se comparancon los valores normales descritos en la literatura internacional,

para definir criterios de normalidad o anormalidad. Estosvalores varan con la edad, debiendo realizarse en el futuroestudios en grandes grupos poblacionales, para obtener

valores normales en menores de 5 aos y prematuros.

SINTOMAS Y SIGNOS DE PROBLEMAS ASOCIADOSAL SUEO

La primera aproximacin para identificar problemas asociadosal sueo consiste en la obtencin de una adecuada historiatanto de sntomas diurnos y nocturnos. El sntoma mascomnmente reportado es el ronquido, que puede ocurrirpermanentemente o slo, en asociacin a resfros o exacer-baciones de rinitis alrgica. Este sntoma puede estar asociadoa franca dificultad respiratoria y/o apnea. Otros sntomas

asociados son el dormir intranquilo, con cambios frecuentesde posicin y ocasionalmente posiciones corporales conhiperextensin del cuello para mantener la permeabilidad dela va area. A su vez, la extrema variabilidad en la frecuenciacardiaca, hipersudoracin, enuresis pueden estar asociadasa problemas del sueo. Otros sntomas, que pueden estarpresentes son un despertar difcil, cefalea, vmitos y anorexiamatinal. Los sntomas diurnos pueden corresponder a excesivasomnolencia, pero este sntoma es poco frecuente en nios.

INTRODUCCION

La inestabilidad del patrn respiratorio durante el sueo esuna caracterstica normal en nios sanos. La presencia depausas respiratorias centrales de corta duracin son eventosnormales en lactantes y nios menores. En cambio la presenciade pausas, apneas obstructivas o mixtas son infrecuentes ennios sanos. Un recin nacido de trmino, duerme aproxi-madamente 16 horas diarias, pasando ms del 50% del sueoen etapa REM (rapid eye movement). A los 6 meses, duerme13-14 horas, disminuyendo el sueo REM a 25%. Los niosmayores y adolescentes duermen alrededor de 8-10 horas,con aproximadamente un 20% de sueo REM. La inestabilidaddel sistema respiratorio es mas marcada en el sueo REM.

Mecanismos inhibitorios durante el sueo REM, determinanuna disminucin del tono muscular general y farngeo, dismi-nucin del esfuerzo respiratorio, predisponiendo a unareduccin de la va area efectiva frente a situaciones clnicasespecficas. Lo anterior, predispone a individuos con obstruccinde la va area superior , dao pulmonar crnico o enferme-dades neuromusculares, a presentar episodios de cada desaturacin de oxgeno mientras duermen.

La polisomnografa consiste en un estudio multicanal quepermite estudiar el sndrome de apnea obstructiva del sueo,otras causas de disrupcin del sueo, como movimientosperidicos de extremidades. La recoleccin de informacines a travs de canales de electroencefalografa, electrodosde registro de movimientos oculares, termistor de medicinde flujo nasobucal y/o transductor de flujo nasobucal, electrodo

de electromiografa submentoniano, electrodos de impedan-ciometra torcica y abdominal, detector de movimiento deextremidades, sensor de saturometra de O2, y sensor denivel de luz. Los sensores anteriores son los usualmenteutilizados, pudiendo adicionarse medicin de pH, a travs de

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Mucho ms frecuente de encontrar, son los trastornos en elcomportamiento, como son la hiperactividad, agresividad,o mal rendimiento acadmico.

En el examen fsico, es importante evaluar el estado nutri-cional, observar si el paciente presenta respiracin nasal obucal, ver la contextura del macizo facial, buscando hipoplasiamediofacial y/o mandibular, edema de cornetes, desviacinde tabique nasal, caractersticas del paladar e hipertrofiaadenotonsilar. La evaluacin cardiovascular es usualmentenormal, pero la presencia de hipertensin arterial puede seruna manifestacin inicial de un trastorno del sueo. Signosde insuficiencia cardaca derecha son manifestaciones tardasdel sndrome de apnea obstructiva del sueo. El estadoneurolgico del paciente es vital evaluarlo, ya que pacientescon patologa neuromuscular tienen mayor prevalencia deproblema asociados al sueo.

Desafortunadamente, los antecedentes clnicos no permitenevaluar completamente y a cabalidad los trastornos del sueo

y la magnitud de estos. Los estudios polisomnogrficos delsueo han permitido grandes avances en la comprensin ytratamiento de estas patologas, siendo el estndar de oro,en la evaluacin de los problemas asociados al sueo.

SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVADEL SUEO (SAHOS)

El SAHOS es un trastorno del sueo caracterizado porobstruccin parcial (hipopnea) o completa (apnea obstructiva)de la va area superior, que alteran el patrn de sueo yventilacin normal del individuo. El ronquido es el sntomacardinal que muchas veces lleva a pensar en el SAHOS.Muchas veces los padres suponen que este sntoma es normalen la edad peditrica. Lo anterior debera cambiar en los

prximos aos, al educar tanto a padres y personal mdicoen el reconocimiento de este sntoma, como algo anormalque amerita mayor evaluacin y estudio. Se estima quealrededor del 7-12% de los nios ronca habitualmente. El1-3% de los nios presenta el SAHOS. La complicacin radicaen lograr diferenciar los roncadores habituales de los quepresentan SAHOS. Los nios que roncan se pueden subdividiren 3 grupos:

Roncador primario

Es aquel individuo que presenta ronquido por una disminucindel tamao de su va area, pero que no determina mayoresalteraciones de la ventilacin o arquitectura del sueo. Hastala fecha, estos individuos no tendran mayores alteraciones

neurocognitivas y/o somticas. Probablemente en el futuroeste grupo al ser estudiado en ms detalle, tenga alteracionessutiles por identificar.

Sndrome de Resistencia Aumentada de la Va Area(SRAVE)

Son aquellos individuos que tienen un ndice de ap-nea/hipopnea normal (menor a 5 eventos/hora), latencia de

sueo normal, saturacin de O2 siempre sobre 92%, micro-despertares aumentados asociados a eventos respiratorios.Estos pacientes pueden presentar movimiento paradojaltorcico en el estudio polisomnogrfico, manteniendo unflujo nasobucal adecuado. Lo anterior puede orientar fuerte-mente esta entidad. La forma de diagnosticar esta entidad esa travs de la medicin presin esofgica, la cual se hace masnegativa, al aumentar la resistencia de la va area, traduciendoun aumento del trabajo respiratorio. Los pacientes adultoscon este sndrome usualmente presentan insomnio, desper-tares nocturnos con insomnio posterior, fatiga, somnolencia,pesadillas, ansiedad, etc. En los laboratorios de polisomnografapeditrica habitual, no se mide la presin esofgica, por locual esta entidad esta probablemente subdiagnosticada. A lafecha, probablemente muchos pacientes con SRAVE soncatalogados como roncadores primarios.

SAHOS

Son aquellos individuos que presentan episodios de ap-nea/hipopnea aumentados (>5 eventos/hora), saturacin deO2que cae bajo 92% frecuentemente, asociada a eventosrespiratorios, aunque esto ltimo no siempre est presenteen nios. Tienen a su vez, latencia de sueo disminuida,disrupcin de arquitectura del sueo y microdespertaresaumentados. Los sntomas asociados a este ya fueron descritosen sntomas y signos. La presencia de ronquido solamente,no permite diferenciar a estos 3 grupos de pacientes. Si enla historia clnica, los padres observan una apnea obstructiva,respiracin bucal frecuente, respiracin dificultosa en el sueoo despertares frecuentes aumentan la posibilidad de estarfrente a un SAHOS. Desafortunadamente, estos antecedentestienen una sensibilidad del 67% para el diagnstico de SAHOSal compararlos con el estndar de oro, que es la polisomno-grafa. La historia clnica sobreestima esta entidad en un 16%y la subestima en un 17%.

Actualmente, las indicaciones de polisomnografa en nioscon sospecha de SAHOS son:

a) Todos los roncadores, para diferenciar ronquido primariode SAHOS. Esto sera lo ideal, pero impracticable ennuestro pas por el alto costo y escasez de laboratoriosque realizan este examen. Por tanto que en Chile sepodra aplicar el nomograma sugerido por la SociedadPeditrica de Nueva Zelanda (Figura 1).

b) Nios con sueo alterado, somnolencia diurna, corpulmonale, mal incremento de peso y policitemia, espe-cialmente si roncan.

c) Presencia de apneas obstructivas, retracciones o respiracin

paradojal en el sueo.

d) Dudas del mdico tratante de la necesidad de cirugasobre la va area, basado solamente en la clnica, espe-cialmente en nios menores de 2 aos, pacientes conpatologa neuromuscular o dismorfias craneofaciales.

e) Pacientes con laringomalacia, los cuales tienen sntomasque empeoran en la noche, mal incremento pondoesta-tural o presentan cor pulmonale.

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Figura 1.- Flujograma de estudio y tratamiento de la apnea obstructiva

Sospecha apnea obstructivaRonquido habitual, apneas visibles, respiradorbucal, dificultad respiratoria en el sueo, etc

Nio normal ComorbilidadesSd Down, Espina bfida,enf. neuromuscular, etc

considerarAdenoamigdalectoma

si amgdalas y adenoides

Resolucinsntomas

Control peditricohabitual

Sntomaspersisten

Adenoamigdalectomaprevia, coagulopata

Considerar polisomnogramaevaluacin por especialista

Pediatric SocietyNew Zenland 2004

f) Pacientes obesos con hipercapnia de etiologa no aclarada,que ronquen o tengan sntomas sugerentes de SAHOS.

g) Polisomnograma de seguimiento esta recomendado post-ciruga, en aquellos pacientes que persisten con ronquido4 semanas posterior a la ciruga de va area, o aquelloscon dismorfia craneofacial o patologa neuromuscular. Elseguimiento polisomnogrfico rutinario en pacientes quehan sido sometidos a adenoamigdalectoma y que dejaronde roncar no esta recomendado.

h) Titulacin de CPAP en pacientes con SAHOS ya diagnos-ticado. Permite precisar n ivel de CPAP requerido paralograr disminuir el ndice de apnea/hipopnea y normalizarla estructura del sueo. Debe repetirse con cierta perio-dicidad, para ver evolucin de la enfermedad de base.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

Los pacientes con DBP pueden tener cadas importantes dela saturacin de O2a pesar de tener una oxigenacin adecuadaal estar despiertos. Durante el sueo, estos pacientes estnms propensos a presentar movimiento paradjico del trax,predisponindolos a desaturacin de O2, especialmentedurante el sueo REM. Las indicaciones de polisomnografaen nios con sospecha de DBP son:

a) Pacientes que desarrollan policitemia, cor pulmonale, malincremento pondoestatural, alteracin del patrn habitualdel sueo, apneas o bradicardias una vez que se hasuspendido el aporte de O2suplementario.

b) Presencia de bradicardia de etiologa no precisada.

c) Presencia de ronquido o sospecha de obstruccin de vaarea superior.

d) Pacientes que presenten apneas, hipoxemia intermitente,tos pers istente en la cual se sospeche la posibil idad dereflujo gastroesofgico. En estos casos se debe incluir enel estudio polisomnogrfico, la medicin de pH esofgico.

FIBROSIS QUSTICA (FQ)

Los pacientes con FQ pueden presentar episodios de cadade la saturacin de O2que no siempre estn relacionados

con apneas. Aquellos pacientes que tienen PaO2en vigilia 70 mmHg, este tiempo es inferior a20%. Las indicaciones de polisomnografa en nios con FQson:

a) Aquellos pacientes con PaO2 < 70 mmHg o saturacinde O2menor a 95% en vigilia con FiO 2ambiental.

b) Pacientes que desarrollan policitemia o cor pulmonale.

c) Presencia de sntomas sugerentes de SAHOS

d) Aquellos pacientes que requieren O2suplementario. Este

examen permite descartar SAHOS asociado a la patologa

pulmonar de base.

ASMA

Se recomienda el estudio polisomnogrfico con pHmetra

asociada en aquellos pacientes que presentan agravamiento

de sus sntomas en la noche, tienen asma de difcil tratamiento

o tienen sntomas sugerentes de SAHOS.

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REFERENCIAS

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ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen

alto riesgo de presentar apneas centrales, obstructivas o

hipoventilacin nocturna. Las anomalas en el patrn respira-torio desafortunadamente no se pueden predecir en base a

la funcin pulmonar medida, gases arteriales en vigilia o el

grado de compromiso muscular. Los pacientes con parlisis

cerebral o encefalopatas tienen usualmente mayor afectacin

de musculatura farngea, que diafragmtica, lo que los predis-

pone a sufrir obstruccin de la va area superior. Todo nio

que tenga algn signo de disfuncin de musculatura farngea

(ronquido o trastorno de deglucin) debe considerarse de

alto riesgo de presentar SAHOS. Las indicaciones de poli-

somnografa en nios con enfermedades neuromusculares

son:

a) Todos los pacientes con Capacidad Vital Forzada (CFV)

a la espirometra menor a 40% del valor predicho para

la edad, presin inspiratoria mxima menor a 15 cm de

H2O.

b) Presencia de signos de disfuncin de musculatura farngea.

c) Roncadores, que presenten cor pulmonale, cefaleas

matinales, cambios de personalidad, retraso del desarrollo

psicomotor desproporcionado al grado de compromiso

neuromuscular.

d) Titulacin de soporte ventilatorio no invasivo.

e) Preoperatorio en aquellos pacientes que vayan a ser

sometidos a ciruga mayor de va area, trax, abdomen

u ortopdica con el objeto de identificar hipoventilacin

no sospechada clnicamente.

SINDROMES DE HIPOVENTILACION

La presencia de hipoventilacin en aquellos pacientes que no

presentan dficit neuromuscular usualmente se debe a ano-

malas del sistema nerviosos central. Estas pueden correspon-

der a una anomala primaria como el sndrome de hipoven-

tilacin cent ral congnito o secundarias a les iones del

troncoencfalo, bulbo o mdula, como la malformacin de

Arnold-Chiari. Las indicaciones de polisomnografa en nios

con sndromes de hipoventilacin son:

a) A todo paciente con este sndrome para ver magnitud de

la enfermedad.

b) Evaluar la efectividad del soporte ventilatorio que recibe.

Debe evaluarse peridicamente.

c) Aquellos pacientes que estn estables, pero desarrollan

cor pulmonale, policitemia, cefalea matinal, alteraciones

en el crecimiento o desarrollo neurocognitivo.

d) Seguimiento, si es que se va a intentar alguna droga

estimulante del centro respiratorio.

APNEA Y BRADICARDIA

Los pacientes prematuros usualmente presentan apneas quepueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional

corregida. Estas pueden ser tanto centrales, mixtos u obstruc-tivas. Estos pacientes no requieren rutinariamente este examena menos que se prolonguen mas all de las 43 semanas deedad gestacional corregida. En los pacientes con apneasasociadas a crisis de cianosis, cambio de color, bradicardia,definidas en la literatura anglosajona como ALTE (ApparentLife-Threatening Event) no est recomendada la polisomno-grafa a menos que exista recurrencia, se sospeche apneaobstructiva, exista bradicardia no asociada a apnea, o sesospeche algn sndrome de hipoventilacin central.

RESUMEN

Por tanto, es deber del pediatra el tratar de identificar y tratara estos pacientes para darles una mejor calidad de vida a ellos

y a sus familias, prevenir ya desde la infancia la aparicin deenfermedades cardiovasculares del adulto, y educar en laprevencin de la obesidad que es uno de los factores asociadosal SAHOS y patologa cardiovascular. Una adecuada obtencinde informacin clnica, examen fsico acucioso y uso racionalde la polisomnografa por parte del personal de salud,probablemente nos permitir lograr una mejora en la calidadde vida de la poblacin peditrica y adulta de nuestro pasen el futuro.

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