estudio de caso de diseÑo de calidad · clientes internos pueden incluir a los proveedores de...

E L P R O Y E C T O

D E G A R A N T Í A

D E C A L I D A D

Center for Human Services • 5404 Wisconsin Ave., Suite 800 • Chevy Chase, MD 20815-4811 • USA

Diseño de servicios obstétricospara reducir la mortalidad

materna en Guatemala

E S T U D I O D E C A S O D E D I S E Ñ O D E C A L I D A D

El Proyecto de Garantía de Calidad (QAP) es financiado por laAgencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidosbajo el Contrato Número HRN-C-00-96-90013 con el Center forHuman Services (CHS). QAP sirve a países que son elegibles derecibir ayuda de la USAID, apoyando a las Misiones de USAID yotras agencias y organizaciones no gubernamentales quecooperan con USAID. El equipo de QAP consiste del Center forHuman Services, Joint Commission Resources, Inc., y JohnsHopkins University (incluyendo la Escuela de Higiene y la SaludPública, el Centro de Programas de Comunicación, y elPrograma para la Educación Internacional en Salud Reproductivade Johns Hopkins). QAP proporciona asistencia técnica en lainvestigación operativa, gerencia, diseño, y aplicación deprogramas dedicados a la calidad en países en vías dedesarrollo. El Center for Human Services, organización nolucrativa que está afiliado con la University Research Co., LLC(URC), apoya el fortalecimiento del manejo de los sistemas desalud materno/infantil y la salud reproductiva en más de 30países alrededor del mundo.

QUALITYASSURANCE

PROJECT

TEL (301) 654-8338

FAX (301) 941-8427

www.qaproject.org

Acerca de esta serie

En la Serie de Estudios de Casos se presentan aplicacionesreales de métodos de Garantía de Calidad (QA) en países endesarrollo, en diferentes niveles del sistema de salud, desde elnacional al comunitario. El enfoque de la serie está puesto enaplicaciones de garantía de calidad en salud maternal yreproductiva, supervivencia infantil y enfermedades infecciosas.Cada estudio de caso se centra en un área principal de laactividad de garantía de calidad, como diseño de calidad,mejoramiento de la calidad, comunicación y desarrollo deestándares y evaluación de calidad. En algunos casos sepresenta más de una de estas actividades.

El diseño de calidad es la creación sistemática de nuevosservicios o procesos o el rediseño de los actuales. En él seincorporan las características que satisfacen las necesidadesde los clientes internos y externos, considerando al mismotiempo los recursos disponibles. En la atención de salud, losclientes externos incluyen a aquellos individuos que utilizanservicios específicos, sus mentores y sus familias, pero tambiénpuede incluir a los miembros de la comunidad en general. Losclientes internos pueden incluir a los proveedores de atenciónde salud, trabajadores comunitarios, personal de apoyo,supervisores o administradores. El equipo a cargo del diseñode calidad puede incluir tanto a clientes internos como externosdel servicio que se diseñará.

En el marco del Proyecto de Garantía de Calidad se ha desarro-llado una metodología de diseño de calidad que los equipospueden usar para seleccionar un proceso y luego identificar atodos los clientes y sus necesidades, fijar objetivos claros parael diseño, crear un diseño que responda a esas necesidades eimplementar y supervisar el nuevo diseño.

En este estudio de caso se describe la experiencia en eldiseño de calidad de siete hospitales en Guatemala, usando elHospital de Sololá para ilustrar algunos de los pasos específi-cos del proceso.

Reduciendo la mortalidad materna en Guatemala

ReconocimientosEl Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) deGuatemala implementó el trabajo que se describe en esteestudio de caso, el que a su vez fue elaborado por HerbertDurán y Sergio Fuentes, facilitadores del hospital, QAP/Guatemala, con apoyo de Joanne Ashton y Ya-Shin Lin en laredacción. La revisión técnica fue realizada por JoanneAshton, Karen Askov, Carlos González, Ya-Shin Lin, CarolineQuijada y Diana Silimperi.

Cita recomendadaDurán H. y Fuentes S. 2000. Designing Obstetric Services toReduce Maternal Mortality in Guatemala. Estudio de Caso delProyecto de Garantía de Calidad. Publicado para la Agenciapara el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID) por elProyecto de Garantía de (QAP): Chevy Chase, Maryland, EE.UU.


AntecedentesPor cada 100.000 nacidosvivos en Guatemala, aproxi-madamente 1.901 mujeresmueren por causas relacionadascon el embarazo. Las principalescausas de la mortalidad materna (hemorragias, hipertensiónpor embarazo y complicaciones debido a abortos) se puedentratar e incluso prevenir si se dispone de servicios de atenciónmaterna de calidad accesibles y conocidos por la comunidad.La evidencia demuestra que es posible reducir la mortalidadmaterna si se dispone de un sistema para transportar a lasmujeres en trabajo de parto a un establecimiento de capaci-dades avanzadas de tratamiento en 30 minutos. Dichoestablecimiento debe contar con antibióticos y capacidadespara realizar transfusiones de sangre y cesáreas, es decir,elementos de atención obstétrica básica.2

Para mejorar el acceso y la calidad de los servicios deatención obstétrica, el Ministerio de Salud Pública y AsistenciaSocial de Guatemala y QAP emprendieron una iniciativaconjunta en febrero de 1999. La primera etapa del proyecto

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1 Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, 1995.

2 Wagner M. Maternal mortality in the United States: Where are the doctors?Birth Gazette, Otoño de 1997; 13(4)37-8.

Diseño de servicios obstétricos parareducir la mortalidad materna enGuatemala

ESTUDIO DE CASO DE DISEÑO DE CALIDAD


estuvo orientada hacia siete hospitales públicos3 en marzo de1999. La meta del esfuerzo de diseño de calidad en esoshospitales fue crear servicios de atención obstétrica orienta-dos al cliente que mejoraran la calidad de la atención mater-na, con la visión a más largo plazo de disminuir la mortalidadmaterna.

En las siguientes secciones se describe la forma en queequipos de los hospitales utilizaron la metodología del diseñode calidad para diseñar o rediseñar los procesos hospitalariosen la atención obstétrica. Con la metodología de diseño decalidad, los equipos pueden identificar las necesidades de losclientes, fijar objetivos de diseño, crear un diseño que encarelas necesidades e implementar y supervisar el nuevo diseño.

Disposición, capacitación y organización delos equipos de diseño de calidad(incluye el Paso 1)Selección de facilitadores. El primer paso en el trabajo dediseño de calidad fue identificar a dos facilitadores en el paíspara que orientaran a los respectivos equipos y proporciona-ran la asistencia técnica necesaria. Ambos facilitadoresescogidos eran médicos con una gran capacidad en relacio-nes interpersonales y comunicaciones.

Obtención de apoyo de la administración del hospi-tal. QAP llevó a cabo un seminario con el personal delMinisterio de Salud Pública y Asistencia Social, al igual quecon los directores de área y de los hospitales, para presentar-les el concepto de usar el diseño de calidad para mejorar losservicios hospitalarios. Durante este seminario, la administra-ción de cada hospital se comprometió a llevar a cabo eltrabajo de diseño de calidad en sus hospitales a través de unequipo multidisciplinario de diseño de calidad. En una reuniónposterior liderada por cada director en su hospital, loscapacitadores de QAP y un facilitador asignado expusieron eldiseño de calidad ante los líderes clave y el personal de los

2 ■

3 Hospitales Nacionales de San Marcos, Malacatán, Sololá Coatepeque,Chimaltenango y Totonicapán y el Hospital Regional de Quetzaltenango.

Reduciendo la mortalidad materna en Guatemala ■ 3

Los diez pasos del diseño de calidad4 son:

1) Seleccionar el proceso que se desea diseñar.

2) Identificar a los clientes internos y externos.

3) Identificar y asignar prioridades a las necesidades y expectativasde los clientes.

4) Definir el objetivo del nuevo diseño.

5) Crear un cuadro de flujo con las principales actividades delproceso.

6) Vincular las necesidades de los clientes con cada actividad delcuadro de flujo.

7) Identificar los elementos clave del nuevo diseño que respondan alas necesidades prioritarias de los clientes, para cada actividad.

8) Describir los nuevos procesos.

9) Comprobación de errores: probar el diseño para verificar susolidez y confiabilidad.

10) Planificar, implementar y supervisar el nuevo proceso.

respectivos Departamentos de Obstetricia y Ginecología.También estimularon al personal interesado en participar en eltrabajo de diseño para que se contactara con el director delhospital después de la reunión. Cada director de hospitalluego seleccionó a los miembros del equipo entre el personalinteresado, en base al nivel de interés en el diseño de calidad,la experiencia en servicios obstétricos y la capacidad deliderazgo. Se invitó luego al personal seleccionado a participaren dos talleres sobre la metodología del diseño de calidad.

Capacitación inicial. En marzo de 1999, 42 miembros delpersonal de los siete hospitales participaron en un taller de 4días sobre el diseño de calidad. Durante el taller, cada equipoescogió un proceso de muestra de su hospital que podría ser

4 Este estudio de caso se centra en el proceso amplio de implementar undiseño de calidad a nivel nacional. Para conocer en mayor detalle los 10pasos del diseño de calidad, consulte los estudios de caso sobre diseño decalidad a nivel de equipo en cada hospital o centro de atención de salud.


rediseñado. Se les presentaron 9 de los 10 pasos del diseño decalidad. Inmediatamente después de aprender cada paso, losequipos aplicaron lo que habían aprendido a su proceso demuestra para practicar la metodología. Este enfoque prácticopermitió que los participantes entendieran mejor la función decada paso.

Selección del proceso que sería rediseñado (Paso 1).Después del taller, cada equipo acordó realizar una reuniónpreliminar en su hospital para decidir si continuar o no trabajan-do con el proceso identificado en el taller o seleccionar otroproceso. Como resultado de ello, dos hospitales decidierontrabajar en mejorar la recepción y selección de tratamiento delas pacientes obstétricas, dos seleccionaron el monitoreo deltrabajo de parto y los restantes tres decidieron centrarse encirugía obstétrica, admisiones a la clínica obstétrica y atenciónpost-parto. Luego, los miembros del equipo evaluaron si habíapersonal del hospital directamente involucrado en el procesoseleccionado que debería ser incorporado al equipo.

Inicio del trabajo formal del equipo. Durante los siguientes cincomeses y en sesiones semanales de entre 1 y 3 horas, cadaequipo repasó los primeros nueve pasos del diseño con unfacilitador para desarrollar completamente sus diseños. En suprimera reunión, los equipos eligieron a los miembros paradesempeñar las funciones de coordinador en temas logísticos ysecretario para tomar actas y mantener la documentación deltrabajo del equipo. El coordinador también estuvo a cargo deconvocar a los miembros a las reuniones, asegurar que éstascomenzaran a la hora, mantener al grupo trabajando y garanti-zar que se expresaran y tomaran en cuenta todas las opiniones.

4 ■


Identificación y definición de prioridadesen las necesidades de los clientes(incluye Pasos 2-3)Conducción de grupos temáticos (focus groups). Enprimer lugar, cada equipo identificó a los clientes internos yexternos del proceso seleccionado (Paso 2). Luego, cadaequipo condujo dos grupos temáticos del hospital paradeterminar las necesidades y requisitos de cada tipo decliente (Paso 3). Los clientes externos fueron inscritos por elcoordinador durante sus visitas médicas para que participaranen dichos grupos temáticos. Los miembros del equipodirigieron y observaron estas sesiones de 90 minutos con laayuda de una guía de discusión estructurada creada por cadaequipo.

Definición de prioridades en las necesidades de losclientes. Luego, cada equipo definió las prioridades de estasnecesidades de los clientes (Paso 3) a través de un procedi-

Paso 3: Identificación y priorización de las necesidades yexpectativas de los clientes, ejemplo de atención del Hospitalde Sololá

Necesidades del cliente externo

Paciente Información, buena atención, intérprete, educación, higiene físico,atención inmediata, área de trabajo de parto exclusiva, privacidad,personal, medicamentos, vestimenta adecuada, ducha de agua caliente

Familia Información, intérprete, educación, comunicación, buena atención,eficiencia, orientación

Comadrona Información, orientación, educación, buena atención

Necesidades del cliente interno

Enfermera Tiempo disponible, equipos adecuados, rótulo para el nombre, vestimen-ta adecuada, amabilidad, buena atención, paciencia, área de trabajo departo exclusiva

Enfermera Tiempo disponible, equipos adecuados, rótulo para el nombre, vestimen-ta adecuada, amabilidad, buena atención, paciencia, área de trabajo departo exclusiva, personal

Médicos Tiempo disponible, insumos, protocolos, educación permanente,equipos adecuados, paciencia, buena atención, amabilidad, eficiencia,diagnóstico exacto y preciso, área de trabajo de parto exclusiva

auxiliar

Reduciendo la mortalidad materna en Guatemala6 ■

miento de múltiples votaciones. Teniendo en cuenta losresultados de los grupos temáticos, los miembros del equipovotaron en forma anónima por las tres necesidades que segúnellos eran más importantes, asignándoles entre uno y trespuntos a cada una, en orden de importancia. Se identificaronentonces las tres necesidades con la mayor cantidad depuntos.

Rediseño del proceso (incluye Pasos 4-9)Definición del objetivo del nuevo diseño. Cada equipodefinió por escrito el objetivo de su nuevo diseño (Paso 4),basado en las necesidades de los clientes identificadas en losgrupos temáticos. El siguiente es un ejemplo de Sololá:

El Hospital Nacional de Sololá no tiene una área demonitoreo del trabajo de parto. El nuevo diseño demonitoreo del trabajo de parto proporcionará mejoratención a las pacientes en trabajo de parto, creandouna área exclusiva para controlar y dirigir el trabajo departo, donde las pacientes serán tratadas bien y coneficiencia, cordialidad y privacidad. La meta delmonitoreo del trabajo de parto será detectar riesgosobstétricos para reducir la morbilidad y mortalidadmaterna y perinatal.

La nueva área de monitoreo del trabajo de parto seráimplementada en un espacio completamente cerradoadyacente a la sala de parto, que permita la entradaexclusiva del personal autorizado en atención obstétrica.

Análisis del cuadro de flujo. Luego el equipo creó uncuadro de flujo de alto nivel (Paso 5) del proceso que seríadiseñado, el que incluyó la definición de las principalesactividades del proceso en el orden en que ocurren.

Identificación de características clave. Los equiposvincularon cada necesidad de los clientes con una actividadprincipal (Paso 6) y describieron las características claverequeridas para cada actividad que abordaría esas necesida-des (Paso 7). Una vez compiladas las características clave, losequipos describieron por escrito la forma de funcionamientodel nuevo proceso en general (Paso 8).


■ Personal

■ Educación permanente

■ Información

■ Buena atencióninterpersonal

■ Intérprete

■ Comunicación

■ Personal

■ Área exclusiva para eltrabajo de parto

■ Educación actual

■ Información

■ Buena atencióninterpersonal

■ Educación

■ Comunicación

■ Intérprete

■ Vestimenta adecuada

■ Paciencia

■ Recursos humanos

■ Equipos adecuados

■ Suministros

■ Personal

■ Educaciónpermanente

■ Información

■ Buenaatención

■ Intérprete

■ Comunicación

■ Vestimentaadecuada

■ Suministros

Pasos 5 y 6: Flujograma de alto nivel y asociación de lasnecesidades de los clientes a las actividades del flujogramaprincipal, ejemplo de atención del Hospital de Sololá

▲ ▲

PartoControl del trabajode parto

Admisión deemergencia

Comprobación de errores (Paso 9). Luego, en un procesode comprobación de errores, cada equipo analizó el nuevodiseño buscando posibles áreas en las que podrían producirfallas, se discutió sobre la forma de evitar dichos errores y sedeterminó quién se haría cargo de los posibles problemas. Porejemplo, un equipo que identifica barreras de idioma podríapreparar material auxiliar con ilustraciones para explicarprocedimientos médicos y enfermedades comunes, la preven-ción de enfermedades y/o un glosario bilingüe de preguntas yrespuestas frecuentes durante las consultas médicas. En otroejemplo, un equipo con un diseño que incluye un nuevoprocedimiento para extraer sangre podría organizar una sesiónde capacitación para aquellos que extraerán la sangre yasegurar que en todos los turnos se incluya un miembro conmás de dos años de experiencia en la extracción de sangre, encaso de que se produzcan problemas.


Paso 7: Identificación de características clave para cadaactividad del flujograma principal, ejemplo de atención delHospital de Sololá

Admisión deEmergencia

Al llegar al hospital, lapaciente obstétrica esllevada a la sala deemergencia en una sillade ruedas o camilla porel guardia de seguridaddel hospital. Laenfermera auxiliar larecibe con cuidado yrespeto y conversa conella en su propio idioma.Luego, la enfermeraauxiliar le entrega unabata de hospital para laevaluación clínica, letoma los signos vitales yle informa al médico, demodo que pueda serevaluada para admisión.La enfermera auxiliarinforma a la familia de lapaciente sobre suestado actual. Una vezdadas las instruccionesdel médico, la enfermeraauxiliar lleva deinmediato a la pacientea una silla de ruedas ocamilla. La comadrona oun miembro de la familiala acompaña al área detrabajo de parto y parto.

Parto

La sala de parto esadyacente a la sala detrabajo de parto, que tienedos camillas para el parto.La paciente es llevada deinmediato en una camilla aesta sala para el parto, deforma cuidadosa, eficientey discreta. Después delparto, la madre y el reciénnacido son llevados a susrespectivas áreas detransición, dondepermanecen por doshoras. Después de esteperíodo de observación, seles entregan brazaletes deidentificación y se les llevaal pabellón general deobstetricia.

Una enfermera auxiliar, unaenfermera y un obstetraconforman el personal delas salas de trabajo departo y parto.

Control del Trabajode Parto

Al entrar, la paciente esrecibida con rapidez,eficiencia y con cuidado alárea de transición por elpersonal de enfermería,que le entregan una batautilizada exclusivamente enesta área. Luego lapaciente es llevada a unade las dos salas de controlde trabajo de parto: unapara embarazos de bajoriesgo, con 5 camas y otrapara embarazos de altoriesgo, con 2 camas.Ambas salas proporcionanprivacidad. Además, hayuna sala de transición pararecién nacidos, con 4cunas y una sala dealmacenamiento paramedicamentos y equiposquirúrgicos.

La puerta hacia el área detrabajo de parto semantiene cerrada, conacceso sólo al tocar untimbre. La entrada a la salade trabajo de parto estárestringida al personal quetrabaja en la sala y a lascomadronas que acompa-ñan a una paciente. Elpersonal de la sala detrabajo de parto y lascomadronas de visitadeben usar una vestimentaadecuada. En el área detransición se encuentra unvestidor.

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La clave para el éxito de este paso eslograr soluciones concretas. El ejemplodel Paso 9 del equipo del Hospital deSololá podría tener soluciones másdetalladas y concretas. Consulte laSección de Profundización del Diseñode Calidad (la última sección del estudiode casos) para obtener más detallessobre cómo enfrentar mejor este paso.

Presentación de los diseños a laadministración del hospital. Losdiseños completos se presentaron a lasautoridades hospitalarias. Las reaccio-nes fueron variadas. Algunos directoresentusiastas querían implementar losrediseños antes de completar el pasodiez, mientras otros pensaban que seríamás prudente avanzar lentamentedebido a la falta de recursos. Con todo,sin embargo, el apoyo de los directoresfue positivo.

Planificación, implementación y supervisióndel nuevo proceso (incluye Paso 10)Capacitación en implementación. En agosto de 1999,36 miembros del equipo se reunieron en un segundo tallerpara abordar el paso 10 del diseño de calidad (Planificación,implementación y supervisión del nuevo proceso). Usando elmismo método práctico del primer taller, los miembros delequipo trabajaron en cada una de las cuatro partes de estepaso. Primero, los equipos compararon sistemáticamente loselementos del actual proceso con el nuevo diseño, paraaclarar cómo este último beneficiaría a los clientes internos yexternos. Luego hicieron una lista exhaustiva de los recursosmateriales y humanos necesarios para cada elemento deldiseño, junto con el apoyo político necesario y la supuestafuente de financiamiento. Por último, crearon un plan decomunicaciones y otro de supervisión con indicadores de

La nueva sala de cirugía obstétricaen el Hospital Regional deQuetzaltenango

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línea de referencia o base. El plan de comunicacionesinformaría al hospital y a la comunidad respecto a los cambiosque se llevarían a cabo en el hospital. El plan de supervisióngarantizaría la recopilación de datos clave para disponer deinformación sobre si el nuevo diseño estaba surtiendo elefecto esperado o, en caso de lo contrario, dónde poner elénfasis para encontrar y solucionar las fallas.

Después del taller, los equipos estaban preparados paraejecutar el Paso 10 en todos sus detalles, en sesionessemanales en el hospital, un proceso que se llevó a caboentre septiembre y noviembre.

Paso 9: Corrección de errores, ejemplo de atención del Hospital de Sololá

Falta de:■ Médico■ Enfermera■ Comunicación■ Medicamentos■ Equipos■ Médico en sala de

operaciones

Posible falla Posibles causasBloque de actividadesprincipales


■ Negligencia■ Proporción paciente/

personal alta■ Solicitud de medicamentos

de la farmacia■ Entrega de muestras al

laboratorio■ Barrera del idioma■ Suministros inadecuados■ Equipos en malas condicio-

nes de mantenimiento■ Organización

Falta de:■ Personal■ Equipos■ Medicamentos■ Espacio físico

Control deltrabajo de parto

■ Recursos económicos■ Equipos en malas

condiciones de manteni-miento

■ Suministros inadecuados

Falta de:■ Personal■ Equipos■ Medicamentos

Parto ■ Recursos económicos■ Equipos en malas

condiciones de manteni-miento


5 Véase Profundización del diseño de calidad (al final de este Estudio de casos) para obtener detalles y ejemp


á efectuado por el equipo5

■ Llevar medicamentos alárea de atención deservicio

■ Intérprete■ Solicitar los equipos

adecuados■ Jefe médico

■ Supervisor deenfermería

■ Jefe de departamento■ Administración

Cómo abordar esto Quién Apoyo necesario

■ Gerente administrativo

■ Organización■ Solicitar personal■ Solicitar equipos


■ Jefe de departamento

■ Administración■ Gerente administrativo

■ Organización■ Solicitar personal■ Solicitar equipos


■ Jefe de departamento

■ Administración■ Gerente administrativo

ResultadosNueve meses después de iniciar el trabajo del diseño decalidad, seis equipos habían completado sus diseños (unoabandonó el trabajo por falta de apoyo de la administracióndel hospital). Como resultado de ello, en un hospital -dondelas mujeres embarazadas eran examinadas en la misma salade emergencia con otro tipo de pacientes- se creó una clínicaobstétrica de emergencia separada donde las mujeres sonexaminadas con mayor privacidad y comodidad. En otrohospital se creó un nuevo quirófano para el uso exclusivo delas pacientes obstétricos. El equipo de diseño de calidad

plos específicos de este paso.


remodeló una sala de suministros parcialmente abandonadapara crear más espacio a las noveles madres. En un siguientecuadro se resumen los diseños ejecutados en seis hospitales.

En términos generales, los equipos de diseño de calidadgeneraron gran interés en cada hospital y ya han identificadootras áreas y procesos que pueden ser rediseñados. El éxitode la experiencia guatemalteca ha servido de apoyo para una

Las pacientes soportan prolongados tiempos deespera en la sala de emergencia después de laevaluación clínica.

Paso 10: Comparación de la situación actual y el nuevo diseño, ejemplo d

Elementos delnuevo diseño Situación actual

Atención inmediata

Transferencia de lapaciente de la sala deemergencia

La paciente es transferida al área del pabellón generalde obstetricia. A veces la paciente queda en elpabellón sin que se le informe al personal deenfermería de su presencia

Idioma Debido a la falta de personal bilingüe, el personalno se comunica con la paciente en el idioma deésta

Señales de dirección Letreros inadecuados en el hospital que dirijan a lapaciente a la sala de emergencia y pabellón deobstetricia

Batas de hospital Ninguna disponible

Participación de lacomadrona en el trabajode parto y parto

Ocasionalmente, participa la comadrona de lacomunidad en el control de trabajo de parto y laatención del parto

Equipos médicos ysuministros

Equipos con mantenimiento deficiente e inadecuado


de atención de parto del Hospital de Sololá

Nuevo diseñoRecursoshumanos

Quién se beneficiay cómo

La enfermera llevará de inmediato a lapaciente al área de trabajo de partodespués de ser evaluada en la sala deemergencia

Enfermeraauxiliar

Paciente: recepciónrápida

La paciente será transferida directamentea la atención de la enfermera auxiliar delárea de transición del área de trabajo departo

Enfermeraauxiliar

Paciente: comodidad,seguridad, privacidad,atención inmediata,eficacia

El personal médico y las enfermerasauxiliares hablarán con la paciente en elidioma de esta

Médicos yenfermerasauxiliares

Paciente y personal:Mejor comunicación yevaluación clínica

El conserje pintará letreros de orientacióncoloridos y claros y les realizará manteni-miento cada 3 meses

Supervisor demantenimiento

Paciente: rapidez,seguridad, confianza

El personal de enfermería mantendrásuministros adecuados de batas dehospital limpias, mantenidas por personalde lavandería y costura.

Personal deenfermería, salade trabajo de

Paciente: privacidad,comodidad, mejoratención

El personal proporcionará un ambientede confianza y seguridad a la comadronay la orientará en la atención del parto.

Personalmédico y deenfermería

Paciente: comodidad,confianza, seguridad,mejor atención

El personal de enfermería controlarádiariamente los suministros y losequipos médicos, y los repondrá oreparará según sea necesario.

Personal deenfermería yfarmacia

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Paciente: mejor atención

nueva colaboración de 4 años con el Ministerio de SaludPública y Asistencia Social que garantiza la continuidad deltrabajo en diseño de calidad. El nuevo proyecto pretendeutilizar un enfoque más integrado para la línea de servicio,usando equipos que incluyan miembros de los hospitales,clínicas y la comunidad.

costura, lavandería


San Marcos

Diseños de hospitales de Guatemala: Visión general de losprincipales cambiosImplementados en abril de 2000

Hospital Situación anterior Situación actual

Las pacientes obstétricas eranadmitidas en la sala de emergen-cia, donde esperaban para serexaminadas junto con lospacientes de emergencia general.Además, ocasionalmente nohabía nadie que se encargara delas puertas del hospital, con loque se impedía el acceso.

Se construyó un consultorio deadmisiones de obstetriciaseparado para atender lasnecesidades de las pacientesobstétricas y proporcionarpersonal capacitado. El guardiade la puerta recibe a la paciente yla acompaña al nuevo consultorio.

Malacatán Las pacientes obstétricas eranexaminadas en la sala deemergencia general junto contodos los demás pacientes. Lacarretera no tenía letreros quedirigieran a la paciente hacia elhospital. Además las pacientestenían que caminar a través deáreas desprotegidas para llegar ala entrada del hospital.

Se ha creado una nueva clínica deemergencia obstétrica. Se hancolocado señales en dirección alhospital en la carretera y un nuevopasillo cubierto protege a laspacientes de la lluvia al acercarseal hospital.

Sololá Las pacientes obstétricas entrabajo de parto eran atendidasen la misma sala que laspacientes de post-parto. No sepermitía que las comadronasparticiparan en el trabajo de partoni en el parto. Largos tiempos deespera en la sala de emergencia.A menudo el personal no sepodía comunicar bien con laspacientes y sus familias debido ala diferencia de idiomas.

Se redistribuyó el flujo depacientes para proporcionaratención inmediata a las pacien-tes. Se pintó y equipó una sala dealmacenamiento junto a la sala depost-parto para crear una salaexclusivamente para control detrabajo de parto. Se estimulaba alas comadronas a participar en eltrabajo de parto y en el parto. Seproporciona ayuda lingüística paraque el personal pueda comunicar-se con las pacientes y susfamilias.

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Coatepeque A menudo dos a tres pacientesde post-parto y sus bebésdebían compartir una solacama. No habían letreros dentrodel hospital para guiar a laspacientes hacia la unidad deobstetricia. Con frecuencia laspacientes usaban batas y ropade cama manchadas.

Se adquirieron nuevas batas yropa de cama para mejorar lacomodidad y la higiene de laspacientes. Se pintaron letrerosinternos en el hospital desde lasala de emergencia hasta la salade post-parto. Una sala noutilizada se rehabilitó y limpiópara usarse como segunda salade post-parto. Debido a unaemergencia, temporalmente lasala se usa para una epidemiade cólera.

Totonicapán En el hospital no habíaletreros que guiaran a laspacientes hacia la unidad deobstetricia. Con frecuencia nose disponía de camillas nisillas de ruedas.

Letreros con símbolos proporcio-nan orientación hacia la unidad deobstetricia. El portero del hospitales el encargado de mantener losequipos de transporte adecuadosen la entrada del hospital y detransportar a las pacientes.

Hospital Situación anterior Situación actual

QuetzaltenangoRegional

Como el centro de referenciaregional, no había ninguna salade operaciones exclusiva, demodo que las pacientesobstétricas tenían que esperarlargo tiempo por cirugía. Estafalta de capacidad significabaque no había cirugía obstétricaelectiva ni una evaluaciónpreoperatoria de emergencia.

Antes de la cirugía, las pacientesobstétricas son evaluadas por unanestesista. Ahora funciona unasala de operaciones completa-mente equipada (véase foto másabajo). La nueva sala de obstetri-cia ahora puede dar cabida acirugía obstétrica electiva.

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Profundización del diseño de calidad

A continuación presentamos algunas de las lecciones aprendi-das del proceso de diseño de calidad en Guatemala.

Un método de diseño de calidad más corto y eficienteayudaría a impedir la pérdida del impulso en el trabajode los equipos. En general, los equipos comenzaron congran entusiasmo, estimulados por la posibilidad de producircambios positivos en su trabajo. Sin embargo, a medida queavanzaba el trabajo, los equipos comenzaron a perder interésdebido a lo dilatado de la metodología, especialmente en elúltimo paso. Dado que los equipos se reunían durante loshorarios de trabajo, las reuniones a menudo eran irregulares porla gran cantidad de trabajo, lo cual produjo discontinuidad. Losfacilitadores trataron de aliviar esto a través de incentivos comorefrigerios, almuerzos y la entrega de un premio al miembro delequipo elegido como el “más colaborador.”

El establecimiento de pautas o criterios de competen-cia comparativa (benchmarking) reduciría el tiemponecesario para la puesta en marcha. En su sentidoinformal más amplio, benchmarking significa compartir informa-ción y consejos entre los equipos. Este aspecto cobra particularimportancia dada la escasez de literatura sobre el tema deldiseño de calidad disponible en español. Se podría haberestimulado a los equipos a visitar otros hospitales involucradosen el rediseño durante la etapa de puesta en marcha, paracompartir experiencias, estrategias e ideas.

Los facilitadores deberían explicar claramente a losmiembros del equipo lo que se puede esperar. Cadamiembro del equipo debería entender su función, compromisode tiempo y qué esperar en cada paso del proceso.

■ La función dentro de los equipos, el rango y la posición aveces impidieron el avance. Particularmente los médicos,quienes están acostumbrados a trabajar en la parte superiorde la estructura jerárquica hospitalaria, tendían a esperarque sus opiniones siempre serían apoyadas por el grupo.Para reducir esta tendencia, las actividades de formación del


grupo podrían ayudar a identificar los aportes que cada unode los miembros puede hacer al grupo.

■ Compromiso de tiempo El tiempo para completar eltrabajo de diseño de calidad fluctuará de acuerdo a factorescomo el diseño específico escogido, el nivel del equipo y elcompromiso del mando del hospital, la capacidad de generarrecursos, la frecuencia de las reuniones del equipo y laexperiencia del facilitador en el diseño de calidad. Losequipos y facilitadores se beneficiarían al saber cuán rápida-mente un equipo similar completó los diez pasos.

■ Qué esperar Las reglas y restricciones generales se debenpresentar tan pronto sea pertinente. Por ejemplo, si haylímites presupuestarios para los diseños, esto se debeexplicar durante el primer paso, porque influye en el procesode diseño que se seleccione. De igual modo, si se explotaránfuentes externas (ONG nacionales e internacionales, el sectorprivado, iglesias, etc.) para financiar los diseños, esto se debeinformar a los equipos desde un comienzo, para que sepanque deberán generar fondos y, si es necesario, deberánrecibir capacitación en este tema.

Como otro ejemplo, los facilitadores deben advertir a losequipos que es necesario interpretar los datos iniciales de lasupervisión con cautela, puesto que los diseños nuevosoriginan muchos cambios simultáneos, especialmente cuandolos índices de uso aumentan considerablemente. En elHospital Regional de Quetzaltenango, por ejemplo, el índicede asfixia perinatal de hecho aumentó inmediatamentedespués de la implementación de un diseño de quirófanoobstétrico. Es posible que el aumento en la asfixia fuera elefecto de no monitorear el trabajo de parto con un partógrafo,originado por la creencia del personal de que esto es innece-sario dado que de todas maneras se realizaría la cirugía. Seacual sea la razón, cuando los datos de la supervisión noreflejan las mejoras esperadas, es necesario seguir vigilandode cerca los datos para determinar si se producen otroscambios y si es necesario recopilar más datos (como lecturasde los partógrafos) para identificar el origen del problema.


Es necesario estar preparados para una posibleresistencia del personal hospitalario en las futurasgestiones de diseño y ésta se debe abordar en un plande cambio en la administración. Desde hace tiempo sesabe en la garantía de calidad que el apoyo del personal yparticularmente el apoyo de los dirigentes facilita enormementela implementación en el largo plazo. En Guatemala, el apoyo delpersonal del hospital o de los clientes internos no fue uniforme.Los equipos se encontraron con cierta resistencia al cambio eincluso con sospechas del personal durante la ejecución. Enalgunos hospitales, el personal pensaba que los equipos erangrupos de inspección del trabajo. Sin embargo, a medida quese hizo evidente que el cambio práctico que provenía del nuevodiseño mejoraría la calidad de la atención, la sospecha se fuedisipando gradualmente. Mientras que en un plan de comunica-ciones se detalla el público, el mensaje, los medios (hablados oescritos) y cómo el personal será informado de los cambios, enun plan de cambio en la administración se profundiza aún másen la forma en que esto se llevaría a cabo. En él se examinaríantemas como cultura del personal, historia, motivos para laresistencia, personalidades clave y ordenación cronológica.Además, se desarrolla una estrategia para maximizar lasoportunidades de aceptación del cambio.

Es necesario estimular y facilitar el apoyo activo de laadministración del hospital especificando qué puedehacer el mando. Los directores del hospital y jefes dedepartamento a menudo estuvieron muy interesados en eltrabajo de diseño. Con frecuencia, los equipos interpretaroneste interés como una mayor presión externa para implementarlos diseños. Por otra parte, en el Hospital de San Marcos elequipo se benefició del apoyo activo de su director. Su granparticipación en el trabajo de diseño lo transformó en un aporteal equipo. El director a menudo asistió a las reuniones, facilitópersonalmente la comunicación entre los departamentos, seofreció como voluntario para organizar la logística del nuevodiseño y estuvo disponible para ayudar con una política depuertas abiertas. Sin embargo, es posible que los dirigentes delos hospitales no sepan cómo aportar activamente a un trabajo


de diseño de calidad. Esto se puede mejorar delineando lasformas en que la administración hospitalaria puede ayudar ypromover el intercambio de comunicaciones entre los entesque encabezan diferentes establecimientos donde se estáimplementando el diseño de calidad.

Los facilitadores son fundamentales en el proceso dediseño y por lo tanto deben ser capacitados conbastante anticipación para que estén al tanto de lametodología y conozcan sus debilidades y limitacio-nes. Puesto que cada paso del diseño de calidad se basa enlos anteriores, es imperativo que cada uno de dichos pasos selleve a cabo con la mayor precisión y eficiencia posible. Unaforma en que el facilitador puede asegurar que esto ocurra esconduciendo la atención del equipo a su rumbo adecuadocuando ésta se salga de la ruta. Por ejemplo, al definirprioridades en las necesidades de los clientes para el diseño,algunos equipos tomaron en consideración las necesidades delos proveedores, pero no las necesidades de los clientesexternos. Otros equipos confundieron elementos clave deldiseño con necesidades de los clientes. Los facilitadores conpoca experiencia en diseño de calidad también se beneficiaríande un mayor apoyo a través de capacitaciones más frecuentesen este tema. Por ejemplo, habría sido útil contar con másapoyo durante los talleres: los facilitadores descubrieron quedos nuevos facilitadores no podían atender adecuadamente asiete equipos. Además, ha quedado demostrado que los dosúltimos pasos del diseño de calidad requieren más apoyo delfacilitador; por lo tanto, ellos necesitan estar preparados.

La capacitación en la metodología del diseño decalidad debe ser reforzada cuando los equipos llegana los Pasos 9 y 10.

Paso 9: Comprobación de errores. El proceso decomprobación de errores involucra la creación de sistemas derespaldo para abordar concretamente las posibles áreas defallas. Muchos equipos tuvieron problemas para entender estepaso. Para ayudar a aclarar este paso y maximizar su efectivi-dad, se pueden dar más ejemplos.


Paso 9: Ejemplo de una solución concreta para la corrección de errores

Falta de:

■ Enfermera

Posible falla Posibles causas


■ Proporción paciente/personal alta

■ La enfermera estáatendiendo a otra paciente

Falta de:

■ Medicamentos

Control del trabajode parto


■ Reposición de existenciasinadecuada

Falta de:

■ Brazaletes deidentificación

Parto ■ Suministros inadecuados

■ Reposición de existenciasinadecuada

Si bien el ejemplo seguido en este estudio de caso (el Hospitalde Sololá) ilustra en forma correcta el marco conceptual de lacomprobación de errores, el equipo podría haber profundizadoen este paso creando planes de contingencia específicos. Lacomprobación de errores implica preguntarse ¿qué pasa si..?Por ejemplo, ¿qué pasa si la enfermera no está en el área deobstetricia cuando el guardia de seguridad trae a la paciente ala unidad obstétrica según el diseño? Es necesario crear unplan de respaldo. En este caso, tal vez el guardia de seguridadespera con la paciente o se le instruye para que llame alpersonal de emergencia. En el cuadro anterior se muestranejemplos de soluciones concretas de comprobación de errores.

Bloque de actividadesprincipales


■ Preparación anticipada

■ Si una enfermera no seencuentra inmediatamentedisponible para recibir a unapaciente, el guardia de seguridadllamará a la sala de emergenciapara consultar sobre cobertura.El guardia permanecerá con lapaciente hasta que se dispongade personal médico

■ Guardia deseguridad

Cómo abordar esto Quién Apoyo necesario

■ Nueva política para elguardia de seguridad

■ Plan de control de reposición deexistencias

■ Hojas de reposición deexistencias


■ Nuevo procedimiento

■ Plan de reposición de existencias

■ Si no se dispone de brazaletesde identificación, hacer uno conpapel de tarjeta índice y fijarlo ala muñeca de la paciente con unhilo

■ La enfermera queestá atendiendopacientes

■ Nuevo procedimiento

Paso 10: Planificación, implementación y supervisión.Llegado el momento en que los equipos comenzaban a crear elplan de supervisión, habían olvidado cómo crear indicadores yfue necesario repetir la capacitación. Además, se instruyó a losequipos para que crearan indicadores para cada actividad, peropuesto que esto resultó complicado y tedioso, loscapacitadores les recomendaron seleccionar sólo tresindicadores para medir un aporte, el proceso y el resultado delproceso seleccionado. De igual modo, el plan de comunicacio-nes planteó dificultades, porque el equipo estaba acostumbra-do a pensar sólo en el personal del hospital y no en los gruposcomunitarios que podrían estar interesados en los cambios quesucederían en el hospital, como el cuerpo municipal, la iglesia y


otros grupos de servicios sociales. Para abordar estos temas,se recomienda que los nuevos facilitadores reciban másasistencia técnica y preparación durante el Paso 10. Además,los capacitadores están pensando en realizar más sesiones decapacitación, pero que cubran menos pasos, para aumentar laretención de lo aprendido. Esto es posible ahora, porque losfacilitadores locales (en el país) pueden basarse en la experien-cia de los primeros equipos y pueden proporcionar toda laasistencia técnica a los venideros equipos.

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Diseño de servicios obstétricospara reducir la mortalidadmaterna en Guatemala

En 1999, el Proyecto de Garantía de Calidad aplicómetodología de diseño de calidad en siete hospita-les de las regiones altas de Guatemala. En un paísdonde reducir las tasas de mortalidad materna erauna prioridad establecida por el Ministerio de Salud(MINSA), el centrar la atención en el rediseño mejo-raba la calidad de la atención obstétrica en el hospi-tal. Se formaron y capacitaron equipos de diseño decalidad en cada hospital. Cada equipo identificó unárea específica de preocupación para su estableci-miento; por ejemplo, la recepción y derivación delas pacientes en trabajo de parto, la atención post-parto o la atención de cirugía a nivel regional. Usan-do la metodología de diseño, los facilitadores orien-taron a los equipos durante varios meses pararediseñar e implantar mejores procesos de atenciónobstétrica.

estudio de caso de diseÑo de calidad · clientes internos pueden incluir a los proveedores de...

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