ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO

Dr. Ricardo Bustamante Bozzo Hospital de Urgencia Asistencia Pública Santiago, Chile

El interés por el tema nace con la historia misma de la anestesiología; la primera muerte de causa anestésica, se debió a la aspiración de aguardiente, y no al cloroformo como se creyó en un primer momento, según el propio James Simpson, al analizar el caso en forma más detenida. la historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza sin embargo en 1946, con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology. Este estudio describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general, y hace un modelo experimental en conejos, diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico.

En realidad, la Neumonitis Aspirativa, llamada desde entonces Síndrome de Mendelson, que ocurre por aspiración de contenido ácido, no corresponde al cuadro descrito por Mendelson, cuyas pacientes probablemente aspiraron sólo pequeñas cantidades de contenido ácido, o sencillamente contenido no ácido, por la buena evolución clínica y la baja mortalidad: sólo hubo 2 muertes, y debidas a sofocación por aspiración de partículas.

Incidencia. La incidencia real de aspiración es desconocida y generalmente menos valorada, por las dificultades en el diagnóstico. Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radioopaca colocada en el e los pacientes de cierta edad.

La incidencia de aspiración pulmonar de connotación clínica varía en diferentes reportes. Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10% de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en urgencias, el estudio mejor realizado y en un mayor número de pacientes es el de Olsson en 1986, que analizando 185.358 anestesias, obtiene una incidencia de sólo 1 en 2.131 anestesias: o sea un 0.05%.

Mortalidad. Dependiendo de los autores, la mortalidad oscila entre un 3 y un 70%, siendo la mortalidad más habitualmente reportada un 30%, y teniendo presente que la mortalidad más baja reportada es la del propio trabajo de Mendelson. La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: es cercana al 100% cuando el pH del contenido aspirado es menor de 1.8 y un 25% cuando el pH es entre 1.8 y 2.5. Aunque la mayoría de los

pacientes sobrevive, durante largo tiempo persisten evidencias radiológicas de fibrosis pulmonar y deterioro funcional.

La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda, en el momento de la aspiración, como resultado de la neumonitis y sus consecuencias, o tardíamente, debido a complicaciones infecciosas o falla multisistémica.

Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de vómitos o sangre, y en adultos, la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de las muertes anestésicas.

Los pacientes con un cuadro aspirativo diagnosticado tienen un promedio de estadía en el hospital de 21 días más que el resto de los pacientes quirúrgicos, la mayor parte de los cuales en unidades intensivas.

En revisiones de hasta 1982, la aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia. En el Reino Unido, a pesar del uso profiláctico de antiácidos, especialmente en obstetricia, no se ha logrado disminución de la mortalidad en los últimos años. Sin embargo, sí se ha evidenciado una menor incidencia de complicaciones y secuelas graves.

Fisiopatología. Para la mejor comprensión del fenómeno de regurgitación o vómito, y secundariamente aspiración, es importante el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión gastroesofágica y de la laringe

I - Esfínter Esofágico Inferior:

La prevención del reflujo gastroesofásgico se vincula a varios mecanismos:

- El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico.

- La longitud del esófago intraabdominal

- La pinza diafragmática

- El esfínter esofágico inferior (EEI), sin duda el obstáculo más importante en la prevención del reflujo

El EEI es una zona más funcional que anatómica, de 2 a 5 cms. de largo, ubicada tanto por encima como por debajo del diafragma. En sujetos sanos existe un reflejo adaptativo que aumenta la presión del EEI al aumentar la presión intraabdominal, previniendo así el reflujo. Esta respuesta es anormalmente baja en pacientes con síntomas de reflujo o que han recibido atropina como premedicación. El tono de reposo del EEI es una propiedad intrínseca del músculo en esa región, pero puede ser influenciado por una

amplia variedad de influencias nerviosas, hormonales o farmacológicas. La Tabla I muestra el efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI. Algunos fármacos aparecen en 2 e incluso en 3 columnas, porque algunas publicaciones demuestran un efecto y otras el efecto opuesto, habitualmente utilizando modelos de experimentación diferentes.

Tabla I

AUMENTAN DISMINUYEN NO MODIFICAN Metoclopramida

Domperidona

Cisaprida

Neostigmina

Edrofonio

Piridostigmina

Histamina

Succinilcolina

Pancuronio

Vecuronio

Rocuronio

Metroprolol

Estimulantes Alfa

Antiácidos

Protóxido

Atropina

Glicopirrolato

Succinilcolina

Dopamina

Nitroprusiato

Bloq. Ganglionares

Pentotal

Tricíclicos

Estimulantes beta

Halogenados

Opiáceos

Diacepam

Protóxido

Propanolol

Oxprenolol

Cimetidina

Ranitidina

Atracurio

Vecuronio

Pancuronio

Protóxido

Tabla I: Efecto de las drogas utilizadas en anestesia sobre el EEI

La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión del EEI, sino con la llamada "presión de barrera", que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI (Presión de Barrera = Presión del EEI - Presión Gástrica). La presión de barrera crítica, bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación, es de 13 mmHg. Sin embargo, debe tenerse presente que con presiones de barrera normales puede ocurrir reflujo si hay un aumento de la presión intragástrica. Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo (entre 7,5 y 44 mmHg si el

estómago está descendido o ascendido respectivamente. El paciente que tose, que hace un esfuerzo, la obstrucción respiratoria y la ventilación a presión positiva, son situaciones habituales en la práctica anestésica que desencadenan presiones intragástricas susceptibles de provocar reflujo.

II - Laringe:

Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis, como respuesta a una gran variedad de estímulos (sangre, secreciones, vómito, intubación con anestesia y relajación insuficiente, reflejo doloroso visceral, irritación química de la mucosa cercana, etc.). Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior, rama del vago, y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico). Además existen otros tipos de constricción, como la aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor), y el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo). El laringoespasmo es un cierre glótico prolongado, mantenido aún después del estímulo inicial.

Situaciones fisiológicas como la edad, pueden disminuir este reflejo protector. Asimismo, ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles, los agentes anestésicos endovenosos incluida la Ketamina, y algunas técnicas anestésicas como la neuroleptoanestesia y el bloqueo laríngeo.

En relación al uso de protóxido de nitrógeno al 50% en analgesia dental, hay reportes contradictorios, pudiendo o no asociarse a aspiración. Su incidencia en todo caso sería mucho menor que en la anestesia no dental.

El efecto depresor de los reflejos glóticos producidos por la anestesia general dura entre 2 y 8 horas después de la extubación, incluso en pacientes que parecieran estar despiertos, pudiendo deberse tanto al efecto anestésico residual como a la intubación endotraqueal propiamente tal.

III - Factores de que depende la severidad de la aspiración:

Existe una serie de factores en relación con la calidad del contenido aspirado que empeoran el pronóstico de una neumonitis aspirativa:

• pH crítico: es el pH menor de 2,5, que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar. A medida que el pH desciende el pronóstico empeora, llegándose a un daño máximo con pH 1,5

• Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0,4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto), que se correlaciona con un mayor daño alveolar. Los límites de pH y de volumen en la práctica no son tan exactos y dependen el uno del otro. Es así como el volumen crítico depende del pH del contenido aspirado, de modo que volúmenes de menos de 20 ml pueden asociarse a una alta mortalidad si el pH es bajo, y viceversa. Por

lo demás, tan importante como el volumen aspirado, es la distribución que alcance en el pulmón.

• Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos, pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación. La aspiración de partículas además de aumentar la fracción de shunt y disminuir la PaO2, generalmente se traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea. A largo plazo, puede desarrollarse una granulomatosis, o a más corto plazo una contaminación bacteriana, asociada a una alta mortalidad.

• Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado, empeora el deterioro de la función respiratoria.

• Material infectado: la contaminación bacteriana, especialmente en pacientes con obstrucción intestinal, es generalmente fatal.

Es así como la aspiración de contenido gástrico puede conducir a una variedad de síndromes clínicos que no es el momento analizar, dependiendo de las características físicas y químicas del contenido gástrico en el momento de la aspiración. Sin embargo todos estos cuadros tienen una manifestación común en el momento de la aspiración: hipoxemia o insuficiencia respiratoria aguda.

Factores Predisponentes. Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico:

I - Grupo Susceptible:

Son aquellos pacientes asociados a una serie de patologías o con ciertos factores que los predisponen a la aspiración más que al resto de la población. La Tabla II muestra una larga lista de estos factores. De ellos, es necesario

destacar algunos factores importantes, ya sea por su frecuencia o significación.

Tabla II

GRUPO SUSCEPTIBLE Compromiso de conciencia:

• Anestesia general • Patología del SNC (AVE,

encefalopatía, coma) • Sobredosis de fármacos • Intoxicación alcohólica • Paro cardíaco • Convulsiones y estado postictal

Problemas del mecanismo de

Incompetencia gastroesofágica:

• Hernia hiatal • Embarazo • Esclerodermia • EEI incompetente • Sonda nasogástrica

Retardo del vaciamiento gástrico:

• Dolor, temor, ansiedad

deglución:

• Ancianos • Traqueostomizados • Enfermedades neuromusculares

Problemas orofaríngeos:

• Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal.

• Traumatismos de la vía aérea • Hemorragia orofaríngea

Patología esofágica:

• Divertículo esofágico • Lesión obstructiva • Acalasia

• Ingestión de alcohol • Analgésicos narcóticos • Trauma • Embarazo y parto • Shock, coma, diabetes,

peritonitis • Obesidad • Obstrucción intestinal • Cirugía de urgencia • Cirugía ambulatoria

Material en el estómago:

• Reciente ingestión de alimentos • Hemorragia digestiva alta

Tabla II: Lista de patologías o factores que predisponen a la aspiración

1 - EMBARAZO:

Durante el embarazo y el parto existen varios factores que predisponen a la aspiración de contenido gástrico ácido:

• Aumento de la presión intraabdominal e intragástrica por compresión del útero grávido

• Aumento de la secreción de gastrina, producida probablemente por la placenta, que a su vez aumenta la acidez y el volumen del contenido gástrico

• Retardo del vaciamiento gástrico que llega a su nivel máximo en el momento del parto

• Distorsión del ángulo gastroesofágico y reducción de su competencia: en relación a este punto hay aspectos contradictorios, porque el ascenso gástrico en la práctica disminuye el reflujo.

• Disminución de la tonicidad del EEI, probablemente debido al aumento de los niveles de progesterona y estrógenos.

• Uso de opioides y sedantes, que potencian el retardo del vaciamiento gástrico producido por el parto.

• Posición de litotomía, y maniobras de compresión uterina, que aumentan aún más la presión intragástrica en el momento del parto.

Los factores mecánicos debidos a la compresión uterina no son entonces responsables exclusivos del mayor riesgo en las embarazadas. Es así como en pacientes con sólo 12 a 15 semanas de embarazo sometidas a aborto

programado, Wyner y Cohen encontraron que el 37% tenían un pH menor de 2,5 y un volumen mayor de 25 ml. Los factores hormonales debidos al aumento de secreción de gastrina y progesterona comienzan a actuar precozmente en el embarazo, y permanecen hasta el primer período del postparto.

2 - TRAUMA:

El estómago lleno es uno más de varios problemas que presenta el paciente en situación de trauma (Tabla III). En tales pacientes, el vaciamiento gástrico se interrumpe por varios mecanismos: ansiedad y temor, estimulación simpática, dolor, shock y uso de opiáceos.

Tabla III

PROBLEMAS DEL PACIENTE CON TRAUMA

1. Anamnesis generalmente insuficiente o completamente ausente

2. Evaluación clínica y de laboratorio insuficiente 3. Problemas de la vía aérea 4. Hipovolemia 5. Lesiones en diferentes sistemas 6. Estómago lleno 7. Shock

Tabla III: problemas asociado al paciente con trauma.

En personas que han sufrido un accidente inmediatamente después de una ingestión, se ha demostrado contenido gástrico con partículas no digeridas hasta 24 horas después del accidente. En estos casos es más importante entonces determinar la calidad de la ingestión y el tiempo transcurrido entre la última comida y el accidente, y no el tiempo transcurrido entre la última comida y la inducción de la anestesia.

3 - HERNIA HIATAL:

Aunque el sentido común diga que lo más probable es que haya una disminución de la presión de barrera asociada con el reflujo, el hecho es que no se ha podido determinar una presión de barrera umbral, bajo la cual loa pacientes desarrollen reflujo. De fecho existe una gran variabilidad en las presiones del EEI y de barrera en los sujetos normales, y los pacientes con hernia hiatal pueden tener presiones normales, pero siempre el EEI está sobre el diafragma o exhibe dos áreas de aumento de presión.

II - Grupo No Susceptible:

Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos, y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados. En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible, pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado.

Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis, especialmente al asociarse a:

• Intentos repetidos o fracaso de la intubación. • Laringoscopía con relajación inadecuada. • Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores. • Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período

de recuperación.

Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y preparados para cirugía electiva debería ser relativamente bajo, sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de riesgo (pH<2,5 y volumen >0,4 ml/kg), especialmente en el grupo pediátrico.

Profilaxis. Existe una serie de medidas físicas y farmacológicas en relación a la prevención de neumonitis Aspirativa, ya sea en el paciente electivo como en el de urgencia, y ya sea con estómago lleno real o virtual.

En el caso de los fármacos, aún existe debate sobre el balance costo / riesgo / beneficio de su uso rutinario en el preoperatorio. Aunque algunas publicaciones han demostrado mejor pronóstico de las Neumonitis Aspirativas ocurridas con profilaxis farmacológica preoperatoria, en realidad no hay evidencia de que disminuya ni la incidencia ni la mortalidad. A pesar de su relativa eficacia y seguridad, de ninguna manera deben sustituir a una técnica anestésica cuidadosa.

En nuestra experiencia, creemos que el costo / beneficio es favorable y el riesgo es prácticamente nulo. Por ser los pacientes de urgencia un grupo de alto riesgo (trauma, cirugía abdominal, shock, etc.), usamos premedicación farmacológica rutinaria en todos los enfermos, que será descrita más adelante. En términos generales, en los pacientes que no están en ayuna un antagonista H2 u omeprazol, y en loa pacientes con estómago lleno real o virtual, un neutralizador del pH (antiácido), un antagonista H2 y un vaciador gástrico.

A continuación se analizará las diferentes alternativas de medicación preoperatoria en relación a prevención de Neumonitis Aspirativa, así como algunos temas controvertidos como el ayuno y el uso de sonda nasogástrica.

I - Ayuno:

No se conoce con exactitud el tiempo que debe pasar desde la última ingesta para considerar que un paciente tiene el estómago vacío. Aunque algunos autores han recomendado en forma empírica valores de 1 a 2 horas para líquidos y 6 a 8 horas para sólidos, en realidad las variables son muchas y la respuesta individual es muy amplia.

En un paciente tranquilo, habitualmente los líquidos pasan al duodeno en el plazo de 1 hora, y los sólidos en 4 a 6 horas. Sin embargo en los pacientes quirúrgicos existe una serie de factores predisponentes (Tabla II), que hacen imposible predecir cuando se vaciará el estómago. En pacientes con trauma o en embarazadas, se ha descrito vómitos con alimentos no digeridos, hasta 24 horas después de su ingestión.

La calidad del contenido gástrico es importante en su velocidad de vaciamiento: los líquidos pasan más rápido que los sólidos, el contenido neutralizado más rápido que el contenido ácido, los poco calóricos más rápido que los hipercalóricos, y las proteínas más rápido que las grasas. Por otra parte en relación a la cantidad, el jugo gástrico se produce a una velocidad de 1 ml/min en la fase interdigestiva y 3 a 4 ml/min en la fase digestiva, secretándose diariamente aproximadamente 2.000 ml, que en situaciones de disminución del vaciamiento gástrico puede acumularse, especialmente en el paciente ansioso, con dolor, con trauma reciente, en tratamiento con opiáceos o en trabajo de parto.

Al analizar diferentes grupos de riesgo, puede observarse en la Tabla IV que los pacientes programados para cirugía electiva tienen un riesgo que se superpone al de los otros grupos. El ayuno entonces, no es garantía alguna de profilaxis.

Miller en 1983, en pacientes sometidas a intervenciones ginecológicas electivas, supuestamente con motilidad gástrica normal, comparó el volumen y el pH del contenido gástrico de un grupo de pacientes en ayuno desde la noche antes de la intervención con un grupo que recibió un desayuno liviano 2 a 3 horas antes de la intervención, sin encontrar diferencias significativas. Sin embargo Lewis en 1987, repitiendo el mismo modelo en pacientes sometidas a cesárea electiva, supuestamente con motilidad gástrica disminuida, demostró volúmenes significativamente mayores y pH significativamente menores en las pacientes que desayunaron.

CONCLUSIÓN:

TODA RECOMENDACIÓN SOBRE UN PERÍODO DE AYUNO "SEGURO", ES PR DECIR LO MENOS ARBITRARIA

Tabla IV

GRUPOS % RIESGO AUTOR AÑO

Embarazo de término 27

31

Roberts

Wheatley

1974

1979 Embarazo de 20 semanas 37 Roberts 1974 Postparto de 0 a 45 horas 40-73 James 1984

Obesos 75 Vaughan 1975

Niños 76

89

Cote

Salem

1982

1976

Cirugía ambulatoria 20

59

Ong

Gibbs

1978

1986

Cirugía programada

17

26

45

50

60

Stoelting

Foulkes

Coombs

Capan

James

1980

1980

1979

1983

1984

II - Sonda Nasogástrica (SNG):

Se recomienda aspirar el contenido gástrico con sondas de calibre y consistencia adecuadas. El paciente cuando puede debe girar en decúbito para movilizar el contenido, y la aspiración debe hacerse en forma manual, regulando la presión de la jeringa, y no con la aspiración central. A pesar de cumplir todas estas recomendaciones, el contenido alimentario particulado es prácticamente imposible de extraer, de modo que el hecho de instalar una SNG no da en absoluto garantías de un estómago desocupado. Sin embargo, la maniobra misma de instalación es un potente emético, y no es raro que el estómago se vacíe por vómito durante su colocación. Por otra parte, cualquiera sea el volumen no particulado extraído en forma manual, es beneficioso.

El paso de la SNG por el EEI produce incompetencia de la unión gastroesofágica predisponiendo a regurgitación, y si la SNG no es de un calibre suficiente o está obstruida, puede constituir un inconveniente más que un beneficio. Es así como muchos clínicos prefieren retirarla al inducir la anestesia, aduciendo además a que dificulta una adecuada adaptación de la mascarilla.

En la actualidad hay suficientes estudios que demuestran que la presión transcricoídea bien aplicada, es capaz de prevenir satisfactoriamente el reflujo

con una SNG en posición, tanto en adultos como en niños. A pesar de los inconvenientes descritos y de que aún existe controversia sobre el tema, a la luz de las publicaciones actuales, la tendencia es a mantener la SNG al inducir la anestesia, y en lo posible que sea de polietileno para que no se colapse. Esto permite que actúe como una válvula de escape ante aumentos súbitos de presión intragástrica, y permite repetir la administración de antiácidos una hora después de iniciada la anestesia, especialmente si se ha utilizado del tipo soluble. La sonda se pinza desde el momento de la administración del antiácido hasta la inducción de la anestesia, donde se deja a caída libre.

El efecto sobre la unión gastroesofágica es contrarrestado significativamente con la posición de Fowler y la presión transcricoídea, de modo que la SNG sólo debe retirarse antes de la inducción después de una prolija aspiración, en los raros casos en que el paciente presenta un estado nauseoso permanente debido a la sonda misma.

Además se debe contraindicar la SNG en:

- Heridas perforantes oculares

- Heridas penetrantes de cuello con hematomas

- Hipertensión endocraneana

III - Anticolinérgicos:

Desde el punto de vista teórico, la atropina, el glicopirrolato y la hyoscina reducen el volumen y la acidez del contenido gástrico, al bloquear la producción de jugo gástrico, que es controlado en parte por efecto de la acetilcolina. Sin embargo, no modifican el contenido gástrico ya presente en el momento de la administración. En la práctica su eficacia es muy limitada y solo se ha demostrado en grupos pediátricos y obstétricos.

Con el arsenal farmacológico actualmente disponible, su uso no solo no se justifica sino que se contraindica: por una parte producen una disminución de la presión del EEI, y por otra interactúan con los efectos beneficiosos de otras drogas como la metoclopramida, disminuyendo su efectividad.

Al usarse mezclados con anticolinesterásicos, cuyo efecto sobre el EEI es opuesto, para revertir el efecto de los bloqueadores no despolarizantes, su efecto sobre la presión de barrera es dependiente de la dosis: la combinación de 1,2 mg/kg de atropina con 2,5 mg/kg de neostigmina no modifica significativamente la presión de barrera.

IV - Antiácidos:

Se ha demostrado que los antiácidos neutralizan la acidez gástrica en pacientes obstétricos, quirúrgicos y pediátricos, en situaciones electivas o de urgencia. También aumentan la tonicidad del EEI probablemente por aumento del pH. Sin embargo tienen algunas limitaciones:

• Al administrarlos, inevitablemente se aumenta el volumen del contenido gástrico, en forma proporcional al volumen utilizado

• Su uso no ha demostrado que se asocie a una disminución de la mortalidad de la Neumonitis Aspirativa.

• Produce un fenómeno de rebote, aumentando la secreción ácida una vez que ha pasado su efecto.

• Algunos de ellos, como el hidróxido de aluminio, retardan significativamente el vaciamiento gástrico.

En relación al aumento del volumen del contenido gástrico, para que sea relevante, debe asociarse a otros factores predisponentes relacionados con el vaciamiento gástrico (Tabla II). El impacto de una sola dosis de antiácido en un individuo es muy variable, de modo que en pacientes con motilidad gástrica conservada no sólo no aumenta el volumen del contenido gástrico, sino que puede disminuirlo, porque el duodeno es más receptivo al contenido neutro que al contenido ácido. Por lo demás, el pequeño aumento de volumen que pudieran ocasionar, no debe distraernos de la gran ventaja de los antiácidos, que siguen siendo el único método farmacológico rápido para neutralizar la acidez gástrica en situaciones de urgencia.

Su efectividad en elevar el pH del contenido gástrico depende de varios factores:

• El volumen y el pH del contenido presente en el estómago antes de su administración

• La frecuencia y el tiempo de administración • El tipo y la cantidad de antiácido administrado • Las maniobras realizadas para promover la mezcla del antiácido con el

contenido gástrico • La motilidad gástrica intrínseca en el momento de la administración • El grado de producción de jugo gástrico del paciente

Se ha descrito que la aspiración de contenido gástrico neutralizado con antiácidos de tipo particulado (hidróxido de aluminio y trisilicato de magnesio), produce cambios fisiológicos comparables a los producidos por la aspiración de ácido clorhídrico, y cambios anatomopatológicos similares a la bronconeumonía y a la reacción granulomatosa por cuerpo extraño. Por esto se han desarrollado los antiácidos solubles: el citrato de sodio 0.3 molar, que no está en el comercio pero es de fácil preparación en las farmacias de los hospitales; el Bicitra ®, que contiene además ácido cítrico, pero tiene similares capacidades de neutralización y cantidad de citrato de sodio; y el Alka-Seltzer ® que es efervescente y corresponde a una mezcla comercial de bicarbonato de sodio y bicarbonato de potasio.

Dosis de 30 ml de citrato de sodio 0,3 molar o Bicitra, o 2 tabletas de Alka-seltzer diluidas en 30 ml de agua destilada, son tan efectivas como los antiácidos particulados en neutralizar la acidez gástrica y subir la presión del EEI, mientras sean administradas 10 a 60 minutos antes de la inducción de la anestesia. Pasan relativamente rápido al duodeno, por lo que su efecto puede desaparecer y no proteger de la posibilidad de aspiración ácida en el momento

de la extubación, por lo que debe repetirse la dosis 10 minutos antes del término de la anestesia si la intervención ha durado más de una hora.

Además los antiácidos solubles se mezclan mejor y más rápidamente con el contenido gástrico y hay indicios de que su aspiración se asocia a una recuperación más rápida y un menor daño histológico. La mortalidad sin embargo no ha disminuido.

V - Antagonistas de los receptores H2 de histamina:

Están en uso clínico cinco antagonistas de los receptores H2 de histamina: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y oxmetidina.. Se ha preconizado su uso rutinario en cirugía electiva para disminuir la aspiración de contenido gástrico ácido, y su uso asociado a antagonistas de los receptores H1 de histamina en los pacientes con antecedentes de atopia o que van a ser intervenidos de quiste hidatídico. Hay reportes de su uso como premedicación en cirugía electiva de los cuatro primeros agentes.

1 - CIMETIDINA:

La Cimetidina reduce la acidez gástrica de los pacientes sometidos a cirugía electiva, aunque no en el 100% de los pacientes, ya sea administrada por vía endovenosa, intramuscular u oral. Su efecto sobre el volumen del contenido gástrico es en cambio controvertido: algunas publicaciones demuestran que lo disminuye y otras que no lo modifica significativamente. El gran problema es que su efecto es muy dependiente del tiempo; administrada por vía endovenosa todos los pacientes tienen un pH mayor que 2,5 entre los 60 y los 80 minutos, pero antes de los 40 y después de los 90 minutos sólo los dos tercios de los enfermos tienen un pH mayor de 2,5.

Su forma de administración más efectiva en cirugía electiva es 300 mg oral la noche anterior y 300 mg endovenosa una hora antes de la operación. La administración endovenosa rápida puede producir bradicardia, hipotensión y paro cardíaco, especialmente en pacientes críticos. Debe tratar de evitarse esta vía, pues su inicio de acción, niveles plasmáticos máximos y eficacia, no son muy diferentes a la forma de administración oral e intramuscular.

La Cimetidina en uso prolongado disminuye el flujo hepático en un25 a 30% y altera el metabolismo microsómico. Por estos mecanismos, se enlentece la eliminación de otras drogas como el Diazepam, Fenitoína, Teofilina, Propanolol y Lidocaína. Atraviesa libremente la barrera placentaria, pero al parecer no tiene efecto apreciable sobre el recién nacido ni en el trabajo de parto.

2 - RANITIDINA:

La Ranitidina en dosis de 150 mg oral o 50 mg endovenosa tiene una eficacia similar o levemente superior a la Cimetidina. Tiene un tiempo de inicio de acción semejante a la Cimetidina pero una duración de por lo menos 8 horas. Sus ventajas son una mayor potencia, una mayor duración, un menor número

de efectos colaterales y una menor interferencia con el metabolismo de otros fármacos.

Los antagonistas H2 son usados a menudo en las unidades intensivas para reducir la acidez gástrica y prevenir las úlceras por stress. Tienen en general un promedio bajo de reacciones adversas, sin embargo tienen algunos efectos hemodinámicos. La administración rápida de Cimetidina produce hipotensión en el 75% de los pacientes críticos. La Ranitidina administrada de la misma forma no produce estos cambios hemodinámicos.

3 - FAMOTIDINA:

La famotidina tiene una duración es de 10 a 12 horas y un tiempo de inicio de acción de sólo media hora, lo que es significativamente menor que el de la cimetidina y ranitidina, y la hace la droga de elección en la prevención de la neumonitis aspirativa en pacientes electivos durante y después de una anestesia general.

La famotidina administrada sin diluir por vía endovenosa no produce reacciones hemodinámicas adversas en pacientes críticos. Su administración es segura aún en los pacientes que están recibiendo apoyo de drogas vasoactivas o en el perioperatorio de cirugía cardiaca. Se ha demostrado que la famotidina es más efectiva que la Ranitidina en el control del pH gástrico en pacientes críticos en ventilación mecánica.

Loa antiácidos reducen la biodisponibilidad de la Cimetidina y la Ranitidina sólo cuando se usan en altas dosis y en forma simultánea. La biodisponibilidad de la famotidina no es significativamente alterada ni con una potente preparación de antiácidos administrada simultáneamente.

Se ha demostrado que la premedicación con famotidina aumenta la hipotermia intraoperatoria. El mecanismo parece ser la inhibición del control central termorregulador. Interfiere menos que la Cimetidina, pero más que la Ranitidina, en el metabolismo de otros fármacos que son metabolizados en el hígado, lo que podría tener alguna implicancia clínica, pero sólo en pacientes con tratamiento prolongado.

4 - NIZATIDINA:

Es el más nuevo y potente antagonista de los receptores H2 de histamina. Tiene efectos similares a los otros agentes de este grupo y hay reportes satisfactorios sobre su uso como premedicación en cirugía electiva. No afecta la metabolismo de otros fármacos que son metabolizados en el hígado ya sea en el sistema enzimático del citocromo P450 o por conjugación. No se ha estudiado su repercusión hemodinámica en el paciente crítico.

La utilidad de los antagonistas H2 en el pacientes de urgencia es limitada al no modificar las secreciones existentes ya en el estómago, en un grupo de pacientes que de por sí tiene el vaciamiento gástrico ya retardado. Puesto que su tiempo de latencia menor es de media hora en el caso de la famotidina, en

urgencias reales es sólo útil al ser asociada a antiácidos solubles, para evitar la secreción adicional de ácido durante la operación y la necesidad de repetir la dosis de antiácido antes del término de la cirugía.

Se ha demostrado que una sola dosis de antiácido es tan efectiva o más efectiva que una sola dosis de un antagonista H2 en la profilaxis de neumonitis aspirativa, aunque ninguno de los dos tipos de drogas es completamente segura.

Aunque la histamina aumenta la presión del EEI, los antagonistas H2 administrados en forma oral o por vía parenteral no modifican el tono del EEI.

VI - Inhibidores de la bomba de protones:

Producen una disminución de la secreción ácida gástrica a través de un mecanismo altamente selectivo: la inhibición específica, dosis dependiente, de la enzima H+, K+ ATP ASA, inhibiendo así directamente la bomba de protones en la célula parietal de la mucosa gástrica. Como esta acción inhibe la etapa final de la formación del jugo gástrico, se produce una inhibición tanto de la secreción ácida basal como de la secreción ácida estimulada por los alimentos.

Están en uso tres agentes inhibidores de la bomba de protones: Omeprazole, Lansoprazole y Pantoprazole. Los dos primeros han sido usados en la premedicación de pacientes sometidos a cirugía electiva.

1 - OMEPRAZOLE:

El Omeprazole no tiene efecto en los receptores de acetilcolina o histamina y no se ha observado otro efecto farmacológico clínicamente significativo que no sea su efecto sobre la secreción ácida.

Administrado por vía oral, el 54% de la dosis pasa a la circulación sistémica. La droga se distribuye especialmente en el líquido extracelular y permanece sólo un 25% en la sangre. Es rápidamente excretado, y se han reportado 6 metabolitos.

El Omeprazole interactúa con las enzimas del citocromo P450, dando origen a algunas interacciones farmacológicas. Puede prolongar la eliminación de Diazepam, Warfarina y Fenitoína, drogas que son metabolizadas por oxidación en el hígado. Mientras no existan más estudios, no se deben excluir interacciones con otras drogas también metabolizadas vía el sistema enzimático citocromo P450.

Ha sido usado por vía oral en premedicación de cirugía electiva, y por vía endovenosa en cirugía general, obstetricia y pediatría. En cirugía electiva se usa una dosis de 40 a 80 mg oral la noche anterior a la intervención y 40 mg en la mañana. En urgencia se usa una dosis de 40 mg, en adultos lográndose un aumento del pH gástrico a los 36 minutos. Con el doble de la dosis se obtiene el efecto farmacológico a los 24 minutos. Es más efectivo si se administra 1 hora que 3 horas antes de la operación.

Los diferentes estudios en grupos de pacientes de urgencia muestran diversos resultados, pero en términos generales se acepta que es tan útil como los bloqueadores H2 en su efecto sobre el volumen y la acidez del contenido gástrico, aunque hay una tendencia a que la famotidina actúe al máximo el volumen y el Omeprazole actúe al máximo sobre la acidez. Como en el caso de los bloqueadores H2 sin embargo, siempre hay un grupo de pacientes en que se reduce insuficientemente el volumen o se aumenta insuficientemente el pH, permaneciendo en estado de riesgo.

Es conveniente en urgencia y no tiene interacciones su asociación con antiácidos solubles. Se ha demostrado sin embargo en pacientes sometidas a cesárea de urgencia que la asociación Ranitidina-citrato tiene una mejor relación costo/beneficio que la asociación Omeprazole-citrato.

El Omeprazole en dosis clínicas, altera la unión neuromuscular y potencia el efecto de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes.

2 - LANSOPRAZOLE:

Hay reportes que demuestran la utilidad de este otro derivado del benzimidazole sólo en cirugía electiva, tanto en adultos como en niños. Con dosis de 30 mg por vía oral, se ha demostrado un efecto igualmente beneficioso sobre el volumen y el pH gástrico que con el Omeprazole. El nuevo aporte de esta droga es que no interactúa con el metabolismo de otras drogas metabolizadas en el sistema enzimático del citocromo P450.

Puesto que los efectos farmacológicos de las drogas de este grupo parecen no aportar nada significativamente diferente a los bloqueadores H2, o incluso tendrían un efecto menos duradero y menos eficiente que la Ranitidina y la famotidina, e interactúan con los relajantes musculares, su uso dependerá casi exclusivamente del factor costo, que por el momento tampoco parece atractivo.

VII - Antagonistas de los receptores dopaminérgicos:

1 - METOCLOPRAMIDA:

La metoclopramida tiene una serie de efectos farmacológicos potencialmente beneficiosos en el paciente con estómago lleno:

• Relaja el píloro y el duodeno, con lo que facilita el vaciamiento gástrico • Aumenta la presión del EEI y la presión de barrera • Aumenta la motilidad del intestino delgado • Tiene propiedades antieméticas centrales al inhibir tanto el centro del

vómito como la zona quimiorreceptora gatilladora del vómito

Sus acciones son mediadas centralmente a través de un efecto antidopaminérgico y periféricamente estimulando la secreción de acetilcolina, especialmente a nivel del tracto gastrointestinal superior. Su efecto es más predecible tras la administración parenteral por el alto y variable grado de metabolismo hepático en el primer paso tras la administración oral.

Al inyectar 20 mg de metoclopramida (0,15 a 0,30 mg/kg) por vía endovenosa en pacientes traumatizados en quiénes se ha demostrado radiográficamente estómago lleno, se produce vaciamiento del estómago en 30 minutos. Lo mismo se ha demostrado en embarazadas en trabajo de parto o sometidas a aborto terapéutico, y en niños. Aunque su efecto puede comenzar a los 20 minutos, se recomienda esperar hasta 30 minutos con comidas livianas y hasta 75 a 90 minutos con comidas pesadas, para obtener un efecto óptimo.

Algunas publicaciones no han logrado demostrar su efecto, por lo que es posible que su acción sea más evidente cuando la motilidad gástrica está empeorada por algún factor predisponente. La metoclopramida es incapaz de revertir la inhibición de la motilidad gástrica producida por los opiáceos.

Dosis altas, especialmente en niños, pueden asociarse a agitación, irritabilidad, confusión y síndrome extrapiramidal. Se ha usado en forma segura en pacientes en trabajo de parto, sin evidenciarse alteraciones en el progreso del parto ni efectos sobre el test de Apgar o los reflejos neuroconduactuales del recién nacido.

2 - DOMPERIDONA:

Al igual que la metoclopramida, es un potente bloqueador dopaminérgico, pero a diferencia de ésta, por no atravesar la barrera placentaria, quedan protegidos los receptores dopaminérgicos centrales ubicados en los núcleos de la base, y por lo tanto está desprovista de los efectos extrapiramidales producidos por dosis prolongadas o dosis altas de metoclopramida. Este hecho también hace que la Domperidona carezca de efectos directos sobre el núcleo del vómito, de modo que su acción antiemética es sólo indirecta, derivada de su efecto gastrocinético. No tiene efectos hemodinámicos ni otros efectos tóxicos y no influencia la acción de otras drogas.

Produce efectos que pueden ser muy beneficiosos en el paciente con estómago lleno, similares a la metoclopramida: acelera el vaciamiento gástrico a través de un aumento de la motilidad gástrica y dilatación del píloro; aumenta la tonicidad de EEI tan precoz y potentemente como la metoclopramida, pero con una doble duración.. Una dosis de 10 mg de Domperidona por vía endovenosa produce una aumento continuado de la presión del EEI de dos horas de duración. La composición ácida del contenido gástrico no es modificada.

Ha sido ensayada con éxito en diversas patologías como el reflujo gastroesofágico, la hiperemesis gravídica, los vómitos postoperatorios, las dispepsias digestivas, etc. La droga tiene un efecto antiemético relativamente corto y no se recomienda para ser usada en la profilaxis de las nauseas y vómitos postoperatorios, especialmente al ser comparada con el efecto tan beneficioso del Droperidol. Hay solo un reporte del uso de Domperidona para vaciar el estómago en el preoperatorio de la cirugía electiva, que demuestra un efecto beneficioso similar a la metoclopramida. No se ha evaluado en enfermos sometidos a cirugía de urgencia.

3 - CISAPRIDA:

La última droga de este grupo salida al mercado, no difiere es sus acciones farmacológicas con la metoclopramida y la Domperidona, aunque sus efectos no están solo reducidos al tracto digestivo superior, sobre todo después de un uso prolongado. En dosis de 10mg por vía oral o endovenosa disminuye significativamente el tiempo de vaciamiento gástrico.

La Cisaprida es más utilizada en el tratamiento de la disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal con retardo del vaciamiento gástrico que ocurre en el postoperatorio en parte por la cirugía, y en parte por los efectos residuales de los anestésicos y especialmente por la administración de opiáceos para el alivio del dolor. La Cisaprida revierte significativamente el efecto de retardo del vaciamiento gástrico producido por los opiáceos, lo que no ocurre con la metoclopramida.

Se ha usado también el tratamiento médico del reflujo gastroesofágico, la dispepsia y la constipación refractaria. Favorece la absorción de otras drogas administradas por vía oral en forma concomitante, como los antagonistas H2, pudiendo afectar la farmacocinética y farmacodinámica de otras drogas. Su uso por vía endovenosa, muy en boga en el íleo postoperatorio, ha sido discontinuado al aparecer reportes de taquicardia, probablemente producto de un efecto vasodilatador periférico, broncoespasmo y reacciones distónicas.

No hay reportes de uso como premedicación en cirugía electiva y de urgencia, pero por sus efectos farmacológicos parece tan atractiva como las otras drogas de este grupo.

Técnica Anestésica. El riesgo de aspiración asociado a anestesia general en el paciente que requiere de cirugía de urgencia, puede reducirse con el uso de anestesia regional cuando es aplicable y no está contraindicada. Sin embargo en una serie de 1.161 anestesias en pacientes con trauma, Cringhton demostró que la anestesia general era satisfactoria sólo en el 15% de los casos. Debe recordarse en todo caso, que a pesar del uso de una técnica regional, el riesgo de aspiración aún existe, especialmente si se usa algún tipo de sedación, si ocurren reacciones tóxicas a los anestésicos locales, o si se logran niveles altos de bloqueo.

La intubación vigil debe plantearse siempre como alternativa en los pacientes con estómago lleno. Parece más indicada en aquéllos que tienen compromiso de conciencia que no tengan hipertensión endocraneana, y en pacientes con trasgresión alimentaria o alcohólica reciente. Está contraindicada en: hipertensión endocraneana, heridas perforantes oculares, heridas penetrantes del cuello, hipertensión arterial y enfermedad coronaria.

En pacientes con lesiones de laringe o traquea y fractura del maxilar superior o mandíbula, en heridas a bala del piso de la boca y base de la lengua, debe

considerarse la posibilidad de una traqueotomía o de una fibrolaringoscopía, por el edema y hematomas que se producen en la zona.

La técnica anestésica más habitual sin embargo es la inducción e intubación crash o en secuencia rápida. Parece más indicada en pacientes poco cooperadores o con cierto grado de neuroticidad, y en urgencias inmediatas que no permiten la demora habitual de una intubación vigil. Está contraindicada ante la presencia de factores que hagan presumir una intubación difícil, y en el shock hipovolémico. La inducción rápida, aparte de ser una técnica bastante menos bárbara, puede utilizarse en la gran mayoría de los enfermos, sin embargo la intubación vigil debe estar siempre entre las alternativas, y la decisión final dependerá tanto de las indicaciones como de la experiencia y habilidades de cada anestesista.

Tanto en la intubación vigil como en la intubación rápida, debe realizarse una prolija aspiración de la faringe y eventualmente de la SNG antes de la inducción de la anestesia. Deben estar dispuestos y revisados: la máquina de anestesia, la monitoría, la aspiración, el laringoscopio, los tubos endotraqueales y las drogas. Conviene disponer de un papel pH para determinar la acidez de una posible regurgitación o vómito.

I - Técnica de intubación vigil:

Se recomienda la sedación con 5 mg de Droperidol endovenoso, que mantiene al paciente con sedación superficial, pero cooperador y con sus reflejos presentes. Los benzodiacepínicos pueden producir excitación o desconexión total, y pérdida de los reflejos protectores. El Droperidol, por su efecto bloqueador alfa adrenérgico, puede producir hipotensión en el paciente hipovolémico, siendo preferible en tales casos no premedicar.

Se aplica pulverización de Lidocaína tópica al 4% en los labios, la lengua, el paladar y la faringe. En el estómago lleno debe evitarse tanto el bloqueo de los nervios laríngeos superiores, que a nivel de los senos piriformes transcurren submucosos, como la inyección transcricoídea de anestésicos locales, pues se pierden los reflejos protectores, y si el paciente vomita durante el procedimiento, el riesgo de aspiración es aún mayor.

Si se realiza intubación orotraqueal mediante la visualización directa de la glotis con el laringoscopio, debe introducirse el tubo durante la inspiración e inflar inmediatamente el cuff, de modo que ocluya completamente el espacio entre el tubo y la traquea. La inducción de la anestesia puede realizarse a continuación por vía endovenosa o inhalatoria.

Si se realiza intubación nasotraqueal, debe anestesiarse además la mucosa de las fosas nasales, lubricarse el tubo endotraqueal e instilarse la fosa nasal con un vasoconstrictor, si no está contraindicado. Se prefiere la fosa nasal derecha si no hay desviación del tabique nasal, pues el bisel del tubo produce menos daño. Es útil introducir previamente una sonda para observar la adecuada permeabilidad de la fosa nasal. Conviene elevar la cabeza del paciente sobre una cabecera de 10 cm y extender la articulación atlanto-occipital, en la medida

que esté descartada una lesión de columna cervical, lo que produce una separación de la epiglotis de la cara posterior de la faringe.

El tubo se avanza por el piso de la fosa nasal y se alinea con la abertura glótica, escuchando la turbulencia del aire. Si se elige la técnica con visión directa, en este momento se introduce el laringoscopio y se avanza el tubo hacia la traquea, si es necesario con la ayuda de una pinza de Magill. Esta técnica e4stá especialmente en pacientes con traumatismo máxilo-facial, para identificar y remover los cuerpos extraños que pudieran ser empujados hacia la traquea u ocluir el tubo endotraqueal. Si se opta por la técnica a ciegas, debe ponerse especial cuidado en escuchar y detectar los cambios en la turbulencia del aire y avanzar en el momento de la inspiración, cuando la dilatación de las cuerdas vocales es máxima y el riesgo de trauma es mínimo. Esta técnica está especialmente indicada en pacientes con fijación intermaxilar o fracturas de vértebras cervicales, y puede realizarse satisfactoriamente en la gran mayoría de los enfermos. La intubación nasal es mejor tolerada que la oral, tanto el procedimiento mismo, como si fuera necesaria la ventilación mecánica en el postoperatorio.

La respuesta habitual a la intubación vigil es tos, taquicardia e hipertensión, y con menor frecuencia arritmias ventriculares o bradicardia de origen vagal. Debe disponerse de drogas para tratar cualquiera de estas complicaciones. Las alternativas se resumen en la Figura 1.

Figura 1

Técnicas de Inducción

Intubación Vigil Intubación Rápida

Oral Nasal Éxito Fracaso

Visión A Ventilación a Presión

Directa Ciegas Positiva + Sellick

Éxito

Figura 1: Resumen de las técnicas de inducción en estómago lleno.

II - Técnica de inducción rápida:

La técnica de inducción rápida debe ser totalmente reglada y no debe saltarse pasos o simplificarse a una simple inducción con succinilcolina y compresión transcricoídea. Los pasos deben seguir una rutina precisa que se detallará a continuación:

• Aspiración gástrica y faringea: Debe aspirarse prolijamente la SNG y la faringe, tratando de disminuir al máximo el volumen gástrico no sólido que pudiera ser evacuado y la saliva que pudiera dificultar la visión durante la intubación.

• Premedicación: Se administran 30 ml de antiácidos a través de la SNG o por vía oral, en lo posible citrato de sodio para la neutralización inmediata del contenido presente en el estómago. Una vez instalada la vía venosa, se administran 20 mg de metoclopramida o 10 mg de Domperidona para vaciar el estómago y/o 150 mg de Ranitidina o 40 mg de famotidina para actuar sobre el volumen y el pH después de la primera hora de operación.

• Posición del paciente: La posición de Fowler disminuye el riesgo de regurgitación pasiva tanto en el momento de la inducción, como durante la anestesia y en el postoperatorio. Si las condiciones hemodinámicas del paciente no lo permiten, basta con elevar 10 a 20 los pies del pacientes, conjuntamente con la elevación del tórax.

• Precurarización: la administración del 10% de la dosis de intubación del relajante no despolarizante que va a ser utilizado para mantener la relajación ha demostrado ser útil en la prevención de las fasciculaciones ocasionadas por la succinilcolina, y de este modo parcialmente útil en la prevención de los dolores musculares y la hiperkalemia. Sin embargo la gran variabilidad en la respuesta a los relajantes musculares, hace que en un grupo de pacientes produzca dificultad respiratoria e incompetencia de las cuerdas vocales, lo que sería un arma de doble filo. Por otra parte, el potente efecto de la succinilcolina sobre la presión del EEI supera con creces el eventual aumento de presión intragástrica ocasionado por las fasciculaciones de la musculatura abdominal, por lo que el efecto sobre la presión de barrera es positivo, independientemente del uso o no de precurarización.

• Preoxigenación: En pacientes sin patología respiratoria se logra una presión de nitrógeno de final de espiración de 4% o menos con 2,5 a 3 minutos de oxigenación al 100%. También en pacientes sanos se ha demostrado que bastan cuatro inspiraciones máximas de oxígeno al 100% durante 30 segundos para llegas a niveles de PaO2 similares a una preoxigenación de 3 minutos. Sin embargo, los tiempos de desaturación a 90% son significativamente más cortos con la técnica abreviada (4 a 9 minutos) que con la técnica completa (8,2 a 11 minutos).

• Administración del agente inductor: Se usa pentotal, Ketamina, Etomidato o Midazolam dependiendo de las condiciones hemodinámicas del paciente, a una velocidad de inyección rápida. El propofol produce alteraciones hemodinámicas que habitualmente contraindican su uso en intubación rápida. En los pacientes coronarios, debido a la gran repercusión hemodinámica de esta forma de inducción, se ha descrito

una técnica de inducción rápida con altas dosis de Fentanyl, lográndose demostrar una atenuación de las modificaciones cardiovasculares.

• Administración del relajante muscular: Se continúa con la administración de 1 a 1,5 mg/kg de succinilcolina, dependiendo si se utilizó o no precurarización, lo que produce condiciones satisfactorias de intubación en no más de 60 segundos. Durante el procedimiento, es recomendable la monitoría de la relajación muscular con estimulador de nervio periférico en el modelo de 1 estímulo por segundo, para evitar la realización de intentos de intubación antes de una relajación total, lo que pudiera ser contraproducente. En los pacientes en que está contraindicada las succinilcolina (susceptibles a hipertermia maligna, heridas perforantes corneo-esclerales, quemados recientes, etc.), está indicado el uso de 0.6 mg/kg de rocuronio, preferentemente en secuencia inversa, esto es administrado antes del agente inductor.

• Compresión transcricoídea o maniobra de Sellick.: Debe ser iniciada apenas el paciente pierde el reflejo palpebral, y ser mantenida hasta que el cuff esté inflado. Debe ser hecha por un asistente competente que conozca la técnica: una compresión demasiado prematura puede inducir nauseas y vómitos, y una liberación muy prematura puede ocasionar regurgitación. Se ha descrito también la maniobra de BURP (Back Up Right Pressure), que es similar al Sellick, pero desplazando la laringe hacia arriba y la derecha, lo que se supone facilitaría en algunos casos la intubación.

• Ventilación espontánea: Debe dejarse ventilar al paciente en forma espontánea aunque caiga en apnea sin realizar ventilación a presión positiva a menos que la intubación haya fracasado. En tal caso debe ventilarse manteniendo la maniobra de Sellick..

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