Sociedad Iberoamericanade Informacin Cientfica

Trastorno de Desregulacin Disruptiva del Estado de nimo

Resumen objetivo elaboradopor el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo

Prevalence, Comorbidity and Correlates of DSM-5 Proposed Disruptive Mood Dysregulation Disorderde

Copeland W, Angold A, Costello E, Egger H

integrantes de Duke University Medical Center, Durham, EE.UU.

El artculo original, compuesto por 7 pginas, fue editado por American Journal of Psychiatry

170(2): 173-179, Feb 2013

En las muestras de la comunidad evaluadas, el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo (TDDEA) es ms frecuente en los preescolares y relativamente

poco comn en los nios de mayor edad y los adolescentes. El TDDEA identifica a los nios con altos niveles de desregulacin emocional y conductual.

IntroduccinEl Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Men-

tales en su quinta edicin (DSM-5) incluy el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo (TDDEA) que describe a los nios con problemas conductuales y emocio-nales graves, cuya caracterstica prominente es la irritabilidad no episdica o crnica; este fenotipo se conceptualiz como trastorno bipolar peditrico. Sin embargo, las pruebas prove-nientes de estudios longitudinales clnicos y realizados en la comunidad indicaron que la irritabilidad se asoci posterior-mente con los trastornos del estado de nimo unipolares, pero no bipolares. Los criterios para el TDDEA propuestos compren-den arrebatos emocionales graves frecuentes (ms de 3 veces por semana), combinados con un estado de nimo persisten-temente negativo entre los estallidos, presentes por lo menos durante un ao. Se inician antes de los 10 aos de edad y el nio debe tener por lo menos 6 aos. Este trastorno se con-sidera una de las propuestas ms controvertidas del DSM-5, principalmente por las consecuencias potencialmente negati-vas de agregar una nueva categora diagnstica en la edad peditrica, con el posible incremento del uso de medicacin en este grupo etario y la falta de una base emprica para esa defi-nicin. Para los autores, no hay estudios empricos publicados sobre los nuevos criterios para el TDDEA. Por ello, el objetivo de la presente investigacin fue revisar la utilidad relativa de esos criterios en muestras poblacionales de nios y determinar si quienes los cumplen muestran un patrn de funcionamiento indicativo de psicopatologa. En este estudio se estim la pre-valencia, las comorbilidades y los correlatos en la comunidad de este trastorno recin propuesto.

MtodosSe compararon 3 muestras basadas en la comunidad:

el Duke Preschool Anxiety study, el Great Smoky Mountains y el Caring for Children in the Community. El primero es un en-sayo transversal de una muestra representativa de preescola-res (2 a 5 aos, n = 3 424) atendidos en una gran clnica de atencin primaria peditrica del centro de Carolina del Norte. Los participantes se evaluaron con la escala de depresin y an-siedad de la Child Behavior Checklist para padres. Los padres de los nios con un puntaje de 4 o ms junto con un 7.3% de la muestra al azar se sometieron a una entrevista diagnstica, de la cual accedieron a participar el 81.6%. El 49% de los nios fueron de sexo femenino, el 42% de origen afroamericano y el 43% de raza blanca. El segundo ensayo fue longitudinal,

de una muestra representativa de nios de 11 regiones prin-cipalmente rurales de Carolina del Norte. Se reclutaron 3 co-hortes con edades de 9, 11 y 13 aos de un total de 20 000 nios. De los 1 777 nios seleccionados para participar en las entrevistas, las completaron el 79.9%. Los nios amerindios estuvieron sobrerrepresentados, ya que constituyeron el 25% de la muestra, mientras que el 7% fueron afroamericanos. En estos 1 420 nios se realizaron evaluaciones anuales hasta los 16 aos. La tercera investigacin fue de tipo longitudinal, re-presentativa de 920 nios de entre 9 y 17 aos de 4 regiones rurales de Carolina del Norte de una muestra seleccionada al azar de 17 117 nios de esas edades de una base de datos de escuelas pblicas. De los 4 500 nios, acordaron completar la escala Child Behavior Checklist, 3 613 y el 70.2% de las fami-lias participaron en las entrevistas. El 54% de los participantes fueron afroamericanos y el 50% de sexo femenino. Se comple-taron 2 evaluaciones adicionales a intervalos de 9 meses hasta los 18 aos. En todos los estudios, las entrevistas las realizaron los padres y despus de los 9 aos, el participante.

Ninguna de las investigaciones se dise para evaluar el TDDEA, pero fue posible definir este trastorno porque sus criterios se superponen con los de otros trastornos comu-nes. El estado psiquitrico se evalu con la Child and Ado-lescent Psychiatric Assessment y la Preschool Age Psychiatric Assessment para los nios preescolares. Para determinar la presencia de sntomas psiquitricos se eligieron los 3 meses anteriores a fin de reducir el sesgo de recuerdo. El diagnstico de TDDEA se realiz con la utilizacin de los tems de las en-trevistas psiquitricas estructuradas. Las definiciones de los cri-terios para el TDDEA fueron idnticas en todos los ensayos. El criterio A se refiri a la presencia de arrebatos emocionales; el criterio B a una frecuencia de ellos superior a 3 veces por sema-na; el criterio C a la frecuencia de estados de nimo negativos (depresin, tristeza, irritabilidad o enojo); el criterio D a una duracin de las alteraciones mayor a 12 meses; el criterio E a que las alteraciones aparezcan en distintos mbitos; el criterio F a que la edad al momento del diagnstico fuese de al menos 6 aos (este criterio no se consider porque provocara la ex-clusin de la muestra de preescolares); el criterio G a la edade menor de 10 aos; y los criterios H e I a la presencia de otros trastornos psiquitricos. Se evalu la presencia de comorbili-dades psiquitricas, como trastornos depresivos, de ansiedad, de conducta, trastorno por dficit de atencin con hiperactivi-dad (TDAH) y trastorno oposicionista desafiante (TOD). Para el anlisis especfico, los trastornos se categorizaron como emo-

cionales (trastornos de ansiedad y depresin) o conductuales (trastorno de conducta, TOD y TDAH). Tambin se evalu el deterioro psicosocial producto de la sintomatologa psiquitri-ca en las reas relacionadas con el funcionamiento social en el hogar, en la escuela y en otros sitios. Los correlatos sociodemo-grficos fueron el nivel de pobreza y el abandono escolar por parte de los padres, as como la condicin de monoparenta-lidad. Se identific la utilizacin de servicios de salud mental en los ltimos 3 meses mediante una entrevista para padres y nios, la Child and Adolescent Services Assessment.

Se determinaron los odds ratios (OR) para el anlisis de co-morbilidad y las asociaciones con otras variables mediante re-gresin logstica ponderada.

ResultadosSe estimaron las tasas de prevalencia en 3 258 participantes

de entre 2 y 17 aos provenientes de los 3 estudios de la co-munidad mencionados. Las tasas de prevalencia a los 3 meses de los criterios del TDDEA oscilaron entre 0.8% y 3.3%; las ms elevadas (3.3%) se observaron en los preescolares. Las tasas disminuyeron levemente con la aplicacin estricta de los criterios de exclusin. Los arrebatos emocionales y el estado de nimo negativo (criterios A y C) fueron comunes en todas las muestras. La aplicacin de los criterios de frecuencia, duracin y ocurrencia en mltiples mbitos (criterios B, D y E) limitaron las tasas de los nios que cumplieron los criterios completos. El inicio antes de los 10 aos tuvo un impacto mnimo sobre la prevalencia final de las tasas en las muestras de los nios de mayor edad. La nica diferencia en cuanto el sexo en las ta-sas de criterios individuales fue el criterio E en el ensayo Great Smoky Mountains study (3.6% en varones contra 1.9% en mu-jeres, p = 0.007).

Las tasas aumentadas de berrinches graves y estado de ni-mo negativo en la muestra de menor edad son congruentes con los hallazgos de psicopatologa del desarrollo. Estas tasas tambin son altas en las muestras de nios mayores y tambin indicaron un nivel aumentado de desregulacin emocional y conductual.

Las tasas de comorbilidad entre el TDDEA y otros trastornos psiquitricos comunes son altas. Las ms altas se observaron con los trastornos depresivos (OR 9.9 a 23.5) y el TOD (OR 52.9 a 103). La probabilidad de TDDEA aislado oscil entre el 8% en la muestra de nios preescolares y el 38% en la muestra del estudio Great Smoky Mountains. La probabilidad de que el TDDEA ocurriese en coincidencia con tanto un trastorno

emocional como uno conductual oscil entre 68% en el grupo preescolar y 32% en el de la muestra del estudio Great Smoky Mountains.

Los nios con TDDEA tuvieron tasas elevadas de alteraciones en el funcionamiento social, abandono escolar, uso de servi-cios de salud mental y pobreza.

Discusin y conclusinSegn los autores, este es el primer estudio en aplicar los

criterios propuestos para TDDEA en muestras de la comu-nidad con nios y adolescentes de entre 2 y 18 aos resi-dentes en reas urbanas y rurales, de origen euroamericano, afroamericano y amerindio. El TDDEA se observ en tasas relativamente bajas en la comunidad y la mayora ocurri en combinacin con otros trastornos psiquitricos, especialmen-te TOD y trastornos depresivos. En las muestras evaluadas, el TDDEA fue relativamente poco comn en la infancia y la adolescencia, mientras que fue 2 a 3 veces superior en los preescolares. Esto no es sorprendente, dado que se descri-bi que el pico de berrinches e irritabilidad se produce en la primera infancia. El TDDEA cumpli los estndares de los trastornos psiquitricos, como la comorbilidad, los altos nive-les de alteraciones en el funcionamiento social, el abandono escolar, la utilizacin de servicios de salud mental y la po-breza familiar. Este trastorno identifica a un grupo de nios con desregulacin emocional y conductual grave. No quedan claro los aspectos de la fisiopatologa del TDDEA que son nicos de este y cules se comparten con los trastornos emo-cionales y conductuales, con los que tiene comorbilidad. La principal preocupacin acerca de los criterios propuestos por el DSM-5 es si permiten identificar una entidad diagnstica distinta, ya que la comorbilidad es frecuente en psiquiatra. Los niveles altos de comorbilidad con el TOD requieren ms atencin, ya que pueden afectar los intentos de categorizar el TDDEA como un trastorno del estado de nimo solamente. Segn la opinin de los autores, tanto el TOD como el TDDEA deben considerarse trastornos con hallazgos mixtos conduc-tuales y emocionales.

En conclusin, en las muestras de la comunidad evaluadas, el TDDEA es ms frecuente en los preescolares y, relativamente poco comn en los nios de mayor edad y los adolescentes. Es habitual la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos. El TDDEA identifica a los nios con altos niveles de desregulacin emocional y conductual.

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