®INFORME DE EVALUACION NEUROPSICOLÓGICO

DATOS GENERALES

Nombre: Sara Nayely Giraldo Sánchez Edad: 14 años

Fecha de Nacimiento: Diciembre 27 de 2001 Historia Clínica: 1006307209

Escolaridad No está escolarizada Lateralidad: Diestro

Fecha de evaluación: Marzo 5 de 2016 Entidad: Coomeva

Nombre de Responsable: Diana Sánchez Parentesco: Madre

Remitido por: Dra. Diana Maestre Especialidad: Pediatra

Antecedentes médicos:

Patológicos:

(Enfermedades) Convulsiones tónico-clónicas

Quirúrgicos: Tenotomía (extensión de tendones)

Medicamentos No toma

Traumáticos: Desde los tres años tuvo repetidas caídas y golpes en la cabeza sin pérdida de conciencia

Tóxico-alérgicos: Alergia a la amoxicilina

Exámenes: No reporta

Antecedentes Familiares:

Madre con depresión, por parte del padre enfermedad psiquiátrica.

Antecedentes pre - peri y post natales:

Desarrollo del embarazo:

Es producto del primero embarazo, se desarrolló normalmente hasta las 39

semanas, momento en el cual realizó trabajo de parto el cual fue prolongado,

parto vaginal y sin complicaciones.

Detalles del nacimiento:

Al nacer la bebe no lloro, nació con peso de 3100 gr, y talla de 51 cm, al mes de

nacido fue hospitalizada durante una semana por presentar laringomalacia.

Proceso de desarrollo: Sostuvo la cabeza:1 ½, se volteó: 4meses, Gateó: 8 meses, se paró: 10 meses,

caminó: Nunca lo hizo sola, primeras palabras:14 meses, Lenguaje

estructurado: No lo desarrollo

Resumen de historia clínica

Paciente conocida quien tiene retraso en el desarrollo psicomotor, y del lenguajes.

Actualmente Sara no camina, requiere apoyo para las actividades de la vida cotidiana, presenta sialorrea, a nivel

cognitivo, persiste el retraso en el desarrollo del lenguaje, dice palabras aisladas, pero con déficits articulatorio, la

comunicación es apoyada con gestos y señas.

Recibió educación especial durante 3 años, teniendo un adecuado desempeño, desde diciembre de 2011 se encuentra

desescolarizada.

Presentación y conducta

Durante el proceso de evaluación asiste acompañado de la madre, se desplaza con ayuda en silla de ruedas, con

adecuada presentación, lenguaje no estructura y generalmente ininteligible, es cooperadora y logra concentrarse ante

los ejercicios propuestos.

EVALUACIÓN CAPACIDAD INTELECTUAL

Debido a que Sara, no logro realizar exitosamente ninguno de los ejercicios del test de inteligencia WISC RM, fue necesario

realizar la escala de aptitudes y psicomotricidad para niños McCarthy, la cual permite realizar una evaluación de las áreas

del lenguaje, memoria, percepción, coordinación, motricidad desde un nivel bajo de complejidad.

ESCALA DE APTITUDES Y PSICOMOTRICIDAD PARA NIÑOS McCarthy

ESCALAS P. Directa P. Típica Edad Cognitiva

Verbal 9 22 2 ½ años

Perceptivo-Manipulativa 20 22 3 ½ años

Numérica 2 22 2 ½ años

Memoria 4 22

Descripción Puntuación

Directa

Puntuación

Típica

Edad

Cognitiva

Clasificación

descriptiva

Índice General Cognitiva 31 50 2 ½ Muy bajo

Comentarios: Con el objetivo de calcular el índice general cognitivo se realizó la escala de McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para

niños, donde se realiza una amplia evaluación de las áreas verbal, perceptivo-manipulativo, memoria numérica, memoria y

motricidad, cuyos resultados demuestran:

En los subtest verbales se realizó la evaluación por confrontación visual, siendo evidente que logra identificar objetos de

uso común y partes del cuerpo, pero no logra definir palabras, sigue instrucciones simples.

Con las subescala perceptivo manipulativa fue evidente que realizar ejercicios de construcción con cubos, en formas muy

simples, realiza rompecabezas hasta de 2 piezas, logra seguir una secuencia de golpeo directa pero se le dificulta la inversa,

realiza copia de dibujos simples como el círculo y línea vertical, no logra realizar una adecuada representación corporal

acorde con la edad.

Al realizar las subescalas numéricas se observa que logra contar algunas partes de su cuerpo (las orejas) y no realiza

ejercicios de recuento y distribución.

Durante la evaluación de la memoria se observó que realiza un proceso de aprendizaje muy deficiente para la edad.

Debido al déficits motor no fue posible realizar la evaluación de la coordinación motora.

El resultado del Índice general cognitivo el cual se calcula por con la sumatoria de las puntuaciones típicas de cada una de

las subescalas fue de 50 el cual sugieren un rendimiento muy deficiente para la edad, desempeñando sus actividades para

una edad cognitiva aproximada de 2 ½ años.

FORTALEZAS Y DEBILIDADES

Descripción Edad Equivalente Descripción Edad Equivalente

Cubos 3 ½ años Memoria numérica I 2 ½ años

Secuencia de

golpeo

3 ½ años Memoria numérica II 2 ½ años

Dibujo de un niño 3 ½ años Fluencia Verbal 2 ½ años

Rompecabezas 3 años Opuestos 2 ½ años

Memoria Pictórica 3 años Memoria Verbal II 2 ½ años

Copia de dibujos 3 años Recuento y

distribución

2 ½ años

Orienta. Derecha-

izq

3 años Formación de

conceptos

2 ½ años

Memoria Verbal I 2 ½ años Vocabulario 2 ½ años

Acción imitativa 2 ½ años Memoria verbal II 2 años

Comentarios Clínicos:

Con el objetivo de establecer claramente las fortalezas y debilidades por cada área evaluada, en la tabla anterior se describen

con la edad cognitiva correspondiente.

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

ATENCIÓN Perceptil Descripción

Ejecución continua visual 0

Muy

Deficiente

Ejecución Continua auditiva 0

Imitación Manual 2

Cancelación de Dibujos 0.1

Comentario Clínicos

Durante el proceso de evaluación de la atención se observó déficits en la regulación y control de la atención voluntaria e

involuntaria, siendo evidente que se distrae fácilmente ante estímulos irrelevantes, observándose puntuaciones muy

deficientes para la edad en cada uno de los ejercicios propuestos, siendo evidente además errores por la baja comprensión en

las instrucciones, lo cual coincide con los hallazgos de la evaluación previa.

MEMORIA Percentil Descripción

Memoria Pictórica 1 Muy deficiente

Comentarios Clínicos

Al momento de la evaluación de la memoria con las pruebas estandarizadas se observa un desempeño por debajo de lo

esperado para realizar ejercicios de memoria pictórica, la presentarle 6 imágenes solo logra recordar una de ellas.

LENGUAJE

Denominación designación 13 Promedio

Comentarios Clínicos

Sara no ha logrado realizar el adecuado desarrollo del lenguaje, realizando la comunicación a través de gestos y señas.

Debido al déficits en el lenguaje no realizar ejercicios de repetición, ni de fluidez verbal semántica.

Al evaluar la capacidad para identificar objetos por designación se observó un desempeño promedio con la edad, logrando

reconocer objetos de uso común y poco común, los cuales concuerdan con lo evidenciado en la evaluación previa.

PRAXIAS

Dibujos Percentil Descripción

Figura Humana 5 Muy bajo

Copia de Dibujos 2

Comentarios Clínicos:

Al momento de evaluar la habilidad visoconstruccional se observó un adecuado agarre del lápiz, al realizar el dibujo de la

figura humana realiza dibujo en el que se identifican la cabeza, los ojos (sin pupilas), la boca y el cabello, logra realizar

copia de imágenes simples como la de un círculo y una línea vertical, su desempeño es inferior al esperado para la edad, sin

embargo, es levemente superior al obtenido en la evaluación previa.

GNOSIAS

Percepción Percentil Descripción

Auditiva

Sonidos Ambientales 5 Deficiente

Habilidad Espacial

Orientación Der-Izq 3 Deficiente

Comentarios Clínicos:

Al realizar la evaluación de la habilidad perceptual auditiva fue evidente que logra conocer sonidos de animales comunes,

pero no diferencia otros tipos de sonidos cotidianos como el motor de un carro.

Para la edad de Sara no logra realizar una adecuada diferenciación entre derecha e izquierda.

ESCALA DEL DESARROLLO

AREA MOTRICIDAD GRUESA AREA MOTRIZ FINO-ADAPTATIVA

FORTALEZAS FORTALEZAS

Sostiene un objeto en la mano.

Por luxación de cadera su posición no es la

adecuada, pero puede mantener una postura durante

el tiempo.

Agarra objetos voluntariamente.

Agarra objetos pequeños con los dedos.

Fija y sigue un objeto con la mirada.

Garabatea espontáneamente, intenta hacer figuras

aunque lucen distorsionadas.

Pasa objetos de una mano a otra.

Sostiene una pelota sin lanzarla

Sigue objetos con la mirada.

busca sonidos.

Lanza y recibe la pelota con ambas manos.

Realiza torre con 3 cubos.

Introduce y vacía objetos de la caja

Logra pasar páginas de un libro.

Con su Tablet logra buscar videos, hace

rompecabezas, logra realizar video-llamadas.

Reconoce las fotos de familiares y de ella misma.

Busca objetos escondidos, juega a las escondidas.

Anticipa la salida de un objeto.

Pasa hojas de un libro.

PRESENTE PERO CON DIFICULTAD PRESENTE PERO CON DIFICULTAD

----------- Bajo supervisión logra pintar conservando el

margen, pero cuando lo hace sola, pinta

indiscriminadamente.

Agarre pinza del lápiz y el pincel.

Intenta realizar copia de números y letras.

DEBILIDADES DEBILIDADES

No se para en puntas, no camina en puntas

No logra sostenerse en un pie haciendo equilibrio.

No Separa objetos grandes y pequeños.

No realiza líneas ni circulo.

No Copia cuadro y circulo.

No dibuja 5 partes de una persona

No manipula varios objetos a la vez.

ÁREA AUDICIÓN Y LENGUAJE ÁREA PERSONAL-SOCIAL

FORTALEZAS FORTALEZAS

Pronuncia algunas palabras como mamá, papá, Davi,

menciona los nombres de los miembros de la

familia, bebes, jugo, chichi, popó, no, si, en total

hasta 50 palabras. Realiza vocalizaciones como sio

para decir televisión, apos para zapatos.

Manifiesta agrado o disgusto con gestos y llanto,

muestra el lugar donde le duela, cunando le duele la

cabeza, cuando le duele el estómago o le duele la

garganta.

Espontáneamente expresa sentimientos.

Reconoce el ladrido del perro, ella llama los

animales por sus sonidos, por ejemplo dice muu para

decir vaca.

Anticipa por sonido de la moto que alguien ha

llegado.

Diferencia las voces de los familiares, reaccionando

con gestos ante cada uno de ellos.

responde a su nombre.

Algunas veces imita sonidos del lenguaje

Sigue órdenes semi-complejas, como separar la ropa

de su madre y su hermano.

afirma o niega con la cabeza

usa el gesto de la mano para señalar lo que quiere.

Reconoce algunos animales, como vaca, gallina,

Sonríe espontáneamente

Reconoce al papá, a la mamá y a la hermano, y

todos los miembros de la familia.

Bebé de una taza, usa la cuchara.

Toma objetos que no son de ella, por ejemplo los

esmaltes de la madre.

controla esfínter

Reconoce el camino a su casa y a la casa de la

abuela, reconoce un parque que le gusta.

Se puede cambiar de ropa ella sola.

Ayuda en actividades de baño.

Dice adiós y saluda con la mano

espontáneamente, saluda dando abrazos.

se quita la camisa, los zapatos, medias, pantis,

moñas.

diferencia alimentos comestibles

Reconoce objetos personales ni de la familia.

Reconoce todas las partes del cuerpo.

Reconoce adecuadamente las partes de la cara y

cuerpo en otra persona como la mama.

lora, el gato, el perro, pez, oso.

Reconoce arriba, abajo, aquí, allá, Adelante-Atrás

Reconoce los números hasta el cuatro, realiza conteo

desde el 2 hasta el ocho de manera secuencial.

PRESENTE PERO CON DIFICULTAD PRESENTE PERO CON DIFICULTAD

Reconoce algunas veces grande y pequeño.

Observa la cara solamente cuando la están

regañando. En situaciones dirigidas mira a la cara

a los terapeutas, participa con dificultad para en

las actividades terapéuticas.

Requiere apoyo para el aseo cuando va al baño.

reconoce objetos peligrosos en ocasiones, una vez

intento meter los dedos al enchufe,

DEBILIDADES DEBILIDADES

No reconoce derecha e izquierda.

No reconoce frutas (solo banano), colores, forma

cuadrado y circulo.

No se baña solo

No se lava y seca las manos

EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL

Debido a que no se logró realizar adecuadamente ninguna de las pruebas estandarizadas de evaluación neuropsicológica, se realizó la

escala de intensidad de apoyos el cual es un instrumento diseñado para evaluar la intensidad relativa de los apoyos que las personas con

discapacidad necesitan.

CONCLUSIÓN

Con el análisis de los resultados de la evaluación neuropsicológica se observó:

A nivel cognitivo

Índice general cognitivo muy deficiente.

Edad cognitiva aproximada de 2 ½ años.

Déficits del sistema atencional.

Déficits de memoria visual.

Comprensión deficiente para oraciones largas.

Déficits visoconstruccional.

Desorientación derecha e izquierda.

Percepción auditiva deficiente.

Déficits al realizar ejercicios de figuras idénticas.

Necesidad de apoyo

Los resultados descritos evidencian un déficits cognitivo severo, el cual se encuentra mayormente afectado por el retraso en

el desarrollo del lenguaje expresivo, a pesar de que persisten los déficits, observó mejoría especialmente en el lenguaje y en

lo social.

RECOMENDACIONES

Control con Neuropediatría

Terapia con fonoaudiología.

Terapia Ocupacional orientada a practicar ejercicios para estimular y mejorar procesos atencionales.

Reintegrarla en un programa de educación especial personalizado.

Atentamente,

SANDRA NAYIBE NIÑO G

Mgs. Neuropsicóloga

T.P. 104000