Estrategias de Soporte Respiratorio para casos severos de Covid-19

Quienes se clasifican como casos graves de Covid-19?

SEVERO

Paciente diagnosticado con COVID-19, es categorizadocomo caso SEVERO si cumple con alguno de estoscriterios:

✓Disnea con frecuencia respiratoria con FR de 30Resp. x Min.

✓Saturación de Oxigeno (SPO2) menor o igual a 90%estado de reposo.

✓Presión parcial de oxigeno PaO2 / Fracción Inspiradade Oxigeno FiO2 – PaO2/FiO2 menor a 300 mmHg.

CRITICO

Paciente diagnosticado con COVID-19, es categorizadocomo caso CRITICO si cumple con alguno de estoscriterios:

✓Falla respiratoria que requiera VNI o VM.

✓Shock

✓Falla orgánica múltiple con requerimiento demonitorización en UCI.

Cuando un paciente es diagnosticado con Covid 19 y tiene disnea respiratoria y la oxigenoterapia ha fallado en aliviar los síntomas, el paciente se diagnostica con insuficiencia respiratoria hipóxica grave.

La falla respiratoria hipoxica severa a menudo resulta en Shunt intrapulmonar causada por un desequilibrio V / Q (también conocido como desajuste ventilación-perfusión), por lo tanto, se deben usar estrategias de

ventilación diferenciadas para adaptarse al nivel de agudeza de cada paciente.

Ventilación Mecánica Invasiva

Consenso Clínico.

Para Pacientes con PaO2/FiO2 menor o igual a 150mmHgVolúmenes corrientes bajos entre 6ml/kg a 8ml/kg y titulación de PEEP.

Para Pacientes con SDRA severo PaO2/FiO2 menor o igual a 100mmHg.Ventilación mecánica con posición Prono como mínimo 12 horas de tiempo.

Maniobras de Reclutamiento Alveolar.Incrementar PEEP desde 5cmH2O hasta llegar a 15 cmH2O y revisar:

1)PaO2/FiO2 aumenta.2)PaCO2 disminuye.3)Mejoría de la distensibilidad.

Si se observan dos de los anteriores, se identifica el pulmón del paciente

como reclutable y se deben implementar maniobras de reclutamiento adecuadas.

Titulación de PEEP.

Programar la PEEP adecuada es importante para mantener la oxigenación enel paciente con SDRA y para evitar la injuria pulmonar.

Varios métodos de titulación de PEEP comúnmente utilizados por losmédicos incluyen:

1) Tabla de la relación FiO2-PEEP del ARDS-net.

2) Herramienta PV – Tool (curva P7V a balo flujo)

3) Mejor oxigenación

4) Índice de Stress

5) Disminución de PEEP

6) Presión Transpulmonar.

Soluciones de VM.

Volumen Corriente Bajo:

La monitorización de la relación Vte/IBW en los ventiladoresMnidray SV Series es un indicador dinámico de una estrategiade volumen corriente bajo para nuestros pacientes.

Soluciones de VM.

Maniobras de Reclutamiento Alveolar:

Inspiración Sostenida, es una de las herramientas deReclutamiento Pulmonar de Mindray, se puede adaptar alrequerimiento de cada paciente específicamente.

Titulación de PEEP.

Los ventiladores Mindray proveen una herramienta de curvaP/V a bajo flujo con identificación automática de los trespuntos de inflexión alveolar, ayudando al medico a encontrarla mejor PEEP prontamente.

Soluciones de VM.

Mindray ofrece en sus ventiladores dos canales auxiliares demonitorización. La presión transpulmonar se puede calcularcon precisión mediante el control de la presión esofágica (Pes).Se puede usar otro sensor de presión auxiliar para medir otrosindicadores, como la presión intragástrica.

Soluciones de VM.

Monitorización de la Mecanica Respiratoria:

Pulmo Sight. La función de los ventiladores de la serie SVmuestra la mecánica respiratoria del paciente de forma gráficapara ayudar a los cuidadores a tomar decisiones clínicaseficientes e informadas

Ventilación Mecánica No Invasiva

Consenso Clínico.

Para Pacientes severos con PaO2/FiO2 entre 150 a 200 mmHg.Usar VMNI primero, los parámetros iniciales en VMNI están listos para ser:

1) Presión Positiva Inspiratoria (IPAP) 8 cmH2O a 10 cm H2O.2) Presión Positiva Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O a 8 cmH2O. 3) FiO2 100%

Ventilación Mecánica No Invasiva

Consenso Clínico.

Para Pacientes severos con PaO2/FiO2 entre 150 a 200 mmHg.Usar VMNI primero, los parámetros iniciales en VMNI están listos paraser:

1) Presión Positiva Inspiratoria (IPAP) 8 cmH2O a 10 cm H2O.2) Presión Positiva Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O a 8 cmH2O.3) FiO2 100%

Durante dos horas observación estricta de la mecánica respiratoria, irajustando los parámetros de acuerdo al estado de la respiración delpaciente.

1) Si el Vol. Corriente esta debajo de 9ml/kg, Fr es menor a 30 RPM, yPaO2/FiO2 es estable o mejora, entonces continua con el tratamiento.

2) Si el Vol. Corriente esta entre 9ml/kg y 12 ml/kg, PaO2/FiO2 esestable, entonces usar VMNI y observar el paciente durante 6 horascontinuas.

3) Si el Vt es superior a 12ml/kg o PaO2/FiO2 empeora, detenerinmediatamente el VMNI y cambiar a ventilación invasiva (intubacióntraqueal).

Soluciones de VMNI

• Modos de Ventilación Mecánica No Invasiva tales como: PSV-S/T, CPAP/PSV, PA/C, etc.

Soluciones de VMNI• Modos de Ventilación Mecánica No Invasiva tales como: PSV-

S/T, CPAP/PSV, PA/C, etc.• Capacidad de compensación de fugas que alcance hasta 65

LPM.• Circuitos respiratorio de doble vía con mascara cerrada para

soporte de VMNI.• Monitoreo preciso de Vti, Vte, Vmfuga, y %fuga.

Ventajas del circuito respiratorio de doble vía.1) Reduce en gran medida la cantidad de gas descargado en el

aire, en comparación con el circuito tradicional de una solarama a la válvula espiratoria.

2) Un filtro adicional en el extremo espiratorio puede procesareficientemente el aire exhalado y reducir el riesgo deinfección por aerosol a un nivel mínimo.

Ventilador Mindray SV300 en VMNI con circuito respiratorio de dos vias en el Hospital de Jinyintan en Wuhan.

Terapia de Alto Flujo de Oxigeno(HFOT)

Consenso Clínico.

Para Pacientes con PaO2/FiO2 entre 200 a 300 mmHg.Se recomienda HFOT a través de cánula nasal.

• El HFNO inicial (terapia de oxigeno de alto flujo nasal) Puede ser en40 – 50 LPM and 100% FiO2. Durante la terapia los clínicos deberíanobservar de cerca los signos vitales del paciente y la oxigenación.

• Si PaO2/FiO2 es menor a 200 mmHg, o SPO2 menor de 93%, y/o Frmayor a 30 por minuto, entonces HFNO no es probable que seaefectiva: La VMNI puede ser una mejor elección en ese caso.

• Si el paciente tiene uno de los siguientes síntomas, entonces usaVMNI en lugar de HFNO.

1) Inconciencia.2) Arritmia severa.3) Shock (Norepinefrina IV dosis mayor a 0,1 ug/kgmin.)4) Acidosis respiratoria aguda. (pH menor a 7,25)5) Obstrucción de la vía aérea.

Soluciones para Terapia de Oxigeno de alto Flujo.• HFNO en los ventiladores Mindray de la serie SV proveen un flujo de

oxigeno de 2 – 60 LPM y hasta el 100 % de FiO2.• HFOT combinado con un humidificador, previene el daño mucociliar

en los pacientes, acumulación de esputo y otras complicaciones.

Ventajas de humidificación en HFOT.Los reportes de las autopsias muestran que las lesiones delCovid-19 están concentradas en los pulmones con una grancantidad de secreciones viscosas. Por lo tanto, HFOThumidificado tiene una gran significancia que requierenaclaramiento de secreciones.

Terapia de Alto Flujo de Oxigeno en Paciente con Covid-19 con un ventilador Mindray SV300.

Entornos Clínicos Exigentes.

Escases de suministros médicos.

Pesada carga de trabajo para los cuidadores.

Desafíos del Tratamiento de los pacientes con COVID-19

LO QUE MINDRAY PUEDE OFRECER

La solución integral de terapia de soporte respiratorio,incluyendo HFOT, VMNI y VMI en un solo dispositivo,pudiéndose cambiar sin problemas para satisfacer lasnecesidades cambiantes de los pacientes.

El paquete de estrategias de protección pulmonar estadisponible para el tratamiento efectivo de los pacientes conCOVID-19.

Un amplio rango de medición de parámetros puede ayudara facilitar el destete del paciente en una vía segura yefectiva.

REFERENCIAS.1. Critical Care Committee of Chinese Association of Chest Physician Respiratory and Critical Care

Group of Chinese Thoracic Society, Respiratory Care Group of Chinese Thoracic Society.Conventional respiratory support therapý for Severe Acute Respiratory Infections (SARI): ClinicalIndications and Nosocomial infection prevention control.

2. Experts´ Suggestion on Clinical Management of severe cases of COVID-19. Chinese journal ofCritical Care & Intensive Care Medicine [e-journal]. 2020-06.

3. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novelcoronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Intering Guidance . 2020 Jan 28.

4. Marini JJ. Recruitment maneuvers to achieve an `open lung` : whether and how? Crit Care Med2001; 29:1647-1648.

5. Halter JM et al. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents BothAlveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626.

6. Chen et al. Implementing a bedside assessment of respiratory mechanics in patients with acuterespiratory distress syndrome. Critical Care (2017) 21:84.