ESTUDIO CLINICOPATOLÓGICO Y RESULTADO DE TRATAMIENTOS DE 121 CASOS DE AMELOBLASTOMAS

El propósito de este artículo es evaluar los detalles clínicos, radiológicos e histopatológicos, así como las modalidades de tratamiento en todos los casos de ameloblastoma tratados en el Oncológico de Sao Paulo, entre 1953 y el 2003. Se reunieron reportes de 121 casos de los archivos médicos. Se utilizaron el método Kaplan – Meyer y el modelo de riesgo proporcional Cox para revisar los datos y realizar el análisis estadístico. El rango de la edad de los pacientes es de 2 a 82 años (con una media de 33.2 años), con una ligera prevalencia del género femenino. La mayoría de los casos se localizaron el la mandíbula posterior (80%). Radiográficamente, el 60% mostraron un patrón multilocular. 113 casos fueron ameloblastomas sólidos, de los cuales, el subtipo plexiforme fue el más común. Los tumores sólidos fueron tratados por resección amplia, curetaje y criocirugía, o curetaje solamente; los tumores unicísticos por medio de curetaje y/o criocirugía. La tasa media global de recurrencia fue del 22%, con una media de seguimiento de 9.7 años. Los ameloblastomas fueron predominantemente sólidos, afectando a la mandíbula posterior. Si eran lesiones radiográficamente multiloculares, la ruptura basal del hueso cortical y los tumores de histología folicular fueron factores importantes para los resultados.

Los ameloblastomas constituyen del 13 – 58% de todos lo tumores odontogénicos, y fueron descritos por Cusack en 1827 y detallados por Broca en 1868. La WHO clasifica los ameloblastomas como tumores odontogénicos benignos formados por epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro, pero sin ectomesenquima odontógeno.

Se han establecido variantes sólidas/multicísticas; unicísticas y periféricas; con distintas características clínicas, demográficas y biológicas. Los ameloblastomas sólidos son los más frecuentes, caracterizados por un patrón de crecimiento lento pero infiltrativo y localmente agresivo, que ocurre principalmente en la zona posterior de la mandíbula de adultos jóvenes (25 a 36 años). Radiológicamente los ameloblastomas son lesiones osteolíticas uni o multiloculares, que muestran frecuentemente expansión cortical. Microscópicamente, los patrones foliculares y plexiformes son los más comunes, y otros subtipos incluyen el acantomatoso, desmoplástico, granular y basal. Es común encontrar más de una variante histológica en el mismo tumor. Característicamente, células polarizadas que asemejan ameloblastos rodean las células del tumor, nidos y cavidades císticas.

El término ameloblastoma unicístico deriva de la apariencia macro y microscópica. La lesión es esencialmente una cavidad única bien definida alineada con epitelio ameloblastomatoso, y se encuentran tres variantes: luminal, intraluminal y mural.

El tratamiento del ameloblastoma es controversial. Los ameloblastomas unicísticos usualmente son tratados conservadoramente con curetaje y criocirugía. Hay discusión en la literatura acerca de los diferentes abordajes para el tratamiento de ameloblastomas sólidos.

El propósito de este estudio fue evaluar los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos, así como las modalidades de tratamiento de 121 casos de ameloblastomas existentes en 50 años en una institución.

Materiales y métodos

Se recuperaron las notas de todos los casos diagnosticados como ameloblastomas entre 1953 y 2003. La información de la clínica, radiológica, el tratamiento y el seguimiento se obtuvieron de las historias de los pacientes. Este es un estudio retrospectivo de larga duración así que no hay protocolos de tratamiento porque variaron de acuerdo con el departamento en el cual el paciente fue tratado.

Se revisaron todos los portaobjetos teñidos con hematoxilina y eosina y los tumores fueron clasificados según el criterio del 2005 de la WHO. Se excluyeron del estudio, los casos que no contenían datos suficientes o especímenes patológicos (portaobjetos o bloques de parafina); 121 casos fueron incluidos.

El seguimiento fue calculado desde la fecha del primer tratamiento hasta la fecha de la última evaluación disponible. Se utilizó el método Kaplan – Meyer para calcular la probabilidad de recurrencia, y la prueba de registro de rango se utilizó para comparar las curvas de supervivencia libres de recurrencia. La evaluación estadística de las variables clínicas e histopatológicas fue llevada a cabo por medio de un análisis de regresión multivariable, el modelo de riesgo proporcional Cox.

Resultados

La mayoría de los pacientes fueron caucásicos (72%) con una ligera predominancia femenina (53%), y edades en rangos de 2 a 82 años (con una media de 33.2 años). La medida clínica de las lesiones osciló desde 1.5 a 25 cms, con una media de 5.5 cms. Las principales quejas fueron inflamación en el área comprometida (83%) y/o dolor (33%). La mayoría de los casos fueron localizados en la región posterior de la mandíbula (80%). La Tabla 1 muestra mayores detalles de la distribución de los casos estudiados.

Tabla 1. Lugar de distribución de los 121 casos de ameloblastoma.

N %Maxilar

- Región post – dcha.- Región post – izqda.- Maxilar anterior

12291

9.91.67.40.8

Mandíbula- Región post – dcha.- Región post – izqda.- Mandíbula anterior

108504711

89.241.338.99.1

Periférico 1 0.8Total 121 100.0

La mayoría de los pacientes fueron estudiados inicialmente en el Hospital Camargo, pero 31 casos (26%) habían sido tratados en otro lugar con curetaje óseo (22 casos), resección segmentaria (6 casos) y marsupialización (3 casos)

113 casos fueron clasificados como sólidos (93%), 7 (6%) como unicísticos y 1 como periférico. En lo que concierne a los tumores sólidos, la mayoría de ellos (62%) fueron radiográficamente multiloculares; 65% mostró expansión y 25% discontinuidad del vestíbulo y/o placa ósea lingual. La lámina ósea basal presentó expansión en 40% de los casos y discontinuidad en 13%. Histológicamente, la mayoría de los casos fueron clasificados como plexiformes (53%) y foliculares (34%). Otros subtipos histológicos identificados (13%) fueron: acantomatoso (7 casos), granular (5 casos), desmoplástico (2 casos) y hemangiomatoso (1 caso). En lo que respecta al tratamiento de los 113 maeloblastomas sólidos: 47 casos fueron tratados con resección segmentaria, 47 con curetaje óseo seguido de crioterapia, y 19 casos con curetaje óseo únicamente.

El diagnóstico de ameloblastoma unicístico fue confirmado en siete casos, considerando la examinación de imagen de hallazgos macroscópicos e histológicos. La edad promedio fue de 35 años; cinco casos afectando mujeres. Todos los casos mostraron imágenes uniloculares y 4 fueron de la variante histológica mural. Todos los casos se trataron conservadoramente por medio de curetaje o curetaje y crioterapia.

El único paciente afectado por una lesión extra – ósea fue un hombre caucásico de 29 años. La lesión (de 3 cms de tamaño) fue localizada en el borde alveolar de la mandíbula izquierda y fue tratada por enucleación. El aspecto histológico de este caso fue predominantemente folicular.

El promedio de tiempo de seguimiento fue de 9.7 años y 27 pacientes presentaron recurrencias, 25 de los 113 (22%) con ameloblastomas sólidos y 2 de 7 (29%) con lesiones unicísticas. Ocurrieron recurrencias extra – óseas en cuatro ameloblastomas sólidos. Los dos casos unicísticos que recurrieron fueron del subtipo mural; uno había sido tratado con curetaje asociado con crioterapia, y el potro con curetaje solamente. La Tabla 2 muestra los registros de recurrencia de los ameloblastomas sólidos. El test X 2 demostró que no hubo diferencias estadísticas significantes entre las recurrencias y el tipo de tratamiento realizado.

Tabla 2. Recurrencias de los 113 casos de ameloblastomas sólidos de acuerdo con la modalidad de tratamiento. No hubo diferencias estadísticas entre las modalidades de tratamiento y las recurrencias. *.

Tratamiento N total N con recurrencia % de recurrenciaResección segmentaria 47 8 17.0Curetaje óseo + crioterapia 47 14 29.8Curetaje óseo 19 3 15.8Total 113 25 22.1* test X 2: P = 0.252

La Tabla 3 muestra la principal información para los casos de ameloblastoma sólido, así como el resultado de la regresión univariable de Cox para el análisis de las variables clínicas

correlacionadas con las recurrencias. De las variables clínicas, sólo el patrón radiográfico y el estatus del hueso cortical basal fueron significantes estadísticamente. Los pacientes con lesiones multiloculares radiográficamente tuvieron 3.02 veces más probabilidad de recurrencias que aquéllos con lesiones uniloculares (Fig 1.) los pacientes que presentaron sólo expansión del hueso cortical basal tuvieron 0.24 veces más probabilidad de recurrencia que aquéllos con ruptura del hueso cortical basal. Los pacientes con el hueso cortical basal preservado tuvieron 0.15 más probabilidad de recurrencia que los pacientes con ruptura del hueso cortical basal. Este parámetro fue analizado sólo en los casos mandibulares.

Fig. 1. Curvas de supervivencia libre de enfermedad de acuerdo al patrón radiográfico.

Considerando los aspectos microscópicos, predominantemente los casos plexiformes tuvieron 0.31 veces más probabilidad de recurrencia que aquéllos con patrón folicular. Durante la revisión histológica, se observó que 87 casos (77%) de los tumores sólidos exhibieron áreas císticas (predominantemente microcísticas en 36 casos, macrocísticas en 38 y ambos en 13 casos). Adicionalmente, se observaron áreas con fibrosis mesenquimal intensa en 28 casos. Estas variables no fueron significativas estadísticamente para recurrencias.

Cuando se realizó el análisis de regresión múltiple, tomando en consideración las tres variables más significativas (patrón radiográfico, estado del hueso cortical basal y aspecto histológico principal), sólo la variable: estado del hueso cortical basal, permaneció. Esta variable fue considerada la más importante para la recurrencia de la enfermedad.

Tabla 3. Principales hallazgos de los 113 casos de ameloblastomas sólidos y análisis univariable

Variable Categoría N total N (%) con recurrencia

HR CI 95% P

Edad (años) <1818 – 32>18

165047

4 (25.0)15 (30.0)6 (12.8)

1.001.370.45

0.45-4.160.13-1.60

0.5810.216

Etnicidad Afro brazileroCaucásico

2786

6 (22.2)19 (23.2)

1.000.90 0.36-2.28 0.830

Género MasculinoFemenino

5459

10 (18.5)15 (25.4)

1.001.94 0.85-4.46 0.117

Tiempo de dolencia (meses)

<=12>12

5847

13 (22.4)10 (21.3)

1.001.04 0.45-2.45 0.923

Tamaño clínico del tumor

<55 – 10>10

35396

6 (17.1)12 (30.8)0 (0.0)

1.001.97-

0.73-5.34-

0.183-

Lugar del tumor

MandíbulaMaxilar

10211

24 (23.5)1 (9.1)

1.000.35 0.05-2.56 0.299

Infiltración a tejido blando

NoSí

6741

13 (19.4)11 (26.8)

1.001.30 0.57-2.97 0.535

Tratamiento previo

NoSí

8429

14 (16.7)11 (37.9)

1.002.04 0.90-4.59 0.086

Tratamiento Resección segmentariaCuretaje óseo+crioterapCuretaje óseo

474719

8 (17.0)14 (29.8)3 (15.8)

1.001.910.94

0.77-4.750.24-3.65

0.1610.932

Patrón radiológico

UnilocularMultilocular

3862

4 (10.5)18 (29.0)

1.003.02 1.01-9.04 0.048

Hueso cortical V y L (P)

RotoExpandidoPreservado

28657

8 (28.6)13 (20.0)0 (0.0)

1.000.57-

0.23-1.40-

0.224-

Hueso cortical basal

RotoExpandidoPreservado

113440

6 (54.5)7 (20.6)7 (17.5)

1.000.240.15

0.08-0.740.05-0.49

0.0130.002

Fractura patológica

NoSí

1014

23 (22.8)0 (0.0)

1.00- - -

Patrón histológico principal

FolicularPlexiformeOtros*

386015

12 (31.6)8 (13.3)5 (33.3)

1.000.310.90

0.12-0.800.32-2.56

0.0150.844

*Otros patrones histológicos: acantomatoso (siete casos/tres recurrencias), desmoplástico (dos casos/una recurrencia), células granulares (cinco casos/sin recurrencias) y hemangiomatoso (un caso/una recurrencia). HR: radio de daño; CI: intervalo de confianza.

Discusión

Los estudios epidemiológicos han demostrado diferencias considerables en la incidencia de tumores odontogénicos, particularmente cuando los estudios africanos y asiáticos son comparados con aquéllos en Norte América.

Estas variaciones en incidencia son justificadas por geografía, etnicidad y factores socio económicos; o por medio de la institución donde se recogen los registros. Los datos obtenidos por centros médicos usualmente muestran una predominancia de ameloblastomas, mientras que los estudios de centros dentales presentan una mayor prevalencia de odontomas. La mayoría de la literatura referente a tumores odontogénicos son parcializados dependiendo de la institución donde se recojan los datos. El estudio prospectivo de Simon et al. no mostró diferencias raciales.

En el presente estudio, los ameloblastomas correspondieron al 67% de todos los tumores odontogénicos, lo cual confirma la parcialidad encontrada en los estudios de centros médicos. De esta manera, a excepción de los odontomas, los ameloblastomas son los tumores odontogénicos más comunes, persisten importantes clínicas y biológicas controversias en relación a ellos. En la literatura, hay pocos estudios considerando las características clínico – patológicas de los ameloblastomas en Latino América.

La presente serie de 121 casos mostró una media de 33.2 años, lo cual va en concordancia con el meta – análisis llevado a cabo por Reichart et al. y con un reciente estudio multicéntrico en la población latino americana. La mayoría de los estudios muestran una incidencia similar entre hombre y mujeres, con ligeras variaciones. El presente registro mostró un ligero número más alto de mujeres (53%): la región posterior de la mandíbula es la localización de mayor incidencia de ambos, sólidos y unicísticos ameloblastomas, y esto fue confirmado en el presente estudio.

Los ameloblastomas sólidos fueron los más comunes (93%) y sólo 7 casos (6%) fueron considerados unicísticos. Esto concuerda con la mayoría de los otros estudios, sin embargo un estudio latino americano mostró que el 63% de los casos fueron ameloblastomas unicísticos. Los autores piensan que se necesita un criterio más uniforme para el diagnóstico de ameloblastomas como sólidos o unicísticos. Sin embargo, la presente serie tuvo sólo 7 casos considerados unicísticos, la edad media para estos casos fue más alta comparada con otros estudios. Las características radiográficas parecen ser relevantes para el pronóstico de los ameloblastomas. Los presentes casos sólidos con una imagen radiográfica multilocular, presentaron una incidencia de recurrencia significativamente más alta. Una ruptura del hueso cortical basal indico un riesgo tres veces mayor de recurrencia, comparado con casos de hueso cortical preservado o expandido.

La mayoría de los estudios demuestran que para los ameloblastomas sólidos el patrón histológico predominante no tiene relevancia para las recurrencias. De acuerdo a los datos presentados y los presentados por Hong et al. , considerando los subtipos más frecuentes, plexiforme y folicular, el último presentó un número de recurrencias significativamente alto. Esto es controversial y se necesitan más estudios para confirmar o refutar esta observación.

Se han publicado varios estudios considerando el criterio y protocolo de tratamiento para ameloblastomas sólidos, pero el tema permanece controversial. Recientes avances sobre la

comprensión del comportamiento biológico de este tumor han proporcionado nuevos protocolos de tratamiento.

La crioterapia es una forma de tratamiento adyuvante que puede ser utilizado en lesiones intraóseas, incluyendo el ameloblastoma, con el propósito de eliminar células tumorales residuales dentro de la trabécula del hueso mediante el congelamiento. Esto no ha sido ampliamente utilizado en ameloblastomas, pero puede ser útil cuando se lleva a cabo un tratamiento más conservador. Se demostró que después de la crioterapia, cuando ocurren recurrencias son pequeñas y bien limitadas, facilitando la completa remoción de la lesión. El 31% de las recurrencias reportadas después de curetaje y crioterapia de ameloblastomas es considerado alto, y según esto, esta forma de tratamiento debe ser seleccionado para lesiones pequeñas o unicísticas.

Carlson & Marx llevaron a cabo una extensa revisión bibliográfica, y concluyeron que la resección radical es la única forma de tratamiento para ameloblastomas con resultados predecibles. Las tasas de recurrencia para ameloblastomas sólidos osculan entre 15% y 25% después del tratamiento radical, así como en el presente estudio. Los casos tratados con curetaje presentaron un valor similar de recurrencia (16%), diferenciándose de las tasas de 35 a 80% descritas en la mayoría de los estudios. Esto puede explicarse porque los presentes casos tratados sólo con curetaje fueron relativamente pequeños (media de 4 cms), lo cual es un indicador de buen pronóstico, como se mostró previamente; y los tumores grandes con ruptura del hueso cortical basal fueron tratados más agresivamente. Tres recurrencias se asociaron con ruptura del hueso cortical basal. Los casos que presentaron dimensiones grandes con adelgazamiento cortical y/o ruptura recibieron tratamiento más radical.

Aunque es controversial, se considera que los ameloblastomas unicísticos con infiltración mural requieren un tratamiento similar al de los ameloblastomas sólidos. Lau & Saman llevaron a cabo una revisión sistemática del tratamiento de los ameloblastomas unicísticos, lo cual reveló que el tratamiento por resección mostró la mas baja incidencia de recurrencia (4%), seguido por la enucleación con la aplicación de solución Carnoy (16%) y la enucleación simple (31%). En el presente estudio, dos de siete casos de ameloblastomas unicísticos presentaron recurrencia (29%), ambos tenían infiltración de la pared; uno fue tratado con curetaje seguido de crioterapia y el otro con simple curetaje.

El presente estudio es más que una evaluación retrospectiva de una sola institución y demuestra, basada en un análisis de regresión univariable, información interesante relacionada con el pronóstico de factores de recurrencia. Un número importante de cirugías conservadoras y segmentarias son comparadas con un seguimiento de larga data.

Para concluir, los autores evaluaron los hallazgos clínicos, radiográficos e histopatológicos de 121 casos de ameloblastomas de una única institución, y encontraron que los tumores fueron predominantemente sólidos, y afectaron la región posterior de la mandíbula. Los registros mostraron que los casos tratados por medio de la resección segmentaria presentaron menos

recurrencia, y que las lesiones radiográficamente multiloculares, la ruptura del hueso cortical basal y el ameloblastoma de histología folicular parecen ser importantes factores pronósticos.