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Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel del carpo en un centro de referencia de la

ciudad de Bogotá

Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Bogotá, Colombia

2017

Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel del carpo en un centro de referencia de la

ciudad de Bogotá

Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez, M.D.

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título:

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Director: Fernando Ortiz Corredor

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Línea de investigación: Electrodiagnóstico

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Bogotá, Colombia

2017

Quiero agradecer a mis padres,

hermanas y familiares por brindarme su

sostén y compresión durante todos mis

años de formación; a mis profesores

que me han acompañado

proporcionándome su experiencia y

conocimiento; a mis compañeros de

residencia, seres excepcionales de

gran apoyo durante este periodo y en

especial a mi esposa Nelly que ha sido

pilar y motor de mis logros, por su

paciencia, compañía y resguardo.

Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez

Resumen y Abstract VII

Resumen

Introducción: El síndrome del túnel del carpo (STC) es una neuropatía del nervio mediano debida a su compresión en el túnel carpiano. El tratamiento puede ser expectante, conservador o quirúrgico. En nuestro medio se desconoce exactamente el manejo que recibe el paciente después de la confirmación de la enfermedad.

Objetivo: Describir los cambios en los síntomas del STC, después de varios años de evolución, teniendo en cuenta la clasificación electrofisiológica y el tratamiento recibido.

Pacientes, materiales y métodos: Estudio descriptivo, transversal, no experimental. Se incluyeron pacientes con sospecha clínica de STC, que fueron remitidos para confirmación electrofisiológica. Los pacientes fueron clasificados según la severidad del STC con neuroconducciones comparativas del nervio mediano y ulnar (negativa, leve, moderada, severa y extrema); se realizó un seguimiento con el cuestionario Boston para STC (BCTQ) en su dominio síntomas a 180 pacientes entre 3 y 5 años después de un primer cuestionario, interrogando el tratamiento recibido y la satisfacción percibida con el tratamiento.

Resultados: De los 180 pacientes evaluados, el 69,4% mejoró, el 27,8% empeoró y el 2,8% permaneció igual (p <0,001). En 28 pacientes que no recibieron tratamiento, los síntomas disminuyeron en 67,9%, empeoraron en 28,6% y se mantuvieron iguales en 3,6%. En los 117 pacientes que recibieron tratamiento conservador, los síntomas disminuyeron en 67,5%, empeoraron en 30,8% y se mantuvieron igual en 1,7%. De los 35 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, los síntomas disminuyeron en 77,1%, empeoraron en 17,1% y se mantuvieron igual en 5,7%. Las diferencias en la puntuación del síntoma BCTQ fueron significativas para los grupos con alguna severidad electrofisiológica. Se encontró un área bajo la curva ROC de 0,85 (p <0,001) con el punto de corte a 1,0 para el cambio mínimo en el dominio de los síntomas de la BQTC.

Conclusiones: Los pacientes con diagnóstico de STC pueden tener una disminución en sus síntomas a largo plazo, sin recibir ningún tipo de tratamiento. Los mejores resultados a largo plazo se observaron el grupo con el tratamiento quirúrgico. Se observó una baja tasa de tratamiento quirúrgico en pacientes candidatos a cirugía. El cambio mínimo importante para el dominio síntomas del BCTQ fue similar al encontrado en estudios previos.

Palabras clave: síndrome del túnel del carpo, cuestionario Boston para STC, neuroconducciones, seguimiento, cambio mínimo importante.

VIII Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá

Abstract

Introduction: Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is a median nerve neuropathy due to compression in the carpal tunnel. Treatment can be expectant, conservative or surgical. In our environment, the patient management after confirmation of the disease is unknown.

Objective: To describe changes in CTS symptoms after several years of evolution, taking into account electrophysiological classification and received treatment.

Patients, materials and methods: Descriptive, cross-sectional, non-experimental study. Patients with clinical suspicion of CTS were included, who were referred for electrophysiological studies. Patients were classified according to electrophysiological severity. A follow-up phone call was made to 180 patients between 3 and 5 years after the first questionnaire, asking about received treatments, satisfaction with treatment ("unsatisfactory", "satisfactory" or "very satisfactory") and of BQTC symptoms questions.

Results: Of the 180 patients evaluated, 69.4% improved, 27.8% worsened and 2.8% remained the same (p<0.001). In 28 patients who did not receive treatment, symptoms decreased in 67.9%, worsened in 28.6% and remained the same in 3.6%. In the 117 patients who received conservative treatment, the symptoms decreased in 67.5%, worsened in 30.8% and remained the same in 1.7%. Of the 35 patients who received surgical treatment, the symptoms decreased in 77.1%, worsened in 17.1% and remained the same in 5.7%. Differences in the score of BCTQ symptom severity scale were significant for groups with some electrophysiological severity. We found an area under the ROC curve of 0.85 (p<0.001) with the cutoff point at 1.0 for the minimal change in the symptoms domain of the BQTC.

Conclusions: Patients with a diagnosis of CTS may have a decrease in their symptoms in the long term, without receiving any type of treatment. The best long-term results were observed with the surgical treatment group. There is a low surgical treatment rate in patients who are candidates for surgery. The minimal significant change for the domain symptoms of BCTQ was similar to that found in previous studies.

Keywords: Carpal tunnel syndrome, Boston carpal tunnel syndrome questionnaire (BQTC), follow-up, minimal important change.

Contenido IX

Contenido

Pág. Resumen ........................................................................................................................ VII

Lista de figuras ............................................................................................................... XI

Lista de tablas ............................................................................................................... XII

Lista de Símbolos y abreviaturas .....................................................................................

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Planteamiento del problema…………………………………………………………….3

2. Justificación ............................................................................................................. 5

3. Objetivos ................................................................................................................... 7

3.1 Objetivo general ...................................................................................................... 7

3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 7

4. Marco teórico ............................................................................................................ 9

4.1 Historia natural de la enfermedad ........................................................................... 9

4.2 Evolución con el tratamiento conservador ............................................................. 10

4.3 Evolución con el tratamiento quirúrgico ................................................................. 10

4.4 Instrumentos para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento ................................. 10

4.5 Cuestionario Boston para el síndrome del túnel del carpo .................................... 13

5. Pacientes y métodos .............................................................................................. 15

5.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 15

5.2 Población y método .............................................................................................. 15

5.3 Encuesta telefónica ............................................................................................... 16

5.4 Estudios de electrodiagnóstico .............................................................................. 19

5.5 Variables electrofisiológicas .................................................................................. 20

6. Análisis estadístico ................................................................................................ 21

6.1 Estadística descriptiva .......................................................................................... 21

6.2 Cambio mínimo importante ................................................................................... 21

7. Resultados .............................................................................................................. 23

XIII

X Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá

7.1 Cambios en el puntaje de Boston de acuerdo al tratamiento ................................. 24

7.2 Latencias motoras del nervio mediano y tratamiento recibido ................................ 25

7.3 Evolución de los síntomas en pacientes sin tratamiento quirúrgico ....................... 26

7.4 Satisfacción de los pacientes según el tratamiento recibido .................................. 28

7.5 Cambio mínimo importante .................................................................................... 28

8. Conclusión .................................................................................................................31

9. Consideraciones éticas .............................................................................................32

Anexo ............................................................................................................................ 324

Bibliografía .....................................................................................................................35

Contenido XI

Lista de figuras

Pág. Gráfica 1. Tratamiento recibido y puntajes del primer y segundo

cuestionario de síntomas BCTQ.

Gráfica 2. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio

mediano de pacientes con STC moderado a extremos tratados

quirúrgicamente.

Gráfica 3. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio

mediano de pacientes con STC moderado a extremo sin tratamiento

quirúrgico.

Gráfica 4. Cambios en el puntaje de síntomas de BCTQ en pacientes

que no recibieron manejo quirúrgico según la clasificación

electrofisiológica.

Gráfica 5. Curva ROC para la subescala síntomas del BCTQ y

satisfacción del paciente.

25

26

26

27

28

Contenido XII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1. Clasificación de la severidad electrofisiológica del STC.

Tabla 2. Características de los pacientes contactados telefónicamente

(n=180).

Tabla 3. Tratamiento recibido y clasificación electrofisiológica del STC.

Tabla 4. Comportamiento de los síntomas de STC según el tratamiento

recibido.

20

23

24

24

Contenido XIII

Lista de Símbolos y abreviaturas

1. STC: Síndrome del túnel del carpo.

2. BCTQ: Cuestionario Boston para el STC.

3. ms: Milisegundos.

PAMC: Potencial de acción muscular compuesto

Introducción

El síndrome del túnel de Carpo (STC) es una mononeuropatía del miembro superior,

secundaria a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, que se caracteriza

clínicamente por la presencia de síntomas sensitivos y/o motores en la distribución del

nervio mediano en la mano (J. D. Bland, 2007).

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en las anormalidades electrofisiológicas

que sugieren la compresión del nervio. Para este propósito se comparan las mediciones

de las neuroconducciones del nervio mediano (sensitivas y motoras), con las obtenidas

en otro nervio de la misma extremidad, como el ulnar o el radial (Werner & Andary,

2011).

El tratamiento quirúrgico del STC está indicado cuando el manejo conservador ha fallado

y usualmente está reservado para pacientes con síntomas severos. Dentro del

tratamiento conservador se encuentra la inyección local con corticosteroides y el uso de

férulas (Keith et al., 2010). Las guías para el manejo del STC de la Academia Americana

de Cirujanos Ortopédicos recomiendan inicialmente el manejo conservador. La cirugía se

recomienda si los síntomas persisten por más de 8 semanas.

Algunos pacientes muestran disminución de los síntomas sin ningún manejo específico y

por esta razón se considera como una opción el manejo conservador, especialmente en

los casos leves o dudosos (Burton, Chesterton, Chen, & van der Windt, 2016; F. Ortiz-

Corredor, Enriquez, Diaz-Ruiz, & Calambas, 2008; L. Padua et al., 1998). Otros

pacientes, muestran deterioro clínico con el manejo conservador en proporciones que

varían entre el 20 y el 60%. La mayoría de estudios que muestran un alto porcentaje de

deterioro con el manejo conservador han sido llevados a cabo en períodos de

seguimiento relativamente cortos (Miranda, Asaad, & Cerovac, 2013; Muhlau, Both, &

Kunath, 1984).

2 Introducción

Sin embargo no existe una guía universal sobre el manejo. Para algunos autores, los

estudios electrofisiológicos no son necesarios y el tratamiento quirúrgico se debe llevar a

cabo si los síntomas son claros. Otros autores recomiendan que se lleve a cabo el

manejo quirúrgico si los resultados del examen electrofisiológico clasifican la anormalidad

como moderada o severa.

En nuestro medio se desconoce el manejo que realmente recibe el paciente después de

la confirmación electrofisiológica de la enfermedad, así como los resultados a largo plazo

del manejo quirúrgico o del manejo conservador.

El objetivo del presente estudio es estudiar la evolución a largo plazo de los síntomas del

STC, en relación con la clasificación electrofisiológica de severidad y el tipo de

tratamiento recibido

1. Planteamiento del problema

El síndrome del túnel del carpo (STC) es un diagnóstico relativamente común en la

consulta médica general y especializada (Atroshi et al., 1999). Los estudios

electrofisiológicos ayudan a confirmar el diagnóstico (Werner & Andary, 2011). La

combinación de hallazgos en el electrodiagnóstico y los síntomas característicos hacen

más preciso el diagnóstico de STC (Rempel et al., 1998)

Con base en los resultados de la evaluación electrofisiológica el médico recomienda un

manejo quirúrgico o un tratamiento conservador. El consenso de expertos y la práctica

más común es que los pacientes con síntomas de STC y clasificación electrofisiológica

moderada reciban manejo quirúrgico (English & Gwynne-Jones, 2015). Para algunos

autores, los estudios electrofisiológicos no son necesarios y el tratamiento quirúrgico se

debe llevar a cabo si los síntomas son claros(Graham, 2008).

A pesar de lo expuesto anteriormente los pacientes con diagnóstico clínico de STC y

clasificación electrofisiológica moderada no siempre son sometidos a tratamiento

quirúrgico y pacientes con clasificación electrofisiológica leve pueden ser sometidos a

cirugía de liberación del túnel carpiano en lugar de tener manejo un conservador. Se

desconoce el comportamiento en el tiempo de los síntomas y los tratamientos recibidos

de los pacientes que teniendo síntomas compatibles con STC, presentaron estudios

electrofisiológicos negativos.

Pregunta de investigación

¿Cómo es el comportamiento de los síntomas del STC tras varios años de

evolución según la clasificación electrofisiológica y el tratamiento recibido?

2. Justificación

La prevalencia del síndrome del túnel del carpo clínico en la población general de los

Estados Unidos se estima en un 3.8 %, mientras que la prevalencia del síndrome del

túnel del carpo clínica y electrofisiológicamente confirmado es del 2.7 % (Atroshi et al.,

1999).

Esta prevalencia STC diagnosticado de forma clínica y electrofisiológica en la población

trabajadora en los Estados Unidos llega a un 7.8% con una incidencia de 2.3 por 100

personas / año (Dale et al., 2013).

En Colombia existe un subregistro de las enfermedades de origen laboral pero según

datos del Ministerio de la Protección Social del año 2005, el STC ocupa el segundo lugar

en relación a costo directo de la atención de la enfermedad, solo superado por la

discopatía de la columna vertebral (Palencia Sánchez, Garcia, & Riaño Casallas, 2013).

Se estima que el número de cirugías de liberación del túnel del carpo durante el año

2006 en los Estados Unidos fue de 576.924, presentando diferentes tasas según el grupo

de edad: 44.2 por 10000 en el grupo de 75 años o más, 38.7 por 10000 en el grupo de 65

a 74 años y 37.3 por 10000 en personas entre 45 y 64 años (Jain et al., 2014). Las

mujeres tienen el doble de probabilidad de requerir una cirugía de liberación del túnel del

carpo, siendo la mayor cantidad de estos procedimientos realizada en mujeres entre 45 y

65 años. (Fajardo, Kim, & Szabo, 2012).

Dado la prevalencia que presenta el STC en la población general y en especial en la

población trabajadora, y los costos directos e indirectos de la enfermedad, es necesario

establecer el comportamiento que presentan los pacientes una vez se ha confirmado el

6 Estudio sobre el tratamiento y desenlace clínico de pacientes con síndrome de túnel del carpo en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá

diagnóstico y establecer una aproximación sobre el tipo de tratamiento que recibieron y

en qué proporción.

El seguimiento de pacientes con STC se ha realizado durante periodos cortos de tiempo,

encontrando por ejemplo que algunos pacientes mejoran en sus síntomas sin recibir

ningún manejo y que los valores de los estudios de electrodiagnóstico tienden a

mantenerse estables en el tiempo.

Este estudio proporcionará un seguimiento a largo plazo de los pacientes con STC,

estableciendo cual es la proporción de pacientes que reciben tratamiento expectante,

conservador o quirúrgico y como se relaciona esta conducta con los resultados de las

neuroconducciones realizadas en el momento del diagnóstico.

Adicionalmente el trabajo de investigación se centrará en observar la evolución de los

síntomas a largo plazo con los diferentes tipos de tratamiento, por medio de la aplicación

de un cuestionario específico y validado para la enfermedad.

3. Objetivos

3.1 Objetivo general

El objetivo principal de esta investigación es describir los cambios en los síntomas del

STC después de varios años de evolución, teniendo en cuenta la clasificación

electrofisiológica y el tratamiento recibido.

3.2 Objetivos específicos

Describir las características demográficas, clínicas y electrofisiológicas de un grupo

de pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de STC remitidos para evaluación

electrofisiológica.

Determinar cómo es la evolución de los síntomas de STC a largo plazo en los

diferentes subgrupos de pacientes según la severidad electrofisiológica.

Analizar la proporción de los tratamientos para STC a largo plazo, en una población

con diagnóstico clínico de la enfermedad.

Evaluar el grado de satisfacción con el tratamiento recibido a largo plazo.

Observar el comportamiento de los síntomas y los tratamientos recibidos en

pacientes con sospecha clínica del STC con estudios electrofisiológicos negativos.

Establecer el cambio mínimo importante en el dominio síntomas del BTCQ en

pacientes tratados de forma conservadora o quirúrgica.

4. Marco teórico

Diferentes investigaciones han mostrado el seguimiento en el tiempo de los pacientes

con STC. Este seguimiento se ha realizado tanto de forma clínica como electrofisiológica.

Los estudios de electrodiagnóstico son los que han evidenciado mayor reproducibilidad

en el tiempo, en especial en estudios a largo plazo. Sin embargo algunos estudios se han

centrado en evaluar el comportamiento de los síntomas, generalmente en un periodo de

seguimiento corto (F. Ortiz-Corredor et al., 2008).

4.1 Historia natural de la enfermedad

La evolución de los síntomas del STC es lenta en el tiempo y un importante porcentaje de

los casos presenta resolución sin ningún tipo de tratamiento (F. Ortiz-Corredor et al.,

2008). Se ha establecido que la proporción de pacientes que presenta mejoría de sus

síntomas o no cursa con deterioro de los mismos sin tratamiento, se encuentra entre el

28% y el 62%, por lo que algunos autores recomiendan un periodo de “espera atenta”

antes de iniciar un manejo. Sin embargo, la duración de este periodo de vigilancia no se

ha determinado con exactitud (Burton et al., 2016).

No está bien establecido como es la progresión de los mecanismos fisiopatológicos

subyacentes al STC. Algunos sostienen que los pacientes pueden tener episodios de

atrapamiento que resuelven de forma espontánea y en otros casos el atrapamiento es

persistente y puede evolucionar a síntomas mas severos como pérdida de la fuerza

muscular en la mano. Se ha descrito que aquellos casos de STC “autolimitado” se deben

a procesos de adaptación neural entre el nervio y el túnel carpiano a través del tiempo (L.

Padua et al., 1998).


Los pacientes con STC que han tenido deterioro en los parámetros electrofisiológicos sin

recibir ningún tratamiento se encuentran entre el 7,6 y el 16% de los casos (L. Padua et

al., 1998) (F. Ortiz-Corredor et al., 2008).

4.2 Evolución con el tratamiento conservador

Existe gran variabilidad en las tasas de resultados negativos después del tratamiento

conservador del STC, siendo del 23% al 89 % en seguimientos a 3 años y del 22% al 24

% a 10 años (Burton et al., 2016). La necesidad de tratamiento quirúrgico posterior al

tratamiento conservador se considera como uno de los desenlaces negativos del

tratamiento conservador. La tasa de procedimientos quirúrgicos posterior a un periodo de

uno a tres años de manejo conservador se ha estimado entre el 57 a 66%.

4.3 Evolución con el tratamiento quirúrgico

El objetivo del tratamiento del STC es aliviar los síntomas de los pacientes y uno de los

criterios de éxito es la opinión subjetiva de los pacientes. La tasa de éxito reportada para

la liberación quirúrgica del STC es de un 75% y un 8 % de los pacientes pueden

experimentar un deterioro de sus síntomas después del procedimiento (J. D. P. Bland,

2007).

Se ha identificado que las fallas en el tratamiento quirúrgico del STC se deben

generalmente a un diagnóstico incorrecto y a errores en el procedimiento (Jones, Ahn, &

Eo, 2012). El diagnóstico del STC es fundamentalmente clínico; en ocasiones, no se le

da la importancia a los síntomas del paciente y un número de estos son sometidos a

cirugía de liberación del túnel del carpo, sin tener una compresión del nervio mediano en

la muñeca (J. D. P. Bland, 2007).

4.4 Instrumentos para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento

Los estudios de electrodiagnóstico han sido utilizados para el diagnóstico del STC, el

seguimiento y como valor predictivo de los desenlaces. En cuanto a su papel como factor

pronóstico del desenlace en la liberación del túnel del carpo, se han observado

resultados heterogéneos. Un estudio prospectivo que evaluó el resultado quirúrgico por

Marco teórico 11

medio de un cuestionario auto diligenciado por los pacientes, encontró una relación no

lineal: los pacientes que tenían ausencia de las respuestas sensitivas y motoras en las

neuroconducciones preoperatorias presentaron los peores desenlaces. Aquellos con

anormalidades neurofisiológicas moderadas tuvieron los mejores resultados

postoperatorios. Los que tuvieron neuroconducciones previas normales cursaron con

tantos desenlaces negativos, como los que mostraron ausencia de respuestas sensitivas

y motoras, sugiriendo la posibilidad de un diagnóstico clínico errado. Finalmente los

pacientes con STC leve tuvieron peores resultados que aquellos con neuroconducciones

con severidad moderada (Bland, 2001). Este estudio sustenta el hecho de que los

pacientes con STC clasificado como moderado según los estudios de electrodiagnóstico,

tendrían mejores desenlaces postoperatorios que los otros grupos de pacientes.

Un estudio prospectivo del año 2012 que valoró el uso de las neuroconducciones en la

predicción de resultados y la selección preoperatoria de pacientes para liberación

endoscópica del túnel del carpo, no tomó en cuenta la clasificación de severidad

electrofisiológica expuesta en el anterior estudio, sino que estableció un punto de corte

de 6.0 milisegundos en la latencia sensitiva del nervio mediano. Los pacientes con

latencias sensitivas con valores iguales o menores a 6.0 milisegundos, presentaron una

mejoría del síntoma parestesia cuando se evaluó el resultado postoperatorio (Lo et al.,

2012).

Otro estudio publicado en el año 2002 evaluó los datos de un estudio prospectivo

observacional basado en la comunidad realizado en el estado de Maine, Estados Unidos,

entre abril de 1997 y octubre de 1998, cuyo objetivo era desarrollar un modelo

multidimensional de predictores de discapacidad clínica y ocupacional después de la

liberación del túnel del carpo. Los participantes debían tener síntomas sensitivos como

parestesias o adormecimiento en al menos dos dedos de la mano, incluyendo el pulgar,

en al menos dos de los primeros 4 dedos, con una duración de por lo menos un mes y

debían tener el diagnóstico clínico y la confirmación electrofisiológica de STC y haber

estado empleados al menos 20 horas por semana en el momento de desarrollar los

síntomas; debían estar programados para liberación del túnel del carpo. Se les aplicó un

cuestionario preoperatorio sobre la severidad de los síntomas, limitación funcional y

estado general de salud y un cuestionario 2, 6 y 12 meses después del procedimiento

quirúrgico, interrogando la severidad de los síntomas, la limitación funcional en la


extremidad superior y la satisfacción con la cirugía. Los autores encontraron que las

latencias sensitivas y motoras distales preoperatorias prolongadas del nervio mediano en

la muñeca, se asociaron a menores niveles de severidad de síntomas y limitación

funcional y a mayor satisfacción con la cirugía 6 meses después del procedimiento

(Dennerlein et al., 2002).

Algo similar se observó en un estudio clínico controlado - aleatorizado, en el que se

evaluó la respuesta al tratamiento quirúrgico vs tratamiento no quirúrgico por medio del

test de Boston para síndrome de Túnel del Carpo (BQTC). En este se encontró que

aquellos individuos con una latencia motora distal del nervio mediano menor a 5.0

milisegundos, no mostraron diferencias en la mejoría de los síntomas en el grupo

quirúrgico vs el no quirúrgico tras 6 y 12 meses de tratamiento. En contraste, los

pacientes con una latencia motora distal del Nervio mediano mayor o igual a 5.0

milisegundos a los que se le realizó la cirugía del síndrome de túnel del carpo, tuvieron

mejores desenlaces que aquellos manejados de forma conservadora con las mismas

latencias, tras 6 y 12 meses de evolución. No se encontraron otros parámetros

electrofisiológicos que influyeran en la respuesta al tratamiento (Jarvik et al., 2009).

En un estudio sobre indicaciones de liberación del túnel del carpo, se encontró que en los

pacientes con síntomas leves, la cirugía es necesaria cuando la probabilidad de STC es

alta, el electrodiagnóstico es positivo y no ha habido éxito con el tratamiento no

quirúrgico. En los pacientes con síntomas moderados la cirugía fue necesaria cuando el

electrodiagnóstico fue positivo y cuando se tenían dos de los siguientes criterios: alta

probabilidad clínica, tratamiento no quirúrgico no exitoso o duración de los síntomas

mayor a 12 meses. El electrodiagnóstico positivo o un tratamiento conservador sin éxito

son indicaciones para pacientes con síntomas severos. (Maggard et al., 2010)

La tasa de éxito del tratamiento quirúrgico reportada en los pacientes con STC clínico y

estudios de neuroconducciones normales es menor que la reportada en aquellos con

estudios anormales. En un estudio publicado en el año 2001 realizado en el Reino Unido,

le solicitaron a los cirujanos que realizarían procedimientos para liberación del túnel del

carpo, practicar neuroconducciones antes del procedimiento quirúrgico. La severidad de

las neuroconducciones fue registrada para cada mano evaluada y graduada de 0 a 6

siendo 6 el puntaje de severidad mas alto. Los pacientes diligenciaron un cuestionario

Marco teórico 13

basado en síntomas antes del procedimiento. Posterior a esto se envió nuevamente el

cuestionario vía correo, dos años después de haber realizado las neuroconducciones y

aproximadamente un año después de la intervención quirúrgica, con el fin de evaluar los

resultados a largo plazo del procedimiento y no las complicaciones inmediatas. Se

encontró una tasa de éxito del 51 % en los pacientes graduados electrofisiológicamente

como 0 (neuroconducciones normales) vs 75 % en los grados 1 a 4. (Bland, 2001).

Los factores pronósticos que predicen un determinado resultado postquirúrgico han sido

evaluados previamente, encontrando por ejemplo, que aquellos pacientes con mayor

severidad de síntomas y limitación funcional y un menor estatus de salud mental y física

antes del procedimiento, tienen peores desenlaces postoperatorios (Katz et al., 1998).

4.5 Cuestionario Boston para el síndrome del túnel del carpo

El cuestionario Boston para síndrome de túnel del carpo (BQTC), es una escala

específica para la entidad, que evalúa la severidad de los síntomas y el estado funcional

reportado por el paciente (Levine et al., 1993), cuyas propiedades psicométricas han sido

evaluadas previamente, demostrando ser un instrumento aceptable, válido, fiable y

sensible, que debería ser incluido como medida primaria de resultado en cualquier

estudio clínico sobre STC (Leite, Jerosch-Herold, & Song, 2006). Ya ha sido validado al

español (Rosales, Delgado, & de la Lastra-Bosch, 2002) y se ha usado en diferentes

estudios para la evaluación de desenlaces en pacientes tratados quirúrgicamente para

STC (Mallick, Clarke, & Kershaw, 2007). En estudios anteriores se ha determinado que

un puntaje ≥ 2 en el puntaje global es proporcional a una peor sintomatología (Louie et

al., 2013).

El cambio mínimo importante se define como “…la diferencia más pequeña en el puntaje

de un dominio de interés, que los pacientes perciben como beneficioso y que obligaría,

en ausencia de efectos secundarios molestos o un costo excesivo, a un cambio en el

manejo del paciente”. Este argumento se basa en el hecho de que aunque un

instrumento que mide el resultado de una intervención demuestre un cambio

estadísticamente significativo, este puede tener una significancia clínica escasa en

algunos casos (Cook, 2008).


En un estudio realizado en el año 2012, se observó que el cambio mínimo importante del

Test de Boston para el síndrome del túnel del carpo, después de la liberación del túnel

del carpo, fue de 0,92 puntos para el total de la escala, 1,14 puntos en la subescala

síntomas y 0,74 puntos en la subescala función. (Kim & Jeon, 2012)

Se conoce cuál es el cambio mínimo importante específico para el dominio síntomas del

Test de Boston y se sabe que dentro de este dominio, las preguntas relacionadas con

síntomas sensitivos muestran una fuerte correlación con casi la mayoría de las variables

medidas en las neuroconducciones (Ortiz-Corredor, 2011).

5. Pacientes y métodos

5.1 Tipo de estudio

Estudio transversal, observacional, no experimental.

5.2 Población y método

En el estudio de seguimiento se incluyeron pacientes mayores de 18 años remitidos para

estudio electrofisiológico con diagnóstico de STC que cumplieran con la definición clínica de

caso. Se utilizó una base de datos de 1515 pacientes con información recolectada entre

Marzo de 2011 y Julio de 2013. De esta población 1320 pacientes diligenciaron

completamente el cuestionario de síntomas de la escala Boston en su versión en español.

Se excluyeron 181 pacientes que habían sido tratados de forma quirúrgica para el STC y 2

pacientes que habían sido sometidos a cirugía para Tenosinovitis De Quervain. Los

pacientes que refirieran historia de Diabetes Mellitus (41 pacientes) fueron excluidos del

estudio. Solo se incluyeron aquellos pacientes que tenían valores de neuroconducciones

motoras y sensitivas convencionales del nervio mediano y ulnar y número telefónico de

contacto para un total de 1020 pacientes.

Los pacientes de la base de datos diligenciaron un cuestionario impreso que incluía datos

generales (número consecutivo, fecha del estudio, nombres y apellidos, fecha de nacimiento,

teléfonos de contacto, escolaridad, tipo de afiliación al sistema de salud); preguntas sobre

síntomas de los miembros superiores (presencia de síntomas recurrentes en las manos,

muñecas o dedos en el último año, en más de tres ocasiones o que hayan durado mas de

una semana, lateralidad del síntoma, tiempo de evolución, dominancia manual, dolor en

codos u hombros); preguntas sobre enfermedades previas y relacionadas con la actividad

laboral (historia personal de Diabetes, Hipotiroidismo o toma de Levotiroxina, Artritis

Reumatoide, cirugía previa para Síndrome de Túnel del Carpo, mano operada, fecha de la


cirugía, actividad laboral, relación de la actividad con movimientos repetitivos de las manos,

tiempo de ocupación, ocupación en otros empleos que impliquen movimientos repetitivos de

las manos y tiempo de ocupación); preguntas del cuestionario Boston para Síndrome de

Túnel del Carpo (8 preguntas del dominio función y 11 preguntas del dominio síntomas). El

cuestionario impreso y diligenciado fue anexado a una copia del informe del estudio de

electrodiagnóstico realizado.

Este grupo de pacientes fue contactado telefónicamente entre 3 y 5 años después del

estudio de electrodiagnóstico inicial. Al inicio de la encuesta se preguntó a cada uno sobre su

deseo de participar en el estudio y los objetivos del mismo y dicha encuesta iniciaba con la

aprobación verbal del paciente. La llamada telefónica fue realizada por el investigador de

este estudio.

5.3 Encuesta telefónica

Este grupo de pacientes fue llamado telefónicamente entre 3 y 5 años después del estudio

de electrodiagnóstico inicial. Al inicio de la encuesta se proporcionó el nombre del

investigador, la institución universitaria a la cual pertenece, el sitio y la fecha donde se

realizaron los estudios de electrodiagnóstico y se diligenció la primer encuesta. Después de

explicar los objetivos de la investigación se le explicó a los pacientes la confidencialidad de

los datos proporcionados y se les interrogó sobre su deseo de participar en el estudio y su

aprobación. Si la respuesta era afirmativa se iniciaba el cuestionario de preguntas. Si el

paciente rechazaba contestar la encuesta telefónica se concluía la llamada. Todas las

llamadas telefónicas fueron realizadas por el investigador.

La encuesta telefónica consistía de un encabezado con datos personales, preguntas

relacionadas con el síndrome del túnel del carpo, preguntas de la subescala síntomas del

BCTQ y una pregunta sobre satisfacción con el tratamiento recibido (Anexo 1).

Datos personales

1. Fecha de la encuesta: fecha en día, mes y año de la llamada telefónica.

2. Número consecutivo: número correspondiente al paciente en la base de datos

Pacientes y métodos 17

3. Nombres y apellidos: de cada uno de los pacientes.

4. ¿Sufre de STC o tiene síntomas en sus manos? Pregunta de afirmación o negación en la

que se interroga al paciente sobre si ha sido diagnosticado con el síndrome del túnel del

carpo o tiene algún síntoma en sus manos.

5. Mano evaluada: según la base de datos se anotó la mano sintomática, más sintomática o

la mano dominante, en la cual se centraron los estudios de electrodiagnóstico realizados

anteriormente. Se le explicó a cada paciente que las preguntas relacionadas con el STC

y del dominio síntomas estaban en relación con la mano anotada.

Preguntas relacionadas con tratamientos para el síndrome de túnel del carpo

1. ¿Ha recibido algún tratamiento para el síndrome del túnel del carpo? Pregunta de

afirmación o negación sobre tratamientos recibidos para el STC desde el momento del

diagnóstico.

2. ¿Qué tipo de tratamiento ha recibido? Si la repuesta a la pregunta anterior era afirmativa,

se interrogaba que tipo de tratamiento había recibido.

3. ¿Lo han operado del síndrome de túnel del carpo? Pregunta de afirmación o negación

sobre antecedente de liberación del STC después del diagnóstico.

4. ¿Cuál mano fue operada? Se interrogaba sobre cual mano había sido objeto de

tratamiento quirúrgico. Para ser tenido en cuenta dentro del análisis del estudio, la mano

operada debía coincidir con la mano escogida en la primera encuesta autodiligenciada y

objeto de los estudios de electrodiagnóstico.

5. ¿Cuándo fue operado? Fecha en mes y año de la cirugía para liberación del túnel del

carpo.


Preguntas relacionadas con síntomas de la Escala Boston para STC

Las siguientes preguntas fueron realizadas a cada uno de los pacientes solicitándoles que se

centraran únicamente en la mano objeto de estudio y durante las dos semanas previas a la

llamada telefónica.

1. ¿Le duele la mano o la muñeca por la noche? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave o

5= Muy grave.

2. ¿El dolor en la mano o la muñeca lo despierta en la noche? 1= Nunca, 2= Una a dos

veces, 3= 3 a 5 veces, 4= 4 a 5 veces, 5= Mas de 5 veces.

3. ¿Le duele la mano o la muñeca durante el día? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave

o 5= Muy grave.

4. ¿Con que frecuencia le duele la mano durante el día? 1= Nunca, 2 = Una o dos veces,

3= 3 a 5 veces, 4 = Mas de 5 veces, 5= Constante.

5. ¿Cuánto tiempo le dura en promedio un episodio de dolor durante el día? 1= No, 2= 10

minutos o menos, 3= Entre 10 y 60 minutos, 4= Más de 60 minutos, 5= Constante.

6. ¿Se le duerme la mano o tiene pérdida de sensibilidad? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado,

4= Grave, 5= Muy grave.

7. ¿Le hormiguea la mano? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave, 5= Muy grave.

8. ¿El adormecimiento o el hormigueo en la mano lo ha despertado en la noche? 1= Nunca,

2= Una a dos veces, 3= 3 a 5 veces, 4= 4 a 5 veces, 5= Mas de 5 veces.

9. ¿Qué tan fuerte es el hormigueo de la mano en la noche? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado,

4= Grave, 5= Muy grave.

10. ¿Tiene usted debilidad o falta de fuerza en su mano o muñeca? 1= No, 2= Leve, 3=

Moderado, 4= Grave, 5= Muy grave.

Pacientes y métodos 19

11. ¿Tiene usted dificultad para agarrar o usar objetos pequeños como llaves, bolígrafos,

etc.? 1= No, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Grave, 5= Muy grave.

Preguntas sobre satisfacción con el tratamiento recibido.

1. ¿Después del tratamiento recibido, usted considera que el resultado ha sido? 1= No

aplica (no ha recibido tratamiento), 2= Poco satisfactorio, 3= Satisfactorio, 4= Muy

satisfactorio.

Puntuación del cuestionario Boston

La respuesta a cada pregunta se graduó de 1 a 5, siendo 1 la ausencia del síntoma y 5 el

mayor grado de severidad o frecuencia del síntoma. El puntaje total se dividió en el número

de ítems (11) y esto generó el puntaje total para el dominio síntomas (1 a 5). Se comparó el

resultado de esta puntuación con el obtenido de la primera encuesta autodiligenciada por el

paciente y se evaluó el cambio en el tiempo. Las entrevistas telefónicas se realizaron entre 3

y 5 años después de la primera evaluación.

5.4 Estudios de electrodiagnóstico

Los equipos de electrodiagnóstico utilizados fueron Cadwell Sierra Wave y los estudios

fueron realizados por médicos graduados, con especialización en Medicina Física y

Rehabilitación. Consistieron en neuroconducciones de nervio mediano y ulnar y

electromiografía de la mano afectada. En caso de afección bilateral se tomaron los valores

de la mano más sintomática. Si el paciente reportaba igual sintomatología ambas

extremidades superiores, se escogió la mano dominante. La técnica utilizada fue la siguiente:

Neuroconducciones del nervio mediano

Motoras: registro con electrodo de superficie en el vientre muscular del Abductor pollicis

brevis, electrodo de referencia de superficie a nivel de la primera articulación metacarpo

falángica y estímulo ortodrómico en la muñeca a 8 cm proximal al electrodo de registro.

Sensitivas: registro con electrodo de anillo en la falange proximal y electrodo de

referencia de anillo en la falange distal del 2º dedo de la mano. Estímulo antidrómico en

la muñeca a 14 cm proximal del electrodo de registro.


Neuroconducciones de nervio ulnar

Motoras: registro con electrodo de superficie en el vientre muscular del Abductor digiti

minimi, electrodo de referencia de superficie en la 5ª articulación metacarpo falángica y

estímulo ortodrómico proximal en la muñeca a 8 cm del electrodo de registro.

Sensitivas: registro con electrodo de anillo en la falange proximal, electrodo de

referencia de anillo en la falange distal del 5º dedo y estímulo antidrómico en la muñeca a

14 cm del electrodo de registro.

5.5 Variables electrofisiológicas

Latencias motoras de los nervios mediano y ulnar en milisegundos (ms).

Latencias sensitivas al pico de los nervios mediano y ulnar en ms.

Diferencia mediano – ulnar motora (2º - 5º dedo) en ms.

Diferencia mediano – ulnar sensitiva (2º y 5º dedo) en ms.

Severidad electrofisiológica

La severidad electrofisiológica fue graduada según la clasificación de Padua (L Padua,

Monaco, Padua, Gregori, & Tonali, 1997), teniendo en cuenta los valores de referencia para

la población Colombiana (Fernando Ortiz-Corredor & López-Monsalve, 2009) (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la severidad electrofisiológica del STC (Fernando Ortiz-Corredor

& López-Monsalve, 2009; L Padua et al., 1997)

Severidad Características electrofisiológicas

Normal Neuroconducciones normales. Incipiente Anormalidad limitada a la prueba comparativa del cuarto dedo

(diferencia mediano – cubital ≥ 0.8 milisegundos). Leve Neuroconducción sensitiva del Nervio mediano con registro en el 2°

dedo y con estímulo a 14 cm anormal (diferencia mediano – cubital entre el 2° y el 5° dedo ≥ 0.8 milisegundos).

Moderada Anormalidad en la prueba convencional sensitiva y en la latencia motora distal (diferencia mediano – cubital ≥ 1.5 milisegundos).

Severa Ausencia de respuesta sensitiva del Nervio Mediano y prolongación de la latencia motora distal del Nervio Mediano.

Extrema Ausencia de respuesta sensitiva y motora del nervio mediano.

6. Análisis estadístico

6.1 Estadística descriptiva

Para las variables continuas se calcularon medianas con rango intercuartil. Para las

variables categóricas se calcularon frecuencias con porcentajes.

Para determinar los cambios del puntaje de síntomas del Boston entre la primera y

segunda evaluación se realizó un análisis no paramétrico de Kruskal - Wallis. Se

consideró estadísticamente significativo una p < 0,05. Para la comparación de los

cambios en el puntaje del dominio síntomas del BCTQ, de los pacientes sin tratamiento

quirúrgico entre cada uno de los subgrupos electrofisiológicos, se utilizó la corrección de

Bonferroni (p < 0,0125).

En el estudio de latencias motoras del nervio mediano entre los grupos tratados de forma

quirúrgica y los no tratados de forma quirúrgica, se utilizó la prueba de Mann – Whitney

con una p < 0,05 considerada como estadísticamente significativa.

6.2 Cambio mínimo importante

Para calcular el cambio mínimo importante del dominio de síntomas de la BCTQ, se

utilizó un método de anclaje, dicotomizando la satisfacción de 152 pacientes que

afirmaron haber recibido algún tratamiento con resultado muy satisfactorio, contra

satisfacción dudosa o ninguna. El punto de corte para la curva ROC (Receiver Operating

Characteristic o Característica Operativa del Receptor) con máxima sensibilidad y

especificidad o el punto de la curva localizado en la esquina superior izquierda con

sensibilidad cercana a 1 y 1 - especificidad cercano a 0, es el cambio mínimo importante.

(Deyo & Centor, 1986) Una mayor área de la curva, indica que el cuestionario sirve para


diferenciar pacientes muy satisfechos de pacientes poco satisfechos. Un área cercana a

1 indica una buena capacidad de diferenciación del cuestionario.

Se utilizó el programa SPSS 22.0 para Mac.

7. Resultados

A final del documento es opcional incluir índices o glosarios. Éstos son listas detalladas y

especializadas de los términos, nombres, autores, temas, etc., que aparecen en el

trabajo. Sirven para facilitar su localización en el texto. Los índices pueden ser

alfabéticos, cronológicos, numéricos, analíticos, entre otros. Luego de cada palabra,

término, etc., se pone coma y el número de la página donde aparece esta información.

En total se realizaron 180 llamadas telefónicas efectivas. Se realizó por lo menos una

marcación a todos los pacientes que en la base de datos tenían alguna clasificación de

severidad. La mayoría encuestas telefónicas se aplicaron a mujeres adultas entre la

quinta y la sexta década de la vida, con clasificación electrofisiológica moderada y la

mayoría de los pacientes recibieron manejo no quirúrgico (no tratamiento o conservador).

(Tabla 2 y 3)

Tabla 2. Características de los pacientes contactados telefónicamente (n=180)

Característica n (%)

Edada 49(42-53) Sexo femeninob 163(90,6) Clasificación electrofisiológicab Negativo 30(16,7) Leve 17(9,4) Moderado 114(63,3) Severo 18(10) Extremo 1(0,6) Boston síntomas iniciala 2,9(2,4-3,6) Boston síntomas finala 2,4(1,5-3,2) Tratamiento quirúrgicob 35(19,4) Tiempo de seguimiento en añosa 4(4-5)

aMediana(rango intercuartil) bFrecuencia(porcentaje)


Tabla 3. Tratamiento recibido y clasificación electrofisiológica del STC

Tratamiento Clasificación No tratamiento Conservador Quirúrgico Total Normal 17 (56,7) 13 (43,3) 0 (0) 30 Leve 0 (0) 14 (82,4) 3 (17,6) 17 Moderado 8 (7,0) 79 (69,3) 27 (23,7) 114 Severo 3 (16,7) 10 (55,6) 5 (27,8) 18 Extremo 0 (0) 1 (100) 0 (0) 1

Total 28 (15,6) 117 (65,0) 35 (19,4) 180

7.1 Cambios en el puntaje de Boston de acuerdo al tratamiento

Tomando toda la población estudiada, en 125 casos los síntomas disminuyeron, en 50

casos empeoraron y en 5 casos se mantuvieron igual (p<0,001) (Tabla 4). En los

pacientes sin tratamiento los síntomas disminuyeron en 19 casos, empeoraron en 8

casos (28%) y se mantuvieron igual en 1 caso. El puntaje de síntomas del BCTQ

disminuyó una mediana de 0,50 puntos (p=0,04). En los 117 pacientes que recibieron

tratamiento conservador los síntomas disminuyeron en 79 casos, empeoraron en 36

casos (30%) y se mantuvieron igual en 2 casos. El puntaje de síntomas del BCTQ

disminuyó una mediana de 0,45 puntos (p<0,001). De los 35 pacientes que recibieron

tratamiento quirúrgico, los síntomas disminuyeron en 27 casos, empeoraron en 6 casos y

siguieron igual en 2 casos. El puntaje de síntomas del BCTQ disminuyó una mediana una

mediana de 0,90 puntos (p<0,001) (Gráfica 1).

Tabla 4. Comportamiento de los síntomas de STC según el tratamiento recibido.

Comportamiento n(%)

Tratamiento Empeoraron Permanecieron

igual

Mejoraron Total

Sin tratamiento 8 (28,6) 1 (3,6) 19 (67,9) 28

Conservador 36 (30,8) 2 (1,7) 79 (67,5) 117

Quirúrgico 6 (17,1) 2 (5,7) 27 (77,1) 35

Total 50 (27,8) 5 (2,8) 125 (69,4) 180

Resultados 25

Gráfica 1. Tratamiento recibido y puntajes del primer y segundo cuestionario de síntomas

BCTQ.

7.2 Latencias motoras del nervio mediano y tratamiento recibido

De los candidatos a tratamiento quirúrgico (moderados, severos, extremos), los que

fueron tratados quirúrgicamente mostraron unas latencias motoras del nervio mediano

más prolongadas. Los pacientes tratados con cirugía mostraron una latencia motora del

nervio mediano de 5,6 ms comparado con 4,8 ms de los pacientes sin tratamiento

quirúrgico (p=0,01) (Gráficas 2 y 3).


Gráfica 2. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio mediano de

pacientes con STC moderado a extremos tratados quirúrgicamente.

Frecuencia Tallo & Hoja 1 3 . 9 10 4 . 1233335788 8 5 . 00125789 6 6 . 113344 3 7 . 039 2 8 . 48

2 Casos Extremos Ausencia de PAMC

Gráfica 3. Diagrama de tallo y hojas de las latencias motoras del nervio mediano de

pacientes con STC moderado a extremo sin tratamiento quirúrgico.

Frecuencia Tallo & Hoja

5 3 . 78899

29 4 . 00001111112222223333334444444

21 4. 555555555566677888999

17 5. 00000001112333444

9 5 . 556669999

7 6 . 0111113

6 6 . 677789

1 7. 2

1 7. 5

5 casos extremos Ausencia de PAMC

7.3 Evolución de los síntomas en pacientes sin tratamiento quirúrgico

En el análisis de los subgrupos de clasificación electrofisiológica se encontró que ninguno

de los 30 pacientes con cuadro clínico sugestivo de STC, con examen de

neuroconducciones normal fue intervenido quirúrgicamente. El puntaje del cuestionario

Resultados 27

de síntomas del BCTQ no mostró cambios estadísticamente significativos (p=0,6).

Catorce (14) pacientes de 17 clasificados como leves no recibieron manejo quirúrgico. De

estos 14 pacientes, 11 disminuyeron el puntaje del cuestionario de síntomas del BCTQ

(p=0,01).

La mayoría de los pacientes fueron clasificados electrofisiológicamente como moderados

(114 pacientes). De estos, 87 no recibieron manejo quirúrgico (tabla 3). De este grupo, 60

pacientes disminuyeron el puntaje de la subescala síntomas del BCTQ (p<0,001).

Por otro lado, 13 pacientes de 18 clasificados como severos no recibieron manejo

quirúrgico y de estos 13 pacientes, 11 disminuyeron en el puntaje del cuestionario de

síntomas (p=0,005) (Gráfica 4). Las diferencias de cambios en el puntaje de síntomas de

Boston fue significativo (p=0,001)

Gráfica 4. Cambios en el puntaje de síntomas de BCTQ en pacientes que no recibieron

manejo quirúrgico según la clasificación electrofisiológica.


7.4 Satisfacción de los pacientes según el tratamiento recibido

Once de los 35 pacientes (31,4%) que recibieron tratamiento quirúrgico refirieron un

resultado muy satisfactorio, mientras que 15 de 102 pacientes (12,8%) que recibieron

manejo conservador percibieron el resultado como muy satisfactorio (p=0,01).

7.5 Cambio mínimo importante

Se encontró un área de la curva ROC de 0,85 (p<0,001) con el punto de corte en 1,0

para el cambio mínimo (Gráfica 5).

Gráfica 5. Curva ROC para la subescala síntomas del BCTQ y satisfacción del paciente.

8. Discusión

El objetivo del estudio era evaluar el cambio en los síntomas en pacientes con

diagnóstico clínico de STC de varios años de evolución. Mientras que en algunos

pacientes los síntomas empeoran, en otros pacientes, independiente del tratamiento, los

síntomas pueden disminuir. Sin embargo, la proporción de pacientes que muestra

deterioro clínico con el manejo conservador se encontró alrededor de un 30%, similar a lo

observado en algunos estudios de seguimiento (Burton et al., 2016). Debe tenerse en

cuenta que en la mayoría de estudios el tiempo de seguimiento no supera los 24 meses

(Boyd et al., 2005; Goodwill, 1965; Miranda et al., 2013; F. Ortiz-Corredor et al., 2008; L.

Padua et al., 1998). Solo unos pocos han examinado a los pacientes durante más de 4

años(DeStefano, Nordstrom, & Vierkant, 1997; Kouyoumdjian et al., 2003; Resende,

Tahara, Fonseca, & Sardenberg, 2003). En estos estudios de largos períodos de

seguimiento se observó una menor proporción de casos de deterioro clínico (alrededor

de un 20%) en pacientes con manejo conservador.

Los mejores resultados se observaron en pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico.

En este grupo, el puntaje de síntomas del BCTQ disminuyó en un porcentaje muy alto

(77%), como lo reporta la mayoría de estudios con tasas de éxito por encima del 80% en

plazos mayores a 5 años (DeStefano et al., 1997; Nancollas, Peimer, Wheeler, &

Sherwin, 1995). Siendo más conservadores sobre el beneficio del tratamiento quirúrgico,

en este estudio se utilizó el cambio mínimo importante del dominio síntomas del BCTQ,

con una reducción significativa del porcentaje de éxito. Sin embargo, los resultados del

manejo quirúrgico fueron superiores a las otras alternativas de tratamiento.

Llama la atención el bajo porcentaje de pacientes tratados quirúrgicamente. De acuerdo

a opiniones de expertos, el manejo quirúrgico se recomienda para pacientes con STC

clasificado electrofisiológicamente como moderado (English & Gwynne-Jones, 2015). En


nuestro estudio solo 35 de los 114 pacientes candidatos fueron intervenidos

quirúrgicamente. Es posible que después de recibir el informe de los estudios

electrofisiológicos, el médico tratante recomendara el manejo quirúrgico, pero este fuera

rechazado por el paciente debido a temor. En algunos casos el médico puede

recomendar un manejo conservador para los casos moderados. Los trámites

administrativos también pueden ser un obstáculo. Nosotros no exploramos

específicamente estos motivos.

Las latencias motoras del nervio mediano fueron significativamente mayores en los

pacientes tratados quirúrgicamente. Solo 3 de 14 pacientes clasificados como leves

fueron tratados quirúrgicamente.

De acuerdo a la clasificación electrofisiológica, los pacientes catalogados como normales

no mostraron, a diferencia de los otros grupos, cambios significativos en el puntaje de

síntomas del BCTQ. Su condición clínica antes y después fue muy similar.

El cambio mínimo importante del dominio de síntomas del BCTQ fue similar al observado

por otros autores en otros escenarios clínicos con menores tiempos de evolución. En el

estudio de Kim el área para el dominio de síntomas fue 0,80 y el punto de corte fue 1,14

puntos (Kim & Jeon, 2013). En el estudio de Özyürekoglu, el área fue 0,84 para el

dominio de síntomas y el punto de corte 1,04 (Ozyurekoglu, McCabe, Goldsmith, &

LaJoie, 2006).

Este estudio tiene algunas limitaciones. La información recolectada se basó en lo que el

paciente manifestó durante la llamada telefónica y algunos pacientes no recordaban con

exactitud qué tipo de manejo conservador habían recibido. Esto limitó el análisis de los

diferentes tipos de tratamientos no quirúrgicos. Se ha demostrado previamente que no

todos los tratamientos conservadores tienen los mismos resultados. Solo se pudo hacer

el seguimiento de un número limitado de pacientes debido a que un gran número de ellos

no respondieron las llamadas o no quisieron contestar la encuesta. Otra limitación es que

solo se realizó el seguimiento clínico y no se contó con un examen electrofisiológico de

control.

6. Conclusión

En conclusión, nuestro estudio muestra que una gran proporción de pacientes con

tratamiento quirúrgico y con manejo conservador evolucionaron favorablemente. Por otro

lado, los pacientes con diagnóstico clínico de STC y estudio electrofisiológico negativo,

no mostraron cambios significativos a largo plazo en la subescala de síntomas del BCTQ.

Esto indicaría que los estudios de electrodiagnóstico, pueden tener un valor predictivo y

apoyaría la necesidad de llevar a cabo estudios de neuroconducciones de forma

rutinaria, para la selección de pacientes que requieren algún tipo de tratamiento,

incluyendo el quirúrgico.

10. Consideraciones éticas

Este estudio siguió por lo establecido en la resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio

de Salud, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para

la investigación en salud.

De acuerdo a los establecido en dicha resolución en los artículos 5, 6 y 8, prevalecerá el

respeto a la dignidad del ser humano e iniciará cuando se obtenga el aval de la

institución investigadora y la aprobación por parte del comité de ética. Los datos de

identificación de los individuos serán de manejo exclusivo del investigador y no serán

plasmados en ningún documento generado de este estudio.

El estudio corresponde a una investigación con riesgo mínimo según el artículo 11:

“…son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de

procedimientos comunes consistentes en: exámenes físicos o sicológicos de diagnóstico

o tratamientos rutinarios…”

En el caso de investigaciones con riesgo mínimo, el Comité de Ética en investigación de

la institución investigadora, por razones justificadas, podrá autorizar que el

consentimiento informado se obtenga sin formularse por escrito y tratándose de

investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Colombia mediante el acta 017-168 del 8 de octubre de 2015.

El investigador señala que no tiene conflictos de interés en el presente estudio.

A. Anexos Cuestionario para la encuesta

telefónica.

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