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Servicio de Efectividad y Seguridad Asistencial Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

ESTRATEGIA NAVARRA de ATENCIÓN INTEGRADA al

PACIENTE CRÓNICO y PLURIPATOLÓGICO.

AVANCES Y RETOS

Cristina Ibarrola Guillén

[email protected]

Pamplona, 27 de abril de 2017


Marco Estratégico cronicidad en Navarra

Junio de 2012. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud

Julio de 2013. Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos

Septiembre 2014. Aprobación Plan de Salud Navarra 2014-2020

Octubre 2014. Piloto

Abril 2016. Evaluación y Despliegue de la Estrategia de Crónicos

Modelo basado en AP

Perfiles: – PP, demencia, IC, DM, FM, Ez

– EPOC, EM, ELA

– Asma, C. isquémica, ECV, I. Renal, cirrosis, Colitis ulcerosa, EERR, diabetes infantil, asma infantil


Objetivos

• Mejorar resultados en salud y calidad técnica en la atención

de crónicos

• Mejorar capacidad funcional y calidad de vida de crónicos y

cuidadores

• Promover autonomía y capacitación de crónicos y cuidadores

• Mejorar satisfacción de crónicos y su entorno con la atención

recibida

• Contribuir a la sostenibilidad del sistema asistencial

• Promover en los profesionales una cultura de mejora continua

de procesos orientados al paciente


Orientación a

Resultados

Calidad Clínica

Resultados en Salud

Investigación

Gestión Sanitaria

Gestión Clínica

Registros Clínicos

PsC Clínicos CdM Clínicos Bases de Datos Anonimizadas

Estratificación poblacional

Cuadros de Mando Integrales de Gestión

Historia clínica compartida

Base datos poblacional

Consejo Sanitario

Telemonitorización

Historia sociosanitaria

SAPE


EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS

Percepción de profesionales, pacientes y cuidadores

PP complejos

Actividad AP

Ingresos programados

Hospitalización domiciliaria

Reducción urgencias hospitalarias, reingresos y HPE

Costes

La adecuada selección de la población diana es un elemento clave para el éxito de la estrategia

Una selección inadecuada de la población diana puede saturar el sistema sanitario sin obtener beneficios en resultados en salud «podemos morir de éxito»

Resultados evaluación pilotaje crónicos


EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS Cronograma despliegue

Cronograma Estrategia Crónicos 2016-2017

ZBS 30 de octubre de

2014 30 de abril 2016 31/12/2016 31/03/2017 30/04/2017

Salud Mental 56 ZBS

Estella

Piloto Estella

Pluripatológico

nuevos perfiles 1ª Lodosa

Pluripatológico 1ª Ancín

1ª Viana

2ª San Adrián PP + nuevos perfiles

2ª Allo

3ª Villatuerta PP + nuevos perfiles

3ª Los Arcos

Tudela

Piloto Tudela Oeste

Pluripatológico nuevos perfiles

1ª Tudela Este Pluripatológico

2ª Corella PP + nuevos perfiles

2ª Cascante

4ª Valtierra

PP

Nuevos perfiles

4ª Cintruénigo

4ª Buñuel

Nuevos perfiles: Diabetes, Demencia, insuficiencia cardíaca, Fibromialgia


Cronograma Estrategia Crónicos 2016-2017

3 trimestre 2016 1 trimestre 2017 2 trimestre 2017

30 de octubre de 2014 30 de abril 2016 7 de octubre 28 de octubre 11 de noviembre 2 de diciembre 4 de febrero 16 de febrero 9 de marzo 12 de abril 12 de mayo 16 de junio

Piloto

Tafalla

Pluripatológico

Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca

Fibromialgia

San Juan

Ultzama

1ª

Aoiz

Pluripatológico


Fibromialgia

Elizondo

San Jorge

Sangüesa

Burlada

Salazar

2ª

Ansoain

Pluripatológico


Fibromialgia

Berriozar

Ermitagaña

Isaba

II Ensanche

Leitza

Milagrosa

3ª Villava

Pluripatológico


Fibromialgia

Peralta

Chantrea

Mendillorri

Burguete

Lesaka

Santesteban

Sarriguren

Pluripatológico


Fibromialgia

4ª Rochapea

Azpilagaña

Casco Viejo

Zizur

Echavacoiz

Artajona

Noain

Orcoyen

5ª

Huarte

Pluripatológico Demencia Diabetes

Insuficiencia cardíaca Fibromialgia

Alsasua

Buztintxuri

Iturrama

Echarri Aranatz

Olite

Carcastillo

Barañain

Irurzun

Puente la Reina


Circuito de valoración


Estratificación GMA 2014

PLURIPATOLOGICO NAVARRA

SEVERIDAD Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Total

Personas con al menos 1 de 9 patol. 17673 36530 22528 19477 11814 108022

PLURIPATOLOGICO: 3 de 9 patol. 21 717 1335 2412 2917 7402

ACV 540 2521 2240 2611 2139 10051

ASMA 10775 14549 7038 4889 2750 40001

CARDIOP. ISQUEMICA 898 4150 3623 4027 3512 16210

DEMENCIA 407 1614 1275 1172 715 5183

DIABETES 4065 11991 8035 7366 4573 36030

INSUF.CARDIACA 78 872 1414 2411 2826 7601

INSUF.RENAL 544 3209 3003 4058 3559 14373

EPOC 1146 4042 2896 2747 1801 12632

CIRROSIS 126 226 151 129 97 729

82.036 pacientes

26.499 pacientes

12.249 pacientes 10,1%

Severos 21,9%

Modera

dos

67,9%

Leves


PACIENTE CRÓNICOPPP

GMA 4, 5

EUNATE EUNATE +

ESPECIALISTA

REFERENCIA

CUBO ROJO

Valoración integral: clínica, necesidades de cuidados, necesidades sociales

Plan de intervención integral:objetivos,tratamiento farmacológico y NO

farmacológico (Plan de intervención médico, Plan de cuidados de enfermería,

plan de atención social), Plan de Autocuidados y Autocontrol, pautas

descompensación

Seguimiento de descompensación a través de: Enfermera de Consejo,

SUE/SUR/SNU

Hospitalización a domicilio

Activación de EUNATE (Entorno Unificado de Atención)

Garantía de cita en AP

Aviso automático del alta de un ingreso hospitalario al C.S., CNP en 24 horas.

Asignación de especialista de referencia (INP/Tlf)

INP, de contenido clínico, al Especialista de Referencia

Gestión de citas con varios especialistas

Contacto telefónico con EEH

Valoración del riesgo nutricional (escala MNA en AP, MUST en

hospitalizados,VSG pacientes oncológicos)

Ingreso directo en la unidad, H dia, consulta en el día

Aviso automático a la Enfermera de Enlace Hospitalaria del ingreso (en cualquier

servicio)

Planificación precoz del alta

Valoración de trabajadora social hospitalaria

Educación en Autocuidados durante el ingreso: consejo breve a pie de cama,

talleres grupales, consulta educativa con el informe de alta

Informe de continuidad de cuidados

Conciliación de la medicación al ingreso y al alta

Revisión sistemática de medicación en polimedicados (≥8 fármacos crónicos).

Farmacia AP

(sin ingreso 1

año antes)

Contacto desde Enfermera de Consejo en altas hospitalarias en vísperas de

festivo

En caso de acudir a urgencias, aviso directo a la unidad

ESAD: colaboración seguimiento no oncológicos En pacientes con Valoración Global "Paliativo"


Cuadro de Mando

Panel de Control

• Seguimiento estrategia + indicadores clínicos

• Común para AP y AE

• Indicadores – Comunes a todos los perfiles

– Específicos

• Comparativa

• Grado cumplimiento objetivos y evolución

• Navegable por planos


o Reducción de la Prevalencia e Incidencia de IC con y sin disfunción sistólica

o Reducción de la tasa de descompensaciones por Grado Funcional

o Reducción de los años potenciales de vida perdidos por I.C.

o Reducción de los años de vida perdidos ajustados por calidad

o Nuevos diagnosticos en los que consta:

o Ecocardiograma

o Grado de función sistólica

o Grado afectación funcional

o Presencia o ausencia de Fibrilación Auricular

o Plan Terapéutico Integral en pacientes grados III y IV

o Tratamiento con IECAS o ARAII

o Tratamiento con betabloqueantes

o Plan de cuidados de enfermería en IC grados III y IV

o Función renal-iones en el último año

o Peso en la última consulta

o Conciliación de la medicación al alta en Ingresos por IC

o Barthel en pacientes Grado III y IV

o Evaluación de depresión/ansiedad en Grados III y IV

o Pacientes en programa de autocuidado-autocontrol en domicilio.

o Pauta de ejercicio personalizada adaptada a capacidad funcional

o Identificación del cuidador principal en grados III y IV

o Evaluación de cumplimiento terapéutico en Gr III y IV

o Consumo de tabaco en pacientes con IC

% de pacientes que realizan el ejercicio prescrito

o Satisfacción global con los servicios recibidos

o Consultas a demanda atendidas en el día en grado III y IV

% Interconsultas no presenciales AP-AE

o Visita a domicilio antes de las 48 horas tras alta hospitalaria

o Razón de Consultas At. Primaria/Especializada por Grado Funcional

o Tasa de ingresos hospitalarios ajustadas por edad, disfunción sistólica y grado funcional

o Tasa de atenciones de urgencias hospitalarias ajustada por edad y grado funcional

Resultados en Salud

Calidad técnica de la

atención

Capacidad funcional y

calidad de vida

Autonomía y capacitación

Hábitos y cumplimiento

terapéutico

Satisfacción con la

atención recibida

Sostenibilidad del

Sistema Sanitario

o Nuevos diagnosticos en los que consta:

o Ecocardiograma

o Grado de función sistólica

o Grado afectación funcional

o Presencia o ausencia de Fibrilación Auricular

o Plan Terapéutico Integral en pacientes grados III y IV

o Tratamiento con IECAS o ARAII

o Tratamiento con betabloqueantes

o Plan de cuidados de enfermería en IC grados III y IV

o Función renal-iones en el último año

o Peso en la última consulta

o Conciliación de la medicación al alta en Ingresos por IC

Calidad

técnica de la

atención


CdM ATENEA


DIMENSIONES -Identificación y clasificación -Diagnóstico y tratamiento integral -Nuevos modelos de atención -Efectividad /resultados -Seguridad del paciente -Eficiencia -Control clínico

Dimensiones CdM clínico crónicos


Cada indicador muestra el resultado UBA, comparado con la ZBS y media de Navarra

CdM clínico crónicos


Contabilidad analítica


El acceso requiere usuario y contraseña

Telemonitorización. Piloto ZBS Tafalla.

Alianza: Consorcio NASISTIC, Facultad Ingeniería de Telecomunicaciones UPNA, Departamento de Salud, DG de Informática,

Telecomunicaciones e Innovación Pública.

Apoyo del Plan Moderna del Gobierno de Navarra


Piloto telemonitorización ZBS Tafalla

Entre 18/11/14 y 20/4/15

ZBS Tafalla: pacientes domiciliarios e institucionalizados

Medidores constantes vitales por medio de sensores BlueTooth

Los datos se envían a un servidor a través de una aplicación móvil

Sistema de alertas: pautas de actuación y movilización de recursos

Profesional responsable

Enfermera de consejo sanitario


Listado de pacientes telemonitorizados


Visualización mediciones telemonitorizadas


Visualización configuración alarmas personalizadas por paciente


Resultados y Conclusiones Piloto

Telemonitorización. Líneas de trabajo.

21% mediciones con valor fuera de rango.

12% precisan contacto médico y la mayoría se resuelve telefónicamente.

Procedimiento sencillo, proporciona seguridad.

El sistema de medición debe estar integrado en HCE y preparado para evolucionar hacia un canal de comunicación bidireccional. El sistema sanitario debe estar organizado para la gestión de alarmas, que deben ser flexibles.

Creación a nivel de Gobierno de Navarra de canal de comunicación pacientes-profesionales integrado en HCE con el fin de que puedan enviar medidas de parámetros clínicos.

Se está trabajando en definir un sistema de avisos ante valores fuera de rango y ante valores de alarma.


Solo personas autorizadas

Acceso a telemonitorización a través de

Carpeta Personal de Salud


Para añadir una nueva toma


Mediciones de hoy


Retos


Desarrollo Historia Clínica Integrada: ANDIA


– Unicidad y gestión centralizada de información.

– Interfaces de diferentes perfiles.

– Información por procesos.

– Integración datos administrativos y clínicos, y actividades.

– Flujos guiados, sistemas de ayuda, parametrización, ergonomía.

– …

Aplicación

Navarra

De

Integración

Asistencial


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