estrategias para la asistencia respiratoria
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Estrategias para la asistencia respiratoriaCánula nasal
Un numero alto de pacientes críticos con el COVID-19 que presentan el SDRA [síndrome de dificultad de respiración aguda] o síntomas similares a ARDS requieren ventilación mecánica. Con respecto a este grupo, existen repuestas variables al PPCR [presión positiva continua en las vías respiratorias] y también grados variables del funcionamiento pulmonar. La lista aquí incluida muestra el rango de herramientas disponibles para asistir con la ventilación, incluyendo maneras para modificar equipo de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y para suplementar equipo de ventilación mecánica invasiva (VMI).
Introduccion
El orden sugerido con respecto a la asistencia respiratoria es el siguiente:
Cánula nasal
Cánula nasal de alto flujo
Posicionamiento prono [agregar link para el webinar y documento de datos sobre el posicionamiento prono]
El evitar la ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
Haz click en cada sección para obtener un resumen de cada estrategia al transportar pacientes con el COVID -19.
Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación invasiva ReferenciasModificaciones de
dispositivos de VMNI para uso con VI
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Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación invasiva ReferenciasModificaciones de
dispositivos de VMNI para uso con VI
Cánula nasalVentilación mecánica
no invasivaVentilación invasiva Referencias
Modificaciones de dispositivos de VMNI
para uso con VICánula nasal
Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación invasiva ReferenciasModificaciones de
dispositivos de VMNI para uso con VI
La aflicción respiratoria de pacientes con el COVID-19 puede intensificarse rápidamente, incluso en manera de horas. Con respecto a la asistencia respiratoria, la primera línea de defensa es la siguiente:
Cánula nasal
Cánula nasal de alto flujo
Posicionamiento prono temprano
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Ventilación mecánica no invasiva
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dispositivos de VMNI para uso con VI
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)¿Que es?
¿Porque evitar la ventilación mecánica no invasiva con respecto a pacientes con COVID-19?
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI):
Provee la asistencia a las vías altas respiratorias en caso de fallo o insuficiencia respiratoria.
Conlleva el uso de cubre bocas, mascarilla nasal, o cascos burbuja de oxigeno.
Emplea un ajuste fijo, pero permite el escape de cierta cantidad de aire lo cual genera aerosol.
En comparación con el método tradicional y el método de alto flujo, el VMNI demuestra una baja probabilidad cumulativa de supervivencia.1 Algunas otras razones de porque evitar el uso de VMNI son las siguientes:
Una inhabilidad de proveer protección de ventilación pulmonar de manera constante y fiable.Generacion de aerosol.El alto grado de encepalopatia podria causar la inhabilidad de proteger las vías respiratorias.Aunque es posible, lograr posición prona es mas difícil cuando se usa el VMNI.
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Ventilación invasiva ReferenciasModificaciones de
dispositivos de VMNI para uso con VI
Estrategias de ventilación para la ventilación mecánica invasiveIncremento paulatino
Estrategia de protección pulmonar – metas de cuidado
Volumen corriente: 6cc/kg del peso ideal corporalMeta de presión meseta: < 30 cm agua
Meta de presión de distensión: > 17 cm de agua
Hipoxia aceptada (O2 arriba de 88%)Hipercapnia aceptable (CO2 entre 55-60 mm Hg)Posicionamiento pronoPrematura: incluyendo con pacientes respirando espontáneamente y en cánula nasal de alto flujo
Prolongada: > 16hr/dia
Requerimiento calculado al dia: Verificar el P/F < 150, PEEp de 10 cm de agua, y Fio2 de 60%.
Valoración de PEEP – Enfoque individual Considere el posible uso de una valoración de PEEP de menor agresividad. Un PEEP alto puede causar que pacientes con alta presión alveolar empeoren, especialmente aquellos con hipovolemia.
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dispositivos de VMNI para uso con VI
Estrategias de ventilación para ventilación invasivaIncremento paulatino
La sedación y el bloqueo neuromuscular
Niveles altos de sedante podría ser necesarios
Los pacientes portan un elevavado grado de ventilación disincronica - La meta es recrear la sincronía y prevenir dañosHay una necesidad constante de obtener un grado de -4 en la escala RASS de agitación-sedación (fentanyl, propofol, ketamine, Versed).
El bloqueo neuromuscular Oxido nítrico inhalado (ON)
Los pacientes con hipoxemia refractaria podrían responder positivamente al ON inhalado.Oxigenación por membrana extracorporal (OMEC)
Los pacientes podrían requerir evaluación con respecto a OMEC.
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dispositivos de VMNI para uso con VI
Las modificaciones de BiPAP para uso con ventilación mecánica invasiva
Fugas: El hacer uso de un tubo endotraqueal en lugar de una mascarilla podría incrementar la cantidad de volumen transmitido con precisión ya que limitaría fugas.Aerosoles: Los dispositivos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) utilizan un puerto de escape que exhala gases y el cual debe de incluir un filtro para así reducir el riesgo de que el personal medico sea expuesto a aerosoles.
Flujo: Si tu tienes un dispositivo con capacidad de combinar oxigeno a alto flujo, esta seria la mejor opción para adquirir FiO2 y alto flujo al minuto.Instrucciones:
Utilizar un modo de ventilación el cual postule una tasa de respiración obligatoria al igual que el tiempo inspiratorio.Active las alarmas.Tener precaución con respecto a diferencia de la gradiente de presión ya que IPAP y EPAP son ajustadas separadamente para alcanzar los volúmenes y gradiente de presión requerida.
Mientras que los ventiladores de salas de emergencias (ICU) ajustan la meta de volumen con cada inhalación y exhalación, los dispositivos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) hacen uso de un algoritmo que ajusta el promedio de respiración atreves de varios ciclos de inhalaciones y exhalación y por lo tanto se ajustan mas lento.
Humidificación: Es preferible utilizar la humidificación activa para los pacientes con COVID-19 pero es posible utilizar filtros pasivos de intercambio de calor y humedad si es necesario
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dispositivos de VMNI para uso con VI
Cánula nasalVentilación mecánica
no invasivaVentilación invasiva Referencias
Modificaciones de dispositivos de VMNI
para uso con VI
Modificaciones de dispositivos de anestesia para el uso con la ventilación mecánica no invasiva Consideraciones sobre el personal medico docente
Debe de tomarse en cuenta el entrenamiento del personal medico con respecto a la iniciación, el cambio de parámetros, y las rondas.Planificar para la disponibilidad del personal medico con capacidades de anestesia y/o equipos con capacitación cruzada en medias básicas y respuesta de primeros auxilios como terapeutas respiratorios.Contemplar el colocar pacientes los cuales usan dispositivos de anestesia en grupos geográficamente cercanos para limitar el movimiento del personal medico.
Consideraciones sobre el equipo medicoCon intención de ser completamente monitoreados: prender alarmas y ajustar las opciones de los dispositivos.Las alarmas no alteran la configuración: a pesar de los sistemas de advertencia perteneciente a los dispositivos, no existe un compensador automático de fugas además de que los modelos de válvulas espontaneas podrían no tener modos de respaldo.Permite la respiración continua: controlar el nivel de dióxido de carbono y la condensación (funciona de manera mejor la humidificación pasiva con alternación de calentamiento.) utilice un contendor para colectar agua y mantenga un suplemento adecuado de absorbentes de dióxido de carbono.Es preferible utilizar la humidificación pasiva: la humidificación activa podría llevar a un exceso de humedad.Calibración diaria es requerida (un máximo de 72 horas es aceptables): durante la calibración se asume la perdida de organización de datos, la reducción en el acertamiento de la evaluación, y la necesidad de tener disponible equipo alterno de ventilación.
No es posible ventilar presión excesiva a atmosfera a menos que P> 110 cm H20: Asegurarse de la sincronía con respecto al paciente.
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Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación invasiva ReferenciasModificaciones de
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Referencias, recursos, y guías de ayuda
Sociedad americana de anestesiólogos: