estudi dels sondatges vesicals 08/09 en una unitat de ... · previ al sondatge i retirada de la sv...

Medicina Interna - Clinica Girona-

ESTUDI DELS SONDATGES ESTUDI DELS SONDATGES VESICALS 08/09 EN UNA UNITATVESICALS 08/09 EN UNA UNITAT

DE MEDICINA INTERNADE MEDICINA INTERNA

AutorsAutors: Mariona: Mariona PujolPujolààss, Mariona, Mariona BosacomaBosacoma, Carme Pizarro,, Carme Pizarro,YuricelYuricel Ramos,Ramos, NuriNuri MuMuññoz,oz, Loudes GouLoudes Gou


INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓ

�� A la unitat de Medicina A la unitat de Medicina Interna,Interna, del febrer de del febrer de ll’’any 2008 fins al febrer del 2009 sany 2008 fins al febrer del 2009 s’’ha recopilat ha recopilat informaciinformacióó de tots els pacients que han arribat de tots els pacients que han arribat amb SV o samb SV o s’’han hagut de han hagut de sondarsondar..

�� El motiu de lEl motiu de l’’estudiestudi ééss buscarbuscar lala relacirelacióó entre el entre el sondatge vesical i sondatge vesical i la infeccila infeccióó dd’’orina; infecciorina; infeccióónosocomial predominant en el centre.nosocomial predominant en el centre.


OBJECTIUOBJECTIU

�� Poder definir:Poder definir:�� LaLa relacirelacióó entre:entre:

�� sondatge i infeccisondatge i infeccióó dd’’orinaorina�� sondatge i retencisondatge i retencióó urinurinàària secundaria al sondatgeria secundaria al sondatge

�� ElEl volum de sondatgesvolum de sondatges�� LesLes repercussions i el perqurepercussions i el perquèè se sondase sonda als pacientsals pacients

�� MostraMostra::�� PacientsPacients que han que han arribatarribat a la a la unitat sondatsunitat sondats�� PacientsPacients queque ss’’han hagut han hagut dede sondar.sondar.


MATERIAL I MMATERIAL I MÈÈTODETODE

�� Hem realitzat un estudi analHem realitzat un estudi analíític longitudinal tic longitudinal prospectiu de tots els pacients sondats o prospectiu de tots els pacients sondats o portadors de SVportadors de SV dede la unitatla unitat de medicina de medicina internainterna..LL’’estudiestudi haha comprcomprèès els pacients ingressats s els pacients ingressats entreentreel 13 de febrer de 2008 i el 17 de febrer de 2009el 13 de febrer de 2008 i el 17 de febrer de 2009..

�� LaLa mostramostra haha estatestat dede 129129 casoscasos dede pacients amb pacients amb SVSV, d, d’’un total de 1.382 pacients que han passat un total de 1.382 pacients que han passat per la per la unitatunitat en aquest peren aquest perííode de temps.ode de temps.

�� Les infermeres de la planta recollim les dades dels Les infermeres de la planta recollim les dades dels pacients segons pacients segons elel registreregistre de lde l’’ANEX 1ANEX 1


DEFINICIONSDEFINICIONS

�� InfecciInfeccióó urinurinààriaria: S: S’’han considerat exclusivament han considerat exclusivament les infeccions simptomles infeccions simptomààtiques que compleixin els tiques que compleixin els segsegüüents criteris:ents criteris:�� Febre o altres sFebre o altres síímptomes urinaris i mptomes urinaris i urinocultiuurinocultiu

positiu amb >100.000 positiu amb >100.000 colòniesxml.colòniesxml.�� Febre mFebre méés altres ss altres síímptomes urinaris i qualsevol mptomes urinaris i qualsevol

dels segdels següüents: tira reactiva ents: tira reactiva + leucocituria+ leucocituria,,prescripciprescripcióó dd’’un tractament ATB.un tractament ATB.

�� Malalts amb sonda urinMalalts amb sonda urinàària que presenten febre ria que presenten febre iipipiúúria (+/ria (+/-- urocultiuurocultiu positiu )positiu )


DEFINICIONSDEFINICIONS

�� Per realitzar els sondatges sPer realitzar els sondatges s’’ha seguit el ha seguit el protocol del centre amb les normes dprotocol del centre amb les normes d’’higiene i higiene i desinfeccidesinfeccióó..�� Aprofitant que aquest any tenAprofitant que aquest any tenííem com a DPO la correcta aplicaciem com a DPO la correcta aplicacióó deldel

protocol de sondatge, tots els sondatges practicats a planta varprotocol de sondatge, tots els sondatges practicats a planta varen ser en ser supervisats per garantir el correcte complimentsupervisats per garantir el correcte compliment

�� SS’’ha procurat queha procurat que::�� LaLa bossa no toqubossa no toquéés a terras a terra�� EsEs fixfixééss la sonda a la cama del pacient,la sonda a la cama del pacient,�� QueQue el circuit fos tancat a excepciel circuit fos tancat a excepcióó dels pacients que dels pacients que

necessitaven snecessitaven sèèrum de rentat.rum de rentat.


TOTAL DE PACIENTS ESTUDIATS EN UN ANYTOTAL DE PACIENTS ESTUDIATS EN UN ANY

�� Dels 1.382 pacients estudiatsDels 1.382 pacients estudiats,, 129 han portat SV, 129 han portat SV, representrepresentantant el 9% delel 9% del total detotal de pacients.pacients.

9%

91%

PACIENTS AMB SVPACIENTS SENSE SV


DIAGNÒSTICDIAGNÒSTIC DD’’INGRINGRÉÉSS

�� La majoria dels pacients que han requerit la colLa majoria dels pacients que han requerit la col··locacilocacióó dedeSV han ingressat per operarSV han ingressat per operar--se 29,4%se 29,4% o per malalties o per malalties pulmonars 17,8%.pulmonars 17,8%.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

INTERVENCIONS

MALALTIES PULMONARS

PROBLEMES CEREBRALS

ICC

TRAUMATISMES

INFECCIÓ TRÀNSIT URINARI

HEMATÚRIES

INSUFICIÈNCIA RENAL

SEPSI

SÍNDROME FEBRIL

NEOPLÀSIA TERMINAL

DOLOR ABDOMINAL

GEA

HEMORRÀGIA DIGESTIVA

DESCOMPENSACIÓ DIABÈTICA

RECANVI CATÈTER PIG-TAIL


AMB/SENSE ANTIBIÒTICAMB/SENSE ANTIBIÒTIC

77%

23%

SENSEAMB


TIPUSTIPUS DD’’ANTIBIÒTICANTIBIÒTIC PAUTATPAUTAT

�� LL’’antibiòtic mantibiòtic méés receptat s receptat éés la s la CeftriaxonaCeftriaxona amb un 28,3% dels casos amb un 28,3% dels casos seguit de seguit de ll’’Amoxicilina + Amoxicilina + ÀÀcidcid ClavulClavulààmicmic ii LevofloxacinoLevofloxacino amb un amb un 24,524,5%.%.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

CEFTRIAXONA

AMOXICILINA + ÀCID CLAVUL.

LEVOFLOXACINO

CEFOTAXIMA

CEFAZOLINA

TOBRAMICINA

CIPROFLOXACINO

CIPROFLOXACINO

MOXIFLOXACINO

TAZOBACTAM

CEFTAZIDINA

CEFUROXIMA

GENTAMICINA

METRONIDAZOL

SEPTRIN®

CLARITROMICINA

NORFLOXACINO

RIFAMPICINA


0

1

2

3

4

5

6

7

8

GENTAMICINATOBRAMICINAAMPICILINACEFAZOLINACEFTRIAXONALEVOFLOXACINO

ANTIBIÒTIC PREANTIBIÒTIC PRE--SONDATGESONDATGE

�� LL’’antibiòticantibiòtic mméés utilitzat abans del sondatge s utilitzat abans del sondatge éés la s la Gentamicina en un 46,6%, i la Tobramicina en un 20%.Gentamicina en un 46,6%, i la Tobramicina en un 20%.


ANTIBIÒTIC PREANTIBIÒTIC PRE--RETIRADA SVRETIRADA SV

�� La Gentamicina La Gentamicina éés el que s el que s'utilitzas'utilitza mméés abans s abans de retirar SV en un 66,6%.de retirar SV en un 66,6%.

0

2

4

6

8

10

12

GENTAMICINA

TOBRAMICINA

LEVOFLOXACINO


MOTIU DEL SONDATGEMOTIU DEL SONDATGE

�� ElEl motiumotiu primordialprimordial ééss lala retenciretencióó agudaaguda dd’’orinaorina37,1%,37,1%, seguitseguit del control de del control de didiüüresi 32,8%.resi 32,8%.

0

10

20

30

40

50

60

RAO

RECOLLID

A MOSTRA O

RINA

ITURECANVI S

V

Nº

PA

CIE

NTS


PERSONA QUE ORDENA EL SONDATGEPERSONA QUE ORDENA EL SONDATGE

�� El facultatiu El facultatiu éés el ques el que,, en un 67%en un 67%,, ordena el ordena el sondatge.sondatge.

67%

33%

FACULTATIUINFERMERA


PERSONA QUE REALITZA EL SONDATGEPERSONA QUE REALITZA EL SONDATGE

�� MajoritMajoritààriamentriament éés la infermera qui realitza el s la infermera qui realitza el sondatge.sondatge.

18%

82%

FACULTATIUINFERMERA


TIPUS DE SONDA UTILITZADATIPUS DE SONDA UTILITZADA

�� La sonda que es fa servir La sonda que es fa servir de forma de forma majoritariamajoritaria éés la s la FoleyFoley en un 83,7%.en un 83,7%.

TIPUS DE SONDA

0

20

40

60

80

100

120

FOLEY NÉLATON SIMPLÀSTIC TIEMAN


TEMPS DE COLTEMPS DE COL··LOCACILOCACIÓÓ SVSV

�� 19 casos (19 casos (14,7%)14,7%) varenvaren marxarmarxar dd’’altaalta amb SV amb SV �� En el En el 46,5%46,5% delsdels casoscasos éés retira la SV abans de 4 diess retira la SV abans de 4 dies

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ALTA

AMB

SV

3 DIE

S

MENY

S DE

24 H

ORE

2 DIE

S

4 DIE

S

5 DIE

S

7 DIE

S

10DIE

S

6 DIE

S

9 DIE

S11

DIES

8 DIE

S


SEXE I EDATSEXE I EDAT

�� La majoria (el doble) sLa majoria (el doble) sóón homes.n homes.�� LaLa mitjana dmitjana d’’edatedat ééss dede 77 anys amb un 77 anys amb un rangrang dels 31 dels 31

fins els 98 anys.fins els 98 anys.

33%

67%

HOMESDONES


RETENCIONS URINRETENCIONS URINÀÀRIESRIES

�� DesprDesprééss deldel sondatgesondatge es varen registrar 3 es varen registrar 3 casos decasos de retenciretencióó urinurinààriaria representantrepresentant unun2,3% sobre el total de 2,3% sobre el total de pacientspacients (129)(129)


BENEFICIS DEL SONDATGEBENEFICIS DEL SONDATGE

�� Els beneficis delEls beneficis del sondatgesondatge son:son:�� CControlarontrolar la dila diüüresi en un 43% resi en un 43% �� SSolucionarolucionar el problema de la retenciel problema de la retencióó en un 41%.en un 41%.

0 10 20 30 40 50 60

CONTROL DIÜRESI

SOLUCIONAR R.A.O

CONTROL SAGNAT

PROT. FERIDAQUIRÚRGICA

COMODITAT

EVITAR NAFRES

OBTENCIÓ MOSTRAORINA


80%

13%

7%

20%

NO INFECCIÓ

INF. ABANS SONDATGE

INF. DESPRÉS SONDATGE

INFECCIINFECCIÓÓ DD’’ORINAORINA

�� El 80% El 80% deldel pacientspacients quequeha portat SV no ha tingut ha portat SV no ha tingut infecciinfeccióó d'orinad'orina (103(103casos)casos)

�� Un 20% dels pacients Un 20% dels pacients que han portat SV,que han portat SV,tenen infeccitenen infeccióó d'orinad'orina..

�� EEl sol fet de portar SV ja l sol fet de portar SV ja éés un risc, tot i que s un risc, tot i que nomnoméés podem atribuirs podem atribuir--liliel 7% de les infeccions, el 7% de les infeccions, perquperquèè un 13% ja tenia un 13% ja tenia infecciinfeccióó abans del abans del sondatge.sondatge.


�ESTERICHIA COLI –4�PROTEUS MIRABILIS-2 �CÀNDIDES�PSEUDOMONA AERUGINOSA

GERMENS CAUSANTSGERMENS CAUSANTS

RELACIRELACIÓÓ DELSDELSPACIENTS AMB PACIENTS AMB

INFECCIINFECCIÓÓ URINURINÀÀRIARIAAMB LES DADES AMB LES DADES

SEGSEGÜÜENTSENTS


RELACIRELACIÓÓ DD’’INFECCIINFECCIÓÓ AMB MOTIU DE SONDATGEAMB MOTIU DE SONDATGE

�� La retenciLa retencióó urinurinààriaria,, amb un 50%amb un 50%,, éés el motiu que s el motiu que provoca mprovoca méés infeccis infeccióó,, seguit del control de diseguit del control de diüüresi amb resi amb un 23%.un 23%.

0 2 4 6 8 10 12 14

RAO

CONTROL DIURESI

HEMATURIES

INFECCIÓ ORINA

RECULL MOSTRA D'ORINA

PORTADORS SV


RELACIRELACIÓÓ INFECCIINFECCIÓÓ URINURINÀÀRIA SEGONS SEXERIA SEGONS SEXE

�� PredominaPredomina la infeccila infeccióó enen homes amb un 65% dels casoshomes amb un 65% dels casos(discrepant amb altres estudis on predominaven les (discrepant amb altres estudis on predominaven les dones)dones). Cal . Cal dirdir peròperò, que en , que en ll’’estudi sestudi s’’hanhan sondat msondat méésshomeshomes (67%) que dones(67%) que dones..

35%

65%

DONESHOMES

RELACIRELACIÓÓ DD’’INFECCIINFECCIÓÓURINURINÀÀRIA I EDATRIA I EDAT

LaLa mitjana dmitjana d’’edatedat deldel pacient sondat amb pacient sondat amb infecciinfeccióó ééss dede 82 anys amb un rang que va 82 anys amb un rang que va

dels 42 fins als 98 anys.dels 42 fins als 98 anys.


RELACIRELACIÓÓ ENTRE INFECCIENTRE INFECCIÓÓ I PORTAR ANTIBIÒTICI PORTAR ANTIBIÒTIC

�� UnUn 54% dels54% dels pacients amb infeccipacients amb infeccióó urinurinàària no portaven ria no portaven antibiòtic, i els pacients que en prenien no era especantibiòtic, i els pacients que en prenien no era especíífic per fic per el germen urinari que els afectavael germen urinari que els afectava

54%46% NO ANTIBIÒTIC

AMB ANTIBIÒTIC


TIPUSTIPUS DD’’ANTIBIÒTICANTIBIÒTIC I INFECCII INFECCIÓÓ URINURINÀÀRIARIA

�� Els pacients amb infecciEls pacients amb infeccióó urinurinàària portaven antibiòtic pautat, ria portaven antibiòtic pautat, �� NoNo duienduien antibiòtic ni antibiòtic ni ““PPrere”” sondatge nisondatge ni ““PrePre”” retirada de svretirada de sv�� LL’’antibiòticantibiòtic mméés freqs freqüüentent ééss ll’’Amoxicilina +Amoxicilina + ÀÀcidcid ClavulClavulààmicmic en un en un

15%15%, que , que nono eraera sensible per tractarsensible per tractar lesles infeccionsinfeccions..

0 1 2 3 4 5

CEFOTAXIMA

AMOXICILINA + ÀCIDCLAVULÀMIC

CEFTRIAXONA

CEFAZOLINA

LEVOFLOXACINO

CEFUROXIMA


RELACIRELACIÓÓ MOTIUMOTIU DD’’INGRINGRÉÉSS I INFECCII INFECCIÓÓ

�� El motiu dEl motiu d’’ingringréés dels pacients que han tingut ms dels pacients que han tingut mééssinfeccions urininfeccions urinààriesries éés per traumatismes en un 19%, s per traumatismes en un 19%, seguit de les infeccions del trseguit de les infeccions del tràànsit urinari i problemes nsit urinari i problemes cerebrals en un 15%.cerebrals en un 15%.

0 1 2 3 4 5 6

INTERVENCIONS

MALALTIES PULMONARS

PROBLEMES CEREBRALS

ICC

TRAUMATISMES

INFECCIÓ TRÀNSIT URINARI

HEMATÚRIES

SÍNDROM FEBRIL

GEA


RELACIRELACIÓÓ ENTRE INFECCIENTRE INFECCIÓÓ I QUI SONDAI QUI SONDA

�� Els 26 casos han estat sondats per infermeres, Els 26 casos han estat sondats per infermeres, utilitzant una sonda utilitzant una sonda FoleyFoley..

�� En un En un 82%82% delsdels casoscasos sonden les infermeres sonden les infermeres

�� QuanQuan elel sondatgesondatge éés realitzat per facultatiuss realitzat per facultatius,, esesprotegeixprotegeix alsals pacients amb algun antibiòtic sensible pacients amb algun antibiòtic sensible als gals gèèrmens urinaris com: Gentamicina, rmens urinaris com: Gentamicina, Tobramicina o Tobramicina o Ciprofloxacino.Ciprofloxacino.

�� La infecciLa infeccióó dd’’orinaorina tambtambéé eses potpot agafar per la llum agafar per la llum del catdel catèèter o per lter o per l’’espai entre sonda i mucosa espai entre sonda i mucosa uretral.uretral.


RESULTATSRESULTATS

�� Del total de pacients ingressats (1.382 ) un 9% sDel total de pacients ingressats (1.382 ) un 9% s’’han hagut han hagut de sondar (129)de sondar (129)

�� La majoria de pacients que han requerit la colLa majoria de pacients que han requerit la col··locacilocacióó dedeSV han ingressat per SV han ingressat per operaroperar--se (29,4%)se (29,4%) o patien una o patien una malaltia pulmonar malaltia pulmonar (17,8%).(17,8%).

�� El 77% dels pacients sondats portaven El 77% dels pacients sondats portaven antibiòtic. Elantibiòtic. El mmééssreceptat va ser la receptat va ser la CeftriaxonaCeftriaxona, en un 28,3%. El m, en un 28,3%. El méés utilitzat s utilitzat previ al sondatge i retirada de la SV va ser la Gentamicina previ al sondatge i retirada de la SV va ser la Gentamicina en un 46,6% i un 66,6% respectivament.en un 46,6% i un 66,6% respectivament.

�� Qui ordena el sondatge en un 67% dels casos Qui ordena el sondatge en un 67% dels casos éés el s el facultatiu.facultatiu.

�� Qui sonda en un 82% dels casos Qui sonda en un 82% dels casos ééss iinfermerianfermeria..�� La sonda que sLa sonda que s’’utilitza majoritutilitza majoritààriamentriament éés la s la FoleyFoley en un en un

83,7% dels casos.83,7% dels casos.


RESULTATSRESULTATS

�� Un cert nombre de pacients marxen amb SV (Un cert nombre de pacients marxen amb SV (14,7%).14,7%). EnEnun 46,5%un 46,5% dels casos dels casos lla sonda es retira abans de 4 dies.a sonda es retira abans de 4 dies.

�� Un 20% dels pacients sondats tenen infecciUn 20% dels pacients sondats tenen infeccióó dd’’orina,orina,dd’’aquest un 13% ja tenien infecciaquest un 13% ja tenien infeccióó dd’’orina abans del orina abans del sondatge, i un 7% es detecta sondatge, i un 7% es detecta la infeccila infeccióó desprdespréés del s del sondatge.sondatge.

�� En 3 casos va haverEn 3 casos va haver--hi retencihi retencióó urinurinàària desprria despréés del s del sondatge.sondatge.

�� Un 67% dels pacients sondats sUn 67% dels pacients sondats sóón homes, i un 33% sn homes, i un 33% sóónndones.dones.

�� El motiu mEl motiu méés freqs freqüüent per la colent per la col··locacilocacióó dd’’una sonda una sonda éés la s la retenciretencióó aguda daguda d’’orina en un 37% iorina en un 37% i el control de diel control de diüüresi en resi en unun 33%33% dels casos.dels casos.

�� La mitjana dLa mitjana d’’edatedat éés de 77 anys, el rang va dels 31 anys s de 77 anys, el rang va dels 31 anys fins els 98 anys.fins els 98 anys.


CONCLUSIONSCONCLUSIONS

�� Detectem 9 infeccions dDetectem 9 infeccions d’’orinaorina (7%) que podrien ser afavorides pel (7%) que podrien ser afavorides pel sondatge en la nostra unitatsondatge en la nostra unitat (germen 3 E. Coli, 1 C(germen 3 E. Coli, 1 Cààndides, 1 ndides, 1 PseudomonaPseudomona AeruginasaAeruginasa).).

�� TTotsots ells portaven ells portaven SVSV.. FoleyFoley;;�� 6 d6 d’’ells no portaven antibiòticells no portaven antibiòtic�� Dels 26 pacients amb infecciDels 26 pacients amb infeccióó,17,17 casos ingressen amb infeccicasos ingressen amb infeccióó dd’’orinaorina�� I 5I 5 dd’’aquestaquestss ssóón portadors de sonda vesical i infeccin portadors de sonda vesical i infeccióó..

�� La retenciLa retencióó urinurinàària amb un 50% ria amb un 50% éés el motiu de cols el motiu de col··locacilocacióó de SV de SV que provoca mque provoca méés infeccis infeccióó seguit del control de diseguit del control de diüüresi amb un resi amb un 23%.23%.

�� El motiu dEl motiu d’’ingringréés dels pacients que han tingut ms dels pacients que han tingut méés infeccions s infeccions urinurinààriesries éés per traumatismes s per traumatismes en un en un 19%, seguit de les infeccions 19%, seguit de les infeccions del trdel tràànsit urinari i problemes cerebrals en un 15%.nsit urinari i problemes cerebrals en un 15%.


CONCLUSIONSCONCLUSIONS

�� Un 54% dels pacients amb infecciUn 54% dels pacients amb infeccióó urinurinàària no portaven ria no portaven antibiòtic, i els pacients que en prenien no era especantibiòtic, i els pacients que en prenien no era especíífic per fic per ggèèrmens urinaris.rmens urinaris. (Portaven antibiòtic pautat, no antibiòtic ni (Portaven antibiòtic pautat, no antibiòtic ni pre sondatgepre sondatge nini pre retirada,pre retirada, el mel méés freqs freqüüentent ééssll’’AmoxicilinaAmoxicilina++ ÀÀcidcid ClavulClavulààmicmic en un 15%).en un 15%).

�� Els pacients amb infecciEls pacients amb infeccióó tenen una mitjana de 82 anys amb tenen una mitjana de 82 anys amb un rang que va dels 42 fins als 98 anys, i majoritun rang que va dels 42 fins als 98 anys, i majoritààriamentriamentssóón homes, un 65%.n homes, un 65%.

�� Els 26 casos que detectem infecciEls 26 casos que detectem infeccióó, han estat sondats per , han estat sondats per infermeres, utilitzant una sonda infermeres, utilitzant una sonda FoleyFoley..


DISCUSSIDISCUSSIÓÓ

�� El 20% dels pacients sondats tenen infecciEl 20% dels pacients sondats tenen infeccióódd’’orinaorina..

�� NNomomééss un 7% un 7% de lesde les infeccionsinfeccions eses popodendenatribuiratribuir al sondatgeal sondatge

�� TenintTenint enen comptecompte queque la mitjana dla mitjana d’’edat dels edat dels pacients sondats pacients sondats éés de 77 anys, s de 77 anys, ss’’observaobservaqueque elsels pacients amb infeccipacients amb infeccióó dd’’orinaorina sonsonels dels d’’edat majoredat major,, ambamb unauna mitjanamitjana dde 82 e 82 anysanys..


DISCUSSIDISCUSSIÓÓ

�� ElsEls 26 casos26 casos que detectem infeccique detectem infeccióó, han estat sondats per , han estat sondats per infermeresinfermeres, utilitzant una sonda , utilitzant una sonda FoleyFoley..

�� 82%,82%, dels sondatges elsdels sondatges els fafa infermeriainfermeria

�� Els sondatges realitzats per facultatiusEls sondatges realitzats per facultatius,, sempresempre eses duenduen aaterme amb antibiotic previ terme amb antibiotic previ oo pautatpautat com: Gentamicina, com: Gentamicina, Tobramicina oTobramicina o CiprofloxacinoCiprofloxacino,,


ANEX 1ANEX 1


MOLTESGRÀCIES

estudi dels sondatges vesicals 08/09 en una unitat de ... · previ al sondatge i retirada de la sv...

Documents