VIII Congreso Nacional de Tecnología Médica

Estudio de Lámina PeriféricaChiclayo – 2010

Criterios para el Proceso Analítico de Lámina Periférica

Pautas Para el Reporte de Lámina Periférica

Lic. TM Boris Valdivia Vizarraga

Frotís de Lámina Periférica

• El frotís sanguíneo consiste en la extensión uniforme de una gota de sangre sobre un portaobjetos; la misma que se lleva a cabo con otro portaobjeto

• El frotís sanguíneo se realiza de forma manual y automatizada ( spinner )

Partes de una extensión• Cabeza

- es la zona inicial de la extensión- es la región mas gruesa- en esta región se encuentra el mayor número de linfocitos y GR apilados- No es una zona de lectura

• Cuerpo - es la zona media del frotis- su espesor es el apropiado- en ella existe una adecuada proporción de leucocitos- contiene la zona ideal de observación, que corresponde a la zona que limita con la cola

• Cola - es la zona final de la extensión- suele tener un aspecto redondeado- es la región mas fina- mayor proporción de leucocitos grandes, hematíes deformados y tonalidad uniforme

• Características de un buen frotis- la cabeza ha de estar cerca de uno de los extremos del porta- la cola debe estar cerca de uno de los bordes- toda la extensión ha de ser fina y homogénea- los bordes laterales han de estar separados de los bordes del porta por 1 mm aproximadamente- presencia de barbas en el extremo terminal

Defectos de una extensión

• Presencia de escalones o estrías. originado por una falta de uniformidad en el momento de realizar la extensión

• Un lámina con zonas huecas redondeadas por efecto de restos de grasa y suciedad

• Excesiva longitud y escaso grosor o escasa longitud excesivo grosor

• Error en el tamaño de la gota• Error en la velocidad de la extensión• Error por causa de un ángulo inapropiado• Se debe tener en cuenta el Hto del paciente,

dependiendo de esta, se aplicará el ángulo apropiado de extensión

Coloraciones Hematológicas

• Las coloraciones hematológicas son un conjunto de procesos que conducen a la coloración de las estructuras que componen las células sanguíneas

• Esto tiene por objeto el aumentar el contraste entre esas estructuras y el medio que las rodea, y esto permite observarlas con mayor facilidad

• Las tinciones hematológicas se pueden clasificar en :

• De acuerdo al nivel de vitalidad de lo que se quiere coloreara . Vitalesb . No vitales

• De acuerdo a su frecuencia :a . Rutinab . Especiales

Tinciones Habituales

• Colorantes ácidos: tienen especial afinidad por las estructuras alcalinas de las células, como por ejemplo la hemoglobina. El principal de ellos es la eosina.

• Colorantes básicos : especial afinidad por las estructuras ácidas de las células, como por ejemplo los ácidos nucleicos. Uno de ellos es el azul de metileno

• Colorantes neutros : son los que no tienen afinidad con las estructuras ácidas o básicas, uno de ellos es el Sudán III

• Existen también combinaciones de colorantes que dan origen a tinciones polícromas

• El primero de ellos fue Romanowsky, y todos los colorantes hematológicos de la actualidad suelen derivar del que él preparó

• Estos colorantes constan de un colorante ácido (eosina) y otros básicos (tiacinas).las tiacinas son el azul de metileno y los azures

• También existen tinciones panópticas rápidas que producen una coloración fácil y rápida en las estructuras celulares

• Estructuras acidófilas : son aquellas que fijan colorantes de naturaleza ácida. Si captan la eosina se llaman eosinófilas. Con las tinciones habituales adquieren un color rosado

• Estructuras basófilas : son aquellas que fijan colorantes de naturaleza alcalina. Con los tinciones habituales adquieren un color azulado.

• Si se tiñen de lila o púrpura con colorantes de tipo azur, se llaman azurófilas.

Coloración Ácida

Coloración Básica

Causas de Error en las Tinciones Habituales de Frotis Sanguíneo

Si la tinción de una extensión sanguínea es demasiado rosa, probablemente se deba a :

• Un pH bajo de colorante• Un tiempo de coloración insuficiente• Un lavado excesivamente prolongado

Si la tinción es demasiado azul probablemente sea por :

• Un empleo de portas sucios• Falta de filtración del colorante• Una coloración excesivamente prolongada• Un secado del colorante durante al tinción• Un lavado insuficiente

• Un aspecto clave es el grosor del extendido. Una extensión de calidad no debe ser gruesa ni muy delgada

• Una extensión gruesa dificultará la observación de la morfología eritrocitaria y la diferenciación entre linfocitos y monocitos. Además de dificultar al ojo inexperto la tinción de las células sanguíneas

• Por el contrario, si es muy fina, la mayoría de neutrófilos y monocitos se hallarán en las áreas periféricas. Esto alterará la relación normal de la distribución celular leucocitaria

• Se recomienda entonces, que el grosor ideal, es aquel que nos permita leer a través de la extensión

Para tener en cuenta

Estudio de Lámina Periférica

• El estudio de lámina periférica comprende la evaluación morfológica de las tres líneas celulares ( elementos formes ) que componen la sangre

• Serie Blanca : Leucocitos

• Serie Roja : Hematíes

• Serie Trombocítica : Plaquetas

Procedimiento del Diferencial Manual de Sangre Periférica

Examen ocular a bajo aumento ( 10X )• Determinar las características de la tinción• Determinar la distribución celular

a. verificar si hay presencia de agregadosplaquetarios que pueden producir errores de conteo en los equipos o llevar a conteos bajos falsos b. Verificar la presencia de Rouleaux en GRc. verificar la presencia de agregados leucocitarios causados por inadecuada mezcla de sangre después de su colección

• Seleccionar la mejor área para una detallada evaluación morfológicaa. buscar una distribución homogénea donde los eritrocitos no se sobrepongan unos a otrosb. evitar áreas huecasc. evitar áreas extremas donde los eritrocitos adopten forman geométricas

• Lectura a mediano aumento ( 40X o 50X )este tipo de lectura nos sirve para tener una visión panorámica y completa del frotis y es de utilidad para el personal adiestrado en el reconocimiento celular, porque nos permite lecturas a mayor velocidad, sin sacrificar la precisión. Se recomienda su uso para láminas de pacientes leucopénicos.

• Algunas personas inclusive pueden calcular el numero de leucocitos pmmc contando las células blancas normales y rotas, contando 10 campos, luego obteniendo su media y posteriormente multiplicandolo por 3000

Lectura a mayor aumento ( 100x )• Se lleva acabo usando un tabulador o contómetro, manual o digital. • Deben incluirse todas las células de la serie blanca, maduras e

inmaduras.• No deben incluirse en el recuento de 100 leucocitos a los GR

nucleados y megacariocitos nucleados• Cualquier leucocito conteniendo una inclusión anormal deberá ser

reportado pero con un conteo en paralelo por las 100 células contadas

• Ejemplo : Ud observó 60 neutrófilos en su conteo de100 de los cuales 20 de ellos tenían cuerpos de Döhle, ud deberá informar al final del recuento : neutrófilos (60%), y cuerpos de Döhle 20%

• Se deberá reportar los siguientes inclusiones : - cuerpos de Döhle- cuerpos de Auer- anomalía de Pelger Huet- anomalía de May – hegglin- inclusiones de Alder – Reilly- inclusiones Chediak – Higashi- granulaciones tóxicas - vacuolas citoplasmáticas o degenerativas

Forma Correcta de Lectura

• Usted deberá reportar cualquier célula anormal o indiferenciada que observe

• Deberá reportar GR nucleados si estos exceden al 6% y corregirá su recuento de leucocitos con la siguiente formula :

Leucocitos contados / mm3 x 100 = leucocitos corregidos / mm3

100 + Nº hematíes nucléados

Ejemplo : si un paciente tiene un conteo de 15,000 leucocitos pmmc y 35 % de GRN, su conteo corregido será de 11,111 pmmc

Evaluación de la Serie Roja

• En este punto el observador deberá reportar su minucioso examen de los GR, indicando la presencia de Hipocromía, Anisocitosis y Poiquilocitosis.

• Deberá reportar también inclusiones eritrocitarias y hemoparásitos si los hubiera.

• Tambien indicará la presencia de células inmaduras de la serie roja si las hubieran

• La evaluación morfológica de los eritrocitos está basada en los siguientes criterios :

a- tamaño

b- forma

c- tinción ( Cromía – Hb )

d- inclusiones intraeritrocitarias

e- formas inmaduras

La elección de la zona de lectura es de crucial importancia. Debe buscarse una zona donde los hematíes se encuentren homogeneamente distribuidos, y no se observe superposición, hematíes de forma geométrica o en zonas gruesas donde se apreciará un falso fenómeno de Rouleaux

MADURACIÓN

SERIE

ROJA

Morfología Normal de Serie Roja

Morfología Normal en el Recién Nacido

Frotis sanguíneo de Recien Nacidos

• Cuando uno revisa un frotís de un RN, la percepción de lo que entendemos por normal cambia dramaáticamente.

• Un RN puede presentar unas cuantas células de burr, estomatocitos, esquistocitos, esferocitos, y normoblastos

• Además de esto se observa macrocitosis y policromasia, las células suelen estar un poco distorsionadas

• Si comparamos estas observaciones con las de un adulto, ciertamente ameritaría la visita de un hematólogo

• Hipocromía : cuando una célula roja individual contiene un área pálida central que es mayor a la tercera parte de su diámetro se denomina célula hipocrómica

• Rango medio para denominar hipocrómía en 10 campos microscópicos ( 100 – 160 hematíes por campo )

a. normocromía : 0 - 5b. leve hipocromía : 6 - 15c. moderada hipocromía : 16 - 30d. marcada hipocromía : > 30

• Nota : la hipercromía no esta reportada aquí pero se relaciona con la presencia de esferocitos.

• Hipercromía : se denomina así a las células rojas profundamente coloreadas en relación al resto, y esto debido a su alto contenido en hemoglobina, mayor al que debería contener

• Anisocitosis : cuando se presenta en el campo eritrocitos de diferentes tamaños

• Normocítos :diámetro longitudinal : 7 – 8 µ– Diamatro transversal

( espesor )periférico : 2 µcentral : 1 µ

- Superficie : 120 - 140 µ- Volumen : 80 – 95 µ

• Microcitosis : hematíes con un diámetro inferior a 7 µ y un volumen inferior a 80 µ3

• Macrocitosis : hematíes con un diámetro superior a las 8 µ y un volumen superior a las 100 µ3

• Megalocitos : hematíes con diámetro superior a las 11µ

Rango medio para anisocitosis / 10 campos

Normal Leve Anisocitosis Moderada Anisocitosis Marcada Anisocitosis

0 - 5 6 - 15 15 - 30 > 30

• Poiquilocitosis : cuando se presentan varias formas diferentes en los hematíes en un campo microscópico

• Si se observa solo un tipo leve de anormalidad la poiquilocitosis será leve, pero si coexisten diferentes formas de hematíes, entonces será marcada, no importando que individualmente sean leves

• Se recomienda que cada forma anormal sea evaluada separadamente

Rango medio para tipificar poiquilocitosis /10 campos

• Normal : 0 - 1• Leve : 1 - 5• Moderada : 6 - 15• Marcada : > 15

Alteraciones del Tamaño

Macrocitos

Microcitos

MacrocitosSon grandes hematíes con un valor de VCM usualmente mayor a 98 fl. Su concentración de Hb es normal, pueden ser redondos u ovales

Son vistos en :

Recien nacidos Desordenes cromosómicos Déficit de folato Déficit de vitamina B – 12 Mielodisplasia Deseritropoyesis Hipotiroidismo Pre – leucemia Enfermedad hepática Anemia alcohólica

Microcitos

Los microcitos son hematíes mas pequeños de lo normal, con un VCM usualmente menor a los 75 fL en niños menores de 5 años de edad y 80 fL en niños mayores de 5 años. La microcitosis está usualmente asociada con hipocromía

Son vistos en :

Anemia Ferropénica Talasemias Hemoglobina E Anemia sideroblastica Estadío final en la anemia de enfermedad crónica

POIQUILOCITOSIS

Alteraciones de la Forma

Drepanocitos

Son eritrocitos con los extremos punteagudos y forma de S. Esto es debido a la polimerización de la Hb S deoxigenada que causa cambios en el eritrocito haciéndolo mas rígido y menos deformable

Son vistos en :

Anemia drepanocítica Hemoglobina SC Hemoglobina SD

Esquistocitos Son GR fragmentados, estas células son dobladas debidos a procesos microangopáticos, en donde se generan estrías de fibrina que son la sresponsables de la injuria a estas células

Son vistas en :

•AHM•A. megaloblastica•Talasemia mayor•A. hemolíticas•Leucemia aguda•Hiperesplenismo •SUH•PTT

Megalocitos • Se observan en anemias megaloblásticas• Su diámetro es mayor a 11 micras

Blister CellsSon eritrocitos en quienes hay una gran vacuola o zona clara en uno de los lados del hematíe.

Son vistas en :

•Deficiencia de G 6 – PD

• Anemia drepanocítica

•Injuria oxidante asociada con

hemólisis

Acantocitos Los acantocitos son céluals esferoidales , sin la palidez central y con proyecciones tipo espina de medida variable localizadas a intervalos irregulares

Los acantocitos son vistos en :

• Abetalipoproteinemia hereditaria

• Acantocitosis hereditaria

• Enfermedad hepática en estado

terminal

• Anorexia nerviosa

• Malnutrición

• Post esplenoctomía

• Hiperalimentacion intravenosa

particularmente con infusión

intralìpido• AHA - AHM

Eliptocitos

Los eliptocitos y ovalocitos son hematíes que son elongados con extremos rombos y lados paralelos. El termino eliptocito es intercambiable con el termino ovalocito, depende de su apariencia

Son vistos en :

• Eliptocitosis hereditaria ( > 25% )

• Enfermedad renal

• Enfermedad hepática

• Mielodisplasia

• Deficiencia de Vitamina B – 12

Bite Cell óHematíe mordido

Son GR de quienes la Hemoglobina desnaturalizada ha precipitado y ha sido removida por el bazo.

Las Bite cells son vistas en :

Deficiencia de G6 – PD Variantes de Hb inestables Anemia congénita de

Cuerpos de Heinz

Equinocitos o Burr CellsLos equinocitos son eritrocitos normocrómicos con proyecciones cortas romas, que están eventualmente distribuidas sobre la superficie de los eritrocitos

Son vistos en :

• Enfermedad renal

• Enfermedad hepática

• Déficit de la piruvato –

kinasa

DianocitosEstos hematíes tienen un área central hemoglobinizada, rodeada de un borde pálido. Esto le da una apariencia de “ tiro al blanco ”. Son mas grandes que una célula normal por el exceso de membrana celular

Son vistos en :

Hemoglobina C Hemoglobina S Hemoglobina H Anemia drepanocítica Talasemias Anemias ferropénica Enfermedad hepática En la mayoría de las hemoglobinopatías

Estomatocitos

Los estomatocitos son eritrocitos con una abertura central en forma de boca

Son vistos en :

• Estomatositosis hereditaria

• Enfermedad hepática

• Enfermedad pulmonar obstructiva• como artefacto ( generalmente debido a un secado del frotis muy lento en un ambiento muy húmedo )

Dacriocitos

Son eritrocitos en forma de lagrima o pera

Son vistas en :

Osteoporosis Mielofibrosis Anemia ferropénica Anemia pernisiosa Anemia de la enfermedad renal como artefacto MO infiltrada con malignidad hematológica o no hematológica

Esferocitos

Son vistos en :

Esferocitosis hereditaria Incompatibilidad ABO AHA ( anticuerpo calient) Quemaduras severas Infecciones CID SUH Post - transfusiones

Alteraciones de la Colóración

Hipocromia

Policromasia

Policromatofília

Un hematíe policromatófilo es un precursor no nucleado del eritrocito. Ligeramente mas grande que un hematíe normal. Contiene ARN además de la Hb, y se tiñe azulado o gris con la coloración de Wright o Giemsa.

Los reticulocitos son vistos en :

Anemias hemolíticas Anemias con perdida de sangre Anemia regenerativa

Anormalidades Miscelaneas

Aglutinación

Fenómeno de Rouleaux

Aglutinación

La aglutinación ocurre cuando los hematíes se juntan en masas irregulares. La aglutinación es secundaria a aglutininas frías, el mas común es un anticuerpo Ig M

La aglutinación de hematíes es vista en :

• Infecciones a Micoplasma• Infecciones virales• Desordenes linfoproliferativos• Discracia de células plasmáticas• Hemoglobinuria paroxistica fria

Rouleaux • Cuando los GR se presentan en fila de moneda• Mieloma Multiple• Incremento de gamma globulina • Macroglobulinemia de Waldenstrom

La formación de rouleaux es debido a cantidades Incrementadas de proteínasPlasmáticas, primariamnenteFibrinógeno y globulinas

Inclusiones Intraeritrocitarias

Anillo de Cabot Cuerpos de Pappenheimer

Punteado Basófilo Cuerpos de Heinz

Cuerpos de Howell Jolly

Reticulocitos – Nuevo Azul de Metileno

Serie Trombocítica• Las plaquetas son las

células sanguíneas mas pequeñas del organismo

• Se producen por fragmentación simple del citoplasma de los megacariocitos.

• Son células anucleadas de forma discoide de 2 – 4 micras de diámetro y 8 micras de volumen.

• poseen una vida media de 7 - 10 días y su rango va de 150,000 a 450,000 pmmc

Trombocitopenia :

Leve : 150,000 - 100,000Moderada : 100,000 - 50,000Severa : < 50,000

Macroplaqueta Plaquetas Normales

Serie Trombocítica

• Debemos reportar la cantidad de plaquetas en lámina ( trombocitopenias o trombosis )

• Debemos dar un informe detallado sobre la citomorfología de las plaquetas

• Reportar si hay plaquetas normales, degranuladas, pequeñas o macroplaquetas

• Se debe informar si existe la presencia de agregados plaquetarios

• Es muy importante una impecable técnica en el momento de realizar el frotis, es decisivo.

Recuento en Lámina Periférica

Damacheck :

• ( Rcto 1000 GR + F ) x 100

• Factor = ?

• Hto ≤ 35 ( + 5 )• Hto : 35 - 39 ( + 3 )• Hto : ≥ 40 ( + 1 )