estim.cognit.vejez demencia

8/3/2019 Estim.cognit.vejez Demencia

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C. Garca-Snchez, A. Estvez-Gonzlez, J. Kulisevsky

374Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2002 ;29(6):374-378

Estimulacin cognitiva en el envejecimiento

y la demencia

Ortodoncia clnica 2000;3:Original Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2002;29(6):374-378

Resumen

La estimulacin cognitiva se define como una interven-

cin teraputica de apoyo en el envejecimiento y comple-mentaria al tratamiento farmacolgico en la demencia.Esta revisin tiene como objetivo acercarnos a las dife-rentes estrategias y de intervencin cognitiva como res-puesta teraputica al envejecimiento cognitivo y la de-mencia.

Palabras clave: Estimulacin cognitiva. Envejecimiento.Demencia.

Summary

Cognitive stimulation is a therapeutic intervention methodin aging and complementary to pharmacological treatmentin dementia. The aim of this review is to know specific

rehabilitative strategies in aging and dementia.Keywords: Cognitive Stimulation. Aging. Dementia.

El incremento de la esperanza de vida preconiza que laproporcin de indiviuos mayores de 65 aos de edad serdel 20-25% en el ao 2020. El paso del tiempo sobre elsistema nervioso central determina importantes cambiosa nivel morfolgico y funcional. Neuropsicolgicamente,el envejecimiento cerebral se caracteriza por cambioscognitivos difusos poco discapacitantes y que son msacentuados en la esfera de la memoria, rapidez de pensa-miento y razonamiento (Petersen y cols.,1992; Zec, 1995).

La edad avanzada constituye el principal factor de riesgopara desarrollar demencia. La Enfermedad de Alzheimer(EA) responsable de ms del 50% del total de todas lasdemencias se define como un trastorno neurolgicodegenerativo primario, caracterizado por dficits cuali-tativos y cuantitativos de las funciones amnsicas, mani-festaciones afsico-apracto-agnsicas y alteracin de lasfunciones frontales (capacidad de planificacin y previ-sin, flexibilidad cognitiva, razonamiento abstracto...)(APA,1995).

Hasta la aparicin de los primeros frmacos antidemen-cia el nihi lismo teraputico de la EA fue proyectado ha-

CarmenGarca-Snchez1

ArmandoEstvez-Gonzlez2

Jaime Kulisevsky3

1Neuropsicloga.Servicio de Neurologa.

Hospital de la SantaCreu i Sant Pau.

Barcelona.2Departamento

de Psiquiatra yPsicobiologa Clnica.

Facultad de Psicologa.Universidad

de Barcelona.3Jefe de Seccin.

Servicio de Neurologa.Hospital de la SantaCreu i Sant Pau.

Barcelona

cia otras tcnicas e intervenciones multidisciplinarias nofarmacolgicas en el proceso teraputico. El principal

objetivo de estas tcnicas y estrategias no farmacolgicases mejorar la calidad de vida del paciente y su enferme-dad. Los objetivos teraputicos de las intervencionescognitivas en la EA de mayor a menor grado de concre-cin son: 1) estimular y mantener las capacidades men-tales; 2) evitar la desconexin del entorno y fortalecer lasrelaciones sociales; 3) dar seguridad e incrementar laautonoma personal del paciente; 4) estimular la propiaidentidad y autoestima; 5) minimizar el estrs y evitarreacciones psicolgicas anmalas; 6) mejorar el rendi-miento cognitivo; 7) mejorar el rendimiento funcional; 8)incrementar la autonoma personal en las actividades dela vida diaria; 9) mejorar el estado y sentimiento de sa-lud; y, 10) mejorar la calidad de vida del paciente y de losfamiliares y/o cuidadores (Pea Casanova, 1999).

La base cientfica de la estimulacin cognitiva en el enve-jecimiento, en general, y las demencias, en particular, secentra en la capacidad plstica del cerebro, el potencial yreserva cerebral y los pricipios de la rehabilitacinneuropsicolgica. La neuroplasticidad cerebral hay queentenderla como la respuesta que elabora nuestro cere-bro para adaptarse a las demandas y restablecer el des-equilibrio secundario a una disfuncin cerebral. Laneuroplasticidad constituye un concepto bsico para com-prender procesos tan aparentemente diferentes como elaprendizaje y la recuperacin de funciones cognitivas ymotoras tras una lesin (Von Steinbchel y Pppel, 1993;Bergado-Rosado y Almaguer-Melian, 2000).

Aunque se ha atribuido una nula capacidad plstica alcerebro del paciente con EA, se sugeriere que la presenciade neuritas anormales en las placas seniles son en reali-dad el resultado de intentos regenerativos fallidos(Masliah y cols., 1994). Algunos autores evidencian queexiste neuroplasticidad tanto en el cerebro del ancianocomo en el demente aunque en menor medida que en elcerebro evolutivamente ms joven (Becker y cols., 1996).Concretamente Becker y cols. estudiaron y valoraronmediante PET-scanner las regiones cerebrales que seactivaban en pacientes con EA ante tareas de memoriaepisdica. Sus hallazgos evidenciaron que exista unamayor activacin en regiones del crtex cerebral

Correspondencia:

Carmen Garca-Snchez

Seccin Neuropsicologa.

Servicio Neurologa.

Hospital de la

Sta. Creu i St. PauSant Antoni M. Claret, 167.

08025 Barcelona.

E-mail:

cgarcias@ hsp.santpau.es


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involucradas en la memoria audit iva verbal y otras reascorticales que no se vean activadas en sujetos que pre-sentaban un envejecimiento normal, con evidencia quelas zonas lesionadas tienen cierta capacidad de regene-racin y de establecer nuevas conexiones. Estos hallaz-gos son compatibles con el hecho de que en el inicio de lademencia de tipo Alzheimer existe un grado significativode plasticidad cerebral y reubicacin cognitiva y que, portanto, los tratamientos de estimulacin cognitiva favore-ceran la neuroplasticidad mediante la presentacin deestmulos, ejercitando de un modo integral capacidadesintelectuales, emocionales, relacionales y fsicas.

Las tcnicas de rehabilitacin cognitiva fueron original-mente diseadas en pacientes afectados de lesiones cere-brales secundarias a traumatismos craneoenceflicos yaccidentes cerebrovasculares. El principio subyacente enla rehabilitacin cognitiva se basa en la aplicacin deestrategias especficas de rehabilitacin adaptadas a losdficits especficos de cada paciente. A pesar de que exis-tan principios generales acerca de las tcnicas de rehabi-litacin de cada funcin cognitiva, la rehabilitacincognitiva tiene de arte el diseo especfico de cada pro-grama de rehabilitacin que no resulta generalizable aotro paciente. En las sesiones de rehabil itacin se enseaal paciente cmo compensar funciones cognitivasdeficitarias utilizando otras preservadas con el objetivode recuperar o aprender competencias especficas. Larehabilitacin cognitiva es un proceso largo y por tantocostoso econmicamente.

El dfici t amnsico suele constituir el trastorno inicial enla EA, pero tambin puede coexistir en el envejecimientofisiolgico sin llegar a alcanzar un grado patolgico. Espor ello importante conocer la existencia de algunas es-trategias que pueden reducir estas deficiencias. Existenestrategias de organizacin que permiten mantener cier-tas habilidades amnsicas. Entre ellas destaca:

1. Escribir notas efectivas:El proceso de resumir unainformacin obliga a pensar en que es lo que hemosanotado durante el da, resumirlo, y trascribirlo enotras palabras. Este proceso nos ayuda a a fijar lainformacin en nuestra memoria. Hacer buenosresumenes de nuestras notas nos condensa la canti-dad de cosas que tenemos que recordar, y en mu-chas ocasiones el simple hecho de escribirlo facili tala evocacin. Cuanto ms esfuerzo exija elaborarnotas de algo que queramos recordar ms til ser.

2. Organizar la memoria de los lugares. Poner las co-sas siempre en el mismo lugar de memoria, es decir,ir creando espacios de memoria donde siempre es-tn las cosas para organizarte y saber dnde bus-car. Por ejemplo las llaves siempre encima de lamesita del recibidor, la calculadora en el cajn deldespacho...

3. Crear una li sta de tareas pendientes. Realizar unalista de todas las cosas que tiene que hacer y una vezfinalizada la tarea pendiente marcar la tarea efec-tuada.

4. Utilizar un calendario semanal o mensual. Un ca-lendario donde se observe toda la semana o mesnos facilitar recordar visitas con el mdico, aniver-sarios y otros acontecimientos.

5. Tener una agenda de mano o una elect rnica. Ayu-da a tener presente todo lo que tenemos que hacer.Para muchas personas las agendas electrnicas hanreemplazado las agendas de mano por su comodi-dad, por sus mltiples aplicaciones entre las quedestaca: bloc de notas, agenda, direcciones, conexina Internet y al mismo tiempo permite guardar lainformacin en el ordenador. De todas maneras lasagendas electrnicas en pacientes mayores no fami-liarizados con la programacin y la informtica re-sulta poco atractivo y difcil de manejar.

6. Desarrollar hbitos de memoria. Crear hbitos fa-vorece el recuerdo porque automatiza ciertas activi-

dades que facili ta el recuerdo. Por ejemplo, tener elhbito de mirar la agenda cuando nos levantamos olavarnos los dientes por la maana.

7. Crear rutinas. Las rutinas y estructuras fijas de com-portamiento facili tan el buen funcionamiento coti-diano en personas afectadas de dficits amnsicos.Los cambios desestructuran y confunden a los pa-cientes con deterioro.

Otras estrategias que van a facilitar el recuerdo son lasdenominadas Ayudas externas. Las Ayudas externas oprtesis de memoria parten de la concepcin de que losdficits de memoria no se pueden abordar directamenteen los pacientes afectos de demencia y que por tanto serequiere de ayudas externas compensatorias. Las ayu-das externas resultan tiles porque afectan aspectosconductuales que pueden mejorar el rendimientoadaptativo de los pacientes y poseen la limitacin de quela capacidad de metamemoria o de acordarse de recor-dar est alterada en estos pacientes. Dentro del captulode ayudas externas que se han utilizado con pacientescon demencia se incluyen las siguientes:

1. El libro de la memoria: una especie de diario endonde los pacientes anotan informacin relevantesobre su pasado, presente y futuro. Pueden anotarsenombres de familiares, nmeros de telfonos, hora-rio de la medicacin, acontecimientos pasados yfuturos (dnde fueron ayer, dnde iran maana).Estos libros resultan muy beneficiosos para el pa-

ciente que al repasarlos no se siente tan desorienta-do y halla una vida con sentido, con un pasado yfuturo, y en definitiva con una historia vital.

2. Utilizacin de objetos:La util izacin de determina-dosobjetos nos puede permitir facilitar tambin elrecuerdo, como pueden ser los calendarios que nospermitirn anotar citas, cumpleaos, etc., una sim-ple l ibreta o de un reloj-despertador o avisador. s-tos lt imos son muy ti les como prtesis mnsicasde la memoria prospectiva.

3. Realizar una actividad:Otra estrategia utilizada den-tro del captulo de la elaboracin de ayudas exter-


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nas que facilitan el recuerdo es la de realizar algntipo de actividad como hacerse un nudo en el paue-lo, cambiarse un anillo de dedo, poner notas enlugares donde pueda verlos, etc.

4. Otras personas:Finalmente, tambin resulta til re-currir a personas que viven en el entorno del pacien-te para que le recuerden qu actividades debe realizar.

Existen di ferentes programas de estimulacin cognitiva.Cada programa tiene objetivos especficos y mtodos ajus-tados a diferentes contextos y poblaciones. En el enveje-cimiento normal los programas de estimulacin cognitivase disean como una respuesta teraputica a las quejassubjetivas de prdida de memoria, mientras que en losprocesos degenerativos primarios tipo EA consisten enintervenciones complementarias al tratamientofarmacolgico. El objetivo de todas ellas es enlentecer el

deterioro cognit ivo y el mantenimiento de competenciaspsicosociales necesarias para las actividades de la vidadiara y social mediante el refuerzo de las funciones rela-tivamente preservadas y residuales.

Entre estas estrategias no farmarcolgicas cabe desta-car:

1. Orientacin a la realidad. Es un mtodo amplia-mente utilizado en unidades y centros geritricosdesde que Taulbee y Folsom lo describieran en 1966(Taulbee y Folson, 1966). El contenido de los pro-gramas de orientacin a la realidad pueden variarpero todos ellos se basan en la idea de que determi-nado tipo de informacin de orientacin bsica esesencial en los pacientes confusos y necesaria para

el desarrollo de otras funciones cognitivas. Enfatizan,por tanto, principalmente en la informacin referen-te al espacio y lugar donde se halla el paciente, eltiempo en el que vive, y los datos personales ycircunstanciales relevantes para el paciente. Este m-todo, llevado a cabo de forma individual o grupal,puede mejorar significativamente el grado de des-orientacin y comunicacin. Se recomienda siem-pre como mtodo inicial o paralelo a otros mtodosde estimulacin cognitiva siempre que el pacienteest desorientado (Baynes y cols.,1987; Koh ycols.,1994; Powell-Proctor y Miller,1982).

2. Terapia de Reminiscencia. La reminiscencia consti-tuye otro mtodo reconocido y uti lizado en muchos

centros geritricos. Es un mtodo agradable, bienaceptado y de fcil aplicacin ya que a partir deviejas fotografas, l ibros, revistas, vestimentas, art-culos domsticos, etc. se rememoran acontecimien-tos histricos y vitales del paciente. Se prioriza lasvivencias que suscita al paciente frente a la preci-sin del recuerdo. Su objetivo es estimular la identi-dad y autoestima del paciente. Por ser un mtodogeneralmente aplicado de forma grupal favorece lasrelaciones sociales y comunicativas (Baynes y cols.,1987; Koh y cols. 1994). La ventaja de la terapiade reminescencia como tcnica de intervencin en laEA es que se basa principalmente en la memoria

remota y por lo tanto no se requiere tanto de laintegridad de la memoria a corto plazo (Rentz, 1995).

3. Programas de estimulacin cognitiva. Los progra-mas de estimulacin cognitiva tienen como objetivola rehabilitacin-estimulacin de diferentes reascognitivas, no centrndose slo en aquellas deterio-radas sino trabajando tambin aquellas otras pre-servadas o relativamente preservadas.As pues, los programas de estimulacin cognitivatrabajarn distintas funciones cognitivas como sonlas funciones atencionales, funciones msicas, len-guaje, funciones visuoespaciales, gnosis visuales,funciones instrumentales (lecto-escritura y clculo)y razonamiento abstracto. En nuestro medio conta-mos con material diseado especficamente parallevar a cabo estos programas en centros geritricos,instituciones y en el propio hogar del paciente (ACE,

1999; Pea-Casanova,1999; Garca-Snchez yEstvez-Gonzlez, 2000; Estvez-Gonzlez y Garca-Snchez, 2000). Algunos estudios sealan que laestimulacin cognitiva global es vlida en los pa-cientes que presentan un proceso degenerativo pri-mario, observndose una mejora del estado mentalevaluado con el Mini Mental State Examination deFolstein y una mejora de la memoria evaluada me-diante l istas de palabras y pruebas de memoria deasociacin (Breuil y cols., 1994).En la prctica cotidiana antes de disear un progra-ma de estimulacin cognitiva hay que plantearse siste va a desarrollarse de modo individual o de for-ma grupal. Ambas opciones tienen sus ventajas einconvenientes. Entre las ventajas de la estimulacin

cognitiva individual destaca una mayor aproxima-cin del programa a los dficits e intereses del pa-ciente y en su forma grupal favorece las relacionesinterpersonales y un consecutivo ahorro de t iempo.De Rotrou y cols. (2002) proponen sesiones grupalesde 90 minutos, con una frecuencia semanal y engrupos de 8-10 pacientes en los que se trabajen losdiferentes contenidos cognitivos: 1. Orientacintmporo-espacial:Mediante el refuerzo de la orien-tacin tmporo-espacial (fiestas tradicionales, cum-pleaos...) intentan que el paciente retrase laconfusin tmporo-espacial; 2. Acontecimientospasados:El recuerdo de los acontecimientos trans-curridos en la semana anterior permite reforzar la

identidad y autoestima, fortalecer la memoriaepisdica y reducir la apata; 3. Noticias:Los parti-cipantes recuerdan acontecimientos actuales (na-cionales e internacionales) polticos, econmicos,sociales, culturales..., este trabajo refuerza la so-cializacin, la memoria semntica, fluencia verbal yreduce el aislamiento; 4. Categorizacin semntica:Mediante el trabajo de lectura de textos, clasificacinde ideas o palabras significativas, construccin deasociaciones y codificaciones contextuales se intentaejercitar competencias funcionales como son la de-nominacin, organizacin verbal, ortografa, imagi-nacin... 5. Recuerdo: Se ensea la aplicacin de


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estrategias util izadas en la codificacin; 6. Funcionesejecutivas:Ejercicios de aritmtica, resolucin de pro-blemas, atencin-concentracin y razonamiento abs-tracto se trabajan con el objetivo de fortalecer el controlmental, juicio, planificacin, razonamiento abstrac-to, flexibilidad mental y toma de decisiones; 7. Re-cuerdo a largo plazo: Se aplican estrategias utilizadasen la codificacin y recuperacin de la informacin alargo plazo (De Rotrou y cols., 2002).

4. Modif icacin ambiental. Los programas de modifi-cacin ambiental se centran en el entorno en el quese desenvuelve el paciente. El objetivo es realizar loscambios necesarios en ese entorno para que el pa-ciente se encuentre ms seguro, orientado, puedaser ms independiente y durante ms tiempo y me-nos frustrado ante las demandas del entorno. Lamodificacin ambiental es una tcnica prctica yeconmica con la que se consigue una mejoraconductual y del funcionamiento cognitivo (Reeve yIvison, 1985). Como principios generales se debeconsiderar: a) realizar el mnimo de cambios posi-bles. Los pacientes con EA en una fase media-mo-derada tienen graves dificultades para orientarseespacialmente, dificultad que se agrava en el casode que el medio externo vaya variando. Un medioexterno estable facili ta la orientacin, la estabilidady la seguridad del paciente. b) Adaptar el medioexternotomando medidas de seguridad y preven-cin en reas del hogar donde existe mayor peligro-sidad como es el cuarto de bao (colocandoagarraderos en la baera, sustituyendo la baera

por una ducha, etc. ), en la cocina, zonas en las queexistan desniveles y zonas poco iluminadas; y, c)simplificacin del medio reduciendo as la cargacognitiva que exige localizar, seleccionar y empleardeterminados objetos e instrumentos.

5. Tcnicas de comunicacin y terapia de de valida-cin. Estas tcnicas pretenden favorecer la comuni-cacin positiva con el paciente evitando entrar enconflictos, incrementar su autoestima ante el em-peoramiento de las alteraciones cognitivas reforzan-do la identidad personal del paciente, su dignidadpersonal e intimidad. Los principales aspectos ge-nerales que favorecen la comunicacin consisten enhablar claro y pausadamente, ofrecer mensajes cor-tos y claros (es mejor dos frases sencillas con unasola accin que una compleja), utilizar un tono devoz adecuado, solicitar las cosas de una en una ydar el tiempo que requiera para responder.

6. Musicoterapia. La musicoterapia constituye una tc-nica afable y muy utilizada en nuestros centrosgeritricos. Hace uso de tcnicas neuropsicolgicasespecializadas que incluyen la estimulacin senso-rial, la rehabilitacin de la memoria, la terapia deentonacin meldica, la estimulacin auditiva rt-mica, la estimulacin sensorial de patrones y losejercicios motores funcionales, mediante el uso te-raputico de tocar instrumentos, cantar y bailar para

facilitar la recuperacin-estimulacin de las funcio-nes cognitivas alteradas o para mantener las funcio-nes que se estn deteriorando (Davis y cols., 2000).

7. Bingoterapia. El juego del Bingo es un juego quetiene muchos seguidores en nuestros geritricos.Existen defensores del Bingo como tcnica terapu-tica no farmacolgica que mejora la atencin, me-moria a corto plazo, recuerdo de palabras yreconocimiento (Sobel, 2001)

8. Intervenciones psicosociales dirigidas a loscuidadores. este tipo de intervencin va dirigida alos cuidadores de los pacientes y no a los pacientesmismos. El objetivo de estas intervenciones es la decontener las ansiedades, miedos y estrs de loscuidadores en una labor agotadora y pocogratificante. Estas intervenciones estaran encami-nadas a ofrecer informacin de la enfermedad a losfamiliares y/o cuidadores, ofrecer apoyo, facilitarmedidas de descanso que permitan mejorar el esta-do emocional del cuidador y su calidad de vida.Estas medidas efectuadas sobre los cuidadores fa-vorecen las relaciones con el paciente y consiguenen muchas ocasiones retrasar la institicionalizacinde ste (Doody y cols., 2001).

A pesar de que cada da existe ms conciencia y desarro-llo de tcnicas de estimulacin cognitivas, existen mu-chas dificultades metodolgicas que permitan determinarsu eficacia especfica. Queda an un largo camino querecorrer, un camino cuya curso tiene una direccin con-traria a la evolucin de la enfermedad.

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