Presentacin de PowerPoint

ESCUELA DE ENFERMERIAUNIVERSIDAD SAN PEDRO2012Ao de la Integracin Nacional y reconocimiento de Nuestra Diversidad

TEMA: ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

DOCENTE DEL CURSO:LIC. CARMEN DIAZ MOTTA

INTEGRANTES:ISUIZA PEREZ, JENNY MARGOTHLOPEZ SILVA, KATY LIESMIRANIVIN SALGADO, DIANA LUZORTEGA VERGARA, KELLY GOLDAPAUCAR ORTEGA, AMELIA MARIBELREA CASTRO, KATHERYNE GUISSELLAREYES NORABUENA, GERALDINERODRIGUEZ PRADO, FIAMMA JHANETCICLO: VIII

BARRANCA PER

INTRODUCCINUno de los aspectos ms importantes y fascinantes en relacin a la tuberculosis, es que es una enfermedad 100% curable y prevenible, sin embargo se ha convertido en la infeccin trasmisible ms importante en los seres humanos. Mltiples factores; demogrficos y socioeconmicos que favorecen las migraciones, la determinantes sociales y estilos de vida inadecuados, la escasa atencin prestada al control de la tuberculosis en muchos pases y la Artculo de revisin peligrosa comorbilidad con la epidemia del VIH, adems que algunas de las fuentes de contagio con frecuencia quedan sin ser diagnosticadas y sin recibir tratamiento, pero lo ms grave an es el hecho que cuando lo reciben, la prescripcin inadecuada y la falta de adherencia al tratamiento, favorece un aumento de la tuberculosis (TB) y la tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR). Diferentes anlisis histricos subrayan que la mejor forma que tienen los pases para enfrentar esta problemtica, es con la implementacin de programas de control de cobertura nacional y altamente eficientes que usen tecnologas apropiadas y que incorporen a sus actividades rutinarias mtodos de monitoreo y evaluacin permanentes, que permitan mejorar su operatividad. A medida que un programa eficiente brinde una atencin de calidad, solucionara algunos de los problemas de casos de TB y TB MDR deben mostrar franca disminucin, si a ello le adicionamos una poltica agresiva en el manejo de casos ya producidos, entonces con medidas de intervencin, controlaran el problema en cualquier pas del mundo. Si bien el desarrollo econmico y el crecimiento del ingreso figuran indudablemente entre los factores que ayuda a explicar las notables mejoras de la salud en el siglo XX3 son dos los mensajes que surgen claramente y que ayudan a entender que se pueden lograr mejoras extraordinarias en el control de la TB sin un ingreso elevado o en rpido aumento.La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, habindose encontrado lesiones de posible etiologa tuberculosa en huesos de momias egipcias que datan de 3.700 aos a.C. Sin embargo no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que mata a 3 millones de personas porao enel mundo.Antes de afectar al hombre la tuberculosis fue una enfermedad endmica en los animales del perodo paleoltico.

En el ao 1991 el MINSA mediante el Ex-Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), actualmente Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis (ESN-PCT), decidi implementar la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course). (Terapia directamente observada de corta duracin)HISTORIA DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE TUBERCULOSISPRINCIPALES COMPONENTES: Compromiso poltico del gobierno de garantizar los recursos necesarios para el control de la Tuberculosis.Organizacin en la deteccin, diagnstico y tratamiento de casos.Diagnstico mediante el examen de esputo en los sintomticos respiratoriosTratamiento acortado con observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de los establecimientos de salud.Sistema de informacin oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curacin. Capacitacin, supervisin y evaluacin.

En 1990 slo 25% de los servicios de salud del MINSA desarrollaban acciones de diagnstico y tratamiento para Tuberculosis.En 2004 el 100 % garantizaron acceso al diagnstico y tratamiento antituberculoso gratuito.Entre los aos 1993-2001 la cobertura de deteccin de casos se increment cerca de diez veces.Entre 2002 y 2003 se evidencio una disminucin del 6% anual en la captacin de sintomticos respiratorios.En 2007, se han diagnosticado y tratado gratuitamente a 34,534 personas enfermas con Tuberculosis en todo el pas, cifra que traducida en tasa de morbilidad es de 125.14 x 100,000 hab. lo que significa una disminucin del 51.3%.

Del total de casos diagnosticado en el ao 2007, el 59.3% corresponde a las Direcciones de Salud de Lima y Callao, y las Direcciones de Salud del interior del pas: La Libertad (935), Loreto (1,009), Arequipa (918), Ica (852), Junn (818) y Cusco (752), son las que reportan el mayor nmero de casos

TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA AOS 1990 - 2007 Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis (ESN-PCT)14CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPITATORIOS AOS 1990 2007

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis (ESN-PCT)Uno de los aspectos ms importantes y fascinantes en relacin a la tuberculosis, es que es una enfermedad 100% curable y prevenible, sin embargo se ha convertido en la infeccin trasmisible ms importante en los seres humanos. Mltiples factores explican esta situacin, sobre todo factores demogrficos y socioeconmicos que favorecen las migraciones, la presencia de determinantes sociales y estilos de vida inadecuados. Las iniciativas para el control de la tuberculosis tienen cuatro dimensiones de intervencin integral atencin prestada al control de la tuberculosis.

ANTECEDENTES HumanitariaSalud pblicaSector saludPoltica y econmica:

Los aos 2006 y 2007 con recursos del tesoro pblico y de algunos cooperantes, se ha conseguido curar a 64 000 peruanos y peruanas de la TB en todas sus formas, previniendo que se enfermen en ese periodo 256 000 y evitado que mueran alrededor de 8 000.

De los casos que curan el 80 % se encuentra en la edad econmicamente activa, entonces los aos 2006-2007, hemos recuperado a la fuerza productiva del pas a 51 200 peruanos, los cuales significaran 174 000 000 nuevos soles de su PBI

Otro aspecto importante es la disminucin de la tasa de letalidad en TB MDR el ao 1997 fue 16,2% y el 2007 es 2,2 %.

Una comprensin cabal de la situacin de la epidemia de la tuberculosis en el pas, permite aplicar eficazmente las herramientas disponibles para su control, incrementando la eficiencia de las intervenciones.

ESTADO DE LA EPIDEMIA EN EL PER: INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Asegurar la continuidad y expansin de la Estrategia DOTS (estrategia altamente costo efectiva recomendada por la OMS par el control de la TB) 5% de captacin de sintomticos respiratorios respecto de las atenciones de mayores de 15 aos (Basal ao 2007: 3,5 %) 10% de Incremento de los sintomticos respiratorios examinados en relacin al periodo anterior (Basal ao 2007: 1 436 931 sintomticos respiratorios examinados). Mantener el control de calidad al 100% de los laboratorios que hacen baciloscpicas. Implementar programas de bioseguridad y proteccin respiratoria para el control de la transmisin de TB

RETOS Y PERSPECTIVAS A CORTO Y MEDIANO PLAZO

Fortalecer el liderazgo y la normatividad del sector salud, promoviendo la participacin de la sociedad civil Sostenibilidad del compromiso poltico Consolidacin del proceso de descentralizacin a los gobiernos regionales y locales. Estndares de buenas prcticas de atencin aplicados en todos los niveles de gestin. Mayor participacin de otras instituciones no MINSA en el control de la TB. Evaluacin de costo efectividad de las intervenciones. Fortalecer la lucha contra el estigma y la discriminacinESN-PCT es el rgano tcnico normativo dependiente de la Direccin General de Salud de las Personas, responsable de establecer la doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per garantizando la deteccin, diagnstico, tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis, con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad.

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Garantizar la deteccin y diagnstico precoz, al igual que el suministro de un tratamiento oportuno, gratuito y supervisado a las personas afectadas por tuberculosis en todo el territorio nacional.VISINLograr hacia fines del 2015 que el Per consolide y mantenga elevados niveles de eficiencia, eficacia y efectividad, garantizando la disminucin progresiva y sostenida de la incidencia de tuberculosis (bajas tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad por tuberculosis, las cules no constituyan ms, un problema de salud pblica).MISIN

LINEAS DE ACCION

PREVENCIN DE LA TUBERCULOSISLa prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso que sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch.Las principales medidas preventivas son:Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis PulmonarVacunacin BCGControl de ContactosQuimioprofilaxisEducacin y Comunicacin para la Salud

PROMOCIN DE LA SALUDEn el marco de la Atencin Integral de Salud, la promocin de la salud busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y polticos que faciliten a las personas y grupos poblacionales tener mayor control sobre su salud y mejorarla. Para el control de la Tuberculosis, es necesario que las acciones de intervencin estn dirigidas a la poblacin en general, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generacin de entornos saludables, donde la persona, la familia y la comunidad desempean un rol protagnico.Abogaca y Polticas PblicasEducacin y Comunicacin para la SaludIntersectorialidad y Desarrollo de Alianzas EstratgicasParticipacin Ciudadana y EmpoderamientoIntervencin en Instituciones Educativas

DETECCIN Y DIAGNSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSISDeteccin y Diagnstico de Tuberculosis SensibleDeteccin de casosEs la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectan durante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento.Sintomtico Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. S.R. Identificado

Consideraciones para obtener una muestra adecuada:Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial, y es obtenida despus de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el enfermo tiene escasa secrecin, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones ms en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.Nmero de muestras y momento de la recoleccin:Se recomienda analizar dos muestras de cada sintomtico Respiratorio. La primera muestra debe obtenerse en el momento de la consulta y la segunda al da siguiente en la maana.La recepcin de muestras se realizar durante todo el horario de atencin del establecimiento de salud y no se deber rechazar ninguna muestra.

Deteccin de sintomticos respiratorios en los Servicios de Emergencia:Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 24 horas del da, debern implementar la identificacin y la deteccin de S.R. en el servicio de emergencia.

El servicio de emergencia funcionar como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M.), debiendo entregar el personal designado, las muestras recolectadas durante el turno correspondiente, al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopas.Deteccin en grupos de alto riesgo:Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquitricos, centros de rehabilitacin para frmaco dependientes, salas de hospitalizacin y otras poblaciones vulnerables (Indgena, aislamiento voluntario, zonas de frontera).Poblaciones que se encuentran en reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis (AERTs)Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud.Inmunocomprometidos: Infectados por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplsicas. Diabticos.Poblacin con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadiccin, Delincuencia.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2 Paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar con BK positivo o negativo. Idem asociado a VIHESQUEMA DOS: 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H2 E 2 Pacientes con tuberculosis pulmonar o extra pulmonar antes tratada (recaidas o abandonos recuperados).Esquema de retratamiento individualizado : Dura 24 meses Con los resultados de la prueba de sensibilidad de laboratorios autorizados por el INS. Esquema de retratamiento emprico: Es transitorio Se debe asegurar 2 muestras de tratamiento para cultivo.Esquema de retratamiento estandarizado para TBC MDR: Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino. Ethionamida, Cicloserina, PAS Controles para TBC MDR El primer ao cada 3 meses y el 2do cada 6.

TRATAMIENTO TBC MDR

AMBITO DE APLICACIN

La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud a nivel nacional.

MAIS( Manual de Atencin Integral de Salud)

Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis.

NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSISEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISMEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSO DE PRIMERA LINEA Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LINEA

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERGULOSIS (RAFA) DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO

En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos anti tuberculosis (RAFA) de primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos .Los Medicamentos de segunda lnea tienen por caracterstica ser potencialmente ms txicos, desarrollando ms frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso requiere un adecuado manejo de las mismas.

http://www.slideshare.net/jesuszm/la-tuberculosis-en-el-perESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

ESQUEMA UNO: 2RH2E/4H2R2A. COMPOSICIN DEL ESQUEMA UNO.

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas (Ver cuadro 4):Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE).Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)

La mejor opcin de manejo para la TE MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTlDROGORRESISTENTE (TBMDR)

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTlDROGORRESISTENTE (TBMDR)

En el cuadro N 8 se describe la dosificacin de los medicamentos de Primera y Segunda Lnea para el tratamiento del TB DrogorresistenteRECOMENDACIONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA

A. Etionamida (Eto)Eto debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das.- Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de Etionamida en una sola toma por la maana.

- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes.- Dosificacin prctica segn el peso corporal:Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/daEntre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mg/daMs de 70 Kg. Peso = 1000 mg/daB. CICLOSERINA (CS)- La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das.- Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes.Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de cicloserina en una sola toma por la maanaDosificacin prctica segn el peso corporal:Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/daEntre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mg/daMs de 70 Kg. Peso = 1000 mg/da- Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.El cido amino saliclico, es ms comnmente conocido como cido para amino saliclico (PAS). Desde 1992 existe una formulacin mejorada en forma de PAS grnulos, la cual tiene ventajas ). Los pacientes deben ser instruidos para proteger est cubierta entrica del grnulo con alimentos cidos como yogurt, compota de manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada en una semana o dos. C. CIDO PARA AMINO SALCLICO (PAS)

1. El PAS en su presentacin en sachet debe mantenerse refrigerado.2. Debe ingerirse con una solucin ctrica: jugo de naranja o limn, yogurt (de fresa).3. Para los pacientes peditricos debe calcularse la dosis de 150mg/Kg x da, dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de Farmacia de los Hospitales para el preparado galnico.RECOMDACIONES GENERALES:

Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir las siguientes recomendaciones:

Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice.Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al Consultor y al CERl para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento.El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento.Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB MDR debern ser revaluados peridicamente por la Estrategia TB (con dactiloscpicas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser, a presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificacin.No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa solicitud al CERl y al CERN para la aprobacin por ambas instancias

Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigedad mayor de 6 meses.RETRATAMIENTOINDIVIDUALIZADO PARA TBMDR

Esquema aprobado por el CERl (Comit Evaluador de Retratamiento intermedio) en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERl y puesto a consideracin del CERl para su decisin. No iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. Indicado en:Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados.El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado.Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERl (Comit Evaluador de Retratamiento intermedio) y/o CERN (Comit Evaluador de Retratamiento Nacional) para su decisin final.Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor intermedio del CERl quien remitir el caso al CERl de la jurisdiccin correspondiente.Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. RETRATAMIENTO EMPIRICO TRANSITORIO PARA TB MDR

Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la excepcin de ser manejados segn dosis por peso.Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y ReproductivaEsta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la gestante y la pareja.

A todo paciente Diabtico a quien se le diagnostica TB:Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento.Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento.Control mensual de Glicemia.Evaluacin mensual por los mdicos tratantes,Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al Consultor y al CERl

Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se emplea el Esquema Uno.

TRATAMlENTO DE LA TUBERCULOSIS EN OBESIDAD.El peso ideal debe estar entre 20-25del IMC. Segn los Lineamientos para la Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos, publicados por el Instituto Nacional de Higiene Estadounidense en 1998, una persona que posea un IMC entre 25 y 29,9 kg /m2 se considera que tiene sobrepeso y ms de 30 es obesidad.

Fortalecer el liderazgo y la normatividad del sector salud, promoviendo la participacin de la sociedad civil. Hacer uso de la promocin y prevencin para capacitar a la poblacin sobre enfermedades prevenibles como TB, VIH y disminuir casos.Capacitar al personal de todos los establecimientos de salud para el adecuado manejo de la tuberculosis.Garantizar la deteccin y el diagnstico oportuno y gratuito de los casos de tuberculosis en todos los establecimientos del sector salud. Cada establecimiento y centro de salud debe abordar a personas con tuberculosis y hacerles el seguimiento adecuado para el tratamiento y lograr que no lo abandonen. Establecer y consolidar estrategias a nivel regional y local que permita una rpida adecuada y eficaz estrategia para enfrentar la situacin actual y futura de la tuberculosis.

RECOMENDACIONESLa tuberculosis es un problema de salud pblica, sin embargo el MINSA ha dado pasos firmes para su control, existiendo metas y objetivos claros que ayuden a limitar casos. Las estimaciones epidemiolgicas y operacionales, indican que al haber incrementado el nmero de pruebas de sensibilidad realizadas y mejoradas nuestro sistema de registro e informacin, se estara logrando un impacto sobre la TB MDR. Existe an un tramo por avanzar, como mejorar la gestin de medicamentos y encontrar alternativas para la rotacin del personal, fortalecer el compromiso de otros sectores, gobiernos regionales, gobiernos locales, empresa privada y otros sectores de la sociedad civil. No obstante, la TB MDR, comorbilidad TB/ VIH-SIDA, el estigma, la discriminacin y lo complicado de las intervenciones tcnicas, socioeconmicas y culturales, significan un reto para el mejoramiento.CONCLUSION MUCHAS GRACIAS