Esteatosis en Asistencia Primaria

Llorenç Caballería

Barcelona, 19 de Octubre de 2013

Institut Català de la Salut

Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord

Unitat de Suport a la Recerca

IV Curso para Residentes sobre:“Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Hepáticas”

Director del Curso: Rafael Esteban

Esteatohepatitis Cirrosis/HCCEsteatosis

Definición

El HGNA se caracteriza por el depósito de ácidos grasos libres y triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos, preferentemente en forma macrovacuolar, sin consumo de alcohol y no asociado a otras enfermedades hepáticas

Brunt EM. World J Gastroenterol 2010

Esteatohepatitis Cirrosis/HCCEsteatosis

ObesidadResistencia a la insulinaDiabetes tipo 2DislipemiaHipertensión arterial

FármacosCirugía bariátricaNutrición parenteralMalnutriciónAlteraciones metabólicas congénitasTóxicos

Etiología

Masuoka et al. Ann NY Acad Sci 2013

Sexo masculino 2,17 1,48-3,17 <0.0005

Edad (por año) 1,03 1,02-1,05 <0.0005

Síndrome metabólico 2,30 1,37-3,86 0.002

Resistencia insulina 5,45 3,19-9,31 <0.0005

ALAT 4,64 2,51-8,58 <0.0005

Prevalencia

OR IC95% p

Prevalencia del 25,8 %

Caballeria et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:24-32

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

• Enfermedad asintomática u oligosintomática

• Discreta elevación de transaminasas (AST < ALT)

• Hígado brillante en pruebas de imagen

• Discreta astenia y molestias en hipocondrio derecho

• Hepatomegalia

• Discreta elevación de GGT y FA

• Aumento de ferritina y IST

ALT elevada

Síndrome metabólico

Esteatosis por ecografía

Descartar otras hepatopatías

(alcohol, virus etc.)

Sospecha HGNA

Medidas higiénico-dietéticas (4-6 meses)

Mejoría Igual

ControlDERIVAR? ESTUDIO FIBROSIS?

Diagnóstico

Diagnóstico no invasivo

Marcadores indirectos

Marcadoresdirectos

Diagnóstico invasivo

Biopsia hepática

Imagen ElastografíaDeterminación

serológicade fibrosis

Ecografía abdominalTCRM

FibroscanARFIRM

Valorar el grado de fibrosis

Diagnóstico no invasivo de fibrosis

Lim

itados

No disponible

Marcadores serológicos de fibrosis

• Fibrotest®: GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteina A 1, α-2-macroglobulina.

Imbert-Bismut et al. Lancet 2001

• Índice Forns: Edad, GGT, colesterol y plaquetas.Forns et al. Hepatology 2002

• Índice APRI: AST, plaquetas.Wai et al. Hepatology 2003

• FIB-4: Edad, ALT, AST, plaquetas.Sterling et al. Hepatology 2006

• FibroIndex: AST, gammaglobulinas i plaquetas.Koda iet al. Hepatology 2007

• Hepascore®: Edad, sexo, α-2 macroglobulina, ácido hialurónico, bilirrubina y GGT.

Adams et al. Clin Chem 2005

• Fibrometer®: Plaquetas, protrombina, α-2 macroglobulina, AST, ácido hialurónico, edad, urea.

Cales et al. Hepatology 2005

• Enhanced liver fibrosis (ELF): PIIINP, ácido hialurónico,TIMP-1.

Rosenberg et al. Gastroenterology 2004

¿Cuáles?

¿Cuáles?

Marcadores serológicos de fibrosis en el HGNA

Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004

Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004

NAFLD fibrosis score: Edad, hiperglicemia, IMC, plaquetas, albúmina y cociente AST/ALT.

Fibrotest®: GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteina A1, α-2-macroglobulina.

Enhanced liver fibrosis: PIIINP, ácido hialurónico, TIMP-1.

NAFLD fibrosis score

AUROC: 0.85 (0.81-0.90)

Ausencia de fibrosis

< -1.455 > 0.676

Fibrosis

13 estudios; N=3.064 pacientes

Gambino et al. Annals of Medicine, 2011

NAFLD fibrosis score

Liver-related events Death/liver transplantation

Angulo et al. Gastroenterology 2013

320 pacientes diagósticados de HGNA. Media de seguimiento 8 años (3-26).14% complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática y un 13% trasplante o fallecimiento320 pacientes diagósticados de HGNA. Media de seguimiento 8 años (3-26).14% complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática y un 13% trasplante o fallecimiento

Enhanced liver fibrosis (ELF)

Guha et al. Hepatology 2008

Marcadores serológicos de fibrosis en el HGNA

Wieckowska et al. Hepatology 2006Barr et al. J Prot Research 2012Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004

Wieckowska et al. Hepatology 2006Barr et al. J Prot Research 2012Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004

Fragmentos de la citoqueratina 18.

OWL Liver Test®: Test basado en la metabolómica.

NAFLD fibrosis score: Edad, hiperglicemia, IMC, plaquetas, albúmina, y cociente AST/ALT.

Fibrotest®: GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteina A1, α-2-macroglobulina.

Enhanced liver fibrosis: PIIINP, ácido hialurónico, TIMP-1.

2.5 cm

4 cm

1 cm

Explored volume

0 10 20 30 40 50 60 70 80

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Time (ms)

Dep

th (

mm

)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Time (ms)

Dep

th (

mm

)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Time (ms)

Dep

th (

mm

)

VS = 1.1 m/s

~ 3 kPaVS = 1.7 m/s

~ 9 kPaVS = 3.6 m/s

~ 40 kPa

F0 F2 F4F1 F3

Elastografia hepática transitoria: Fibroscan®

Limita

ción IM

C > 30

Limita

ción IM

C > 30

Prevalencia de fibrosis: 7,5 %

AUROC para F≥3 (cutoff: 8.7 kPa): 0.94 (0.86-0.99)AUROC para F≥2 (cutoff: 7 kPa): 0.84 (0.79-0.90)

Musso et al. Annals of Medicine 2011Wong et al. Hepatology 2010

Causas de fibrosis hepática:59% NAFLD

28% ALD6% HCV5% HBV1% PBC

Roulot et al. Gut 2011

Elastografia hepática transitoria

6 estudios; N=563 pacientes

Esteatosis

EHA ± Fibrosis

Cirrosis

Hígado normal

5-10%

5-25 ?

CHC

1-5%

30-60%

Descompensación

? %

ObesidadResistencia a la insulina

DM-IITabaco

Consumo alcoholHCV, HBV, HIV Hemocromatosis

Factores genéticos

ObesidadDislipemia

DM-II

ObesidadDislipemia

DM-II

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

HGNA: Historia natural

Targher et al. N Eng J Med 2010 Cusi et al. Gastroenterology 2012

Rotura placa/trombosis

Eventos cardiovasculares

Aterosclerosis

Resistencia insulina

Tg Síndrome metabólico HDL

TA

Esteatosis / NASHAdipocito Monocitos/

macrófagos

Variación genética Factores ambientales

Obesidad abdominal

CitocinasAdipocinas

HGNA y enfermedad cardiovascular

Aterosclerosis subclínica

• Ecografía de la pared arterial.

• Electrocardiograma y ecocardiograma

• Alteración de la función renal (creatinina plasmática, descenso del filtrado

glomerular y microalbuminuria).

• Tomografía computarizada.

• Pruebas funcionales:

– Vasodilatación mediada por flujo en la arteria braquial.

– Velocidad de la onda de pulso carótida-femoral.

– Índice de presión arterial tobillo-brazo.

• Marcadores serológicos inflamatorios (PCR, IL6, TNFα).

• Marcadores serológicos trombogénicos (fibrinógeno, factor VII, PAI-1).

HGNA y enfermedad cardiovascular

Musso et al. Annals of Medicine 2011Musso et al. Annals of Medicine 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

normal HGNA

0

2

4

6

8

10

12

normal HGNA

HGNA y enfermedad coronaria

Afectación coronaria Morbimortalidad cardiovascular

Wong el al., Gut 2011

p=0.79P<0.01

% %

HGNA y mortalidad cardiovascular

Musso et al. Annals of Medicine 2011Musso et al. Annals of Medicine 2011

Tratamiento del HGNA

Tratamiento dietético en el HGNA

Ryan et al. Journal of Hepatology 2013

12 pacientes diagnosticados de HGNA (6 hombres y 6 mujeres).MD: dieta mediterránea rica en ácidos grasos monoinsaturadosLF/HLD: dieta baja en grasas y alta en hidratos de carbono.

12 pacientes diagnosticados de HGNA (6 hombres y 6 mujeres).MD: dieta mediterránea rica en ácidos grasos monoinsaturadosLF/HLD: dieta baja en grasas y alta en hidratos de carbono.

Tratamiento farmacológico del HGNA

Que pacientes deben tratarse ?

Objetivo del tratamiento

• Prevenir el desarrollo de lesiones hepáticas

• Prevenir y tratar las complicaciones del síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares

• Prevenir la progresión de las lesiones hepáticas

Como deben tratarse ?

• Seleccionar dianas terapéuticas de acuerdo con la patogenia de la enfermedad

• Tratar los componentes del síndrome metabólico

Resumen

• El hígado graso no alcohólico es el componente hepático del síndrome metabólico. Es una enfermedad muy frecuente y su prevalencia va en aumento, en paralelo con el aumento de la obesidad y la diabetes tipo 2.

• El diagnóstico de certeza debe efectuarse mediante biopsia hepática, aunque se están desarrollando y validando métodos no invasivos (serológicos y/o radiológicos) para su diagnóstico y pronóstico. En este sentido, seria necesario diseñar índices basados en los parámetros clínicos y analíticos fáciles de obtener en los centros de salud o bien efectuar estudios en población general con los índices actuales cuyos resultados justifiquen su implantación en dichos centros.

• El HGNA se relaciona estrechamente con la enfermedad cardiovascular y dicha relación otorga una nueva dimensión a la práctica clínica diaria. La detección de un paciente con HGNA debe de alertarnos sobre la existencia de un mayor riesgo cardiovascular y ser más agresivos en la búsqueda de la prevención primaria, especialmente en la detección de la aterosclerosis subclínica.

• El cambio del estilo de vida y el tratamiento de los factores relacionados con el síndrome metabólico son las medidas terapéuticas recomendadas. Actualmente no existe un tratamiento específico que haya demostrado su eficacia.

Muchas graciasMuchas gracias