ESTRABISMO

Julio Cabrera Cárdenas

Definición

•Son alteraciones en la motilidad y movilidad ocular en las que el grado de desviación es constante en todas las posiciones de la mirada

FISIOLOGÍA

ASPECTOS MOTORES • Esta sujeto a las Funciones individuales de los músculos de los ojos

• Cada uno de los seis músculos Extraoculares desempeñan una función en la posición del ojo , en relación con los

tres ejes de rotación

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

El equilibrio de los 6 músculos determinan la posición del ojo

Acciones de los músculos extraoculares

Músculo Acción principal Acción secundaria Acción terciaria

Recto medial Aducción

Recto lateral Abducción

Recto superior Elevación Aducción Intorsión

Recto inferior Depresión Aducción Extorsión

Oblicuo superior Intorsión Abducción Depresión

Oblicuo inferior Extorsión Abducción Elevación

• Acciones de los músculos oculares.

MOVIMIENTOS OCULARES

RS RS

RI RI

RERE RI RI

OI OIRS RS

OS OSRI RI

MÚSCULOS SINERGICOS Y ANTAGONISTAS

Musc. Sinergicos tienen el mismo campo de acción

Muestran inervación recíproca los músculos antgnt LEY DE SHERRINGTON

RLD RMI

RLD y RMI estim.

RMD y RLI inhb.

MÚSCULOS EN YUGO (LEY DE HERING)

IZQUIERDA

REDRII

REIRID

RSIOID

RSOII

RIIOSD

OSIRID

DERECHA

MOVIMIENTO BINOCULAR

Primeros meses de vida Alineamiento ocular inestable

Inmadures del sist. de acomodación - convergencia

Esodesviaciones transitorias

2 meses de vida Alineamiento ocular mas estable

Alineamineto incorrecto

Seguimiento

ASPECTOS SENSORIALES

Visión binocular :• La percepción de un objeto como único cuando da una imagen sobre

las retinas de ambos ojos lo denominamos visión binocular

• importancia de la visión binocular : - Mejora la agudeza visual monocular. - Aumenta el campo visual monocular. - Mediante ella se aprecia el relieve o visión

tridimensional

del objeto visualizado se obtienen 2 imágenes ,la del ojo derecho y la del ojo izquierdo

FUNCION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA

• La función sensorial es el proceso mediante el cual no se aprecian las desemejanzas entre ambas imágenes.

• La estereopsia o percepción binocular profunda, se desarrolla gracias a la integración cerebral de 2 imágenes.

CAMBIOS SENSORIALES EN EL ESTRABISMO

• DIPLOPIA

Ver el mismo objeto en dos lugares.

Es común en el estrabismo adquirido

Este proceso de la localización de los objetos especialmente separados en el mismo sitio se llama "Confusión Visual".

• SupresiónEs una inhibición activa, por la corteza visual, de una imagen de un ojo cuando ambos ojos están abiertos. Toma la imagen de un escotoma en el ojo desviado solo en condiciones de visión binocular.

Es común en el estrabismo de origen congénito

• AmbliopíaEs la agudeza visual reducida en ausencia de enfermedad orgánica detectable en el ojo y con la mejor corrección.

Es producida por la prolongada experiencia de visión anormal en un niño menor de 7 años.3 causas clínicas: privación visual, estrabismo, error refractario desigual (anisometropía).

HISTORIA CLINICA DEL ESTRABISMO ANTECEDENTES FAMILIARES• El estrabismo y la ambliopía se encuentran con frecuencia en familias EDAD DE INICIO• Este es un factor importante en el pronostico a largo plazo • Mientras mas temprano se inicie el estrabismo peor es el pronostico

de una función binocularTIPO DE INICO

• El inicio puede ser gradual , súbito o intermitente TIPO DE DESVIACION• El mal alineamiento puede en cualquier dirección

FIJACION• Un ojo puede desviarse de modo constante u observarse una fijación

alternada

Inspección

Si se acerca mucho al objeto

niño inclina exageradamente la cabeza para ver un objeto

Pliegues epicanticos prominentes que oscurecen parte o totalidad de la esclerótica nasal

Ptosis y posición anormal de la cabeza

Por si misma puede mostrar el estrabismo.

Pruebas con prisma y oclusión• Cover test • Uncover test• Prueba de oclusión alternante • Prueba de oclusión con prisma

Prueba de oclusión-descubrimiento (cover test).

Valora una desviación manifiesta (tropia).

Prueba monocular que debe realizarse a distancias lejanas y cercanas

Si el ojo observado se mueve para lograr la fijación , hay una desviacion manifiesta.

Cover test

COVER UNCOVER TEST

Si cambia la posición de ojo, la interrupción de la visión permite que se desvié.

Al retirarse la cubertura del ojo después de la prueba de oclusión, se observa el ojo que se descubrió.

Uncover test

Test de de Hirshberg

El pcte.se fija en una luz a 33cm

Se hace brillar una luz frente a ambos ojos y se aprecia la desviación del reflejo corneal desde el centro de la pupila del ojo estrábico .

Test de krimsky • Se colocan PRISMAS frente al ojo desviado hasta que los reflejos

luminosos cornéales sean simétricos • La potencia del prisma que se requiere hará centrar la reflexión

corneal , mide el ángulo de desviación

Examen sensorial • Prueba de estereopsia • Pruebas de supresión • Potencial de fusión

Luces de worth

• Test de Oclusión

• Prismas

Tratamiento medico

• T. de la ambliopia: -terapeutica e oclusion: ojo sano se cubre con un

ojo para simular ojo amblioptico• Dispositivos opticos:

-anteojos—bifocales-prismas ---redirecion optica de la linea de vision

• Toxina botulinica-toxina tipo A

• Ortopticos-ejercicios preoperatorios

Tratamiento quirurgicoLa técnica consiste en "aflojar" los músculos que están "tirantes", corriendo su inserción hacia atrás, y a los músculos que están "flojos", se los "fortalece" seccionándoles un pequeño segmento de sus fibras.

Si bien las modernas técnicas quirúrgicas, como las Suturas Ajustables, ofrecen muy buenos resultados, a veces es necesario reintervenir para lograr el alineamiento ocular que brinde un mejor aspecto estético y funcional.

ESOT

ROPI

A

Parética

No parética

No acomodativa

Infantil

Adquirida

Acomodativa

Parcialmente acomodativa

ESOTROPIA NO PARETICA

Se manifiesta a los 6 meses de edad.La desviación es concomitante

Base genética multifactorial

Puede deberse:• Control defectuoso de la inervación.• Variaciones anatómicas• Anormalidades aponeurótica

ESOTROPIA INFANTIL

CLINICA

Abducción limitada

Defecto de refracción:

hipermetropía.

La fijación es cruzada en la mirada lateral.

Nistagmus

TRATAMIENTO

NO QUIRURGICO Lentes hiperopicos de

3PD a +

Determinar si la reduccion acomodación tiene efecto

en la desviación.

QUIRIRGICO

Debilitamiento de ambos músculos rectos mediales

Recesión del músculo recto medial con resección del

recto lateral del mismo ojo

ESOTROPIA NO ACOMODATIVA ADQUIRIDA

• Se presenta en la infancia: > 2 años.• Poco factor de acomodación.• Angulo del estrabismo < que la

esotropía infantil.• Tratamiento: Quirúrgico

ESOTROPIA ACOMODATIVA• Existe mecanismo de acomodación fisiológico• Respuesta agregada de convergencia sobreactiva.• Divergencia fusional insuficiente para mantener ojos

derechos

• 2-3 años de edad.• Lentes de refracción ciclopejica completa

Hipermetropía alta

• Desviación es > en visión cercana que en la lejana• Lentes de refraccion ciclopejica completa,bifocales o mioticos.

Relación CA/A alta.

ESOTROPIA ACOMODATIVA DE MODO PARCIAL

Mecanismo mixto:Desequilibrio muscularDesequilibrio acomodativo/convergente

Tratamiento: QUIRURGICO

IncomitanteParálisis del nervio motor ocular externo

(abductor)

ESOTROPIA PARETICA

Son aquellas producidos por parálisis de uno o varios músculos extraoculares

PARÁLISIS UNILATERAL O BILATERAL DEL

NERVIO ABDUCTOR

Parálisis de uno o mas músculos rectos

Fractura de la pared orbitaria normal.Enfermedad ocular distiroidea.Síndrome de Duane.

OBSERVA

HTA PRIMER SIGNO

TUMOR INTRACRANEAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA

DM LACTANTES NIÑOS

• La esotropia es mayor en la mirada a distancia que en la cercana.

Posición primaria: esotropia derecha

Mirada hacia la derecha: ojo malo no se desplaza más allá de la línea media

Mirada hacia la izquierda: poca o ninguna desviación

TRATAMIENTOOclusión de ojo paralizado o prismas. ¿Toxina botulínica?

Después de 6 meses

Parálisis incompleta Inyección de toxina botulínica tipo A a largo plazo.

Cirugía horizontal de los músculos rectos.

Suturas ajustables.

Parálisis completas Transposición quirúrgica

SEUDOESOTROPIA

Se debe a:Puente nasal plano y ancho.Pliegues epicánticos prominentes.

EXOT

ROPI

A

Menos frecuente. Incidencia aumenta con la edad En algunos casos hereditario

EXOTROPIA

INTERMITENTE

Básica Insuficiencia

de convergencia

Exceso de divergencia

CONSTANTE

Congénita Sensorial Consecutiva

EXOTROPIA

INTERMITENTE

clinica

1 – 5 años

Agravación progresiva

Cierre de un ojo con luz brillante.

La exotopia manifiesta se reconoce por

primera vez con la fijación a distancia.

Convergencia excelente.

TRATAMIENTO

MEDICO

Corrección de la refracción.

Tratamiento de la ambliopía.

Relación CA/A alta: usar lentes negativos.

Ejercicios de antisupresión o convergencia

QUIRURJICO

Medir la desviación

Mayor desviación a distancia: acortamiento bilateral del músculo recto lateral.

Mayor desviación cerca: resección del músculo recto medial y acortamiento del musc. Resto lateral homolateral.

EXOTROPIA CONSTANTE

clinica

Desviación muy grave

Aducción limitada

Hipermetropía

Supresión si se adquiere entre los 6 y 8 años

de edad

Diplopía.

Menos frecuente.Al nacer o a partir de la exotropia intermitente.

TRATAMIENTO

Quirúrgico Inyecciones de toxina botulínica tipo A

Primario

Suplementario

HIPE

RTRO

P

IA

Diagnostico

Mediciones con prisma

Oclusión en posición primaria

y cardinal

Inclinaciones de la cabeza

Menos usuales que las desviaciones horizontales

Se adquieren después de la infancia

Multiples causas: Anomalias anatomicascongenitasBandas fibrosas que se fijan al ojoTraumatismos cerrados: paralisis del MOSTumores orbitariosLesiones en tallo cerebralEsclerosis múltiple Enfermedad de Graves

PRUEBA DE BIELSCHOSWSKY

clinica

Diplopia(6-8años)

Adaptación sensorial

Supresion y correspondencia

retiniana anomala.

Posicion anormal de la

cabeza

Incomitante

Clicotropia

Hipertofia del lado afectado

Inclinación de la cabeza al lado opuesto

El oblicuo superior es el musculo vertical que mas sufre de paresias

Los músculos rectos verticales se alteran

sobre todo en traumatismo

Tratamiento Médico

Tratamiento Quirúrgico

En desviaciones pequeñas se usa un prisma

Si existe una diplopía constante puede ser necesario

ocluirse un ojo

Solo cuando la diplopía y la desviación persisten

Se usaran suturas ajustables para los mùsculos verticales