estándares y normativas en kinesiología neonatal
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Estándares y Normativas en Kinesiología neonatal
Mayo 2005
Estándares y Normativas para la Prestación de Servicios en Kinesiología Neonatal
Un aporte del Programa de formación en Kinesiología neonatal precoz Hospital Clínico Félix Bulnes IV Versión
Los estándares aquí especificados se refieren a la mejor manera en que debe generarse y ejecutarse la entrega de servicios de kinesiología, fortaleciendo una atención segura y de calidad, expresada en la mejor relación costo beneficio y costo efectividad disponible.
Se entenderá por Estándar a la normativa deseable para reformar, sistematizar y organizar el desempeño clínico del kinesiólogo neonatal.
Se entenderá como kinesiólogo neonatal a aquel profesional kinesiólogo con especialización en el área, que le permita participar de procesos y realizar procedimientos nivel IV o de alta especialidad. (*)
(*)Sergio Enríquez L. Comisión Permanente para el Mejoramiento de la Calidad del Trabajo Kinésico, 2001. Colegio de Kinesiólogos de Chile. Propuesta de Estándares Clínicos en Kinesiología
Estandarización de la intervención kinésica neonatal
1. Perfil del paciente que requerirá Kinesiología
Recién Nacido de Pre-Término (RNPT) altamente invadido, intensamente estimulado/estresado sensorialmente.
RNPT sometido o no a ventilación mecánica convencional que muestra:
o Evidencia clínica de deterioro funcional del sistema respiratorio, tal como aumento de secreciones bronquiales, colapso pulmonar y/o alteración en la distribución del volumen de gas pulmonar.
o Evidencia clínica de alto riesgo de tener experiencias sensoriomotoras aversivas generadoras de aprendizajes erróneos/ desorganizados.
o Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana y evidencia clínica de necesidad de intervención kinésica.
2. Características anátomo-fisiológicos del paciente a intervenir:
Sistema tórax-diafragma-abdomen inmaduro (Referencias 1,2) , caracterizado por :
o Compliance torácica aumentada
o Compliance pulmonar muy disminuida
o Compliance abdominal aumentada
o Diafragma acortado y aplanado por disposición costal más horizontal que produce una contracción menos eficiente.
o Hipotonía músculos intercostales
o Todos estos elementos generan la aparición de un patrón respiratorio de tipo “paradojal” característico en los prematuros. (3) Sin embargo, la mayor trascendencia es la generación de una CRF disminuida.(Referencia 4)
Diafragma bajo en porcentaje de fibras tipo I.
Relación Ventilación / Perfusión inversa al patrón del adulto. (Ref 5)
Ausencia de ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert).
Matriz germinal inmadura en RNPT menores a 32 SEG que aumenta el riego de hacer HIC por su baja tolerancia a aumentos de la Presión Arterial Sistémica. (6)
Inmadurez del sistema nervioso simpático y parasimpático que retarda el efecto compensador del aumento o disminución de la presión arterial, respectivamente. (7)
Pobre tolerancia a la excesiva manipulación, asociado a inmadurez del locus ceruleus que no discrimina entre un estímulo nocivo e inocuo. (7)
Desarrollo de los sistemas Medial y Lateral del SNC en un ambiente con presencia de fuerza de gravedad, lo que incide en la generación de desbalances y desorganización flexoextensora.
Hipotonía global consistente y progresivamente variable con respecto a la edad gestacional.
Contribución de los sistemas motores, de acción-interacción y de los estados neuroconductuales a la estabilidad o inestabilidad del sistema Fisiológico o autonómico.
3. Factores de Riesgo de la intervención
El kinesiólogo antes de intervenir en un prematuro extremo sometido a ventilación mecánica, debe considerar los siguientes factores de riesgo:
o Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana
RNPT < 1000 grs. de peso al momento de la intervención (8)
RNPT < 32 semanas de edad gestacional (SEG) al momento de la intervención. (9)
Las primeras 36 hrs. de vida del RNPT extremo. (10)
Inestabilidad hemodinámica determinada por el registro de las últimas 12 hrs. previas a la intervención.
Considerándose valores normales en RNPT menores a 1000 grs. de peso al momento de la intervención entre 30 – 70 mm Hg. de PAM. Por sobre o por bajo estos valores se deben tomar medidas anti hemorragia intracraneana (HIC). (8)
o Factores de riesgo de aprendizaje motor erróneo (11-13)
Los RNPT presentan un alto riesgo de generar problemas posturales y/o en su desarrollo psicomotor como consecuencia de alteraciones a nivel musculoesquelético y sensoriomotor si no son posicionados adecuadamente.
o El Kinesiólogo debe propender a estimular un adecuado desarrollo sensoriomotriz, a través de la adopción de posturas que lo favorezcan, debiendo promover esta conducta en los padres y resto del equipo (ver apartado 1)
o Factores de riesgo ventilatorios
Inestabilidad en la saturación arterial de oxígeno
Altos requerimientos de parámetros ventilatorios
Pobre excursión torácica por presión positiva
Aumento del patrón paradojal o de la distorsión tóraco-abdominal (14)
4. Objetivos de la Intervención
Intervención kinesiológica preventiva
o El Kinesiólogo deberá velar diariamente por minimizar la aparición de complicaciones respiratorias y neuromotoras en RNPT derivadas de su hospitalización y de la instauración de las medidas terapéuticas.
o El Kinesiólogo deberá prevenir la aparición de complicaciones derivadas de las condicionantes anátomo-fisiológicas inherentes a un sistema respiratorio inmaduro, tales como:
Colapso pulmonar
Pobre excursión torácica:
o Por presencia de secreción bronquial
o Insuficiente aporte de volumen de gas aportado por la ventilación asistida, sugiriendo modificaciones al médico tratante.
Asimetría en la distribución del volumen pulmonar
o El Kinesiólogo deberá prevenir la aparición de complicaciones derivadas de la ventilación asistida, tales como:
Deterioro en la distribución del volumen de gas aportado
Colapso pulmonar
Fijación del TET defectuosa
Mal posicionamiento de tubuladuras
Defectuoso armado del ventilador mecánico
Mal posicionamiento corporal del compartimiento superior (hombros, cuello y cabeza)
o El Kinesiólogo deberá estar capacitado para asistir en maniobras de reanimación neonatal, administración de aerosoles inhalados, administración de oxigenoterapia y toma de cultivos de secreción bronquial.
o El Kinesiólogo deberá aplicar evaluaciones de desarrollo sensoriomotor y conductual conducentes a establecer y aplicar protocolos de atención individual con acento en la prevención de impedimentos secundarios musculoesqueléticos, sensoriomotores y posturales.
o El kinesiólogo deberá instruir si así corresponde a los demás miembros del equipo tratante en las diversas indicaciones y maniob
5. ras preventivas y favorecedoras del desarrollo.
Intervención kinesiológica educativa
o El Kinesiólogo deberá programar charlas educativas, formativas y preventivas a los familiares de los pacientes subsidiarios de la unidad, como a los integrantes del equipo médico-asistencial.
Intervención kinesiológica curativa
o El Kinesiólogo deberá tener la suficiente formación para determinar, programar y ejecutar los procedimientos de su competencia en el área de la neonatología.
o Los razonamientos y procesos de su intervención serán detallados más adelante.
5. Indicación de Kinesiología Neonatal
La indicación de intervenir del punto de vista kinesiológico se detallarán según patología y/o condición clínica, su justificación e inicio probable de la intervención.
El solo evento de nacer prematuro extremo y estar sometido a las condicionantes que lo asisten en cuidados intensivos neonatales (interpretados como episodios de estrés fisiológico), es de por sí una justificación de a lo menos evaluación kinesiológica en busca de desordenes en el desarrollo sicomotor.
Síndrome de Distress Respiratorio o Membrana Hialina:
o Por disminución de la CRF que predispone al colapso pulmonar, desaturación por alteración de la relación V/Q al existir menor distensibilidad pulmonar. Manejo posicional (objetivo neurokinésico).
o Inicio probable > 72 hrs. a no ser que en el RNPT conectado a VM se evidencie aumento de la secreción bronquial. Sin embargo, el manejo posicional se debe realizar tempranamente.
SAM:
o Permeabilizar la vía aérea, evitar el colapso pulmonar, manejo posicional
o Posicionar tempranamente, los objetivos respiratorios post etapa aguda (> 24 hrs.)
DBP:
o Por complicaciones tales como, atelectasias, mala distribución del gas aportado por el VM, aumento de la secreción bronquial, infecciones pulmonares asociadas. Mejoría en la distribución de aerosoles. Posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico).
o Durante toda la evolución de l 聡 enfermedad.
Enfermedad Fibroquística:
o Por aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, riesgo de infección, colapso pulmonar. Manejo posicional.
o Desde su diagnóstico.
Cirugía torácica y abdominal:
o Prevenir atelectasias, manejo de secreciones bronquiales en el post operatorio, posicionamiento corporal.
o 24 hrs. Post operado.
RNPT en VM convencional:
o Por aumento de secreción bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala distribución del gas aportado por la VM (mejoría en la contracción diafragmática), mejor distribución de aerosoles, cultivos de secreción bronquial, posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico)
o 24 – 36 hrs. post conexión dependiendo de la existencia o no de factores riesgo de hacer HIC.
Desconexión del VM (weaning):
o Realizar higiene bronquial previo a la desconexión, asistir en la desconexión promocionando su ejecución sin la existencia de colapso pulmonar no resuelto. Asistir en la instauración de sistema de oxigenoterapia.
o Previo, durante y después de la desconexión.
Colapso Pulmonar:
o Propender evitar su aparición en grupos de riesgo (DBP, SDR, post operados torácicos y /o abdominales, weaning), resolverla cuando se instaura.
o Intervención profiláctica y ya instaurada.
Enfermedades neurológicas adquiridas o congénitas:
o Evaluación y elaboración de estrategias de manejo y tratamiento de neurokinesiología, manejo de la vía aérea superior y/o inferior.
6. De los Procedimientos de Kinesiología
RNPT en VM convencional
1. Recopilar antecedentes del paciente desde la ficha clínica, hoja de enfermería e interacción con el médico tratante. Determinando:
o Edad gestacional y peso al nacer
o Edad corregida y peso al momento de la intervención
o Si está cursando con encefalopatía hipóxica-isquémica
o Si está recibiendo drogas vasoactivas.
o Determinar condición hemodinámica durante las últimas 24 hrs., en especial si es < 1000 grs. de peso
o Si presenta malformaciones genéticas (tóraco-abdominales, cardiacas, neurológicas).
2. Analizar radiografías, gases arteriales y exámenes realizados. Respecto al análisis radiográfico determinar presencia de colapso pulmonar, focos de condensación y signos de daño pulmonar por presión positiva.
3. Evaluar tono muscular y postura, como también actividad motora voluntaria. Enfatizando en problemas asociados a hipotonía, hiperextensión,
actividad motora desorganizada y deformidades derivadas del mal posicionamiento.
4. Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VM, FIO2 basal, saturación, FR programada, presión media de vía aérea. Relacionándolo con calidad en la excursión torácica, FR espontánea, patrón respiratorio del paciente (paradojal o abdominal) y su incremento en cada evaluación.
5. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador.
6. Eliminar condensación de agua en tubuladuras.
7. Evaluar fijación y posición del tubo endotraqueal: En la primera situación, no permitir un “juego” mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda situación corregir acodamientos de éste.
8. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simétrica o asimétrica. Si existen respiraciones espontáneas determinar calidad del murmullo pulmonar. Evaluar presencia de ruidos agregados.
9. Si procede, realizar terapia kinésica respiratoria (ver apartado 2)
10. Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinésicos. (ver apartado 1)
11. Verificar respuesta hemodinámica y ventilatoria durante y después de la intervención.
RNPT conectado a CPAP nasal
1. Repetir los pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
2. Determinar estado ventilatorio: Presión programada del sistema CPAP, FIO2 basal y cuánto satura. FR del paciente, patrón respiratorio (si es paradojal o abdominal).
o Si el patrón es paradojal, determinar su evolución en términos de magnificación tras cada evaluación.
o Analizar gases arteriales..
3. Repetir pasos 5 y 6 de pauta RNPT en VM convencional.
4. Evaluar estado de fijación del tubo nasal. Si existe un juego mayor a 1 cm. corregir con enfermera o matrona a cargo.
5. Si existe secreción nasal, realizar succión nasal con catéter de succión ad –hoc al tamaño del neonato.
6. Auscultar determinando calidad de murmullo pulmonar y presencia de ruidos agregados.
7. Repetir pasos del 9 al 11 de pauta RNPT en VM convencional.
RNPT sin ventilación mecánica
1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
2. Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxígeno, SPO2, Patrón Respiratorio (aumento o disminución de la asincronía tóraco-abdominal), FR., FC, gases arteriales.
3. Si recibe oxígeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado.
4. Auscultar.
5. Repetir pasos del 9 al 11 de la pauta del RNPT en VM convencional.
RNPT en VM de alta frecuencia oscilatoria
1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta de RNPT en VM convencional.
2. Determinar estado ventilatorio: Presión media de la vía aérea, FIO2 , saturación de O2, Relación Inspiración/Espiración, Frecuencia programada. Relacionar con calidad de la excursión torácica, atenuación o incremento de la vibración.
o La importancia de lo anterior radica en que una disminución de la calidad de la vibración podría indicar una obstrucción del tubo endotraqueal.
o Un aumento de la vibración torácica podría indicar una mejoría en la compliance pulmonar.
3. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. Verificar que el humidificador se encuentre siempre lleno.
o Lo anterior evita que caiga la presión media programada debido a un aumento del espacio muerto, aportado por el humidificador.
4. Repetir paso 6 de la pauta de RNPT en VM convencional.
5. Evaluar fijación y posición del tubo endotraqueal: En la primera situación, no permitir un “juego” mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda situación corregir acodamientos de éste.
o Mantener siempre el tubo endotraqueal lo más en línea posible con las tubuladuras del circuito. Esto disminuye la pérdida de eficiencia en la transmisión de la oscilación.
6. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simétrica o asimétrica. Evaluar presencia de ruidos agregados.
o A pesar que la transmisión del ruido ventilatorio no deja lugar para escuchar “clásicamente” los pulmones, el Kinesiólogo podrá establecer diferencias en la ventilación regional y determinar mejoría por el procedimiento.
7. Si procede, realizar terapia kinésica respiratoria:
o Para efectuarla, el Kinesiólogo debe mantener el reclutamiento logrado con la presión media del vía aérea. Por lo que no se debe desconectar al paciente del ventilador durante la etapa más lábil del cuadro respiratorio.
o Si procede desconectarlo, deberá reconectarlo de inmediato posterior a la SET.
o En una etapa posterior, más estable, deberá emplear una bolsa de anestesia conectada a un manómetro que permita controlar la ventilación sin llegar a volúmenes de cierre alveolar, para poder llevar acabo la terapia kinésica respiratoria.
8. El Kinesiólogo deberá realizar cambios de posición, fundamentalmente el decúbito prono, para logra un mayor reclutamiento pulmonar, y por lo tanto, una mejor oxigenación del paciente.
9. Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinésicos. Mantener la información propioceptiva a pesar de la sedoparalización.
APARTADO 1 : Terapia neurokinésica en el RNPT
El kinesiólogo debe promover un adecuado desarrollo psicomotor basando su intervención en el control ambiental, el acondicionamiento postural y en el contacto con su familia y cuidadores. Posterior al alta se deberá realizar controles periódicos.
Al posicionar a los RNPT el Kinesiólogo deberá: (11-13)
o Observar los problemas posturales en los que se intervendrá.
o Considerar parámetros fisiológicos tales como saturación arterial de oxígeno y FC. Si desatura o hace bradicardia, interrumpir la intervención y esperar a que se recupere para continuar.
o Evitar múltiples estímulos (disminución de la temperatura ambiental, ruido, demasiada manipulación)
o Posicionar al RNPT suave y lentamente bajo los preceptos NIDCAP flexión, contención, línea media y comodidad, permitiendo una mayor estabilidad fisiológica (11).
o Manipular y acomodar las tubuladuras como el TET, de tal forma que facilite la alineación biomecánica normal de cabeza y cuello. (12)
o Manipular y acomodar vías venosas y/o arteriales.
o Establecer límites físicos para mantener en el tiempo la contención con ayuda de rollos, cojines, pañales, etc.
o Realizar cambios de posición frecuentes, evitando que la cabeza se extienda o permanezca siempre girada hacia el mismo lado. Se sugiere crear una pauta horaria de cambios posturales.
o Registrar el procedimiento en la ficha clínica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia al equipo de salud.
APARTADO 2 : Terapia kinésica respiratoria neonatal
En este apartado se describirán los procedimientos que habitualmente se deben realizar en RNPT utilizando como ejemplo una patología neonatal con alta derivación kinesiológica respiratoria por sus complicaciones.
RNPT en VM convencional con neumopatía connatal o intrahospitalaria
o Si la patología enunciada causa aumento de secreción bronquial se debe realizar higiene bronquial, la cual corresponde a la ejecución de maniobras sobre tórax y succión endotraqueal. Esta última será descrita separada por su relevancia en condiciones clínicas más complejas como la génesis de la hemorragia intracraneana.
Maniobras kinésicas sobre tórax:
Maniobras permeabilizadoras Justificación
Vibropresiones Permeabilizar vía aérea
Facilitar espiración Permeabilizar vía aérea
Maniobras contraindicadas en RNPT: Bloqueos y Presiones intensas por generar un importante vector colapsante y deterioro hemodinámico. Percusiones por generar deterioro hemodinámico.
o Si causa colapso pulmonar se deben realizar las siguientes maniobras:
Maniobras descolapsantes Justificación
Redistribución de flujos Mejora la entrada de aire al
pulmón contralateral.
Decúbitos laterales
Redistribuye el aire inspirado al pulmón independiente, restringiéndolo en el dependiente.
o Si causa deterioro en el ingreso de volumen de aire al pulmón se deben realizar las siguientes maniobras:
Maniobras que mejoran la distribución del aire inspirado
+ Estabilización de la parrilla costal inferior
+ Aumento de la presión abdominal
+ Posicionamiento en prono
Todas éstas, mejoran la calidad de la contracción diafragmática por disminución de la asincronía tóraco-abdominal, aumentando la generación de presión pleural utilizable para el ingreso de volumen pulmonar.(13)
Procedimiento de succión endotraqueal en el RNPT conectado a VM
o El kinesiólogo neonatal debe realizar el procedimiento de succión endotraqueal (SET) cada vez que determine la necesidad, según evaluación previa, de
permeabilizar la vía aérea artificial (TET). Debe ejecutar las maniobras sobre tórax antes y/o durante la SET.
o En el área de la neonatología este procedimiento reviste una gran importancia, por la frecuencia de su utilización y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas. (14,15)
o Complicaciones de la SET
Hipoxemia
Bradicardia
Hipotensión
Daño mucoso
Colapso Pulmonar
Bacteremia Transitoria
Hemorragia Intracraneana (HIC)
o Tipos de SET :
SET profunda : Introducción del catéter de succión endotraqueal (CST) sin aplicar succión hasta encontrar resistencia en carina y/o bronquio fuente, luego retirarlo 1 cm. y aplicar presión negativa retrocediendo el catéter.
SET superficial : Introducir el CST sin aplicar succión hasta 1 cm. más allá de la punta del TET, luego aplicar presión negativa y retroceder el catéter. Esta modalidad requiere el uso de un CST con marca de medida en centìmetros para objetivar cuanto introducirlo.
SET en RNPT con riesgo de hacer HIC (15)
o En RNPT con riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo de hacer HIC , punto 1) y en donde se determina clínicamente la necesidad de realizar SET, el Kinesiólogo deben tomar las siguientes medidas preventivas antes de realizar su terapia:
El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermería
Aumentar la FIO2 a un 100 %, 3 – 5 minutos previo al procedimiento . Si este parámetro ya está prefijado en 100 %, aumentar la FR entre 5 – 10 puntos por sobre la basal.
Medir la PAM durante la intervención y hasta por lo menos 5 minutos posterior al procedimiento. Los valores de referencia para RNPT < 1000 grs. son entre 30-70 mm Hg. de PAM. (8)
Realizar SET bajo la modalidad “superficial”, o sea, no introducir el CST hasta encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la principal complicación del procedimiento. (14, 15) Causando bradicardia e hipotensión que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral.
Solo si es estrictamente necesario utilizar maniobras sobre tórax, especialmente facilitar la espiración, para mejorar la eficacia del procedimiento.
Utilizar entre 80 – 100 mm Hg. de presión negativa durante el procedimiento.
Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el CST del TET.
Hacer lo más eficaz el procedimiento de SET, es decir, introducir no más de 2 veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez y alcanzar los objetivos permeabilizadores bajo este régimen de intervención.
Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulación vagal.
Otorgar tiempos de recuperación suficientes de los parámetros fisiológicos: PAM, SpO2 y FC.
No se recomienda instilar en este procedimiento.
Disminuir gradualmente la FIO2 hasta alcanzar los valores iniciales. Se recomienda de 5 en 5 puntos y evaluar en cada paso la saturación arterial de oxígeno.
Registrar el procedimiento en la ficha clínica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia.
SET en RNPT sin riesgo de hacer HIC
o El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermería.
o Si el paciente no presenta factores de riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo del procedimiento, punto 1) preoxigenar entre 10 y 20 puntos la FIO2 por sobre la basal.
o Realizar SET preferentemente “superficial”, aún cuando si ésta ha sido frecuentemente ejecutada con la modalidad “profunda”, continuar con esta última si no muestra deterioro hemodinámico.
o Las maniobras sobre tórax que pueden acompañar este procedimiento son las rotuladas como “permeabilizadoras”.
o Repetir pasos 6 y 7 de la pauta anterior.
o Introducir el CST no más de 2 veces durante el procedimiento.
o Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulación vagal.
o Si se objetiva la presencia de secreción viscosa, se recomienda instilar entre 0,1 – 0,2 ml. de suero fisiológico calentado previamente. (14)
o Otorgar tiempos de recuperación suficientes de los parámetros fisiológicos.
o Repetir el paso 12 y 13 de la pauta anterior.
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