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Estratègia terapèutica davant
d’una lesió de turmell
Dr. Jordi Puigdellívol
Serveis Mèdics F.C. Barcelona
Unitat de Traumatologia
Esportiva CIMETIR Manresa
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Esguince de
Ligamento
Lateral Externo
Agudo
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Ligamentos Laterales
• PAA : resiste inversión en
plantarflexión, refuerzo intraarticular de la capsula. Principal estabilizador lateral.
• PC : extrarticular, resiste inversión en posición neutra o dorsiflexión, fibras en dirección PAA
• PAP : resiste traslación posterior y subluxación rotatoria del astrágalo, tenso en extensión y laxo en flexión
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Ligamentos Laterales
PAA
PC PC
PAA
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Ligamentos Laterales
PC
PAP
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Variabilidad Ananatómica Lig.
Laterales ( > 75 % Van Dijk 1994, Tesis)
• PAA : 1/3 se divide en 2 haces independientes
• PC : el + frec. En dirección y su inserción proximal en punta peroné ( parte anterior ) con haces de fibras en dirección al PAA. En algunos casos predominio el anclaje en el PAA
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Grado I-II Tratamiento funcional
Grado III Tratamiento Quirúrgico
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Radiografías dinámicas
(mediciones comparativas de los dos
tobillos)
Varo Forzado Propulsión de
Castaigne
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Podemos medir el cajón: normalmente < 7 a 8
mm
Test Propulsión de Castaigne
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Radiografias dinámicas
(mediciones comparativas de los dos
tobillos)
- 10 a 15° : rotura del peroneo-astragalino anterior - 20 a 25° : rotura de 2 fascículos - 30° : rotura de 3 fascículos
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Podemos medir el cajón A.P.:
• 5-10 mm : Rotura PAA
• 10 – 15 mm : Rotura PAA
Rotura PC
• > 15 mm : Rotura 3 fascíc.
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RMN LLE
Rotura PAA Rotura PAP Rotura PC
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Grado I-II Tratamiento funcional
Grado III Tratamiento Quirúrgico
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Lig. Deltoideo
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RMN Deltoideo
Rotura Lig. Deltoideo
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Sindesmosis
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. 10-20% de los esguinces del tobillo Gerber , 1988
. Dolor Tibio-peroneal anterior sin lesión en
esguinces externos : 40 % Milz, 1998
MECANISMO PRODUCCIÓN
-Rot Ext pie fijo en flexión dorsal, hiperpronado
-Mec Inversión/ hiperdorsiflexión
-Mec Inversión / supinación
-Lesión Aislada TP anterior: 4 – 8 % en mec de
inversión , Milz 1998
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RXS
Sindesmosis
Proyección : pierna rotada 15º a 20º con
rayo perpendicular interlínea malelolar
Normal : < 2mm
Rotura : > 3 a 5 mm
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. Grado I sin diastasis
. Grado II sin diastasis con
afectación parcial
. Grado III con diastasis y
afectación TP ant y post
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. Grado I – II Tratamiento conservador
Grado II, botina durante 4 semanas, return to
play aprox. 2 meses
. Grado III Cirugía
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Sinus tarsi
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RMN
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Lesiones condrales
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Fract. osteocondrales cúpula
astragalina.
Polo supero-externo:
contacto con el maleolo
externo.Traumáticas.
Polo supero-
interno:contacto con el
pilón tibial.
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Polo supero-externo:
contacto con el maleolo
externo.Traumáticas.
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Polo supero-
interno:contacto con el
pilón tibial.
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Osteocondritis pilón tibial.
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Impingement
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RXS Impingement
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RMN Impingement
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Fracturas asociadas
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LESIONES ASOCIADAS EN LAS ENTORSIS DE
TOBILLO
• Fractura de la base del quinto
metatarsiano por arrancamiento del
peroneo lateral corto.
• Sobretodo fractura osteocondral de la
cúpula astragalina.
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Fracturas
Asociadas
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Las roturas del LLE pueden llegar a provocar la
luxación del tobillo
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Inestabilidad Crónica Tobillo
• Duración mas de 6 meses
• 20% después de una rotura aguda (Karlsson J et al J BJ S Br. 1988)
• Predispone a la Artrosis : - Harrington 1977: FU 10 a , Medial astrágalo
- Rieck 1986 : x2 sig. degen. pac < 30 años
- Valderrabano 2006 : correlación inestabilidad
y artrosi s en FU 30 a. , con talo varo
en + ½ de los casos
�
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INESTABILIDAD LATERAL
CRÓNICA DEL TOBILLO
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Inestabilidad
“ giving – way “
• Mecánica :
– Hipermovilidad ( laxitud ) patológica de la
tibioastragalina. Objetivable ( rxs )
• Funcional :
– Sensación , no demostrable radiológicamente
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Inestabilidad Funcional
• Subjetiva. Es la + frec discapacidad después de
un episodio agudo.
• Es un Sd complejo con factores mecánicos,
neurológicos, musculares, y constitucionales
interactuando ( elongación lig. Lesionados, déficid de
propiocepción, debilidad muscular peroneos,
inestabilidad subastragalina.)
• Tratamiento conservador inicial con índice de
curación alto con trabajo de propiocepción y
tonificación muscular
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Inestabilidad Mecánica ( laxitud )
• Componente ligamentoso lateral, medial (
deltoideo, spring ligament (lig. Calcaneo-escafo plantar
)) y subastrag.
• Factores predisponentes :
- Pie cavo varo
- Lesiones asociadas a la cronicidad:
. lesiones OCD
. lesiones tendinosas ( peroneos)
. impigment anterior y posterior
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DIAGNÓSTICO
• Clínico :
- Test cajón anterior
- Test en Varo forzado ( poca utilidad )
- Subastragalina
. Radiológico : ( Telos 150 N )
- Varo forzado ( Talar Tilt )
- Test Cajón anterior ( Draw Test )
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Test Cajón Anterior
Maniobra anteromedial ( PAA )
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Cajón Anterior Radiológico
• Margen Posterior
tibia al margen
posterior astrágalo
• 5mm mas que en el
lado o 9mm de valor
absoluto
• Autores hablan de
variabilidad alta y
poca utlidad Clin J Sport Med 1999
contralateral
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Tilt Astragalino, en población
normal entre 0º y 5º ( Cox J.; CORR; 140; 1979)
• Talar Tilt (PC)
• Dificultad en aislar la
subastragalina ( ligera
felxión plantar )
• Comparar lado
contralateral
• 5° mas que el
contralateral o 10°
valor absoluto
POBLACIÓN NORMAL (98% ):
Tilt ast ragalino ent re 0° y 5° .
(Cox J.; CORR; 140; 1979.)(Cox J.; CORR; 140; 1979.)
2 42 4 °°
contralateral
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Lesiones Asociadas
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ECOGRAFIA FUNCIONAL
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Tratamiento Quirúrgico
• 60 técnicas descritas
• Inestabilidad después de tratamiento
conservador ( 3 meses)
• Considerar :
– Grado inestabilidad
– Edad
– Demanda física
– Cirugías previas
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Tratamiento Quirúrgico
• Reconstrucción anatómica
• Reconstrucción anatómica con tenodesis
• Tenodesis ( reconstrucción No-anatómica )
• Artroscopia Prèvia
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Reconstrucción anatómica
• Restaurar anatomia y biomecánica
• Duquennoy (1980), Flap perióstico
• Broström (1964), Gould modificación
(1980) región inferior del retináculo extensor :
– Acortamiento + imbricado+ reinserción
– Simple y relativamente fácil
Karlsson (1988), tunelización de la sutura
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Operación Broström - Gould
LPAALPAA
LPCLPC
RETI NRETI NÁÁCULO EXTENSORCULO EXTENSOR
91% Buenos o
excelentes Messer 200, Foot and Ankle Inter.
90% Buenos- Excel
FU 26 a. , 22 pax, , Bell 2006
AJSM
27/28 Buenos o
excelentes Hamilton, 1993 Foot and Ankle
Inter.
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Refuerzo de la Reparación
Anatómica
• En inestabilidades de larga duración, pobre calidad de los tejidos, , historia de reparación previa, hiperlaxitud constit.,cavo varo deformidad
• Flap perióstico (Küner 1978; Glas 1985; Roy –Camille 1986 )
• Fibra de Carbono ( Becker 1996)
• Ligamentoplastia ( retinaculo exte. Blanchet 1975, Saragaglia 1997)
• Aloinjerto tendinoso ( Fascia Lata, Horibe 1991)
• Autoinjerto tendinoso ( Fascia Lata- Elmslie 1938; Plantaris – Weber 1968; Aquiles - Storen 1959; ST, Gracilis, Patelar,….),
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Reparación no Anatómica
• No reconstruyen la cinemática del PAA y PC
• Más reintervenciones
• Cierta rigidez, persistencia laxitud, aparición de cambios deg. en la reg. medial ( 2-10 FU) Krips R, Van Dijk 2000
• Rol como cirugía secundaria
• Elmslie 1934, Fascia Lata
• Peroneo brevis el + utlizado
• Tres clásicas :
- Watson-Jones
- Evans
- Chrisman- Snook (variación Elmslie)
• Téc. Hemi- Castaigne ( Castaigne 1984 )
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Watson – Jones ( 1952 )
• Limita el cajon anteromedial ( PAA )
• Tunelización PB de posterior a anterior
• No reconstruye PC
• Incrementa el talar tilt y rigidez subastragalina
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Evans ( 1953 )
• Versión simplificada de Watson-Jones
• Perone brevis de anterodistal a
posteroproximal
• Inestabilidad residual anterior astragalina y
movimiento subastragalino reducido
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Broström - Evans
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CHRISMAN-SNOOK ( 1969 )
• Basado sobre la Tec. Elmslie • Hemitendón Peroneo Brevis • Mas anatómica • Reconstruye PAA y PC
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CHRISMAN-SNOOK
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Tec. Hemi - Castaigne
• Preserva las propiedades
estabilizadoras del Peroneo Brevis
• Asociada
ligamentoplastia Solana et al , SECOT 2005
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Cavo varo Si se asocia varo del retropie,
pensar en osteotomía de calcáneo
Osteotomía de Dwyer
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Reconstrucción Anatómica con
Tenodesis
• Aumentar la reparación anatómica sin
sacrificar la anatomía lateral ni cinemática
• Autoinjerto –Aloinjerto
- Colocado reg. anatómica origen-inserc.
del PAA y PC
• Resultados iniciales excelentes
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Reconstrucción Anatómica con
Tenodesis
• Colville and Grondel, 12
pac. 1995
– Hemitendón peroneus brevis
Cinemática y movilidad
subastragalina comparable a
la Téc. Brostrom
– Tensión del injerto y
localización anatómica , son
primordiales
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Lesiones Asociadas
• Más frecuentes
– tenosinovitis peroneal
– impingement anterolateral
– sinovitis de tobillo
• Hallazgos Artroscópicos
– Sinovitis
– Inestabilidad sindesmosis
– Cuerpos libres
– lesiones osteocondrales
– osteofitos
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Lesiones Asociadas
• Ruptura
crónica
longitudinal
del PLC
Roturas longitudinales Peroneo Lateral Corto
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Lesiones Asociadas
Rotura Peroneo Lateral Largo
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Rol de la Artroscopia
• Insuficiente evidencia su utlización de
forma rutinaria
• Ferkel , 25% de lesiones condrales (todas
con dolor )
• Artroscopia previa a la cirugía abierta
puede tener su rol en tobillos dolorosos
inestables
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Lesiones Intraarticulares
Artroscopia previa cirugía • 96.9% lesiones, 63 de 65 pac.
– Impigment partes blandas 81.5%
– Osículos M. Peroneal 38.5%
– Sindesmosis inestable 29.2%
– OCD astràgalo 23.1%
– Osteofitos 10.8%
• Sindesmosis inestable, principal factor riesgo
de persistencia dolor post-cirugía
Chronic Lateral Ankle Instability Am J Sports Med 2008 36: 2167
Woo Jin Choi, Jin Woo Lee, Seung Hwan Han, Bom Soo Kim
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Rol de la Artroscopia
Impigment medial
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Rol de la Artroscopia
Impigment Lateral
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Rol de la Artroscopia
Cuerpos libres
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Rol de la Artroscopia
Lesión
Osteocondral
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Factores de riesgo fracaso cirugía
• Larga durada inestabilidad con tejido de
pobre cualidad
• Historia previa de cirugía
• Hiperlaxitud constitucional
• Deformidad Cavo- varo
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GOLD STANDARD ?
• Insuficiente evidencia que de soporte a
cualquier cirugía específica o
intervención conservadora
• Después de reparación quirúrgica,
rehabilitación funcional precoz mejor, 4 a
6 sem inmovilización (en relación al
tiempo de reincorporación laboral y
deportiva )
de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L. Interventions for treating chronic ankle
instability. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004124. Review. PMID:
17054198
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Post-operatorio
• inmovilización de 4 a 6 semanas
• Descarga 15 días
• RHB despues de la inmovilización : ganancia del BA, tonificación y propiocepción
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Post-operatorio
• Adaptación deportiva a partir de los
3 meses
• Estabilizadoras, durant los tres
meses despues de la cirugía
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• Rigidez
– Común en rep. anatómicas y no-
anatomic ( mas frec) Pero en general
bien toleradas
– En caso de utlizar auto o aloinjerto , se
recomienda tensionarlos entre 5 to 8 º
de eversión
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Complicaciones
• Complicaciones graves : raras
• Complicaciones herida
– 1.6% reparación anatómica
– 4% no-anatómica tenodesis
• Complicaciones Neurológicas
– 3.8% Anatómica
– 1.9% Anatómica con tenodesis
– 9.7% No- anatómica tenodesis
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CONCLUSIONES
• Mayoría de esquinces de tobillo pueden ser tratados con éxito con un programa estandarizado de RHB basado en la propiocepción.
• Inestabilidad Mecánica y funcional deben ser corregidas
• Cirugía : cuando no ha tenido éxito un programa de RHB, siendo una inestabilidad mecánica
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CONCLUSIONES
• Tratar las lesiones periarticulares
• Artroscopia previa
• Actualmente , la reparación anatómica
ha demostrado mejores resultados a
largo plazo que las no-anatómicas,
aunque ambas tengan una una tasa alta
de éxito
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CONCLUSIONES
• Reaparación anatómica con tenodesis
puede ser mas efectiva que el resto,
siendo necesario más estudios en el
futuro
• La valoración del estado de las partes
blandas por pruebas complementarias
funcionales ( ECO ) , nos puede ayudar en
la planificación de la cirurgía