estrategias para confeccionar el acceso vascular y su

Estrategias para confeccionar el

acceso vascular y su cuidado

posterior.

La visión del Nefrólogo.

Dr. Octavio J. SalgadoProfesor Titular

Facultad de Medicina-LUZ

VENEZUELA

Introducción

• El acceso vascular permanente, ya sea una

fístula arteriovenosa o una prótesis vascular

es esencial para la sobrevida del paciente en

hemodiálisis crónica.

• Por ello, a continuación se comentan e

ilustran los pasos para su

confeccionamiento, su correcta canulación y

el diagnóstico de complicaciones.

Selección de pacientes

• Pacientes que están próximos a ingresar a

HD.

• Los que ingresaron a HD con un catéter.

• Aquellos con pérdida de su acceso vascular

u otros accesos previos y se hemodializan

actualmente con un catéter.

Evaluación clínica

• ¿Vías periféricas? ¿Catéteres centrales ?

• ¿Marcapasos? ¿Accidentes con fracturas o

heridas profundas en sus miembros

superiores?

• Presencia de circulación colateral en la

región deltoidea, escapular y pectoral.

• Efectuar una palpación cuidadosa de los

pulsos y evaluar las venas miembros

superiores con un torniquete.

Preservación de las venas

periféricas de miembros superiores

y centrales de drenaje. • No es simplemente decirle al paciente que

no se deje puncionar el miembro no

dominante.

• Hay que instruir al paciente y al personal de

enfermería sobre cuáles son las venas en

ambos miembros superiores que hay que

preservar.

• Evitar colocación de catéteres en venas

subclavias y yugular interna izquierda.

Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis.

Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.

Salgado OJ: Ther Apher Dial 7(2):238-243, 2003

Plan secuencial de accesos autogénicos

en miembro superior

Mapping vascular de miembros

superiores con US Doppler a color

• Mapping de venas centrales.

• Mapping arterial.

• Mapping venoso.

V. subclavia

V. innominada

V. cava superior

Mapping de arteria radial,

cubital y humeral

Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki.

Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.

Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka,

Crotia 2013. 868 pp.

¿Qué evaluamos con el mapping

arterial? 1) Diámetro arterial*

A. radial y cubital (>2.0 mm)

A. humeral (>2.5 mm)

2) Características de la pared arterial.

3) Patrón de flujo: trifásico, monofásico.

Recomendaciones AIUM

Mapping de venas cefálica y basílica

Mapping venoso

• Calibre de la V. cefálica y basílica:

(> 2.5 mm)*

• Calibre de V. axilar:

(> 4.0 mm)*

• Detección de segmentos estenóticos o

trombóticos.

* Recomendaciones AIUM

A

RB

C

LI

LIRIRS

RJ LJ

LS

P

Salgado OJ, et al. Ther Apher Dial 11(5):396-401, 2007

Salgado OJ, et al. Ther Apher Dial 11(5):396-401, 2007

Protocolo Pre-OP

Salgado O: Ther Apher Dial 7(2):238-243, 2003

• Asintomático.

• Peso seco.

• Presión arterial mínima: 110/70 (de pie).

• Frecuencia cardíaca: 60 – 95 /min.

• Descartar hipotensión ortostática.

• Omitir oportunamente terapia antitrombótica o anticoagulación.

• Reducir terapia esteroidea a <20 mg.

• Hb > 7.5 g para procedimientos ambulatorios, sin leucocitosis

ni alteraciones de número de las plaquetas.

• Albúmina > 3 g/ml

Manejo intraoperatorio

• FRC, FCB y FHC se realizan en la Unidad de

Hemodiálisis en sala especial para estos

procedimientos con anestesia local y en

forma ambulatoria. Eventualmente

hospitalización.

• FHB y prótesis vasculares con anestesia

general en quirófano y hospitalización

Salgado OJ, et al. Vascular Surgery 32 (1) : 81-85, 1998

Oxford Textbook of Clinical Nephrology 2nd. Edition

Seguimiento post-OP de accesos

vasculares

• Manejo de la herida quirúrgica.

• Prevención, detección y diagnóstico de

complicaciones.

• Criterios de maduración y puncionabilidad

del acceso vascular.

Criterios de maduración y

puncionabilidad: Regla de los 6

• Flujo del acceso vascular > 600 ml/seg

• Diámetro de la vena arterializada > 6 mm

• Profundidad de la vena no mayor de 6 mm

Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In:

Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.

Inicio de canulación de accesos

vasculares

• No antes de 8 semanas excepto prótesis a

las 3 semanas.

• Por personal de enfermería de mayor

experiencia.

• A veces puede adelantarse la punción por

circunstancias apremiantes.

Principios básicos para canulación

de accesos vasculares

• Distancia entre las dos agujas > 5 cm.

• Puncionar a un mismo nivel del pliegue del

codo.

• Distancia de la aguja arterial a la

anastomosis > 2 traveses de dedo.

• Rotación de los sitios de punción.

•Salgado OJ, Chacón RE, Alcalá A, Alvarez G. J Clin Ultrasound 33(9):464-7, 2005

Error común en la técnica de

punción

Infiltración subaponeurótica

Salgado OJ et al. Ulnar-basilic fistula: indications, surgical aspects, puncture technique and results. Artificial Organs 28(7):638-634, 2004.

Estenosis

Complicaciones no relacionadas

con la canulación del acceso

• Síndrome de hipertensión venosa

• Síndrome de robo arterial

Síndrome de robo



Una recomendación para prevenir

la trombosis del acceso vascular

CONCLUSIONES

Una estrategia adecuada de confeccionamiento y seguimiento de

accesos vasculares para hemodiálisis requiere:

• Preservación de vasculatura periférica y central.

• Evaluación clínica y por imágenes de las opciones para un

paciente de acuerdo a un plan definido.

• Aplicación estricta de protocolos pre, intra y post-OP.

• Monitoreo de la maduración y complicaciones del nuevo

acceso para tomar medidas correctivas.

• Técnica de canulación y manejo adecuados.

• Programas de entrenamiento y de educación que incluyan al

paciente mismo.

El acceso vascular es para el paciente su puente a la vida

estrategias para confeccionar el acceso vascular y su

Documents