ESTUDIO DE CASO N° 04

LA PLANIFICACIÓN EN UN CENTRO DE SALUD

(Adaptación del Caso: La Planificación en un Centro de Salud - FRANCISCO YEPES- en: “Casos en Administración de Servicios de Salud” –AUPHA- University of Wisconsin-Madison, México, 1989)

TareaDr. Jaime GonzálesEl Dr. González debe realizar la programación de actividades de salud del Centro para el próximoDiscutir en forma obligatoria los criterios de planeación de las actividades del próximo año.La reunión programada iba a contar con la asesoría de un funcionario de la sub-región de salud.Licenciada de enfermería Sra. Ramírez - lo único que se requiere es multiplicar las horas médicas, odontológicas y de enfermería por el número de consultas, tratamientos o visitas, no pueden hacer más. Esos son todos los recursos que tienen y esas son las actividades que ellos saben hacer.Para poder administrar cualquier empresa es necesario conocer su misión y visiónLa visión del sector salud es mantener y mejorar la salud de la poblaciónAdministrar es obtener de los recursos disponibles el máximo rendimiento posible para el logro de la misión y de la visión

PoblaciónEl Centro de Salud es un establecimiento perteneciente al Ministerio de Salud. Tiene en su área de influencia una población de 105,000 habitantes fundamentalmente situados en la de línea de pobreza y extrema pobreza: artesanos, obreros, agricultores, pequeños comerciantes formales e informales y desempleados. El 20% de la población reside en el área urbana, 60% en el área urbano-marginal y el 20% en el área rural.Solamente el 30% de las viviendas son de material noble y se encuentran ubicadas en la el área urbana; el 27% del total de viviendas cuentan con agua domiciliaria y alcantarillado.Existe servicio de fluido eléctrico, las calles en su mayoría no se encuentran pavimentadas y el servicio telefónico es deficiente para la escasa población usuaria. 27 establecimientos escolares de secundaria y primaria, casi todas dependen del Ministerio de EducaciónExisten 6 fábricas: de helados, bebidas gaseosas, molineras y embutidos. Existe un camal y un mercado de abastos, seis boticas, 8 salones de bellezas, 132 tiendas de abarrotes, una sucursal del Banco de la Nación y otras oficinas públicas, cuatro iglesias y un centro de recreación.Existen tres empresas de transportes que conectan las áreas geográficas con el centro de la ciudad; a través de la carretera central existe una comunicación fluída con la capital del departamento (25 kms.). Este sistema vial es complementado por carreteras carrozables que son utilizadas por las denominadas “combis” para el desplazamiento de la población rural.

El Centro de Salud se encuentra ubicada en el centro de la ciudad, tiene una infraestructura física ad-hoc, pero con una antigüedad aproximada de 40 años, cuenta con agua, desagüe, luz, teléfono y un adecuado servicio de mantenimiento. El área construida consta de dos consultorios médicos, un consultorio obstétrico, un consultorio odontológico, un ambiente para farmacia, tópico de enfermería y triaje; así como sendas oficinas para la Dirección, Jefatura de Enfermería, y para la Coordinación de los Programas de Salud (IRA, EDA, TUBERCULOSIS, MATERNO-INFANTIL).Además del Director que trabaja a tiempo completo el equipo de salud se encuentra constituido por una enfermera-jefe, 4 médicos generales a medio tiempo, dos odontólogos, dos enfermeras asistenciales, una obstetriz, seis auxiliares de enfermería, un auxiliar de estadística, una oficinista, un empleado de servicios generales, dos vigilantes y un mensajero, todos a tiempo completo.

Información básica - Comunidad

La tasa de mortalidad infantil es de 54.4 por mil nacidos vivos;Expectativa de vida al nacer es de 68 añosTasa de natalidad es de 30.2 por mil habitantesTasa anual de crecimiento demográfico es de 2.2. %Índice de gestación es de 4.1%.

enfermedades de notificación obligatoria enfermedad diarreica aguda (1,077 casos)hipertensión arterial (314 caos)tuberculosis (181 casos)sífilis (55 casos), sarampión (14 casos)infección gonocócica (13 casos).

Le llama la atención el bajo nivel de cobertura alcanzada en vacunaciones: 13.2 % para BCG, 37% para DPT, 39.5% para anti-polio 24% para anti-sarampión en los niños de 0 – 4 años.

El 32.25 % de la población es menor de 15 años2.85% menor de un año9.6% de 1–4 años24.3% de 5-14 añosEl 24.3% son hombres de 15-49 años23.2% mujeres de 15-49 años11.9% de 45-64 años el resto población de 65 y más años de edad.

El Dr. González se devanaba los sesos con todos éstos pensamientos y no podía entender cuál era su papel como Director del Centro de Salud, si todo lo que podía hacer para programar sus actividades se limitaba aplicar a los recursos disponibles una tasa de productividad.

Definitivamente, él no acepta que el papel de Director de un Centro de Salud, en términos de lógica administrativa sea diferente al de un GERENTE de sucursal de Coca Cola. Tenía la convicción que debería maximizar los recursos para producir salud, así como el Gerente de Coca Cola para maximizar ganancias económicas. Cambiaba la especificidad de la empresa, pero no la lógica del razonamiento existirá diferencias específicas, pero, en el fondo concurre igual lógica administrativa

Categóricamente, se negaba a aceptar que el Centro de Salud no tuviese un objetivo explícito, medible en términos de algo que tuviese relación directa con mejorar la “salud” de la población y que no se pudiese programar las actividades para obtener el máximo rendimiento de los recursos para el logro de esos términos.

De repente sus pensamientos fueron interrumpidos por la voz del Dr. Sánchez, médico general, que había trabajado como asistente de la Jefatura Regional hace aproximadamente veinte (20) años, y que lleva ocho (8) años trabajando como médico asistencial, en el consultorio de medicina en ese Centro de Salud; tiene gran prestigio en la comunidad, ganado por su excelente calidad profesional y su gran calidez humana.

“Me gustaría Dr. González, que nos explicara mejor que podemos hacer con todos estos datos estadísticos, para realizar nuestras labores profesionales en forma diferente a la que estamos

realizando hasta ahora sin ellos. Es conveniente recalcar, que la gente de la comunidad espera de nosotros es que sea atendida cuando nos necesitan y que lo hagamos oportunamente acompañado de bastante cariño. Por otro lado, somos cuatro médicos que trabajamos en total 16 horas diarias, dos odontólogos con horas, 6 auxiliares de enfermería, pues, no podemos hacer más que determinado número de consultas y tratamientos odontológicos; no importa cuáles sean las estadísticas. Eso es por lo menos lo que yo entiendo, pero me interesa oír si hay otra manera de hacer las cosas.

La Sra. Rosalina Guerra, auxiliar de enfermería, le responde al Dr. Sánchez: “Pero, doctorcito, recuerde Ud. que nosotros no somos los únicos recursos. Si logramos trabajar con la comunidad, todos ellos son recursos adicionales”.

“Eso es cierto, tercia el Dr. González, pero además piensen ustedes que nosotros podemos quedarnos aquí, dentro del Centro de Salud, siempre haciendo consultas parra atender niños con diarreas, sin darnos cuenta lo que pasa afuera alrededor de nuestro establecimiento, cuyas condiciones económicas, sociales y culturales originan en primera instancia éstos casos. Por otra parte, si estudiamos adecuadamente las estadísticas nos daremos cuenta cuales son las causas más importantes de la consulta médica y si salimos a la comunidad para averiguar quienes son los están enfermando, podemos actuar para que esto no siga sucediendo. De esta manera, nos va a quedar tiempo libre para otras actividades, tiempo que no dispondríamos si continuamos con la rutina de seguir curando las diarreas”.

“Me parece razonable su explicación “, comenta el Dr. Sánchez.

“Yo no creo en eso –sostiene la Sra. Ramírez- porque si no vienen por diarrea van a seguir viniendo por otras razones. Nosotros nos encontramos acá para atender a las personas que nos necesitan. Si vamos a la comunidad a ver que esta sucediendo no nos van a encontrar cuando nos necesiten.

“A mí parece que la propuesta del Dr. González, es razonable y podríamos intentar realizarlo para ver que sucede –interviene el Dr. Jiménez, médico general de aproximadamente 30 años de edad y que se encuentra trabajando en el Centro de Salud desde hace tres años- pero, pregunto ¿qué va a pasar cuando los demás Centros de Salud se enteren que nosotros estamos haciendo las cosas en forma diferente?. ¿No creen Uds. que podríamos tener problemas con nuestros colegas, pues, ellos se encuentran bastante cómodos trabajando en forma tradicional y van a resistirse al cambio?

“Bueno –dice el Dr. González- estudien los datos estadísticos sobre mortalidad y los de producción de los consultorios; y comuníquenme si se puede o no establecer prioridades y cuáles serían éstas. Identifiquen que acciones podemos realizar para evitar el mayor número de muertes y enfermedades posibles con los recursos que tenemos. Si tuviésemos que realizar cambios en nuestros métodos de trabajo para disminuir la morbi-mortalidad, ¿ cuáles serían éstos cambios y cómo se realizarían para no crear resistencia?.

Evalúen si vale la pena o no intentarlo. Asimismo, expliquen si podemos actuar con la información proporcionada o necesitan más datos estadísticos. Frente a éstas dos alternativas planteen ¿qué hacer para tales para implementar tales fines?.

TABLA No. 1INDICADORES DEMOGRAFICOS

CENTRO DE SALUD DE AMBO

Mortalidad Infantil 54,4 x 1000Mortalidad Materna 45,2 x 10000Tasa de Natalidad 30,2 x100

Tasa Bruta Mortalidad 10,0 x 1000

Esperanza de vida al nacer 70,9 añosPorcentaje de Defunciones < 5 23%

Vivienda sin acueducto 70%Vivienda sin alcantarillo 70%

Índice de Crecimiento Demográfico 2,2%

TABLA No. 2DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD

PROVINCIA DE AMBOGRUPOS DE EDAD No. HABITANTES %

Menores de 1 año 2993 2,85% 1-4 años 10080 9,6% 5-14 años 25515 24,3% 15-44 años 48300 46% 45-64 años 12495 11,9% 65 y más años 5617 5,35%

TOTAL 105,000 100%MEF (15-49 años) 24360 23,2%

TABLA No. 3CAUSAS DE MUERTE POR GRUPO DE EDAD Y DISTRIBUCION PORCENTUAL

PROVINCIA DE AMBOMenores de 1 año %Otras causas de mortalidad perinatal 20.1Enteritis y diarrea 17.9

Afecciones anóxicas e hipóxicas 11.7Otras neumonías 6.2Anomalías congénitas del corazón 5.01 = 14 años %Enteritis y diarrea 16.4Otras neumonías 9.0

Traumatismo intracraneano 9.0Avitaminosis y otras deficiencias nutricionales 7.5

Infección gonocócica 6.8

15 = 44 años H (%) M (%)Homicidios 32.0 10.0Accidentes vehículo motor 31.0 15.0Suicidios 7.0 4.0Tumor maligno 6.0 4.0Enf. cerebrovasculares 3.0 6.045 = 64 años H MEnfermedad isquémica del corazón 41.0 21.0Enfermedades cerebrovasculares 24.0 33.0Otras enfermedades del corazón 29.0 11.0Tumor maligno 16.0 19.0Hipertensión 12.0 9.0

65 y más años H MEnfermedades isquémica del corazón 70.0 62.0Enfermedad cerebrovascular 59.0 73.0Otras enfermedades del corazón 55.0 72.0Hipertensión 17.0 36.0Tumor maligno 20.0 16.0

TOTAL %Homicidios 10.2Enfermedad isquémica del corazón 9.6Otras enfermedades del corazón 9.3Enfermedades cerebrovasculares 9.3Enfermedades hipertensivas 4.5