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Esquizofrenia y otros Trastornos Psic9cos

Javier Correas Lauer

ESQUIZOFRENIA

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Introduccin Enfermedad Mental por excelencia La psiquiatra surge entorno a ella Conceptos clsicos

Kraepelin (1856-1926) (demencia precoz, 1893) Bleuler (1857-1939) (esquizofrenia mente escindida, las cuatro aes: perdida de las asociaciones, ambivalencia, aplanamiento afec9vo, au9smo)

Schenider (1887-1967) (sntomas de primer rango) Percepciones delirantes (patognomnico?) Vivencias de inuencia corporal Difusin del pensamiento Voces que dialogan o comentan Bloqueo, robo o insercin del pesamiento

Introduccin

Evolucin procesual Necesidad de intervencin precoz Gran impacto en la calidad de vida

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Introduccin

Importante coste personal, familiar y social Consecuencias socioeconmicas Una de las diez primeras causas de discapacidad para la OMS

Teora de los tres tercios Gran desarrollo de la inves9gacin

Gen9ca Terapeu9ca

Concepto

Trastorno del cerebro, de base gen9ca, de evolucin procesual, de curso crnico, que curso con cuatro grupos de sntomas Sntomas posi9vos Sntomas nega9vos Sntomas cogni9vos Sntomas afec9vos

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B395 Gorman 14

Sntomas cognitivos

Atencin Memoria

Funciones ejecutivas abstraccin

Sntomas positivos : ideas delirantes

alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia

Ocupacional

Interpersonal

Autocuidado

Social

Laboral

Sntomas negativos

aplanamiento afectivo alogia avolicin anhedonia

Sntomas Afectivos

disforia suicidio desesperanza

Epidemiologa

Clsicamente: 1% Incidencia: 20-40 /100000 /ao Incidencia calculada poblacin Coslada:

16 casos al ao Mayor incidencia en

varones zonas urbanas bajo nivel socioeconmico

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Epidemiologa

Comienzo entre los 15 y los 30 aos Peor pronos9co

Varones Comienzo precoz

Mayor deterioro Mayor carga gen9ca

Inicio lento o insidioso

Esquizofrenia: Estadios de la enfermedad

Prodrmico Inicio Evolucin Cronicidad/Residual

Salud Severidad signos y sntomas

Embarazo/nacimiento 20 30 40 50 Aos

Pubertad

Premrbido

Neurodesarrollo anormal

Desregulacin Neuroqumica

Neurodegeneracin ?

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

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E9opatognia

Gen9ca Alta heredabilidad Polignica

Concordance for Lifetime Risk of Schizophrenia

0% 10% 20% 30% 40% 50%

general population 1st cousins

uncles/aunts nephews/nieces

grandchildren half siblings

parents siblings children

fraternal twins identical twins 100%

25%

12.5% 1% (independent of culture)

50% (1st-degree

relatives)

shared DNA

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Epidemiologa

Gen9ca Explica el 80% Estudios de gemelos

Igual incidencia en gemelos monocigtos adoptados

Epidemiologa

Neuroqumica Dopamina

Hiperdopaminrgia en regin subcor9cal (receptores D2)

Hipodopaminrgia en regin prefrontal (receptores D1)

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Las bases neurobiolgicas

Aunque la e9ologa de la esquizofrenia 9ene todava muchos aspectos por descubrir, la dopamina es el neurotransmisor ms implicado en las diferentes teoras

Dopamina Sntomas psic9cos posi9vos

Dopamina Sntomas psic9cos posi9vos

Las bases neurobiolgicas

Mesolmbica Mesocor9cal Nigroestriada Tuberoinfundibular

Vas dopaminrgicas

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E9opatogenia

Neuroqumica Serotonina Glutamato GABA

E9opatogenia

Neuroimagen funcional

Hipoac9vidad del cortex prefrontal (Cortex dorsolateral prefrontal): Hipofrontalidad

Hiperac9vidad temporal de predominio izquierdo

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E9opatogenia

Anatomopatologia (neurodesarrollo) Anomalas que sugieren una desorganizacin propia de una interrupcin de la migracin neuronal en el segundo trimestre de gestacin

Clnica

Personalidad premorbida Sntomas prodrmicos (trema)

Humor delirante Primer episodio psic9co (apofania)

Sntomas posi9vos Desorganizacin del pensamiento Prdida de contacto con la realidad Conducta extravagante (desorganizada)

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Clnica Sntomas premorbidos

rea Afectada Sntomas

Conducta Cambios en el comportamiento Pasividad e irritabilidad Lenguaje fuera de lo comn Desorganizacin en ac9vidades co9dianas (comida, sueo, etc) Descuido en higiene personal Quejas soma9cas inespecicas

Clnica Sntomas premorbidos

rea Afectada Sntomas

Pensamiento Ideas estrafalarias Preocupaciones restringidas

Cogni9va y motora Decit en la concentracin y atencin

Social y laboral Aislamiento Deterioro del funcionamiento Experiencias percep9vas raras

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Clnica Sntomas y signos de la esquizofrenia rea afectada Sntomas

Trastornos del contenido del Pensamiento

Ideas delirantes Pobreza del contenido

Trastornos formales del pensamiento Asociaciones laxas Incoherencia Ausencia de lgica Circunstancialidad y tangencialidad Neologismos Bloqueos Ecolalia Aumento de latencia de respuesta Perseveracin

Clnica rea afectada Sntomas

Alteraciones de la percepcin Alucinaciones audi9vas Alucinaciones visuales Alucinaciones cenestsicas

Trastornos de la afec9vidad Embotamiento o aplanamiento (Reduccin de la reac9vidad) Afec9vidad inapropiada Depresin postpisc9ca

Trastornos del movimiento y conducta Sntomas catatnicos (mu9smo, nega9vismo, rigidez, exibilidad cerea, estupor, agitacin) Estereo9pias, manierismos, ecopraxia, obediencia autom9ca Deterioro general de la conducta personal y social, anergia, apaoa, abulia, conducta extravagante o desorganizada, inadecuacin social, auto o heteroagresividad,

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Clnica

rea afectada Sntomas

Trastornos cogni9vos Dcit de atencin Dcit de memoria de trabajo Alteracin de las funciones ejecu9vas Dicultad de pensamiento abstracto

Diagns9co

Exclusivamente clnico Las pruebas complementarias ests dirigidas exclusivamente a descartar otros cuadros

Diferentes clasicaciones diagns9cas Imprescindible que existan 6 meses de duracin de los sntomas

Entre 1 y 6 meses: Trastorno esquizofreniforme

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Diagns9co

Esquizofrenia paranoide Predominancia de sntomas posi9vos Curso en brotes Mejopr funcionamiento premorbido Mejor respuesta al tratamiento Mejor prons9co Menos decits cogni9vos Mejor integracin social y laboral

Diagns9co

Esquizofrenia desorganizada (hebefrenia) Desorganizacin del pensamiento

Lenguaje desorganizado Conducta desorganizada Afecto inapropiado

Peor prons9co Comienzo precoz e insidioso Peor ajuste premorbido Mayor deterioro cogni9vo Peor respuesta al tratamiento

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Diagns9co

Esquizofrenia Catatnica Concepto complicado Sndrome catatnico Conjunto de sntomas motores extremos que pueden ir desde el estupor hasta la excitacin extrema

Estupor catatnico Adopcin de posturas durante 9empo prolongado Flexibilidad cerea Mu9smo

Siempre descartar organicidad

Diagns9co

Esquizofrenia Indiferenciada No se cumplen criterios de ninguna de las otros sub9pos

Esquizofrenia Residual No prominencia de sntomas posi9vos ni nega9vos

Persisten sntomas nega9vos y cogni9vos Existe defecto esquizofrnico Estado residual tras un tratamiento ecaz

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Diagns9co Diferencial Otros trastornos psiquitricos

Otros trastornos psic9cos Episodio psic9co breve Psicosis reac9va breve Trastorno por ideas delirantes persistentes

Trastornos neur9cos Episodios disocia9vos (psicosis psicgenas)

Trastornos afec9vos Depresin con sntomas psic9cos Mana Trastorno esquizoefec9vo

Trastornos de personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizoopico de la personalidad Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad

Diagns9co Diferencial Otros trastornos

Trastornos inducidos por sustancias Drogas Iatrogenia

Trastornos orgnicos Epilepsia (lbulo temporal) Infecciones del SNC

Encefali9s herp9ca Encefali9s lmbica Otras (lues, VIH)

Tumores del SNC Demencias Sndromes confusionales

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Diagnos9co Diferencial

Pruebas Complementarias Hemograma Bioqumica Funcin 9roidea Serologa (lues, HVC, VIH) Neuroimagen (RM) EEG

Evolucin y Prons9co Mayor morbimortalidad

Riesgo de suicidio (10-15%) Riesgo metablico Hbitos de vida poco saludables Consumo de tabaco y otras sustancias

Regla de los tres tercios Intervencin precoz (Programas especiales)

Conciencia de enfermedad Adherencia al tratamiento Manejo de situaciones de crisis y estresores Prevencin de recadas Prevencin del deterioro

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Tratamiento Tratamiento farmacolgico Intervenciones psicosociales

Psicoterapia Psicoeducacin Intervenciones familiares Rehabilitacin psicosocial Rehabilitacin cogni9va Movimientos asocia9vos Soporte social

Otros Tratamientos TEC (sndrome catatnico) Otros tratamientos farmacolgicos

Tratamiento farmacolgico An9psic9cos Tpicos

Haloperidol Clorpromazina Levomepromacina Tioridacina

An9psic9cos Aopicos Clozapina Nuevos

Risperidona Olanzapina Que9apina Aripiprazol Otros

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dopamina

Receptor Dopamina

El bloqueo D2 es la base del efecto antipsictico de los neurolpticos.

Arvid Carlsson (Premio Nobel 2001)

Tratamiento farmacolgico

Cerebelo Amgdala

Rafe

C. Prefrontal

Hipotlamo

1 Nigroestriatal

2 Mesolmbica

Tlamo Estriado 2

3 Mesocor\cal

4 Tuberoinfundibular

4

VAS DOPAMINRGICAS EN ESQUIZOFRENIA DISFUNCIN DOPAMINRGICA NO HOMOGNEA

Lmbico

3

VTA

1

DAO CEREBRAL CORTEZA PREFRONTAL

NEURONAS DA HIPOACTIVAS

3

SINTOMATOLOGA NEGATIVA

LIBERACIN DE NEURONAS DA MESOLIMBICAS

DEL CONTROL INHIBIDOR

2

SINTOMATOLOGA POSITIVA

Esquizofrenia

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Cerebelo Amgdala

Rafe

C. Prefrontal

Hipotlamo

1 Nigroestriatal

2 Mesolmbica

Tlamo Estriado 2

3 Mesocor\cal

4 Tuberoinfundibular

4

Lmbico

3

VTA

1

2

ACCIN DE ANTIPSICOTICOS CLSICOS (NEUROLEPTICOS) SOBRE LAS VAS DOPAMINRGICAS EN ESQUIZOFRENIA

Efectos extrapiramidales

Ecacia sntomas posi\vos

Sndrome decitario

Secrecin de Prolac\na

An\psic\co clsico

TRADUCCIN CLNICA DE LA OCUPACIN DE RECEPTORES D2 POR ANTIPSICTICOS

65

72

78

50 60 70 80 90

% ocupacin Receptores D2

Eficacia Clnica Aumento Prolactina Extrapiramidalismos

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TRASTORNO DELIRANTE

Trastorno delirante Concepto clsico de paranoia Evolucin en forma de Desarrollo Ausencia de alucinaciones Kraepelin: Desarrollo insidioso, bajo la dependencia

de causas internas y segn una evolucin con9nua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la accin

Delirio sistema9zado, comprensible Elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas

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Trastorno delirante

Inicio ms tardo que la esquizofrenia (35-55) Prevalencia: 30/100000 No deterioro cogni9vo No ruptura del Yo No escisin del pensamiento Rasgos caracteriales paranoides premorbidos

Desconanza Rigidez

Clnica

Concepto de Delirio Idea falsa Fija Irreba9ble a la argumentacin lgica

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Clnica

De base la personalidad paranoica Inicio insidioso, progresivo, mantenindose indemne el funcionamiento que no afecte al delirio

El delirio se basa en la interpretacin Las percepciones son correctas pero la representacin de las mismas va marcada por la interpretacin delirante

Parte de situaciones o hechos reales (lgico) Elaboracin cogni9va es patolgica

Clnica

Es transmisible por su apariencia de verosimilitud

Delirio sistema9zado, de ideas jas y estables, que se organizan en un sistema delirante bien construido, que se enriquece mediante nuevas interpretaciones

Se ex9ende por con9gidad, con9nuidad Delirio de relacin social

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Clnica

Contenido Persecucin o perjuicio Celos Erotomaniaco Grandiosidad Som9co

Diagns9co Diferencial Trastorno delirante Esquizofrenia

Inicio 35-55 Inicio 15-30

Personalidad previa paranoica Personalidad previa esquizoide

Evolucin crnica: Desarrollo Evolucin Crnica: Proceso

Sin desestructuracin del Yo ni deterioro Con desestructuracin del Yo y deterioro

Delirio bien sistema9zado propagable Delirio mal sistema9zado, no propagable

Tema pasional, reivindica9vo, persecutorio, de invencin y grandeza

Tema persecutorio, autorreferencial, de inuencia

Comprensible Poco comprensible

Poco frecuente Ms frecuente

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Tratamiento

Tratamiento an9psic9co Muy discil adherencia Nula conciencia de enfermedad Abordaje ml9ple En ocasiones judicial Encapsulamiento

Otros trastornos psic9cos

Parafrenia Trastorno psic9co breve Trastorno esquizoopico

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