esterilizacion tubaria

Esterilización tubárica

G. Picod, C. Coulon, E. Lambaudie

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la esterilización tubárica siguesiendo el medio más utilizado en el mundo para controlar la fecundidad. En algunospaíses de nuestro entorno, la esterilización tubárica está regulada por ley, y seconsideran dos tipos según la indicación: la «médica» y la esterilización por cuestiones de«bienestar». En cualquiera de los casos, antes de recurrir a la ligadura de trompas hayque sopesar bien la situación y considerar muchos factores. Los diferentes métodos deesterilización se diferencian por la vía de acceso y el método empleado para ocluir lastrompas. La laparotomía fue la primera vía de acceso utilizada. Más adelante, en lospaíses desarrollados, la laparoscopia sustituyó a la minilaparotomía. Actualmente seestá profundizando mucho en el desarrollo de la vía transcervical. Existen muchosmétodos de oclusión tubárica, desde la simple ligadura según la técnica de Pomeroy a lautilización de clips o de anillos y, más recientemente, de microinsertos tubáricos,pasando por la salpingectomía parcial tras ligadura o la electrocoagulación. Comoalternativa a la esterilización, se preferirán los métodos anticonceptivos que no planteenproblemas de cumplimiento; el médico no debe perder de vista el hecho de que la eficaciade estos métodos es a menudo mayor o igual a la de la esterilización mediante ligadurade trompas. Recientemente se ha evaluado el riesgo de fracaso a lo largo de 10 años,calculándose que alcanza el 18,5 por 1.000 considerando todos los métodos; en uno decada tres casos se trata de un embarazo ectópico. Otra alternativa es la esterilizaciónmasculina. Pese a plantear menos riesgos que la esterilización femenina y ser tan eficazcomo ésta, se utiliza mucho menos en todo el mundo. La morbilidad debida a laesterilización femenina es escasa, pero nada despreciable si se compara con la de losanticonceptivos clásicos. La mortalidad es baja, de 2-6 cada 100.000 intervenciones.Las pacientes solicitan la repermeabilización tubárica en el 14,3% de los casos, y la tasade éxito de esta intervención es del 50-60%.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Esterilización tubárica; Anticoncepción; Laparoscopia; Minilaparotomía;Histeroscopia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Indicaciones 2Indicaciones «médicas» de la esterilización tubárica 2Indicaciones por cuestiones de «bienestar» 2

¶ Otros métodos anticonceptivos 3Anticoncepción femenina 3Esterilización masculina 4

¶ Técnicas 4Vía de acceso utilizada 4Métodos de oclusión de las trompas 4

¶ Complicaciones 8Fracaso de la esterilización 9Complicaciones quirúrgicas 9

Solicitud de repermeabilización 10Trastornos del ciclo y trastornos hormonales 10Trastornos psíquicos 10

¶ Conclusión 10

■ IntroducciónLa esterilización tubárica es una técnica que pretende

hacer que la mujer sea estéril mediante la obstrucción oel corte de las trompas de Falopio. El deseo de controlarla fecundidad, favoreciéndola o reduciéndola, viene deantiguo. El concepto de esterilización femenina remontaa comienzos del siglo pasado. Aunque el principio siguesiendo el mismo, las técnicas han mejorado, lo que hapermitido aumentar la eficacia y la inocuidad así como

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1Ginecología-Obstetricia

plantear la reversibilidad. Junto al desarrollo de estastécnicas se ha creado toda una gama de posibilidadesanticonceptivas que se ofrecen hoy en día como alter-nativa a la esterilización. Sin embargo, según los datospublicados por Naciones Unidas sobre las prácticasanticonceptivas, la esterilización femenina es hoy día elmétodo de control de la fecundidad más extendido enel mundo [1]. Entre las mujeres de 15-49 años que vivenen pareja, el 20,2% se ha sometido a la esterilización.Esta técnica está mucho más extendida que la esteriliza-ción masculina (vasectomía), a la que sólo se ha some-tido el 3,5% de los varones. La elección de un métodoanticonceptivo clásico o de la esterilización varía muchosegún los países y las culturas. En esta elección intervie-nen muchos factores: sociales, económicos, religiosos,culturales y personales. Entre las mujeres en edad deprocrear y que viven en pareja, la tasa de esterilizaciónen los países en vías de desarrollo alcanza el 22,2% ypuede llegar a más del 30% en algunos de ellos (laIndia, Corea), mientras que es del 9,7% en los paísesdesarrollados. No obstante, la tasa de esterilización no eselevada en todos los países subdesarrollados. En África,quizá por razones culturales, la tasa de esterilización esmuy baja. A diferencia de algunos países donde no haycobertura social, cuando se ha alcanzado el número dehijos deseado suelen emplearse métodos reversibles,como los anticonceptivos orales o el dispositivo intrau-terino (DIU). En una encuesta publicada por el Collègedes Gynécologues et Obstétriciens de Francia [2], secalculaba que el número de esterilizaciones realizadasanualmente era de 30.000, es decir, el 7,1% de lasmujeres de 20-49 años. Esta esterilización concierne amujeres de mayor edad, es decir, el 12,7% de las muje-res de 40-44 años y el 21,7% de las mujeres de45-49 años, en comparación con sólo el 0,5% de lasmujeres de 20-29 años; la práctica de la esterilizacióntubárica es más frecuente en las mujeres de edad másavanzada. La ausencia de legislación llevó a los ginecó-logos a evitar la práctica de la esterilización tubárica enmujeres demasiado jóvenes. En algunos países occiden-tales, la esterilización por indicaciones «médicas» sepractica con mucha más frecuencia que la esterilizacióndenominada «anticonceptiva» o «voluntaria». Las indi-caciones «médicas» son mucho más frecuentes en lasmujeres de mayor edad.

La práctica de la esterilización tubárica plantea variosproblemas jurídicos, éticos y médicos. Según el país, lajusticia considera la esterilización de modo diferente:puede ignorarla, considerarla ilegal, aceptarla e inclusoalentar su práctica de manera abusiva. Se planteadespués el problema ético: ¿en qué casos se puedeaceptar la práctica de la esterilización? ¿Existe el derechopersonal de limitar e incluso de suprimir la capacidad deprocreación y, en un sentido más general, de disponerdel propio cuerpo? El problema médico es esencial-mente la elección de la técnica que se debe utilizar.Existen muchas técnicas; son más o menos eficaces, conun riesgo de morbilidad mayor o menor. Entre lastécnicas que se consideran eficaces y seguras, se elegiráen función de diferentes variables: las preferencias delcirujano, las posibilidades técnicas, los antecedentes dela paciente y, finalmente, su elección.

La evolución actual de la práctica de la esterilizacióntubárica en los países desarrollados se orienta haciatécnicas menos invasivas. Aunque la minilaparotomía yla laparoscopia siguen siendo las técnicas más utilizadasen el mundo, la esterilización por vía transcervical se hadesarrollado ocupando un lugar nada despreciable. Estatécnica evita la efracción de la cavidad abdominal.Puede realizarse bajo anestesia locorregional y permitereducir la duración del ingreso. En el caso de algunastécnicas, la simplicidad de la intervención y su bajo

coste, incluso aunque sea a expensas de un resultadomenos eficaz, han permitido su amplia difusión enciertos países subdesarrollados.

■ IndicacionesLa esterilización tubárica no es un método anticon-

ceptivo tradicional, ya que el resultado se consideradefinitivo. Las indicaciones pueden diferir de un país aotro. Es clásico diferenciar las indicaciones denominadas«médicas» o «médicas mayores» de las indicaciones porcuestiones de «bienestar» o «relacionadas con laanticoncepción».

Indicaciones «médicas»de la esterilización tubárica

Casi siempre se trata de situaciones con riesgo deagravamiento del estado de salud, incluso de riesgo vitalpara la paciente en caso de embarazo. Puede tratarse deuna cardiopatía grave, una neumopatía importante, untrastorno grave de la coagulación, un cáncer, etc. Encualquier caso, hay que tener en cuenta que los méto-dos anticonceptivos clásicos no siempre están contrain-dicados y que la esterilización tubárica en la mujerjoven no es más eficaz que la mayor parte de estosmétodos. La afección implicada se asocia con frecuenciaa la contraindicación del uso de otros métodosanticonceptivos.

Hace tiempo se consideraba que el útero cicatrizal erauna indicación médica a partir de la tercera cesárea,dado el riesgo de ruptura uterina. Los datos de laliteratura confirman que se pueden superar amplia-mente las tres cesáreas. Hoy día el ginecólogo obstetracomenta las alternativas anticonceptivas con la pacienteal menos 4 meses antes de la cesárea, con el fin derealizar, llegado el caso, la ligadura de trompas si lapaciente así lo deseara.

Algunos médicos incluían consideraciones sociopsi-cológicas como motivo médico importante o necesidadterapéutica. En caso de un trastorno psiquiátrico gravede problemas genéticos y cromosómicos, el médico seenfrentaba a menudo a un problema ético.

Indicaciones por cuestionesde «bienestar»

Una encuesta realizada por el Collège des Gynécolo-gues et Obstétriciens ha permitido constatar que el 75%de las esterilizaciones que se realizan en Francia sellevan a cabo con un fin meramente anticonceptivo [3,

4]. Estas esterilizaciones se practican con frecuencia amujeres de edad avanzada, en cuyo caso a menudo nohay una sola indicación para la realización de la esteri-lización, sino que existe una serie de argumentos quepermite tomar esta decisión. La elección de la esteriliza-ción debe someterse a una discusión caso por caso,teniendo siempre la precaución de sopesar los beneficiospara la paciente con los riesgos de fracaso y de compli-caciones. Entre los diferentes criterios que puedenayudar al cirujano a aceptar o rechazar la realización dela esterilización durante la primera consulta se encuen-tran: la edad, el número de hijos, los antecedentes de lapaciente y los anteriores fracasos anticonceptivos. Todosellos se consideran en una escala publicada en 1983 [5].Cuando una paciente solicita la esterilización, losautores de este artículo recomiendan utilizar la escala deLeurat, que se ha modificado (Fig. 1). Esta elección tienela ventaja de que, en un gran centro asistencial, permitetener un criterio homogéneo para aceptar o negarse arealizar una esterilización y contar con una políticacomún de gestión de las esterilizaciones.

E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica

2 Ginecología-Obstetricia

■ Otros métodosanticonceptivos

Pueden proponerse todos los métodos anticoncepti-vos como alternativa a la esterilización femenina. Noobstante, el contexto lleva a menudo a orientarse haciamedios en los que no es necesario un cumplimientodemasiado estricto, como ocurre con el DIU y losimplantes. Se debe dar a la paciente información sobrelas alternativas a la esterilización, que comprenden losmétodos anticonceptivos femeninos y la esterilizaciónmasculina o vasectomía. La eficacia del método anti-conceptivo se evalúa mediante el índice de Pearl. Setrata del número de embarazos observados en100 mujeres durante 12 ciclos. Se expresa en porcentajede año-mujeres. El uso de diferentes tipos de anticon-ceptivos varía según los países; las combinaciones deestrógenos y progestágenos son utilizadas en Europaoccidental por el 48% de las mujeres y sólo por el 16%de las mujeres estadounidenses. El dispositivo intraute-rino (DIU) es utilizado por el 10% de las mujeres enEuropa occidental y por menos del 1% de las mujeresen Estados Unidos. La esterilización tubárica se realizaen el 6% de las mujeres de Europa occidental y en el37% de las estadounidenses [6].

Anticoncepción femeninaLa anticoncepción hormonal está evolucionando

hacia la reducción de la actividad estrogénica y a ladiversificación de las vías de administración (intraute-rina, percutánea, subcutánea, intravaginal), que permi-ten una liberación regular (sin efecto de primer pasohepático y evitando los picos que se producen tras laabsorción de las formas orales). En algunos paísesoccidentales, las combinaciones de estrógenos y proges-tágenos son el método anticonceptivo más utilizado. Suíndice de Pearl es de 0,15-0,45. Sin embargo, en lo queconcierne a las pacientes que solicitan la esterilizacióntubárica, pueden plantearse varios problemas, como elcumplimiento terapéutico o factores de riesgo vascularesrelacionados con la edad; es preciso evitar que estosproblemas se asocien además a la toma de estrógenos.Para paliar el problema del cumplimiento terapéutico, sehan creado nuevas vías de administración. El anillovaginal libera 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de

etonogestrel en 24 horas. Su índice de Pearl es de 0,40-0,65 en los estudios europeos. Existen anticonceptivostransdérmicos en forma de parches de estrógenos yprogestágenos, y va a comercializarse un anticonceptivoinyectable a base de estrógenos y progestágenos.

Los progestágenos tienen un índice de Pearl de 0,5-1 sin tener en cuenta el implante, cuya eficacia seaproxima al 100%. La anticoncepción mediante proges-tágenos está indicada en las mujeres que presentanalguna contraindicación para la toma de estrógenos, lasmujeres fumadoras mayores de 35 años, las que sufrenmigrañas, endometriosis o efectos secundarios impor-tantes relacionados con los anticonceptivos de combi-nación (estrógenos y progestágenos).

Los microprogestágenos clásicos tienen escasa eficaciasi el cumplimiento terapéutico es irregular. Por tanto, noserán una buena alternativa a la esterilización. Sinembargo, hay una excepción: un preparado que libera75 µg de desogestrel al día. Inhibe la ovulación en el97% de los casos y actúa también por modificación delmoco cervical. El índice de Pearl es de 0,14.

El acetato de medroxiprogesterona de liberaciónretardada se ha utilizado durante muchos años comoanticonceptivo en pacientes con trastornos psiquiátricoso retraso mental. No obstante, hoy día se prefiere elimplante de desogestrel.

En el caso de que estén contraindicados los estróge-nos, de mal cumplimiento terapéutico de la paciente osi tolerara mal otros anticonceptivos, el implantesubdérmico de etonogestrel o el dispositivo intrauterinoa base de levonorgestrel pueden ser una alternativa a laesterilización tubárica. No obstante, este tipo de anti-concepción expone a varios efectos secundarios y espreciso advertir a la paciente a este respecto. El implanteanticonceptivo tiene un índice de Pearl estimado de0-0,08. Los casos de embarazos observados se hanatribuido a un problema de inserción (ausencia decolocación) en el 77% de los casos, a que no se respetóel momento de la colocación (después del quinto día)en el 10% de los casos y a una probable interacciónmedicamentosa en el 7,6% de los casos [7]. Se ha regis-trado un caso reciente de embarazo extrauterino con elimplante subcutáneo de etonogestrel [8] en una pacientede peso normal en la que el implante estaba biensituado y llevaba colocado menos de 2 años.

Escala de Lerat modificada 0 1 2 3 4 Score

Edad < 35 35 36/37 38/39 ≥ 40 …..

Número de hijos < 2 2 3 4 ≥ 5 …..

Antecedentes • HTA/preeclampsia • Diabetes (+DG) • Trastornos psiquiátricos • Otros trastornos médicos

Número de elementos

…..

Contraindicaciones médicas para utilizar otrosmedios de anticoncepción

• A los Estrógenos y progestágenos • Al DIU • Al implante subdérmico de etonogestrel • Otras contraindicaciones

Número de elementos

…..

IVE 1 2 …..

Total …..

1 2 3 40

1 2 3 40

Puntuación en la escala de Lerat ≥ 6: la esterilización puede aceptarse

Figura 1. Escala de Leurat modificada, guía para tomar decisiones. IVE: interrupción voluntaria del embarazo; HTA: hipertensión arterial;DG: diabetes gestacional; CI: contraindicación; EP: estrógenos y progestágenos; DIU: dispositivo intrauterino.

Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20


En cuanto al DIU con levonorgestrel, el índice dePearl es de 0,09 y la tasa de embarazos ectópicos de0,02 por 100 años-mujeres. En cuanto a los DIU decobre, el índice de Pearl es de 0,6 y la tasa de embarazosectópicos alcanza el 0,3% a los 4 años. Si la pacientetolera bien el DIU, representa una buena alternativa a laesterilización tubárica. Siempre debe proponerse comoopción a las pacientes que solicitan la esterilización.

En lo que concierne a los métodos naturales, en vistade los índices de Pearl de estos métodos no es posibleproponerlos como alternativa a la esterilización tubárica:coito interrumpido (índice de Pearl de 15-25%), métodoOgino-Knaus (tasa media de fracasos del 15%), métodode la temperatura (índice de Pearl del 2-3%), método deBillings (la tasa de fracasos llega al 40% en algunasseries). Existen diferentes productos espermicidas que secomercializan en forma de crema, óvulos, comprimidosginecológicos, geles o esponjas. Cada forma galénicapresenta un plazo y una duración de acción diferente.Si el método se aplica de manera correcta, el índice dePearl alcanza el 3%. Este índice es más elevado que elde los diferentes métodos de esterilización utilizadoshoy día; no obstante, la ventaja de estos productos es suinocuidad.

Esterilización masculinaLa vasectomía se realiza mediante oclusión de los

conductos deferentes bajo anestesia local. La esteriliza-ción es efectiva al cabo de 10 semanas y la azoospermiase controla realizando dos espermogramas sucesivos. Latasa de fracaso es del 0,2-2%. Las complicaciones de laintervención se producen en el 6% de los casos (dolorescrotal, hematoma, epididimitis, deferentitis). Seaconseja a los pacientes que antes de la intervenciónrealicen una conservación de su esperma. El 5% de lasparejas casadas se someten a una vasectomía, aunque lastasas difieren de un país a otro (15% en Australia y enlos Países Bajos, 17% en Estados Unidos e Inglaterra,31% en Nueva Zelanda).

En todo el mundo se han realizado 150 millones deesterilizaciones femeninas frente a 50 millones devasectomías [9]. En comparación con la esterilizaciónmasculina, la esterilización femenina presenta un riesgo20 veces mayor de complicaciones importantes, unriesgo de fracaso 10 veces superior y cuesta tres vecesmás. El fracaso de la vasectomía tiene lugar en menosdel 1% de los casos y la recanalización puede darse en1 varón de cada 5.000 al cabo de 10 años.

■ TécnicasLas técnicas difieren en la vía de acceso utilizada para

aproximar las trompas y el método empleado paraocluirlas [10]. Pese al desarrollo de diversas técnicas, pocose ha ganado en lo que se refiere a la eficacia y laseguridad. Las técnicas son menos invasivas, precisanuna analgesia de menor grado y una hospitalizaciónmás breve, lo que permite la reanudación más tempranade la actividad laboral. En la literatura se han descritomás de cien métodos de esterilización [10].

Vía de acceso utilizadaEn la práctica corriente, en lo que se refiere a la

laparotomía, la localización de la incisión y su tamañovarían según las circunstancias de realización de laintervención. Se lleva a cabo una laparotomía clásica sila esterilización se realiza junto con otra intervención;en la mayoría de las ocasiones se trata de una cesárea.En otra circunstancia, se hace una minilaparotomíamedial infraumbilical en el período posparto inmediato.En algunos países, fuera del período posparto, la mini-laparotomía suprapúbica con separación de los múscu-los rectos del abdomen se ha sustituido por la

laparoscopia. Para acceder a las trompas, el cirujano seayuda en gran medida mediante canulación del útero.

Laparotomía y minilaparotomíaLas primeras técnicas de esterilización tubárica que se

desarrollaron se practicaban después de una laparoto-mía, con frecuencia asociada a una cesárea. Ante lanecesidad de practicar más intervenciones sin ocuparmás camas en los servicios asistenciales, en los añoscincuenta se idearon las técnicas de minilaparotomía. Laincisión utilizada es transversal, a 2-3 cm por encimadel pubis. Los músculos piramidales se separan transver-salmente. El acceso a las trompas se ha facilitado graciasal desarrollo de sistemas que permiten sujetar el úteropara llevarlo a la pared abdominal. La laparotomíatambién puede ser longitudinal, a mitad de distanciaentre el ombligo y el pubis. Esta técnica se facilitabamediante la colocación de compresas vaginales paraacercar el útero a la pared. La posibilidad de efectuaruna incisión umbilical o infraumbilical durante elperíodo posparto inmediato comenzó a utilizarseampliamente a partir de los años setenta, tras evaluar suviabilidad.

LaparoscopiaEn los países desarrollados, la laparoscopia es la vía de

acceso más utilizada para acceder a las trompas. Nodifiere de otras laparoscopias desde un punto de vistatécnico. En la mayoría de las ocasiones, cualquiera quesea la técnica de oclusión que se utilice, debe bastar concolocar una vía de acceso suprapúbica. La colocación deuna vía baja facilita mucho el acceso a las trompas. Eluso de la laparoscopia ha permitido reducir la duraciónde la hospitalización de las pacientes. Sin embargo, nopermite utilizar anestesia locorregional.

Esterilización por vía vaginal y transcervicalLa vía vaginal puede utilizarse si la laparoscopia o la

laparotomía están contraindicadas. Sin embargo, hoydía se prefieren las técnicas que utilizan la vía transcer-vical. La colpotomía anterior es longitudinal o transver-sal a lo largo de 3 cm; después el acceso al fondo desaco de Douglas es el mismo que en la histerectomíavaginal. El útero se levanta con ayuda de una valva, loque debe permitir que las trompas caigan en el campo.Pueden utilizarse clips o una ligadura clásica. El accesoa las trompas no siempre es fácil; puede lograrse practi-cando una colpotomía anterior o posterior. Esta vía deacceso se ha abandonado debido al riesgo nada despre-ciable de absceso (1,5-2,5%).

La culdoscopia se practica poco en algunos países denuestro entorno, pero se utiliza mucho más en otroscomo Estados Unidos. Consiste en utilizar una aguja deneumoperitoneo que se introduce en el fondo de sacoposterior. Al realizar el neumoperitoneo, se hace unaincisión de 6 mm en la mucosa para introducir el trocarde culdoscopia.

La vía transcervical se utiliza cada vez más. El accesoa la trompa puede realizarse a ciegas o bajo controlhisteroscópico. Existen muchas técnicas para ocluir lastrompas, que se describen a continuación.

Métodos de oclusión de las trompas

Ligadura y corteLas primeras técnicas de esterilización tubárica que se

desarrollaron se practicaban tras laparotomía, confrecuencia asociadas a una cesárea. Se han creadomuchos métodos para ocluir las trompas. Los primerosensayos consistían en una ligadura tubárica simple odoble. La técnica derivada de la ligadura que más se hautilizado es el método de Pomeroy modificado. En1919, Madlener [11] propuso realizar la ligadura de una



porción del istmo tubárico con ayuda de hilo no reab-sorbible. El istmo se sujetaba con la ayuda de una pinza.La base del asa así creada se comprimía con la ayuda deuna pinza con mordazas ancha y después se realizabauna ligadura. Esta técnica se abandonó debido al riesgode repermeabilización a la altura del pie del asa. Secalcula que el riesgo de fracaso es del 1-3%. En lamayoría de las técnicas se asocia la ligadura y el cortetubárico.

La técnica de Irving [12] consiste en esconder elextremo proximal del istmo tubárico ligado y seccio-nado en una pequeña incisión practicada en la caraanterior del útero. Este artificio reduce el riesgo derepermeabilización, pero aumenta el de hemorragia. Estatécnica es eficaz, pero la repermeabilización resultadifícil. Los extremos tubáricos también pueden unirseen cañón de fusil y pueden esconderse debajo delmesosalpinge según la técnica de Rouchy [13].

La técnica que más se utiliza es el método de Pome-roy modificado [10]. Su autor nunca publicó esta técnica,aunque se le ha atribuido su realización. En la técnicainicial, la base de un asa del istmo tubárico creadamediante tracción se liga con ayuda de un hilo noabsorbible y después se secciona la parte superior delasa. De manera progresiva, las partes ligadas de latrompa se separan al reabsorberse el hilo. La tasa defracasos es del 0,5%. A menudo esta técnica se hamodificado mediante una ligadura separada de los dosmuñones tubáricos y una resección de un pequeñofragmento ístmico de la trompa (Fig. 2). Esta técnicamodificaría la vascularización tubárica menos que latécnica convencional de Pomeroy. No obstante, esnecesario efectuar coagulaciones en el mesosalpinge,que puede sangrar.

La técnica de Aldridge [14] se ha diseñado para que seareversible. Esta técnica consiste en ocultar la zona de lasfimbrias del extremo de la trompa bajo las hojas delligamento ancho. No se ha demostrado la reversibilidadde la técnica y la tasa de fracasos es elevada. La técnicade Uchida se ha desarrollado en Japón, donde se utilizatodavía [15]; consiste en crear un despegamiento bajo laserosa tubárica que permite resecar la parte muscular dela trompa de forma proximal a lo largo de varioscentímetros, con lo que se puede dejar sólo unapequeña parte de la trompa bajo la serosa. A continua-ción, se sutura la serosa con la ayuda de una suturacontinua y se liga a la parte distal de la trompa, que sedeja libre en la cavidad. Esta técnica es eficaz perorelativamente complicada. La repermeabilización espoco probable. Son anecdóticas técnicas como la fim-briectomía, que es eficaz pero poco reversible [16], o laresección del cuerno, con riesgo de hemorragia.

La técnica que hoy día debe utilizarse ha de respetarvarios principios. La ligadura, que se realiza preferente-mente con hilo no reabsorbible, debe asociarse al cortetubárico. No es obligatorio realizar un asa, pero losextremos no deben dejarse en contacto. O bien hay queesconder el muñón proximal, lo que no siempre esposible, o bien hay que anudar ambas ligaduras, lo quehace que los dos extremos ocupen posiciones enfrenta-das (Fig. 3).

Corte-coagulaciónLa coagulación se utiliza sobre todo en la laparosco-

pia. Es un método que se usa mucho debido a lo simpleque resulta realizarlo, dado que no es preciso utilizar unmaterial específico. Asociada al corte, su eficacia essimilar a la de otros métodos utilizados en laparoscopia.La coagulación debe realizarse a la altura de la porcióndel istmo tubárico con la ayuda de una pinza bipolarpara evitar cualquier riesgo de electrocoagulación de losórganos vecinos, una de las complicaciones más fre-cuentes durante las primeras esterilizaciones que serealizaron con laparoscopia con coagulación monopo-lar [17]. La técnica puede consistir en una simple coagu-lación, con o sin corte, o en una doble coagulación conexéresis de un fragmento tubárico (Fig. 4). Al principiose recomendaba la realización de un corte tubárico; sinembargo, tras registrarse algunos accidentes hemorrági-cos, la mayoría de los cirujanos coagulan la trompaaproximadamente a lo largo de 1,5 cm con la ayuda deuna pinza bipolar, sin realizar corte alguno. No obs-tante, los avances tecnológicos en lo que respecta almaterial actual utilizado permiten realizar un corte contoda seguridad y controlar la hemorragia. El uso de lapinza bipolar permite también coagular una porciónmás limitada y, si ésta es inferior a 1 cm, la reversibili-dad es mayor. La eficacia de las técnicas que utilizan laelectrocoagulación varía mucho de un estudio a otro,oscilando entre el 0,3 y el 2% según la técnica utiliza-da [18]. Sin embargo, el uso de varios puntos de coagu-lación o la asociación de un corte, incluso la ablaciónde un fragmento tubárico, dan mejores resultados.

Técnicas en las que se utilizan clipsSe han desarrollado técnicas en las que se utilizan

clips para mejorar la reversibilidad y limitar el riesgo dehemorragia. Al principio, muchos autores emplearonclips con fines hemostáticos. Después de los añossetenta se crearon clips adaptados a la ligadura tubárica.Los clips, que en principio se utilizaban en el períodoposparto, fueron empleados masivamente por los equi-pos que recurrían a la vía laparoscópica. Tambiénpueden usarse en caso de culdoscopia o de acceso porvía vaginal. Recordaremos esencialmente los principalesclips específicos que se utilizan en la esterilización: clips

Figura 3. Posición enfrentada de los dos muñones tubáricosmediante ligadura simple.

Figura 2.A, B. Técnica de Pomeroy modificada.

.1



de Filshie y clips de Hulka, así como los anillos tubári-cos de elastómero de silicona, como los anillos de Yoon,considerados por muchos como el sistema que creamenos lesiones tubáricas.

Clips de Filshie

Son clips bloqueables de titanio recubiertos por unaprotección de elastómero de silicona (Fig. 5). Probable-mente son los clips más utilizados en el mundo. Lapresencia de la protección de elastómero de siliconapermite mantener una presión en la trompa inclusoaunque se atrofie, lo que permite prevenir la recanaliza-ción. Por la misma razón este clip se adapta bien a lastrompas de gran volumen y a la aplicación en elperíodo posparto. Estos clips son muy eficaces, y laporción tubárica que se lesiona debido a su aplicaciónes corta, con buena reversibilidad. Una revisión de laliteratura mundial y de diferentes publicaciones del año2000 registra, para 2.194 pacientes, una tasa de fracasodel 0,23%, con un período de seguimiento de7-15 años [19]. Los clips deben aplicarse de maneracorrecta. En lo que concierne a la comparación de losclips con otros métodos, los resultados varían de unestudio a otro. Varios estudios comparan la utilizaciónde la técnica de Pomeroy en el posparto con los clips.Los resultados parecen ser igual de favorables, aunque esmás fácil colocar los clips posteriormente. La tasa defracaso es del 0,1-0,5% durante la utilización de los clipsen el posparto [19]. Un estudio aleatorizado en el que secomparó la utilización de los clips de Filshie y de Hulkaen 2.126 pacientes no ha encontrado diferencias en loque respecta al riesgo de fracaso a los 24 meses [20].

Clips de Hulka

La tasa de éxito es muy variable. En principio,Hulka [21], en 1.079 pacientes con un seguimiento de1 año, constató 25 embarazos, de los que sólo 6 seatribuyeron a un fracaso de la técnica. Los demás seachacaron a errores quirúrgicos o de utilización del

material. Otros autores registran tasas menores, con un0,2% de fracasos [22] a condición de que los clips esténbien colocados. La reversibilidad después de la utiliza-ción de estos clips parece ser buena: se ha logrado un87% de embarazos en varios centros [23].

Anillos de Yoon

El anillo de Yoon se coloca con la ayuda de unaplicador. El extremo del aplicador está formado por dosgarfios que sirven para tomar el mesosalpinge. Laretracción lenta y progresiva de estos garfios hacepenetrar una asa tubárica en el tubo de aplicador. Elanillo de elastómero de silicona colocado previamentealrededor del tubo se baja hasta el pie del asa durantela retracción del aplicador. Los anillos pueden colocarsepor vía laparoscópica, después de una laparotomía o trasuna incisión vaginal. Para colocar de manera correcta elanillo es necesario que se pueda crear un asa suficiente-mente grande. Se han registrado fracasos, con imposibi-lidad de colocar el anillo, en el 1,5% de los casos en elestudio de Pattinson de 8.509 esterilizaciones practica-das [24]. La tasa de fracasos es baja: 0,42% por 100 años-mujer según Yoon para 2.299 pacientes [25].

Técnicas de oclusión utilizadas por víatranscervical

Método térmico

Los primeros intentos de utilizar la energía térmicapara ocluir las trompas son antiguos. Al principio, lastasas de fracaso eran del 40% aproximadamente. Apartir de los años setenta, con la profundización en elestudio de la electrocoagulación, se lograron resultadosmás satisfactorios en la oclusión tubárica, con un 83%de oclusión en los primeros estudios [26]. No obstante,este resultado no se confirmó en una población másimportante, con un 35,5% de oclusión y una tasa deembarazo elevada, del 23,7% [27], asociada a una morbi-lidad del 3,2% que incluía perforaciones uterinas,lesiones digestivas, peritonitis, embarazos extrauterinose incluso un caso de muerte.

El láser YAG se ha utilizado también para intentarocluir las trompas por vía histeroscópica pero losresultados son contradictorios, con una tasa de éxitosdel 24-100% después del control por histerografía [28, 29].

Figura 4.A, B, C, D. Esterilización laparoscópica mediante coagulación y corte del istmo.

Figura 5. Clips de Filshie y aplicador.



En la práctica corriente nunca se han utilizado lastécnicas que emplean energía térmica, poco eficaces ycon un riesgo de morbilidad elevada.

Método químico

Inyección transcervical de quinacrina. InicialmenteZipper usó la quinacrina a ciegas, lo que suponía queuna gran cantidad pasaba a la sangre. Fue precisodesarrollar sistemas de administración: pastillas intrau-terinas («pellets») o instilación directa en la trompa conla ayuda de un catéter bajo control histeroscópico. Paralograr la eficacia máxima es preciso aplicar dos inyec-ciones de 252 mg de quinacrina con 1 mes de intervalo.Esta técnica se ha usado en todo el mundo en más de100.000 pacientes [30]. La tasa de fracaso de la técnicaalcanzaría el 1-2%. La tasa de complicaciones importan-tes y de embarazos extrauterinos sería idéntica a laregistrada tras la esterilización por vía transabdominal.Uno de los principales problemas es la imposibilidad decontrolar posteriormente la oclusión tubárica mediantehisterografía. La inyección del producto de contrasteamenaza con romper la cicatriz de la parte proximal dela trompa creada por la aplicación del producto. Estacicatriz puede buscarse mediante la ecografía, pero setrata de una técnica que se está evaluando. Esta técnicatranscervical es una de las más utilizadas en el mundo,sobre todo en los países en vía de desarrollo, debido asu simplicidad y a su escaso coste. Parece tratarse de latécnica por vía transcervical más eficaz, sin aumento delriesgo de cáncer. Se utiliza poco en los países industria-lizados, porque es imposible controlar su resultado yporque la Food and Drug Administration todavía no haautorizado su uso.

Otros autores han asociado a la quinacrina fármacoscomo el fenol [31], que según Kang daría mejores resul-tados, suposición que no se ha confirmado en otrosestudios. La asociación de tetraciclinas [32] da malosresultados.

Inyección transcervical de metilcianoacrilato. Elmetilcianoacrilato se inyecta en las trompas con laayuda de un dispositivo denominado «Femcept» [33],desarrollado junto con la técnica para inyectar una dosisdeterminada del producto. El metilcianoacrilato sepolimeriza en la trompa al entrar en contacto con elagua. Durante su degradación el polímero libera com-puestos químicos, como el formaldehído, que induceuna reacción tisular y la oclusión. Con dos aplicacionesde metilcianoacrilato con la ayuda del sistema «Fem-cept» se consigue un 89% de oclusiones tubáricas.

Los principales problemas de estos métodos son quehay que efectuar varias aplicaciones para obtener laoclusión de las trompas y que la utilización de unasustancia adhesiva inyectada por las trompas y más omenos en la cavidad peritoneal sigue siendo peligrosa.Se han usado eficazmente varios productos, pero ya nopueden utilizarse debido a su toxicidad. No obstante, subajo coste y su simplicidad de utilización han permitidoque se difundan mucho en algunos países en vías dedesarrollo.

Métodos mecánicos

Los métodos mecánicos utilizan dos tipos de sistemas:sistemas preformados, que después se colocan en lacavidad, o sistemas que se conforman dentro de lacavidad. Estos sistemas pueden colocarse a ciegas, con laayuda de la fluoroscopia o de la histeroscopia.

Se han probado ciertos sistemas en el curso de estu-dios clínicos, pero no se utilizan en la práctica corriente.Se trata del tapón de cerámica de Craft, el sistemaP-block de Brundin, el sistema intratubárico de Hamou,el tapón de polietileno de Hosseinian, el tapón desilicona de Sugimoto y el tornillo tubárico de Hart [26,

34-36]. Todos estos sistemas permiten obtener una tasa deoclusiones tubáricas muy variable, a menudo con

problemas de desplazamiento y complicaciones. Portanto, estos sistemas no se utilizan en la prácticacorriente.

Otra técnica de esterilización por vía transcervicalconsiste en una inyección de silicona en la trompa bajocontrol histeroscópico. Antes de aplicar la inyección secoloca un sistema en el orificio para controlarla ydespués se reemplaza por un obturador que permitemantener en su lugar el tapón de silicona. Este sistematiene varias ventajas. Está pensado para que puedaretirarse, aunque sin garantías sobre el estado final delas trompas, y se han descrito gestaciones después de laextirpación. El tapón que se forma en la trompa seadapta al volumen y a la forma de ésta. Se recomiendarealizar una radiografía de pelvis a los 3 meses paraverificar que los tapones no se han movido. La tasa defracasos en los que se precisa una nueva colocación esdel 15-20%. Las principales complicaciones registradasson el desplazamiento de los tapones hacia la cavidaduterina o peritoneal, la ruptura uterina y los dolorespélvicos debidos a la extravasación de silicona. En1.146 pacientes se produjeron 27 embarazos, lo quesupone una tasa de fracaso del 0,02% [37-39].

El método Adiana combina la energía térmica y laoclusión mecánica. Asocia la utilización de la energíatérmica, creando una lesión en el epitelio tubárico, conla inserción de una matriz biocompatible en la luztubárica. La lesión térmica del epitelio permite que lamatriz se ponga en contacto con los fibroblastos quevan a colonizarla. Esta fibrosis local permite la oclusiónde la luz tubárica y la fijación de la matriz. La coloca-ción se realiza bajo control histeroscópico. La interven-ción dura por término medio 15 minutos. Se realizabajo anestesia local con analgesia intravenosa o sin ella.En 376 pacientes operadas el dispositivo se colocócorrectamente de forma bilateral en 353 pacientes, esdecir, en el 94% de los casos. La oclusión tubárica seconfirmó a los 3 meses mediante histerografía en273 pacientes, es decir, en el 77% de los casos. En estaspacientes con el método anticonceptivo activo seprodujo una gestación en el 0,03% de los casos tras unbreve período de seguimiento [40].

En la práctica habitual se utiliza un método deesterilización por vía transcervical. Se trata de unmétodo de oclusión mecánica: el sistema Essure.

Essure. El sistema de anticoncepción permanenteEssure (Conceptus Inc., San Carlos, California, EstadosUnidos) se inspira en las endoprótesis vasculares. Elmicroimplante está compuesto por una espiral internade acero inoxidable y una espiral externa blanda com-puesta por una aleación de níquel y titanio, el nitinol.Hay fibras de polietileno enrolladas en el interior yalrededor de la espiral interna (Fig. 6). El microimplantese coloca bajo control histeroscópico en la parte proxi-mal de cada luz tubárica con la ayuda de un sistema deensanchamiento desechable que puede usarse con unasola mano (Fig. 7). El microimplante se despliegadurante su ensanchamiento y se ancla en la trompa deFalopio. La espiral externa, cuando se libera, se despliegaen una longitud de 1,5-2 mm para anclar el implante en

Figura 6. Sistema Essure: endoprótesis.



función del tamaño y de la forma de la trompa (Fig. 8).Las fibras de polietileno desencadenan una respuestatisular. El crecimiento de tejido en el interior delimplante y la fibrosis tisular permiten el anclaje y laoclusión tubárica definitiva (Fig. 9). La colocación puedehacerse bajo anestesia local, paracervical o intrauterina,asociada o no a sedación por vía intravenosa. Se hanrealizado varios ensayos de fase II [41, 42]. En total hanparticipado 871 pacientes en estos estudios. En 745 deellas, el intento de colocación del implante se realizócon éxito en 627 pacientes (84%). En el 92% de loscasos la colocación se llevó a cabo bajo anestesia local.En 603 de estas 627 pacientes (es decir, el 96%), laoclusión tubárica se confirmó mediante una histerogra-fía realizada a los 3 meses, y en el 99,5% de los casos a

los 12 meses. Más del 90% de las pacientes tolera bienla colocación. La duración media de las intervencioneses de 35 minutos, 18 de los cuales corresponden a lahisteroscopia. A los 18 meses, el 99% de las pacientesmuestra satisfacción con la técnica. Durante un estudioprospectivo [43] que incluyó a 102 pacientes, se pudocolocar el implante al 96% y, al cabo de 12 semanas, el98% de ellas presentaba una oclusión tubárica bilateral.Estos resultados confirman los estudios iniciales. Se hanrealizado en todo el mundo 50.000 procedimientos,13.000 de ellos en Europa. Se ha calculado que la tasade eficacia de la técnica a los 4 años es del 99,80% y del99,74% los 5 años para más de 29.000 meses-mujeres.Se han registrado 37 embarazos en 29.736 procedimien-tos, es decir 1,24‰ [44], pero ninguno de estos embara-zos se debería al fracaso de un Essure colocadocorrectamente. La mayor parte, el 57% de los embara-zos, se debería a un seguimiento postoperatorio defi-ciente, el 19% a una mala interpretación del control, el16% de las pacientes se habría quedado embarazadaantes del procedimiento y, por último, el 3% se deberíaa una expulsión precoz. Según Veersema [45], un controlecográfico de la posición de los implantes puede sersuficiente si la colocación se lleva a cabo sin dificultad.La histerografía se realiza a los 3 meses si el procedi-miento ha resultado difícil; antes, 1 mes después de laimplantación, se lleva a cabo una ecografía para detectarde manera más temprana los desplazamientos o lasperforaciones. Connor [46] ha evaluado la histeroecogra-fía para controlar la colocación de los implantes.

Esta técnica de esterilización por vía transcervicalpresenta varias ventajas. La utilización de la anestesialocal permitiría reducir la duración de la hospitalizacióny el coste de la esterilización. Arjona [47] se refiere a736 pacientes en las que se colocaron implantes bajoanestesia local: el 91,6% estaba muy satisfecha y el84,9% había sentido muy pocos dolores o ningún dolor.Algunos autores colocan el implante con éxito sinanestesia, bajo vaginoscopia (técnica de Bettochi). Estemétodo de esterilización es irreversible y la colocaciónde los implantes no puede realizarse en todas laspacientes. Una oclusión creada por un espasmo tubá-rico, secuelas infecciosas o endometriosis pueden impe-dir la colocación de los implantes. Esta técnica tienelas siguientes contraindicaciones: alumbramiento ointerrupción del embarazo con más de 3 semanas degestación en las semanas previas a la colocación, metro-rragias de causa desconocida o abundantes, infeccionesgenitales en evolución o recientes, cervicitis agudas notratadas, lesiones ginecológicas malignas, cualquieranomalía de la cavidad uterina o de las trompas deFalopio que haga imposible la visualización de losorificios tubáricos y/o su cateterización proximal, alergiaal níquel, tratamiento con corticoides. Es preciso llevara cabo un control mediante histerografía o ecografíapara verificar la oclusión tubárica. Para realizar estatécnica es necesario dominar la histeroscopia quirúrgicay tener entrenamiento. En países de nuestro entorno, elsistema Essure se considera la técnica de esterilizaciónde primera intención cuando el acceso laparoscópico esarriesgado [48]. En un estudio reciente de la viabilidad,Gibon [49] llega a la conclusión de que esta técnica nodebe reservarse ya a los centros especializados. Lasprincipales complicaciones que se encuentran corres-ponden a las específicas de la histeroscopia, sobre todola perforación uterina.

■ ComplicacionesLa mortalidad atribuible a esta intervención es escasa,

del orden de 2-6 casos por cada 100.000 [50]. Las causasde dicha mortalidad son las complicaciones de laanestesia general, las infecciones generalizadas (para las

Figura 7. Sistema Essure: endoprótesis y aplicador.

Figura 8.A, B, C. Inserción intratubárica del sistema Essure.

Figura 9. Crecimiento tisular en el interior del implante Essurey fibrosis tisular que permite el anclaje y la oclusión tubáricadefinitiva.



vías vaginales) y las complicaciones hemorrágicas (paralas vías laparoscópicas). La morbilidad es baja y estárepresentada por las lesiones vasculares o visceralesdurante la inserción del trocar o de la aguja de insufla-ción y las quemaduras intestinales [51].

Fracaso de la esterilizaciónConviene diferenciar los embarazos debidos a un

auténtico fracaso de la esterilización tubárica de losembarazos de fase luteínica, es decir, cuando la con-cepción tiene lugar en el período preoperatorio inme-diato. Los fracasos de la esterilización tubárica sedeben a un embarazo en curso el día de la interven-ción, a una mala colocación del clip o a una recana-lización secundaria [52]. En el estudio de Brechin [9], el2,6% de las pacientes tenían una gonadotropinacoriónica humana b (b-hCG) sanguínea positiva deldía de la intervención. La mayor parte de los estudiosrecientes registran una tasa de fracaso inferior al 1%.Los fracasos de la esterilización tubárica parecenrelacionarse con la edad a la que se realiza estaintervención y con la técnica utilizada [9, 53]. Losembarazos que tienen lugar después de la esteriliza-ción tubárica suelen ser ectópicos.

Entre los estudios sobre los fracasos de la esteriliza-ción tubárica, los resultados que se han registrado sonvariables. En raras ocasiones se pueden comparar estosestudios, debido a que se han utilizado técnicas deesterilización diferentes y a que se han estudiadodistintas poblaciones, etc.

En 2003, Trussell et al [54], que examinaron la pobla-ción de mujeres sometidas a esterilización tubárica entre1980 y 1998 (321.960 pacientes) en Québec, encontra-ron un riesgo de embarazo del 0,84% 10 años despuésde la esterilización tubárica. En Estados Unidos, Peter-son [50] ha registrado una tasa de embarazos del 1,85%después de la esterilización tubárica. Sin embargo, enestos estudios la técnica de oclusión tubárica utilizadafue diferente (clips de Filshie en Québec y clips deHulka en los Estados Unidos).

Para Brechin et al, 2003 [9], el riesgo global de emba-razo es del 0,5%. La tasa de fracaso de la oclusióntubárica alcanza el 1,3%, con un riesgo de fracasoacumulado a los 10 años del 16,6‰.

Westhoff et al, 2000 [53], han registrado la experienciade Estados Unidos a través de una revisión. Cada año sellevan a cabo 700.000 esterilizaciones tubáricas, el 50%en el período posparto y el 50% en ámbito ambulatoriofuera del período posparto. Once millones de mujeresestadounidenses de 15-44 años se han sometido a laesterilización tubárica como método anticonceptivo. Uninforme de 1990 [55] que incluía todos los tipos deesterilización tubárica encontró una probabilidad defracaso al cabo de 1 año del 0-0,4%, aunque parece queestos resultados han sido subestimados debido a la faltade seguimiento. En 1996 el estudio CREST (US Collabo-rative Review of Sterilization 1978-1986) [50], un estudioprospectivo, multicéntrico, realizado en 10.685 pacien-tes sometidas a esterilización tubárica, encontraba unatasa de fracaso acumulada a los 10 años del 18,5%,considerando todos los métodos. Este riesgo es máselevado cuando la esterilización tubárica se realiza antes

de los 30 años. El riesgo de embarazo varía en funciónde la técnica utilizada: 7,5‰ con la salpingectomíaparcial del posparto, 17,7‰ con los anillos, 20,1‰ conla salpingectomía parcial del posparto, 24,8‰ con laelectrocoagulación con pinza bipolar y 36,5‰ con losclips (Cuadro I).

La tasa de embarazos después de la esterilizacióntubárica varía en función del tipo de técnica y dematerial que se utilice. Según un estudio aleatorizado enel que se compararon el clip de Hulka y el clip deFilshie colocados mediante minilaparotomía o laparos-copia [20], el seguimiento durante 1 año mostraba unatasa de embarazos en el grupo del clip de Filshie del1,1‰ y del 6,9‰ en el grupo del clip de Hulka(p =0,06, cercano a la significación estadística). Otroensayo aleatorizado [56] se dedicó a la comparación delos clips de Filshie y de los anillos en lo que respecta ala viabilidad y la eficacia. Un año después de la esteri-lización tubárica, los resultados mostraban una tasa deembarazos equivalente al 1,7‰ en los dos grupos. En elestudio de Westhoff y en el estudio CREST [53, 55], yacitados, las tasas de fracaso varían según la técnica deoclusión tubárica utilizada.

Aproximadamente un 33% de los embarazos poste-riores a la esterilización tubárica serían ectópicos [53].Según un estudio caso-control de las esterilizacionestubáricas después del posparto, existe un riesgo deembarazo ectópico 3,7 veces mayor en comparacióncon las mujeres que utilizan estrógenos y protéstanos.Por el contrario, el riesgo relativo es de 0,2 en com-paración con las mujeres que no usan anticoncepti-vos, ya que la esterilización tubárica protegería delembarazo ectópico en este caso. Según el estudioCREST, la probabilidad de embarazo ectópico a los10 años es del 7,3‰, considerando todos los méto-dos, con variaciones entre los distintos métodos(17,1‰ con la electrocoagulación con pinza bipolar y1,2‰ con la salpingectomía parcial posparto). En esteestudio, algo más del 33% de los embarazos sonectópicos.

Cabe destacar que, cualquiera que sea la técnicautilizada, el riesgo de embarazo sigue siendo el mismo,incluso es superior con la utilización de una técnicaanticonceptiva convencional como el DIU. Cualquiermujer que solicite una esterilización debe ser informadade este riesgo de fracaso. La tasa de fracaso dependetambién de la edad de las pacientes.

Complicaciones quirúrgicas

Complicaciones de la laparoscopia

Rochat et al evaluaron la tasa de mortalidad de laintervención de esterilización tubárica [57] en una seriede 41.834 esterilizaciones tubáricas realizadas entre1971-1979. La tasa de mortalidad era de 13,4 por100.000 en lo que se refiere a las esterilizacionestubáricas después del posparto, de 53,3 por100.000 con las esterilizaciones tubáricas después delaborto y de 43,4 por 100.000 para las esterilizacionestubáricas del posparto después del alumbramiento por

Cuadro I.Tasa de fracasos en 10 años por cada 1.000 esterilizaciones según el estudio CREST (US Collaborative Review of Sterilization) (1996) para10.685 esterilizaciones.

Todos losmétodosen conjunto

Salpingectomía parcialen el posparto

Salpingectomíaparcial despuésdel posparto

Anillos Electrocoagulaciónbipolar

Clips

Tasa de fracasos en 10 añospor cada 1.000 esterilizaciones

18,5 7,5 20,1 17,7 24,8 36,5



vía vaginal. Según Chapron et al, 2001, la tasa demortalidad imputable a la realización de la interven-ción laparoscópica es de 3,33 por 100.000 laparo-scopias. La tasa global de complicaciones de la lapa-roscopia en ginecología es de 4,64 casos por1.000 laparoscopias en una serie francesa [51]. La tasade complicaciones se correlaciona estrechamente conla importancia de la intervención laparoscópica. Seconsidera que la esterilización tubárica es una cirugíalaparoscópica menor, y la tasa de complicaciones essólo del 1,34‰. En series finlandesas [58] y holande-sas [57] las tasas de complicaciones posteriores a laesterilización tubárica fueron, respectivamente, del0,5 y del 4,5‰. Las complicaciones eran sobre todointestinales y hemorrágicas.

Según Brechin et al, 2003 [9], la tasa de lesionesdigestivas es de 0,4‰ y la de lesiones vasculares de0,2‰ (el 39% de las lesiones se produce al insertar eltrocar).

Dolores relacionados con la intervención

Los dolores postoperatorios parecen ser más intensoscuando se realiza la laparoscopia con esterilizacióntubárica que cuando se lleva a cabo una laparoscopiadiagnóstica [59]. El dolor es mayor con la utilización delos anillos que con los clips [60].

Solicitud de repermeabilizaciónSegún los datos del estudio CREST [61] es más fre-

cuente que las mujeres se arrepientan de su decisióncuando son esterilizadas antes de los 30 años: con unseguimiento de 14 años, una de cada cinco mujeresrefiere haberse arrepentido de su decisión cuando laesterilización tubárica se llevó a cabo antes de los30 años y una de cada seis si la esterilización se realizódespués de los 30 años. Catorce años después de laesterilización tubárica, se calcula que el 14,3% de lasmujeres solicitarán la repermeabilización tubárica. Enlas pacientes de 18-24 años, el riesgo de solicitar larepermeabilización es 3,5 veces mayor que en laspacientes mayores de 30 años. Por tanto, los factoresde riesgo que condicionan la solicitud de la reper-meabilización son la menor edad de la paciente en elmomento de la esterilización, la existencia de unanueva pareja, la presencia de una enfermedad psiquiá-trica previa o los antecedentes de anticoncepciónineficaz.

Según Westhoff et al, 2000 [53], las solicitudes derepermeabilización tubárica son del 6% en una pobla-ción de 7.000 mujeres a los 5 años; cuando la interven-ción ha tenido lugar entre los 20-24 años es dos vecesmás frecuente que cuando la esterilización se ha reali-zado después de los 30 años.

Trussell et al, 2003 [54], han demostrado que en el1,8% de las pacientes se conseguía la repermeabilizacióntubárica después de la esterilización tubárica, lográndoseun 61% de embarazos después de la repermeabilizacióny un 48% de alumbramientos en 4.369 repermeabiliza-ciones. En el 23% de estas repermeabilizaciones sesolicitó y se llevó a cabo una nueva esterilizacióntubárica con posterioridad.

Se considera que ciertos métodos son más reversibles.Sin embargo, Seok Hyun [62], en un estudio de1.118 repermeabilizaciones tubáricas después de laesterilización, no encontró diferencias significativasentre las distintas técnicas utilizadas (Pomeroy, electro-coagulación, anillos de Yoon). La tasa de éxito es del55,8%. Según los estudios, esa tasa puede oscilar entreel 57 y el 84%. En este estudio, la tasa de embarazoectópico no fue despreciable (8,3%). La reversibilidad estanto mayor cuanto más jóvenes sean las pacientes. Estoexplica la gran variabilidad de resultados entre los

estudios. En la literatura no existen estudios que com-paren de forma prospectiva la reversibilidad de losdiferentes métodos de esterilización.

Trastornos del ciclo y trastornoshormonales

Los estudios arrojan resultados discordantes en lo quese refiere a estas cuestiones. Un estudio de cohortesrealizado en Estados Unidos a lo largo de 6 años deseguimiento ha demostrado un aumento de las hospita-lizaciones por trastornos del ciclo (con la práctica de unlegrado), con un riesgo relativo de 2,4 en las mujeresque se han sometido a una esterilización tubárica. Esteriesgo relativo aumenta más si la paciente es joven, yalcanza un valor de 5 en las mujeres de 25-29 años. Enlo que respecta al riesgo de histerectomía en las pacien-tes que se han sometido a una esterilización tubárica,existe un aumento del riesgo en las mujeres estadouni-denses (cuando la esterilización tubárica se realizabaantes de los 30 años según los datos del estudio CREST).Por el contrario, según Hillis [63], no aumenta el riesgoen las mujeres canadienses (salvo un ligero incrementoen el grupo de 25-29 años, con un riesgo relativo [RR]=1,6) e inglesas.

Según la revisión de Gentile et al [64], realizada en1998, no existiría un aumento del síndrome premens-trual, de la duración y la abundancia de la hemorragiani de las dismenorreas. Estos trastornos son comparablesa los que se encuentran en las mujeres cuyas parejas sesometen a vasectomía [9]. No obstante, podrían encon-trarse en pacientes que se han sometido a una esterili-zación tubárica antes de los 30 años, incluso aunque nose encuentre ningún cambio hormonal ni vascularsignificativo [65-67].

Trastornos psíquicosPocos estudios se han dedicado a las consecuencias

psicológicas de la esterilización tubárica. Parece que elestado psicológico de una mujer sometida a una esteri-lización tubárica es peor si se realiza en el períodoposparto inmediato que si se lleva a cabo tiempodespués [52].

■ ConclusiónLos métodos de oclusión tubárica que se utilizan son

numerosos y presentan resultados que en general difie-ren poco en lo que respecta a las principales técnicasque se utilizan hoy en día. La elección de la técnica amenudo está en función de la experiencia del cirujanoy del material disponible. Aunque desde hace tiempo elmétodo más utilizado es la laparoscopia, los métodosmenos invasivos en los que se utiliza la vía transcervi-cal, si llegan a demostrar su eficacia y su inocuidad conel paso del tiempo, están llamados a desarrollarse paraconvertirse poco a poco en los métodos de referencia.Sin embargo, se trata de métodos de esterilizacióndefinitiva. La laparoscopia se utilizaba por su comodidadpostoperatoria y por la reducción de la duración de lahospitalización. Los métodos transcervicales puedenusarse de manera ambulatoria, bajo anestesia local eincluso sin anestesia. Sin embargo, el coste del materialutilizado, que todavía es elevado, no puede contrarres-tarse sólo por la menor duración de la estancia y lacolocación del dispositivo de manera ambulatoria. Hoydía, el seguimiento en lo que respecta a esta técnica esescaso. Tampoco hay que olvidar que un DIU, con unaeficacia casi similar a los métodos clásicos de esteriliza-ción, sigue siendo más fácil de colocar, además de sermenos caro.



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“ Puntos importantes

El riesgo de embarazo después de la esterilización(considerando todos los métodos) es tan elevadocomo el riesgo que se corre cuando se usa unmétodo anticonceptivo clásico.En caso de embarazo después de la esterilizaciónmediante laparotomía o laparoscopia, en latercera parte de los casos se trata de un embarazoectópico.Las vías de acceso utilizadas son, básicamente: lalaparotomía en caso de realizar otra intervención(cesárea), la minilaparotomía infraumbilical en elperíodo posparto, la laparoscopia después delperíodo posparto y la vía transvaginal ohisteroscópica.El método utilizado para ocluir las trompasdepende esencialmente de los medios disponiblesy de las preferencias del cirujano.

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G. Picod ([email protected]).C. Coulon.E. Lambaudie.Centre hospitalier de Mâcon, boulevard Louis-Escande, 71018 Mâcon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Picod G., Coulon C., Lambaudie E. Stérilisation tubaire.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 738-A-20, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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