Estenosis mitral DEFINICIÓN

Es la obstrucción del llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral.

ETIOLOGÍA

La mayor parte de las casos se debe a la agresión reumática de la válvula y el aparato subvalvular que produce fibrosis engrosamiento, calcificación y fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas, lo que lleva a la reducción progresiva del orificio valvular

Excepcionalmente, lesiones congénitas de las válvulas, trombos, tumores y modificaciones degenerativas pueden producir un cuadro similar. La lesión reumática puede causar solo estenosis o estenosis e insuficiencia y, eventualmente, puede estar acompañada por compromiso valvular aórtico y, con menos frecuencia tricuspideo.

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

La estenosis mitral es una afectación progresiva que culmina en forma casi inevitable en un síndrome de insuficiencia cardiaca, con congestión pulmonar, edema pulmonar, hipertensión pulmonar y sobrecarga de cavidades derechas, con insuficiencia tricuspidea y edemas generalizados.

Sin embargo en ciertas ocasiones esta evolución puede modificarse y algunos pacientes se encontraban asintomáticos u oligosintomaticos , desarrollan síntomas o estos aumentan de intensidad frene a situaciones que requieren un aumento del volumen minuto, como sucede por ejemplo durante un esfuerzo el embarazo sobre todo en el segundo y tercer trimestre y en el transcurso de un proceso infeccioso, de hipertiroidismo o de un síndrome anémico.

Eventualmente, la estenosis mitral puede manifestarse también a través de un accidente emboligeno, que afecta y también lesiona al sistema nervioso central y con menos frecuencia a otros órganos. Por fortuna esta complicación, que suele observarse en los pacientes con fibrilación auricular, cada vez es menos común, porque el diagnostico se realiza cada vez más temprano y permite instituir medidas preventivas como la anticoagulación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disnea : es el síntoma más frecuente; se debe a la congestión pulmonar que surge como consecuencia de aumento de presión en el circuito menor. Inicialmente, se manifiesta ante os grandes

esfuerzos o ante los esfuerzos no habituales (grado 1). A medida que la obstrucción progresa, se presenta ante el esfuerzo habitual (grado2), con esfuerzos menores (grado 3)o como disnea paroxística nocturna y edema de pulmón (grado 4). Todas aquellas situaciones que acortan la duración de la diástole y en consecuencia, el tiempo de llenado ventricular (taquicardia, fiebre, tirotoxicosis), o aumentan el flujo transvascular ( embarazo, sobrecarga de agua y sal)pueden hacer que se incremente el grado de disnea.

Hemoptisis: aparece como consecuencia a la ruptura de las venas bronquiales que se dilatan o por infarto pulmonar en los pacientes con sobrecarga de las cavidades derechas. Los pacientes con edema agudo de pulmón puede tener expectoración hemoptoica.

Palpitaciones: se manifiesta como expresión de taquiarritmias paroxísticas y permanentes, como la fibrilación o el aleteo auriculares.

Fenómenos embolicos : una de las complicaciones más temidas de la estenosis mitral es la embolizacion cerebral o sistémica, sobretodo con pacientes con fibrilación auricular.

Fatiga desproporcionada al esfuerzo: Se produce como consecuencia de la hipoperfusión muscular secundaria a la disminución del volumen minuto y ocurre en las formas graves.

Signos de insuficiencia cardiaca derecha ( edemas, hepatomegalia, ascitis y derrame pleural): surgen como consecuencia de la claudicación del ventrículo derecho cuando aumenta la resistencia vascular pulmonar.

EXAMEN FÍSICO

Los pacientes con estenosis mitral pueden mostrar una serie de signos que dependen de la gravedad de la lesión.

Facies: la facies mitral o de Corvisart se observa en las formas graves es una facies pálida, con rubicundez y cianosis en los labios y en las mejillas. Cuando aparece insuficiencia tricuspidea toma un color amarillento-verdoso como consecuencia de la hiperbilirrubinemia que acompaña a la congestión hepática, y se denomina facies tricuspidea o de shattuck.

Pulso arterial: habitualmente norma, pero puede disminuir de amplitud en las formas graves y es irregular y desigual cuando aparece la fibrilación auricular.

Pulso venoso: tiene características normales en las formas leves, en las formas graves con hipertensión pulmonar muestra una onda a aumentada y cuando se desarrolla la insuficiencia tricúspide a se hace positivo y la pulsación se puede mover el lóbulo de las orejas ( signo de Evans )

Inspección y palpación de tórax: la palpación del latido apexiano pone en manifiesto el aumento de la intensidad del primer ruido y se puede percibir además un frémito diastólico y/o pre sistólico, traducción táctil del pasaje de la sangre a través de una válvula mitral estrecha. En presencia de hipertensión pulmonar y agrandamiento de las cavidades derechas aparece un latido sagital, que es más palpable que visible y se aprecia con el talón de la mano colocando sobre el borde para esternal izquierdo ( maniobra de Dressler)

En los pacientes con hipertensión pulmonar puede palparse también un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izquierdo. Cuando aparece insuficiencia tricuspidea, el reflujo de sangre hacia la aurícula derecha y el sistema venoso sistémico provoca una expansión sistólica del hígado. Esta expansión sistólica, se manifiesta como un latido transversal o en balancín, se percibe con la palma de la mano colocada sobre la carga anterior de la víscera.

Auscultación cardiaca:

Primer ruido : está casi siempre aumentado en intensidad y es más tardío ( aumento del intervalo Q primer ruido) como consecuencia de la mayor excursión de las valvas debido al aumento de la presión en la aurícula izquierda. En las formas muy leves, la intensidad puede ser normal, y en las muy graves, normal o disminuidas por marcada fibrosis y calcificación, que limita la movilidad valvular.

Segundo ruido no se modifica en las formas leves. Cuando se desarrolla hipertensión pulmonar, el desdoblamiento fisiológico disminuye y aumenta la intensidad del componente pulmonar.

Chasquido de apertura se ausculta a continuación del segundo ruido como resultado de las vibraciones producidas durante la apertura de valvular. Se ausculta sobre el ápex o sobre el borde paraesternal izquierdo, con la membrana del estetoscopio, y puede desaparecer cuando las válvulas están muy calcificadas. El intervalo que separa la auscultación del R2 del chasquido de apertura varía entre los 40 y 120 milisegundos, esta duración guarda una relación inversa con la gravedad de la estenosis ( a menor intervalo, mayor el grado de estenosis).

Rolido diastólico es un soplo de baja intensidad que se ausculta a nivel del ápex con la campana del estetoscopio a continuación del chasquido de apertura. Su duración gurda una relación inversa con la gravedad de la estenosis y se debe a la turbulencia generada por el pasaje de sangre a través de una válvula estrecha. En los pacientes con ritmo sinusal, es seguido por un refuerzo presisitolico, expresión de la aceleración de la corriente sanguínea producida por la contracción auricular.

En los pacientes con hipertensión pulmonar puede auscultarse un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar secundaria a la dilatación

del tronco de la arteria pulmonar (soplo de Graham Steel). En ciertas ocasiones, por ejemplo cuando existe calcificación valvular de cavidades derechas agrandadas se interponen, hay un silencio auscultatorio, lo que se conoces con el nombre de estenosis mitral áfona.