¿Que es fallo en medicina?

• Aquello que da lugar a un efecto no deseado en la relación asistencia-paciente (definición personal).

• Lo analizamos intuitivamente y procuramos no repetirlo, pero suele reaparecer por falta de análisis metódico.

• Es un gasto de tiempo, dinero, peligro y frustración.

¿Cómo analizar los fallos?2 enfoques

• Prospectivo (previo al fallo): FMEA(Failure mode and effect analysis )(diseno).

• RCA( Root Cause Analysis): trata de analizar a posteriori las causas.

• Preguntas: Qué ocurrió, porqué y qué puede hacerse para evitarlo… y valorar despues si realmente se ha reducido el riesgo de recurrencia.

Qué es Root Cause ?

• Método que trata de hallar la causa o causas raíz de un problema o fallo de un proceso y que, cuando se resuelve previene la recurrencia del problema.

• O en otras palabras: para un problema o mal resultado la Causa Raíz es el factor que cuando se arregla, the problem goes away and doesn’t come back.

• Es como el diagnóstico pero para atrás.• Ref: Wu,A. Effectiveness and efficiency of RCA in Medicine.

JAMA 2008; 299: 685

Proceso general RCA

1. Definir el problema. 2. Reunir datos y evidencias. 3. Preguntar porqués e identificar relación causal

asociada con el problema (brainstorming).4. Identificar las causas que al eliminarlas o

cambiarlas previene la recurrencia. 5. Identificar soluciones efectivas que previene

la recurrencia, están dentro de su control, alcanza sus objetivos y no causa otros problemas.

Esquema “espina de pescado”

FALLO

Equipami.

Material

Proceso

Lugar T.

Individuo

Supervision

Esquema “espina de pescado”

MedicacionPacientevecino

Bandejaabierta

No dispensadorseguro

RecolocaciónEn planta Distracción

Proceso en lugarabierto

Segunda supervisiónIdentificación

paciente

Error de diagnóstico

Esquema “espina de pescado”