Osteomielitis/DiscitisInfecciosa del Adulto

Dr. Gamaliel González A.

Servicio Ortopedia y Trauma

CHMDr.AAM

2014

Introducción

• Espondilodiscitis vertebral fue reconocida como una entidad clínicapor Hipócrates y Galeno.

• Antes del descubrimiento de los antibióticos, la osteomielitis vertebralen fatal, aproximadamente de 25 por ciento de los pacientesafectados.

• La mortalidad es poco frecuente, la morbilidad es común; Además, elretraso en el diagnóstico puede conducir la incapacidad.

Introducción

• Osteomielitis vertebral = Discitis = Espondilodiscitis.

• El término espondilitis piógena se refiere a la osteomielitis vertebral odiscitis cualquiera.

• El espacio del disco, no tiene irrigación sanguínea directa en losadultos.

• En casos de cirugía de disco, la infección puede propagarse a lainversa.

Epidemiología

• Es una enfermedad del paciente adulto (>50 años).

• Como regla general, la incidencia ajustada por edad aumentaprogresivamente con cada década sucesiva de la vida.

• 2:1 Hombres : Mujeres.• Desconocida la causa.

Epidemiología

• Es difícil obtener información fiable sobre la incidencia global de la osteomielitis vertebral. • En dos estudios publicados en 1979 y 2001, la incidencia de osteomielitis vertebral se

estimó en 1:250.000 y 1:450,000, respectivamente.

• Sin embargo, la mayor parte es Las autoridades creen que la incidenciaglobal de la osteomielitis vertebral ha aumentado constantemente en losúltimos años por tres principales razones:• El aumento de las tasas de bacteriemias nosocomiales debidas a dispositivos

intravasculares y otras formas de instrumentación.

• Aumento de la edad de la población

• El uso de drogas inyectables

Diseminación hematógena desde un sitio lejano o foco de infección

La inoculación directa de un trauma o cirugía de la columna

Contigua propagación de la infección de los tejidos blandos adyacentes

Los patógenos pueden llegar a los huesos de la columna vertebral por tres vías básicas:

Antes se había pensado que la propagación de la infección puede ocurrir através de las venas vertebrales conocido como plexo de Batson, esta teoría hasido descartada.

Diseminación hematógena

• Es la vía más común de infección. El mecanismo por el cual lasbacterias llegan a las vertebras es complejo.

• A diferencia de los huesos largos, cuya médula metafisiaria estacompuesta por tejido fibroso a vascular, las vertebras son ricamentevascularizadas (arteria espinal posterior).

• Estos vasos terminan en forma de “sacacorcho”.

Diseminación hematógena

• Inicio de la infección puede ser facilitada por un traumatismo óseo recienteo anterior con alteración de la arquitectura normal.

• Las arterias segmentarias que suplen las vértebras normalmente sebifurcan para suministrar dos placas extremas adyacentes de vértebrascontiguas.• Así que, osteomielitis vertebral hematógena suele causar la destrucción ósea endos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral.

• Los cuerpos vertebrales lumbares están implicados con mayor frecuencia,seguido de la frecuencia en el tórax, y las vértebras cervicales en rarasocasiones.

Otros tipos

• Diseminación contigua de la infección de los tejidos puede ocurrir:• la aorta,

• el esófago,

• los intestinos (son adyacentes a la columna vertebral).

• Extensión de la infección, en tales casos, se ve facilitada por la falta deuna capa de cartílago circunferencial o de hueso subcondralcompacto.

Microbiología

Microbiología

• El organismo más importante infectante en la osteomielitis vertebral piógena • es el Staphylococcus aureus, que representa más del 50 por ciento de los casos.

• Otros microorganismos:• Bacilos entéricos: después de un cateterismo urinario.

• Pseudomona y la candida: accesos intravasculares y drogas IV.

• Streptococcos B y C: pacientes diabéticos.

• Infección por tuberculosis.

Signos y síntomas

• No hay ninguna característica diagnóstica para el dolor de laosteomielitis vertebral.

• Dolor columna generalmente comienza de forma insidiosa yprogresiva empeora durante varias semanas y, a veces durante variosmeses.• En una serie de 64 pacientes con osteomielitis vertebral hematógena, por

ejemplo, la duración media de los síntomas fue de 48 ± 40 días.

• El dolor es peor de noche, y al inicio mejora con el reposo.

Los pacientes cuyas infecciones se extienden posteriormente en el espacio epidural se pueden presentar conlas características clínicas de un absceso epidural (imagen ). Esto a menudo se compone de una secuenciatípica de dolor de espalda, que a menudo es focal y severa, entonces el dolor de la raíz, a continuación,debilidad motora y cambios sensoriales, y, finalmente, la parálisis.

Examen físico

• Sensibilidad Local a la percusión vertebral suave es el signo clínicomás confiable;

• El examen físico debe incluir la palpación para la distensión vesical, unchequeo por los signos de absceso del psoas (por ejemplo, dolor en elflanco y las limitaciones de y dolor con el movimiento de la cadera),

• Una evaluación neurológica cuidadosa de los miembros inferiores.

Otros estudios

• Los estudios de laboratorio.

• El recuento de leucocitos puede estar elevada o normal,

• Pero más del 80 por ciento de los pacientes tienen elevaciones del VES• El VES, si eleva, puede tener utilidad en el seguimiento de la eficacia de la terapia.

Diagnostico diferencial

• El diagnóstico diferencial de los pacientes que se presentan con dolorde espalda acompañado de fiebre y / o bacteriemia.

• Condiciones de la columna vertebral no infecciosas incluyen unafractura por compresión, las lesiones espinales metastásicas o herniade disco o enfermedad degenerativa de la columna vertebra

Diagnóstico

• El diagnóstico de la osteomielitis vertebral es difícil en algunospacientes, y relativamente fácil y sencillo en otros.

• No es raro que el dolor se atribuye erróneamente a traumatismosmenores distante o reciente u otras causas, sobre todo en pacientesque no tienen factores de riesgo para la osteomielitis,• como el uso de drogas inyectables, endocarditis, cirugía previa espinal, la

diabetes, el tratamiento con corticosteroides u otros inmunodepresión.

En un informe de diez pacientes con lo que se ha llamado la osteomielitis vertebral espontánea, todoshabían sido mal diagnosticados y cinco habían sido sometidos a una cirugía innecesaria o radioterapia

Diagnóstico

• Se lleva al mismo teniendo la sospecha + estudios radiológicos, ydespués se confirma con un aspiración.

• Los hemocultivos son positivos en el 50 a 70 por ciento de lospacientes con osteomielitis vertebral.

Diagnóstico por imágenes

Las radiografías simples suelen ser normales cuando se obtienen en las primeras fases de la infección. Los hallazgos típicos enla osteomielitis vertebral consisten en cambios destructivos de dos cuerpos vertebrales contiguos con el colapso del espaciodiscal. Sin embargo, la destrucción ósea puede no ser aparente durante dos a tres semanas o más después de la aparición delos síntomas

La tomografía computarizada (TC) muestra los cambios típicos o sugestivos de osteomielitis vertebral antes de que estoscambios son evidentes en las radiografías simples

La TC también es útil para detectar la presencia de secuestros óseos o Involucra, abscesos de tejidos blandos adyacentes, y en la búsqueda y localización de el enfoque óptimo para una biopsia.

Resonancia magnética nuclear

• La resonancia magnética (RM) es la técnica radiológica más sensible paradetectar la osteomielitis vertebral.

• La RM también es superior a la TC para la detección de abscesosepidurales.

• Anormalidades de MRI compatibles con osteomielitis puede ser visto antesde las radiografías simples se vuelven anormales.• En una revisión de 103 pacientes, la resonancia magnética mostró cambios ya sea

típicos o sugestivos de osteomielitis en el 91 por ciento de los pacientes con síntomasde menos de dos semanas de duración y en el 96 por ciento de las personas consíntomas de más de dos semanas de duración.

Hallazgos de la RM típicas en la osteomielitis vertebral

• En las imágenes potenciadas en T1,disminución de la intensidad de la señalen los cuerpos vertebrales y disco ypérdida de definición placa terminal.

Hallazgos de la RM típicas en la osteomielitis vertebral

• En las imágenes potenciadas en T2, elaumento de intensidad del disco y conmenos frecuencia del cuerpo vertebral

Hallazgos de la RM típicas en la osteomielitis vertebral

Un aumento de la captación del contraste en laresonancia magnética de la columna lumbar (A) muestra aumento de las placas de los extremos y los cuerpos vertebrales (flechas). La imagen B es una vista ampliada de la columna lumbar que muestra la mejora de las placas terminales opuestas y cuerpos vertebrales (flechas).

Otros estudios

• La gammagrafía - estudios isotópicos podrían ser un complementoútil para el diagnóstico,

• cuando los cambios radiográficos en las radiografías simples o tomografíascomputarizadas están ausentes o ambiguos y la sospecha de osteomielitis esalto.

• Tales estudios son relativamente sensibles, pero su especificidad parala infección es baja.

Biopsia

La biopsia es generalmente necesario para confirmar la sospecha clínica y / o radiográfica de osteomielitisvertebral. El material de biopsia se puede obtener a través de un procedimiento abierto o por biopsia conaguja guiada por TC.

En un estudio de 92 pacientes con osteomielitis vertebral que se sometió a una biopsia, las biopsiasabiertas tuvieron un rendimiento microbiológico mayor que las biopsias con aguja (91 frente a 53 por ciento

Tratamiento

• Spp estafilocócica - Si el microorganismo identificado se encuentrapara ser un estafilococo que es sensible a meticilina, a continuación,se recomienda el tratamiento con nafcilina u oxacilina (1,5 a 2 g IVcada cuatro horas); si meticilina-resistente, le recomendamos eltratamiento con vancomicina (15 a 20 mg / kg / dosis cada 8 a 12horas, sin exceder de 2 g por dosis).

Utilidad de la cirugía

• Papel de la cirugía - La cirugía es necesaria en una minoría de pacientes con osteomielitis vertebral. Hay tres indicaciones principales:

• La progresión de la enfermedad a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada dirigida o empírica.

• amenaza o compresión efectiva de la médula espinal debido a un colapso vertebral y / o inestabilidad vertebral.

• El drenaje de los abscesos epidurales o paravertebrales.

En un informe de 42 pacientes con osteomielitis vertebral que requirieron cirugía, 40 tenían una resolución completa desus déficits sin recidivas después de un procedimiento de dos etapas que incluye el desbridamiento anterior y se colocóinjerto seguido de fusiones posteriores tardías. Los pacientes recibieron una media de 14,4 días de antibióticos por víaintravenosa después del desbridamiento anterior y seis semanas de terapia intravenosa después de la instrumentaciónposterior.

Pronóstico

• La complicación más grave de la osteomielitis vertebral es el deterioroneurológico secundario a cualquiera de la formación de abscesos ocolapso óseo.

• La mayoría, pero no todos, los pacientes tienen una mejora gradualen el dolor de espalda después de iniciar la terapia, y el dolor por logeneral desaparece después de que ocurra la fusión ósea.

Pronóstico

• Factores de riesgo independientes para la muerte o síntomasresiduales incluyen:

• Compromiso neurológico en el momento del diagnóstico (por ejemplo, debilidad motora, inestabilidad espinal, parálisis)

• Adquisición nosocomial de la infección

• El retraso en el diagnóstico

Bibliografía

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