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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

ESTUDIO DE UN CASO. TRATAMIENTO EN EL

SÍNDROME DE PINZAMIENTO

SUBACROMIAL.Alumno: Cobo - Vázquez, Silvia

Tutor: Prof. D.Martínez - Amat, Antonio Dpto: Ciencias de la Salud

Mayo, 2018

ÍNDICE: Páginas

Resumen………………………………………………………………………….…………………………………………………..………….…4

Abstract……………………………………………………………………………………………………………………………………………..4

1. Datospersonalesdelpaciente………….……………………………………………………….…………………….….………5

2. Antecedentes……………………….….……………………….….…………….….…………….…..………………..………….…..5

3. Diagnós=comédico………….…………….….…………….….…………….…………….……………….………………..………5

4. Introducción………..….………………….….……….….…………….….………….……………….……………….……….……5-9

4.1Anatomíaybiomecánicadelhombro.….…………….….…………….….…….………….…………..…….…5-7

4.2Dolordehombroysíndromedelpinzamientosubacromial.…………..….………………….……..…7-9

5.Historiaclínicadelafisioterapia………………………………….….…………….….……………..……….…………..…10-16

5.1Anamnesis….……………….……………….……………….….…………….….…………….………….………………….10

5.2Examengeneral(exploración)….……………….….…………….….…………….…………………..…….…….…11

5.3Obje=vosdeltratamiento….………………….….…………….….………….……………….…………..…………..11

5.4Valoración….……………….……………….….…………….….…………….……………….…………………….….12-16

6.Tratamiento….……………….……………………….….…………….….…….……………….……………………..………….17-27

6.1Terapiamanual….……………………….….…………….….…….……………….………….……….………………17-21

6.2Kinesiotape….……………….………….….…………….….………………….………………………………..………21-22

6.3Es=ramientos….…………………….….…………….….……….……………….…………………………………………..22

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6.4Fibrolísisdiacutánea….……………………….….…………….….…….……………….………………………………..23

6.5Láserdealtaintensidad….………………….….…………….….………….……………….…………..………………23

6.6Punciónseca….……………….………………….….…………….….………….……………….………….………….24-25

6.7Ejercicioterapéu=co….……………………….….…………….….…….……………….………………….………25-29

7.Revaluación….……………….……………….………….….…………….….…………………………………..…….……………30-32

8.Conclusión….……………….……………….…………….….…………….….…………………………………………….……………33

9.Bibliogra\a….……………….……………….….…………….….…………………….…………..………………….……………34-37

10.ANEXOS.….……………….…………………….….…………….….……….……………………….……………….……………38-43

ÍNDICEDEACRÓNIMOS

• EVA:escalavisualanalógica.

• PG:puntoga=llo.

• ROM:rangodemovimientoar=cular.

• SIS:Síndromedepinzamientosubacromial.

• TTO:tratamiento.

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RESUMEN

Laar=culacióndelhombroeslaqueposeemayormovilidaddentrodetodalabiomecánica

humana, desencadenandoungrannúmerodepatologíasporelcon=nuoestrésmecánicoalquese

somete.Elsíndromedepinzamientosubacromial(SIS)eslamásfrecuentedetodas,elcualsueleir

acompañado de otras afecciones como bursi=s subacromial, tendinopaka del manguito de los

rotadoreseinclusoroturadeéste.

Lafisioterapiayeltrabajoac=voporpartedelapacientehansidolosmétodosdeelección

paracumplimentarlosobje=vosdeseados,siendoelmásimportanteeldemejorarlafuncionalidady

dolor de la extremidad superior derecha para el correcto desarrollo de las ac=vidades de la vida

diaria,evitandolacirugía.Enelcasoapresentar,trasdocesesionesdeTTOymuchotrabajoencasa,

losresultadoshansidomuyfavorablesdemostrandoasílaafec=vidaddelmismo.

Palabrasclave:síndromedepinzamientosubacromial,dolordehombro,fisioterapia(técnicas).

ABSTRACT

Inthehumanbiomechanics,theshoulderjointhasthegreatermobility,resul=nginanumber

of diseases due to its mechanical constant stress. Shoulder impingement syndrome is the most

common, usually accompanied by other condi=ons like subacromial bursi=s, rotator cuff

tendinopathyorevenits,broke.

Physiotherapy and the useful ac=vity of the pa=ent have been the selected methods to

achieveourgoals.However,themainoneistoimprovetherightupperlimbfunc=onalityandblock

out the pain, so that the pa=ent can achieve a normal and right daily rou=ne without a needed

surgery. In the followingprac=calcase, the resultshavebeenquiteposi=veaoer twelve treatment

sessionsandrealworkathome,sothatwehavebeenabletoshowtheeffec=venessofthemethods.

Keywords:shoulderimpingementsyndrome,shoulderpain,Physiotherapy(Techniques).

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1.DATOSPERSONALESDELPACIENTE.

NOMBRE:MLG.

SEXO:MUJER

EDAD:59AÑOS

ALTURA:163

PESO:68

OCUPACIÓN/PROFESIÓN:Amadecasa.

2.ANTECEDENTES.

Dolor de hombro derecho desde los úl=mos cinco años, afrontando el dolor mediante

tratamiento con paracetamol por receta médica presentando mejoría transitoria. Tras numerosas

recidivas, el dolor se ha ido agravando desde los úl=mos seismeses acompañado de una gran

impotenciafuncional.

3.DIAGNÓSTICOMÉDICO.

La úl=ma visita realiza por la paciente al médico fue hace 1 año. Como diagnós=co

presentabaartrosisdehombrojuntoconpinzamientosubacromial.

Prescripción: paracetamol cada 8h hasta desaparición del dolor de hombro junto con

rehabilitación.

4.INTRODUCCIÓN.

4.1.Anatomíaybiomecánicadelhombro.

Entre todas las ar=culaciones del cuerpo humano, el hombro el que el presenta elmayor

rango de movimiento. La cavidad glenoidea es la encargada de sostener la cabeza del húmero,

permi=endoelsugranmovimiento.Elhombro loconformantresestructurasóseas: laescápula,el

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húmero y la clavícula. Su movimiento está permi=do los acción simultánea de la ar=culación

glenohumeral,esternoclavicular,acromioclavicularyescapulotorácica(1).

Elhombroeselencargadodeunirlaextremidadsuperioraltroncoyactúa,asociadoalcodo,

paraposicionar lamanoenelespaciodeunaformaeficiente.Laestabilidaddeéstaar=culaciónes

proporcionadaporlasdis=ntasestructurasmuscularesyligamentarias.Lahabilidaddelcomplejodel

hombroesaumentadaaúnmásporelmovimientodelacolumna(2).

Por la disposición de sus estructuras, =enemovilidad en los 3 planos del espacio: sagital,

coronalytransversal.

Ar=culaciónesternoclavicular:eslaencargadadeunirelesqueletoaxialalmiembrosuperior

atravésdel ligamentocostoclavicular (elcual frena laelevación),y lacápsula, lacualestá formada

porlosligamentosesternoclavicularanterior,posterioreinterclavicular(elcualfrenaeldescenso).La

estabilidadseveaumentadaporunanillodefibrocarklagoentrelassuperficiesar=culares.Presenta

movimientos de elevación, descenso, antepulsión y retropulsión, acompañados de una rotación

combinadaporlosmúsculosdeltoides,trapecio,pectoralmayor,subclavioyesternocleidomastoideo

enmenormedida.

Ar=culación acromioclavicular: es la encargada de la unión de la escápula y clavícula. La

estabilidadestáaseguradaporlacápsulayreforzadaporelligamentoacromioclavicular.Encuandoa

los ligamentosextrínsecos, losmás importantesson:el trapezoideyconoideo, loscuales limitanel

movimiento de la escápula y aseguran el acoplamiento mecánico. Aunque par=cipa en muchos

movimientos,supapelmásimportantelosdesempeñaenlos movimientosdeelevaciónanteriory

posteriordelbrazo(3).

Aún siendo las cuatro ar=culaciones vitales para el movimiento global, la protagonista

principal es la ar=culación glenohumeral. Ésta ar=culación abarca acromion, ligamento

coracoacromial y cavidad glenoidea de la escápula. La cabeza larga del músculo bíceps pasa por

encimadelsurcodelacabezahumeral,yelmanguitodelosrotadorespasaporencimadelhúmero

hasta insertarse jugandounpapel fundamentalendarestabilidad. Labursa subacromial, justopor

debajodelsupraespinoso,seencargadefacilitarmásaúnelmovimiento(4).

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*Tabla1:músculosdelmanguitodelosrotadores.(5)

* Foto2:espaciosubacromial.(5)*Foto3:bolsasubacromial.(5)

Lapseudoar=culaciónescapulotorácicanopresentaunionesligamentariasqueunanescápula

ycajatorácica,por loque lorealizaatravésde losmúsculosserratoanteriorysubescapular.Tiene

movimientos de traslación lateral (interna y externa), traslación ver=cal (ascenso y descenso) y

básculas, campanillas o rotaciones (interna o externa). De los 60º de movilidad de la

escapulotorácica,40ºserealizangraciasalaesternoclaviculary20ºgraciasalaacromioclavicular(2).

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN

SUPRAESPINOSO

ESCÁPULA-fosa

supraespinosa

HÚMERO-

tubérculomayor

N.supraescapular

(C4-C6)

ABDUCCIÓN

INFRAESPINOSO

ESCÁPULA - fosa

infraespinosa

HÚMERO-

tubérculomayor

N.supraescapular

(C4-C6)

ROTACIÓN

EXTERNA

REDONDO MENOR

ESCÁPULA-borde

lateral

HÚMERO-

tubérculomayor

N.Axilar(C5-C6) ROTACIÓN

EXTERNA,LEVE

ADUCCIÓN

SUBESCAPULAR ESCÁPULA-fosa

subescapular

HÚMERO-

tubérculomenor

N.Subescapular

(C5-C6)

ROTACIÓN

INTERNA

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4.2.DolordehombroySIS.

4.2.1.Epidemiología.

El dolor en el hombro es uno de los síntomas musculoesquelé=cos más comunes en la

evaluación médica y puede generar gran discapacidad y costes considerables a la sanidad. Es la

tercera causa más común de consulta musculoesquelé=cas en el entorno de atención primaria

(despuésdeldolor lumbaryderodilla),afectandohasta unterciode lapoblaciónengeneralyen

par=cularapersonasmayores(6,7).

La prevalencia indica que una de cada tres personas experimenta dolor en el hombro en

algúnmomentodesuvida, yque aproximadamente lamitadde lapoblaciónsufre almenosun

episodiodedolordehombroalaño(8).

Elhombroesvulnerablealdolorporqueeselúnico lugarenel cuerpohumanodonde los

tendones (delmanguito rotador)pasanentre loshuesosenmovimiento (esdecir,elacromionyel

húmero). Así se le otorga gran flexibilidad al complejo del hombro, pero también hace que los

tendones del manguito rotador y la bursa subacromial sean suscep=bles de inflamación y

degeneración(7).

4.2.2.Síndromedepinzamientosubacromial.

Lacausamásfrecuentededolordehombroeselpinzamientosubacromial (SIS),enelcual

lasestructurasque seencuentranenelespacio subacromial sepinzanporunconflictodeespacio

duranteelmovimientodeabducciónoelevacióndelbrazo(9).

El espacio está delimitado por la cabeza del húmero, el borde anterior del acromion, el

ligamento coracoacromial, la cara inferior del acromion y la ar=culación acromioclavicular; está

formadoporlabursasubacromial,eltendóndelmúsculosupraespinoso,eltendóndelacabezalarga

delmúsculobícepsylacápsulaar=cularglenohumeral(9).

Laalturadelespacioentreelacromionylacabezadelhúmerovaríade1.0a1.5cenkmetros

comoseveenlasradiogra\as.Cualquieranormalidadqueperturbelarelacióndeestasestructuras

subacromialespuedeprovocarunpinzamiento(10).

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El SIS se define como todos los problemas no traumá=cos del hombro, generalmente

unilaterales,quecausandoloralrededordelacromion,amenudoempeorandoduranteodespuésde

levantar el brazo. Los diferentes nombre clínicos como bursi=s subacromial, tendinopaka del

supraespinoso, desgarro parcial del manguito de los rotadores, tendinopaka del bíceps o

degeneracióndelmanguitodelosrotadores,suelenformarpartedeésteantesodespués(11).

Laafecciónamenudoconduceadolorincapacitante,discapacidadfuncional,malacalidadde

vida. El dolor en el hombro generalmente es más prevalente en las mujeres comparado con los

hombres(22.8-30.9%vs13.3-21.4%)de25-64años(12).

4.2.3.ManifestacionesclínicasdelSIS.

Lospacientesafectadossuelentenermásde40añosypadecendolorpersistentesinningún

traumaprevioconocido.Lacausapuedeserunestrésexcesivoenlaar=culacióndelhombroouna

lesión aparentemente trivial. Los pacientes refieren dolor al elevar el brazo entre 70 ° y 120 °

(conocidocomo"arcodoloroso"),enmovimientos forzadosporencimade lacabezayalacostarse

sobreelladoafectado(13).

4.2.4.ClasificaciónsegúngradosdeNeerparaelpinzamientosubacromial(14).

En nuestro caso, nos encontramos ante un estadío 2-3. Presenta engrosamiento de los

tendones del manguito rotador, bursi=s subacromial y algo de degeneración del tendón del

supraespinososinllegararotura.

4.2.5.Clasificaciónsegúnelmecanismocausal(9).

ESTADÍO 1. Edema e inflamación del tendón del supraespinoso.

<25 años, por sobreuso de la articulación.

ESTADÍO 2. Fibrosis y engrosamiento de los tendones y la bursa.

Entre los 25-40 años.

ESTADÍO 3, Rotura del manguito. Sobre todo en mayores de 40 años.

Pinzamiento intrínseco. La rotura parcial o completa del tendón es consecuencia de un proceso degenerativo, que se debe al desgaste por sobreuso, sobrecarga y traumatismos en los tendones.

Pinzamiento extrínseco. Una postura no adecuada o una alteración de la biomecánica de las articulaciones puede desencadenar inflamación y degeneración.

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5.HISTORIACLÍNICADELAFISIOTERAPIA-EVALUACIÓN.

5.1Anamnesis:

5.1.1.Mo=vodeconsulta.

Paciente de 59 años, amade casa. Acude a consulta defisioterapia por fuerte dolor en la

zonadelhombroderechoacompañadodeimpotenciafuncionaleldía22denoviembrede2017.Lo

describecomoundolorprofundoquesevaagravandoalfinaldelajornadalaboralconintervalosde

nodolor.

5.1.2.Antecedentes.

La paciente reconoce llevar alrededor de 5 años con un dolor parecido al que presenta

actualmente,lamoles=ahasidoconstanteentodoéste=empoperosinllegaraelumbraldeldolor

alcanzadoahora.

Respectoalalimitaciónfuncional,conelpasodelosañoshaidoperdiendopaula=namente

movimiento por la aprensión a el dañoque le provocaba forzar el brazo.No refiere haber sufrido

ningúntrauma=smoprevio,niañosatrás,nirecientemente.

5.1.3.Tiempodeevolución.

Sumayordolorcursacon6mesesdeevoluciónylamayorincapacitacióndesdehace1mes.

5.1.4.Problemasdesaludconcomitantes/Estadogeneraldelpaciente.

Fibromialgia; Artrosis; Alergia a AINES; Operada de embarazo ectópico hace quince años;

Restodeórganosyaparatoscontrolados;Buenaspectogeneral.

5.1.5.Medicaciónactual.

Lamedicaciónactualquetomalapacienteesparacetamol.

5.1.6.Ac=vidad\sica.

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Caminadeformahabitual.

5.2Examengeneral(Exploración)

VISUALMENTE

La zonasepresenta inflamadayconun ligeroaumentodecoloracióncon respectoal lado

sano.

PALPACIÓN

Palpamosconelpacienteensedestaciónyelbrazoenposiciónneutra.Comparamosconel

ladosano.Lazonaafectapresentaunligeroaumentodelatemperatura.

Podemosencontrarmenortonomuscularenelmúsculodeltoidesconrespectoalladosano

y presencia de puntos ga=llo, sobre todo enmúsculo infraespinoso y trapecio superior los cuales

despiertanpartedesudolor.

5.3Obje=vosdeltratamiento

EnnuestroTTOdis=nguiremosdos=posdeobje=vos:

1) Acortoplazo

- Reducirsintomatologíadolorosa.

- AumentarelROM.

2)Alargoplazo

- Eliminarporcompletosintomatologíadolorosa.

- RecuperacióndelROMycalidaddeéste.

- Fortalecimientomusculardelmanguitorotador.

- Evitarcirugía.

5.4Valoración

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5.4.1Valoracióndeldolor.

Hemos procedido a evaluar la intensidad de dolor de la pacientemediante la escala EVA.

Tienevalidezrela=vaysensibilidadintrapersona,locualnospermiterevaluaranuestropacienteen

dis=ntosmomentosointervalos.Consisteenunalíneade10cenkmetroscuyoextremoizquierdose

ubica la ausencia de dolor omenor intensidad y en el derecho lamayor intensidad o peor dolor

imaginable.Se lepidealpacientequeindiqueenquépartede la líneaconsideraqueseencuentra

reflejadosudolorysemide(15).ANEXOII.

Enunaprimeravaloraciónlapacienteobtuvo8,5cenkmetros,loqueseacercaaunodelos

peoresdoloresexperimentadosporlapaciente.

LOCALIZACIÓN

Doloren laparteanterosuperiordelhombroderechoconpresenciaa vecesde irradiación

hacialazonadelbrazo.

DURACIÓN/TEMPORALIZACIÓN

Dolorde=poirrup=vo,queseagravaalolargodeldía.

MEDIDASQUEINCREMENTAN/DISMINUYEN

Eldolorseincrementacuandointentaalcanzaralgoqueseencuentraenalto.

TRATAMIENTOSPREVIOS

Nohasidotratadapreviamenteconfisioterapia.

5.4.2Goniometría.

Lapalabragoniometría=enesuprocedenciadelgriegogonion(ángulo)ymetron(medición),

por lo que se puede definir como la “disciplina cuyo obje=vo es la medición de los ángulos”. Si

aplicamosésteconceptoa lascienciasmédicas lodefiniríamoscomo la técnicademediciónde los

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ángulosquecreanlasinterseccionesdelosejeslongitudinalesdeloshuesosenlasar=culacionesdel

cuerpohumano(16).

Presentadosobje=vosprincipales:

1) Sielprocedimientoesestá=co,seu=lizaparacuan=ficaryobje=vizarlaausenciademovilidaden

unaar=culaciónysuposiciónenelespacio.

2) Si el procedimiento es dinámico, se u=liza para cuan=ficar y obje=vizar la movilidad de una

ar=culación,evaluandosuarcomemovimientoencadaunodelostresplanosdelespacio.

Laar=culaciónglenohumeral,clasificadacomoenartrosis,presentamovimientosde:flexión-

extensión,abducción-aducción,rotacionesinternayexterna.

LasmedicionesquerealizamosanuestrapacienteantesdelcomienzodelTTOfueron:

***Señaladosenrojolosmovimientosquepresentanmáslimitación.

MOVIMIENTO GRADOS - ACTIVA GRADOS - PASIVA NORMALIDAD

FLEXIÓN 30º 110º 180º

EXTENSIÓN 40º 40º 40º

ABDUCCIÓN 30º 115º 180º

ADUCCIÓN 20º 30º 30º

ROTACIÓN INTERNA 40º 50º 70º

ROTACIÓN EXTERNA 40º 60º 90º

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5.4.3Balancemuscular-TestdeDanielsandWorthingham

EltestmusculardeDanielsyWorthinghamesunmétodoquepermitealosfisioterapeutasla

determinación del comportamiento de la fuerza o potenciamuscular que desempeña unmúsculo

individualosinergista,queintervienenenlarealizacióndeunmismomovimientoalavez.Sepueden

dis=nguirseisnivelessegúnDaniels,WilliamsyWorthinghamloscualessebasanendis=ntosfactores

derespuestayevaluación.ANEXOIII.

Enelcasodenuestrapaciente,podemosconsideraren lamayoríade losmovimientosque

=eneungrado2+,esdecir,realizaalgodemovimientoencontradelagravedad.

5.4.4Exploracióndereflejos

SeprocedealaevaluacióndelosreflejosprofundosmedianteelusodelaescalaSeidel(18),

cuyosgradosson:ANEXOIV.

REFLEJO NEUROLÓGICO PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN

RESULTADOS SEGÚN ESCALA SEIDEL

BICIPITAL (C5). Nervio musculocutáneo.

Brazo de la paciente recostado sobre el del fisioterapeuta, y dedo gordo aplicado sobre el tendón del bíceps. Percutir sobre uña del dedo pulgar del fisioterapeuta. Respuesta: flexión de codo con elevación de los dedos.

Respuesta normal ++

ESTILORADIAL (C6). Nervio radial.

Brazo de la paciente recostado sobre el brazo del fisioterapeuta. Percutir el tendón del músculo supinador largo (en la apófisis estiloides del radio).Respuesta: desviación radial de la muñeca.

Respuesta normal ++

TRICIPITAL (C7).Nervio radial.

Brazo del paciente recostado sobre el brazo del fisioterapeuta. Percutir en el tendón del tríceps. Respuesta: movimiento leve de extensión de codo en el brazo de la paciente.

Respuesta normal ++

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5.4.5.Pruebasortopédicas.

Los signos de choque reproducen el dolor subacromial al comprimir los tendones del

manguitodelosrotadoresentrelacabezadelhúmeroyelacromion.(7,19)Losmáspopularesson:

NEER IMPINGEMENT SIGN

El examinador controla el movimiento escapular con una mano y usa la otra para levantar el brazo del paciente en flexión con rotación interna, presionando la tuberosidad mayor contra el acromion.

Positivo por el dolor producido.

HAWCKINS IMPINGEMENT SIGN

El examinador se posiciona delante del paciente, le flexiona el brazo y codo a 90º junto con una abducción y rotación interna. Ésta posición presiona el troquíter contra el ligamento coracoacromial.

Positivo por el dolor e imposibilidad de realización.

ARCO DOLOROSO Consiste en la abducción activa del brazo. El dolor aparece entre los 60-120º en el caso de pinzamiento subacromial.

Positivo, la paciente no llega a alcanzar ese rango activo de abducción.

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Unpinzamientosubacromialprogresivoprovocaeldesgastedeltendóndelsupraespinosoy

de la cápsula subyacente, que luego expone la cabeza larga del tendón del músculo bíceps a las

mismasfuerzasperjudiciales.ParaellorealizamoseltestdeYergason.(7)

TEST DE JOBE El examinador se sitúa delante del paciente, elevando pasivamente ambos brazos en el plano escapular (entre flexión y abducción) a 90º, los brazos se encuentran rotados internamente con el pulgar mirando al suelo. El paciente debe evitar que el examinador le baje los brazos. Si aparece dolor puede estar afectado el tendón del supraespinoso, en el caso de caer los brazos indica rotura.

Positivo por dolor y algo de vencimiento en brazo derecho.

TEST DE YOCUM El paciente coloca su mano a explorar sobre el hombro contralateral, eleva el codo contra una resistencia por parte del examinador. El dolor indica conflicto subacromial.

Positivo por dolor.

�

YERGASON El examinador se sitúa delante del paciente y le flexiona el codo a 90º junto con una pronación de la muñeca. Se le pide al paciente que haga una supinación contra resistencia.

Positivo por el dolor producido.

�

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5.4.6Escalafuncional-SPADI

ElÍndicededolorydiscapacidaddelhombro(SPADI)esunaherramientau=lizadaparamedir

ladiscapacidadyeldolordelhombroenpacientes.

Es un cues=onario autoadministrado de 100 puntos y 13 ítems que se divide en dos

subescalas: una subescala dedolor de cinco ítems y una subescala de incapacidaddeocho ítems.

Cadaunadeellassesumaysetransformaenunapuntuaciónde100.Serealizalamediadelasdos

subescalas para obtener una puntuación total de 100, una puntuación más alta indica un mayor

impedimentoodiscapacidad(20).

Enunaprimeraevaluaciónrealizadaenlaprimeraconsultaeldía22denoviembrede2017,

elporcentajemedioentrediscapacidadydoloreradeun96%.ANEXOV.

6.TRATAMIENTO.

Atendiendoadiferentesestudiosrealizados,sehademostradoquelaintervenciónquirúrgica

enelSISnoessuperiora lafisioterapia,por loqueantesumenor invasiónenelpacienteycostes

sanitarios,lafisioterapiadebeserlaprimeraopción(21).

El TTO propuesto para nuestra paciente estaba des=nado a cumplir los obje=vos citados

anteriormente, por lo tanto, realizaremos técnicas analgésicas y an=inflamatorias,movilizaciones y

ejerciciosdefortalecimientoypropiocepción.

6.1TERAPIAMANUAL.

Enesteapartadoincluimos:

Masoterapia:realizadatodoslosdíasdeTTOconelfinderelajarlamusculaturasobretodo

de la zona deltoidea, escapular e interescapular. Mediante la movilización pasiva conseguiremos

elongareimpedirretraccionesmusculares,conservaroaumentarelrecorridoar=cular,conservarel

trofismomuscularyes=mularreceptoressensoriales.

Movilizaciones: pasivas glenohumeral y escapulares, también realizadas todos los días de

TTO, intentado normalizar el movimiento y ampliar el espacio subacromial (22). Dentro de las

movilizaciones seusópara la glenohumeral el conceptoMulligan, dondeel fisioterapeutabusca la

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posición correcta ar=cular del paciente en la que el dolor desaparece y una vez encontrada, el

pacienterealizaelmovimientoac=vo-asis=doduranteunnúmerodeveces(23).

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MASOTERAPIA

MOVILIZACIONESPASIVASGLENOHUMERALES.

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MOVILIZACIONESPASIVASGLENOHUMERALES.

MOVILIZACIONESPASIVASGLENOHUMERALES.

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MOVILIZACIONESCONMULLIGANENROTACIONES.

MOVILIZACIONESPASIVASESCAPULARES.

6.2KINESIOTAPE.

TécnicausadadurantelasprimerassemanasdeTTOdondeestáevidenciadosumayorefecto

de reduccióndedoloryaumentode rangodemovimiento. La técnicaesaplicadaen losmúsculos

supraespinoso,redondomenorydeltoides.(24).

1º Aplicamos la primera =ra en el supraespinoso, desde su inserción hasta el origen. La

técnicausadaesen“Y”,dondelabaselaaplicaremossintensióndebajodelatuberosidadmayordel

húmero.Lepedimosalpacientequeflexioneelcuelloalladocontrarioyqueselleveelbrazoatratar

haciaposterior, yaplicamos la=ra superiorporencimade laespinade laescápula,entre trapecio

medio y superior, terminando en la fosa supraespinosa en el bordemedial de la escápula. La =ra

inferiordela“Y”esaplicadaalolargodelaespinadelaescápula.Losbordesseaplicansintensión,y

elrestode=raconun50%.

2ºAplicamoselKinesiotapeparaeldeltoides,desdeinserciónhastaorigen.Latécnicausada

esen“Y”,dondelabaselaaplicamosdebajodelatuberosidaddeltoideadelhúmerosintensión.Para

aplicarla=raparadeltoidesanteriorlepedimosalpacientequehagaextensiónyrotaciónexterna,y

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MOVILIZACIONESCONMULLIGANENFLEXIÓN.

paralasfibrasposterioresdeldeltoideslepedimosquehagaflexiónyrotacióninterna.Losbordesse

aplicansintensiónenposiciónneutra,yelrestode=raal50%.

3º Aplicamos una técnica de corrección mecánica, usando una =ra en “I”. La base la

aplicamosenlaapófisiscoracoidessintensión,hastaeldeltoidesposteriorconunatensióndel75%,

provocandounaposteriorizacióndelacabezahumeral.

6.3ESTIRAMIENTOS.

Nos centramos en realizar es=ramientos pasivos de los músculos más importantes del

complejoar=culardelhombrocomoeselmanguitodelosrotadores:supraespinoso,infraespinoso,

redondomenor y subescapular. Los obje=vos principales de éstos es=ramientos son: aumentar la

amplituddelmovimientoar=cular,disminuirlarigidezmuscularoresistenciamusculardereposoal

es=ramiento,tratardesequilibriosmusculares,aumentarlongitudmuscular,disminuirtonomuscular

yop=mizarlarecuperaciónentreotras.(25).ANEXOVI.

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VENDAJENEUROMUSCULAR

6.4FIBROLISISDIACUTÁNEA.

Lafibrolísisdiacutáneaesunatécnicanoinvasivaqueseaplicaatravésdeunosganchosde

metal. Ésta técnica sigue los principios de el masaje transverso profundo de Cyriax. Los ganchos

permitenunaaplicaciónprofundayprecisa,cuyoobje=voesliberaradherenciasentrelasdiferentes

fibras para recuperar el deslizamiento normal de los tejidos. El gancho se aplicó en 2 sesiones,

siguiendo la regióndelhombroyescápula (infraespinoso, supraespinoso, redondomenor, redondo

mayor,subescapularydeltoides)(26).

6.5LÁSERDEALTAINTENSIDAD.

Selerealizódurante5sesiones,eneltendóndelsupraespinoso.Reduceeldolorymejorael

movimientoar=cular,lafuncionalidadylafuerzamusculardelhombroafectado.

La terapia con láser de alta intensidad reduce rápidamente la inflamación y los síntomas

dolorosos., lo cual nos interesa porque al estar inflamado el tendón del supraespinoso, el espacio

subacromialesmenor.U=lizaunaformadeondapar=cularconpicosregularesdevaloreselevados

de amplitud y distancias en el =empo entre ellos para disminuir los fenómenos de acumulación

térmica,yescapazdeinducirrápidamenteenlosefectosfotoquímicosyfototérmicosdelostejidos

profundosqueaumentanelflujosanguíneo,lapermeabilidadvascularyelmetabolismocelular.Los

efectossevenacortoplazo(27).

� de �23 43

PARÁMETROSPARALÁSERDEALTAINTENSIDAD.

6.6PUNCIÓNSECA.

Realizamos punción seca en los PG del infraespinoso, que da dolor referido en la zona

anterior delhombro, lateraldelbrazo,ypuede llegaraextendersecaudalmentehasta lamano,e

inclusoaparecerdolorreferidoenlazonaoccipitalyescápulahomolateral.

LosPGsedefinieroncomo"puntosdeexquisitaternuraehiperirritabilidadenlosmúsculoso

sufascia,localizadosenbandastensasypalpables,quemedianunarespuestadecontracciónlocalde

las fibras musculares bajo un =po específico de palpación (llamado acortamiento) y, si es

suficientemente hiperirritable, dan lugar a dolor, sensibilidad y fenómenos autónomos, así como

disfunciónenáreasgeneralmentealejadasdesusi=o(28).

� de �24 43

DOLORREFERIDOMÚSCULOINFRAESPINOSO.

6.7EJERCICIOTERAPÉUTICO-FISIOTERAPIAACTIVA.

6.7.1EJERCICIOSPENDULARESDECODMAN.

Se tratadeejerciciospara laar=culaciónglenohumeraldiseñadosporCodmana losque le

dio su nombre. Son ejercicios pendulares indicados ante limitaciones en el rango ar=cular, en los

cualesseprecisadepocacontracciónmuscular.Elmovimientoesrealizadoesafavordelagravedad,

deformapendular,enlosqueseseparalacabezadelhúmerodelacromion.

Laposturaqueadoptanuestrapacienteesaquellaen laquepermitaqueelbrazocuelgue

libremente.Serealizaunaflexióndetronco,elbrazocolgando,rodillasendiscretaflexiónycabeza

apoyadasobreunasuperficie(29).

Selespuedeirañadiendodificultadconalgodepesosujetoenlamano.ANEXOVII.

6.7.2ESCALERADEDEDOS.

Se trata de una escalera de 130cm. con muescas separadas 3cm. las unas de las otras,

permi=endotreparporellasconlosdedos.Secolocaenlapareda75cm.delsuelo.Lapacientese

� de �25 43

PUNCIÓNSECAENMÚSCULOINFRAESPINOSO.

sitúaenfrentedeéstasyvaascendiendounoaunoconlosdedos.Repitelaoperaciónperolaterala

lasescaleras.Conseguimosiraumentandolaflexiónyabduccióndehombro(29).

6.7.3EJERCICIOSDOMICILIARIOSDEMOVILIDADACTIVA.

Sedebenrealizar2-3vecesaldía,todoslosdíasdelasemana.Ejerciciosautopasivosenlos

quelapacienteayudaconelbrazosanoalafecto.

� de �26 43

EJERCICIODEFLEXIÓNDEHOMBRO.

EJERCICIOPARAROTACIONESDEHOMBRO.

6.7.3.EJERCICIOSDEPROPIOCEPCIÓN.

La propiocepción es una modalidad sensorial especializada que está mediada por los

receptoresperiféricosar=culares,muscularesycutáneosloscualesdaninformaciónsobrelaposición

yelmovimientode lasextremidadesenelespacio. Lapropiocepciónconscienteesnecesariapara

todas lasac=vidadesdiarias,y la inconscientedesempeñaunpapel fundamentalen lamodulación,

coordinación de la contracción muscular y estabilización refleja de las ar=culaciones durante el

movimiento.

Estudios recientes demuestran que el déficit de propiocepción en la musculatura que

conformaelmanguitorotadoryelmúsculodeltoides,estátotalmenteinvolucradoenelsíndromede

pinzamientosubacromial(30).

Seleenseñaanuestrapacientediferentesejerciciosdepropiocepciónquepuederealizaren

casademanerasencilla.

- Pacienteenposicióndebipedestaciónodecúbitosupinoconelbrazototalmentees=rado:realizar

lasletrasdelabecedariomoviendoelbrazoenterodesdeelhombro.

� de �27 43

EJERCICIODEABDUCCIÓNYADDUCCIÓNDEHOMBRO.

- Pacienteenbipedestaciónenfrentedeunaparedenlaquepodemoscolocardiferentestrazoscon

dibujosconloscualesdebeseguirelrecorridoconunpequeñobalón.Brazototalmentees=radoy

balónapoyadoenlamano.Realizardefrenteydelado.

6.7.4.EJERCICIOSDEFORTALECIMIENTO.

Comoúl=ma fase,en laquenuestrapacienteyahaganadomucho rangoar=cular,pero le

falta fuerza muscular, trabajaremos ejercicios de fortalecimiento. Empezaremos con ejercicios

isométricos hasta avanzar a concéntricos y finalmente excéntricos, trabajando manguito de los

rotadoresydeltoides(31).

� de �28 43

EJERCICIODEPROPIOCEPCIÓNCONFITBALL.

ElTTOconstóde12sesionesdefisioterapiaensalaymuchotrabajoencasaporpartedenuestra

paciente.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NOVIEMBRE

X X X

DICIEMBRE

X X X X

ENERO X X

FEBRERO X

MARZO X

ABRIL X

� de �29 43

EJERCICIOCONCÉNTRICOPARADELTOIDES

EJERCICIOISOMÉTRICOPARADELTOIDES

7.REEVALUACIÓN.

Larevaluaciónfuerealizadaellunesdía9deabril,siendoéstalaúl=masesióndelTTO.

• Eldolor,medidosegúnlaescalaEVA,seredujoa1cmenlaescala,locualequivaleaunamínima

moles=a.

• Goniometría:

** Lamejoría ha sido exitosa en losmovimientos principalmente restringidos comoera la flexión,

abducciónyrotaciónexterna,aumentandohastacercadeloconsideradonormal.

MOVIMIENTO GRADOS - ACTIVA GRADOS - PASIVA NORMALIDAD

ANTES DESPUÉS ANTES DESPUÉS

FLEXIÓN 30º —> 160º 110º —> 170º 180º

EXTENSIÓN 40º —> 40º 40º —> 40º 40º

ABDUCCIÓN 30º —> 160º 30º —> 165º 180º

ADUCCIÓN 20º —> 20º 30º —> 30º 30º

ROTACIÓN INTERNA 40º —> 40º 50º —> 50º 70º

ROTACIÓN EXTERNA 40º —> 80º 60º —> 85º 90º

� de �30 43

• Balance muscular: aumentado hasta grado 4+ en la escala de Daniels, realiza el movimiento

completoencontradelagravedadconunaresistenciasubmáxima.Todavíanecesitafortalecermás

lamusculatura.

• Exploraciónde los reflejos segúnescala SEIDEL: siguen totalmentenormales comoen laprimera

evaluación.

• Pruebasortopédicas:todoslostestsonposiblesderealizarysindolor.

ANTES // DESPUÉS

NEER IMPINGEMENT SIGN

El examinador controla el movimiento escapular con una mano y usa la otra para levantar el brazo del paciente en flexión con rotación interna, presionando la tuberosidad mayor contra el acromion.

Positivo —> Negativo

HAWCKINS IMPINGEMENT SIGN

El examinador se posiciona delante del paciente, le flexiona el brazo y codo a 90º junto con una abducción y rotación interna. Ésta posición presiona el troquíter contra el ligamento coracoacromial.

Positivo —> Negativo

ARCO DOLOROSO Consiste en la abducción activa del brazo. El dolor aparece entre los 60-120º en el caso de pinzamiento subacromial.

Positivo —> Negativo

� de �31 43

• Cues=onarioSPADI:enlaprimeraevaluaciónquefuerealizadaeldía22denoviembrede2017,el

porcentajemedioentrediscapacidadydoloreradeun96%,frentealasegundaevaluacióneldía9

deabrilde2018,dondeseredujoaun9,23%.Unamejoríacasicompleta.

TEST DE JOBE El examinador se sitúa delante del paciente, elevando pasivamente ambos brazos en el plano escapular (entre flexión y abducción) a 90º, los brazos se encuentran rotados internamente con el pulgar mirando al suelo. El paciente debe evitar que el examinador le baje los brazos. Si aparece dolor puede estar afectado el tendón del supraespinoso, en el caso de caer los brazos indica rotura.

Positivo —> Negativo

TEST DE YOCUM El paciente coloca su mano a explorar sobre el hombro contralateral, eleva el codo contra una resistencia por parte del examinador. El dolor indica conflicto subacromial.

Positivo —> Negativo

ANTES // DESPUÉS

�

YERGASON El examinador se sitúa delante del paciente y le flexiona el codo a 90º junto con una pronación de la muñeca. Se le pide al paciente que haga una supinación contra resistencia.

Positivo —> Negativo

�

� de �32 43

8.CONCLUSIÓN.

Trashaberrealizadounseguimientominuciosoennuestrapaciente,con12sesionesdeTTOensalay

ejercicios domiciliarios, las mejoría ha sido más que evidente. En pocos días de intervención

fisioterapéu=ca, ya se notaron cambios favorables. La sintomatología dolorosa se ha conseguido

reducircasialcompleto,yelROMhasidorecuperado.Nuestroobje=vomásimportanteeramejorar

lafuncionalidaddelaextremidadsuperiorderechaparaeldesarrolloóp=modelasAVD,queeralo

que más limitaba a nuestra paciente. La demora de nuestra paciente para recurrir a ayuda

fisioterapéu=ca,hahechoqueelTTOhayasidoalgomáslargodeloesperado,yaquehemostenido

queafrontar complicacionesasociadasal síndromedelpinzamiento subacromial. Lafisioterapiaha

conseguidodemostrardenuevosuevidenciaenlaprác=caclínicaapartedelacienkfica,viéndose

reforzada con una readaptación funcional progresiva a través de un programa de ejercicios

domiciliarios.

� de �33 43

9.BIBLIOGRAFÍA.

1.HermansJ,LuimeJJ,MeuffelsDE,ReijmanM,SimelDL,Bierma-ZeinstraSM.Doesthispa=entwith

shoulderpainhaverotatorcuffdisease?:TheRa=onalClinicalExamina=onsystema=creview.JAMA.

2013Aug28;310(8):837-47.

2.NordinM,FrankelV.Biomecánicabásicadelsistemamúsculoesquelé=co.3ªEd.Madrid:McGRAW-

HILL/INTERAMERICANADEESPAÑA;2004.

3.ViladotV. Leccionesbásicasdebiomecánicadel aparato locomotor. 2nded.Barcelona:Masson;

2004.

4.CaillietR.Anatomíafuncionalbiomecánica.1ªEd.Madrid:Marbánlibros;2006.

5.GilroyAM,MacPhersonBR,RossLM.AtlasdeAnatomía.2ªEd.Madrid:Panamericana;2013.

6.LeeMH,SheehanSE,OrwinJF,LeeKS.ComprehensiveshoulderUSExamina=on:AStandardized

ApproachwithMul=mdality Correla=on for CommonShoulderDisease.Radiographics.2016;36(6):

1606-1627.

7.StevenMcGeeMD.Evidence-basedphysicaldiagnosis.Vol1.4thEd.Phyladelphia:Elsevier;2018.

8.LewisJS.Rotatorcufftendinopathy.BrJSportsMed.2009Apr;43(4):236-41.

9. Michener L, McClure P, Karduna A. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial

impingementsyndrome.ClinBiomech.(Bristol,Avon).2003Jun;18(5):369-79.

10.UmerM,Qadir I,AzamM.Subacromial impingementsyndrome.OrthopRev (Pavia).2012May

9;4(2):e18.

� de �34 43

11.DiercksR,BronC,Dorres=jnO,MeskersC,NaberR.DutchOrthopaedicAssocia=on.Guidelinefor

diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a mul=disciplinary review by the Dutch

OrthopaedicAssocia=on.ActaOrthop.2014Jun;85(3):314-22.

12.AlizadehkhaiyatO,RoebuckMM,MakkiAT,Fros=ckSP.Subacromialimpingementsyndrome:An

electromyographic study of shoulder girdle muscle fa=gue. J Electromyogr Kinesiol. 2018 Feb;

38:136-142.

13.GarvingC,JakobS,BauerI,NadjarR,BrunnerUH.ImpingementSyndromeoftheShoulder.Dtsch

ArzteblInt.2017Nov10;114(45):765-776.

14.ToprakU,UstunerE,OzerD,UyanıkS,BaltacıG,SakızlıogluSS,KarademirMA,AtayAO.Palpa=on

testsversusimpingementtestsinNeerstageIandIIsubacromialimpingementsyndrome.KneeSurg

SportsTraumatolArthrosc.2013Feb;21(2):424-9.

15.WilliamsonA,HoggartB.Pain:areviewofthreecommonlyusedpainra=ngscales. JClinNurs.

2005Aug;14(7):798-804.

16. Taboadela, Claudio H. Goniometría: una herramienta para la evaluación de las incapacidades

laborales.1aed.BuenosAires:AsociartART;2007.

17. HislopHJ,Montgomery J, Connolly B. Daniels-Worthingham´s pruebas funcionalesmusculares:

Técnicasdeexploraciónmanual.Madrid:Marban,1996.

18. Rodríguez-García PL, Rodríguez- Pupo L, Rodríguez-García D. Técnicas para el examen \sico

neurológicoI.Organizacióngeneral,nervioscranealesynerviosraquídeos.RevNeurol2004;39:757-

766.

19. Silva FL, Otón ST, Fernández CM, Andréu SJL. Maniobras exploratorias del hombro doloroso.

SeminFundEspReumatol-Elsevier.2010;11(3):115-121-

20.Riley SP,CoteMP, SwansonB, TafutoV, SizerPS,Brismée JM.TheShoulderPainandDisability

Index:Isitsensi=veandresponsivetoimmediatechange?ManTher.2015Jun;20(3):494-8.

� de �35 43

21.HaahrJP,ØstergaardS,DalsgaardJ,NorupK,FrostP,LausenS,HolmEA,AndersenJH.Exercises

versus arthroscopic decompression in pa=ents with subacromial impingement: a randomised,

controlledstudyin90caseswithaoneyearfollowup.AnnRheumDis.2005May;64(5):760-4.

22.SenbursaG,BaltaciG,AtayA.Comparisonofconserva=vetreatmentwithandwithoutmanual

physical therapy for pa=ents with shoulder impingement syndrome: a prospec=ve, randomized

clinicaltrial.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2007Jul;15(7):915-21.

23.MulliganBR.Mobiliza=onwithMovement.JManManipTher.1993;1(4):154-156.

24. Shakeri H, Keshavarz R, Arab AM, Ebrahimi I. CLINICAL EFFECTIVENESS OF KINESIOLOGICAL

TAPING ON PAIN AND PAIN-FREE SHOULDER RANGE OF MOTION IN PATIENTS WITH SHOULDER

IMPINGEMENT SYNDROME: A RANDOMIZED, DOUBLE BLINDED, PLACEBO-CONTROLLED TRIAL.

Interna7onalJournalofSportsPhysicalTherapy.2013;8(6):800-810.

25.PCalle-Fuentes,MMuñoz-Cruzado,DCatalán-Matamoros,MTFuentes-Hervías.Theeffects

ofmuscularstreching:whatdowereallynow?RevIberoamFisioterKinesol.2006;9(1):36-44.

26.Barra LópezME, LópezdeCelisC, Fernández JentschG,RayadeCárdenas L, Lucha LópezMO,

Tricás Moreno JM. Effec=veness of Diacutaneous Fibrolysis for the treatment of subacromial

impingementsyndrome:Arandomisedcontrolledtrial.ManTher.2013Oct;18(5):418-24.

27.SantamatoA,SolfrizziV,PanzaF,TondiG,FrisardiV,LegginBG,etal.Short-termEffectsofHigh-

Intensity Laser Therapy Versus Ultrasound Therapy in the Treatment of People With Subacromial

ImpingementSyndrome:ARandomizedClinicalTrial.PhysTher.2009Jul;89(7):643-52.

28. GiamberardinoMA, Affaita= G, Fabrizio A, Costan=ni R. Myofascial pain syndromes and their

evalua=on.BestPractResClinRheumatol.2011Apr;25(2):185-98.

29.Arcas-PatricioMA,GálvezDomínguezDM,LeónCastroJC,Paniagua-RománSL,PellicerAlonsoM.

ManualdeFisioterapia.Generalidades.MóduloI.Mad1aediciónnoviembre2004.

30. Sahin E, Dilek B, BaydarM, GundogduM, Ergin B,ManisaliM, Akalin E, Gulbahar S. Shoulder

propriocep=on inpa=entswithsubacromial impingementsyndrome. JBackMusculoskeletRehabil.

2017;30(4):857-862.

� de �36 43

31. Kinsella R, Cowan SM,Watson L, Pizzari T. A comparison of isometric, isotonic concentric and

isotoniceccentricexercisesinthephysiotherapymanagementofsubacromialpainsyndrome/rotator

cufftendinopathy:studyprotocolforapilotrandomisedcontrolledtrial.PilotFeasibilityStud.2017

Nov14;3:45.

� de �37 43

ANEXOI:CONSENTIMIENTOINFORMADO.

� de �38 43

Declaración del / la paciente: D/Dña ___________________________________________________ de ______ años de edad, con domicilio en ____________, calle ______________________________, número ______, piso ______, letra_____, CP __________ y con D.N.I. ___________, DECLARO que D/Dña. _________________________________, me ha explicado los objetivos del estudio en el que solicita mi participación, así como los procedimientos y tratamientos en los que voy a participar, así como sus posibles efectos perjudiciales, y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado. Presto libremente mi conformidad para la participación en dicho estudio para la realización de un tratamiento de fisioterapia. En __________________, a ___________ de ______________________ de 2018.

ANEXOII:ESCALAVISUALANALÓGICA(EVA).

ANEXOIII:ESCALADEDANIELSANDWORTHINHAM.

ANEXOIV:ESCALAEVALUACIÓNDELOSREFLEJOSDESEIDEL.

PUNTUACIÓN NUMÉRICA PUNTUACIÓN CUALITATIVA

5 NORMAL (N)

4 BUENO (B)

3 ACEPTABLE (A)

2 DEFICIENTE (D)

1 VESTIGIO (V)

0 NULO (N)

GRADO TIPO DE RESPUESTA

0 Sin respuesta (arreflexia).

+ Respuesta lenta o disminuida (hiporreflexia).

++ Normal.

+++ Incremento de respuesta (hiperreflexia).

++++ Respuesta brusca, con clono intermitente o momentáneo (hiperreflexia).

� de �39 43

ANEXOV:ÍNDICEDEDOLORYDISCAPACIDADDEHOMBRO.SPADI.

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� de �41 43

ANEXOVI:ESTIRAMIENTOS.

� de �42 43

ANEXOVII:EJERCICIOS.

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