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Volumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012 S159

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Espasmo en la va area peditrica: Qu hacer?Dra. Liliana Ramrez-Aldana,* Dr. David ngel Pablo Garca-Arreola,**

Dra. Deoselina Hernndez-Gutirrez***

*Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, SSA.

*** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Peditrica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, SSA.

C

ANESTESIOLOGA EN PEDIATRAVol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012

pp S159-S163

RESUMEN

Los nios poseen caractersticas anatmicas y funcionales de la va area que los difi eren de los adultos. Estas dife-rencias son sufi cientes para provocar que al presentarse un espasmo de la va area superior o inferior, si no se resuelve adecuadamente, el acto anestsico puede terminar en una catstrofe. Por lo que en el presente artculo revisaremos en forma breve las diferencias anatmicas y funcionales de la va area peditrica en relacin con el adulto y dos entidades: el laringoespasmo y el broncoespasmo haciendo nfasis en la defi nicin, fi siopatologa, etiologa, formas de prevencin y sugerencias de tratamiento.

Palabras clave: Va area peditrica, espasmo, extubacin, laringoespasmo, broncoespasmo.

ABSTRACT

Children have different anatomical and functional characteris-tics from the adult. These differences, in case of a spasm in the lower or upper airway, can lead to disaster in the anesthetic act, if is not dealt properly. Due to this, the present article briefl y reviews the differences of the pediatric airway in relation to those of the adult, and two entities the laryngospasm and the bronchospasm making emphasis on the defi nition, physiopa-thology, etiology, prevention and suggested treatment.

Key words: Pediatric airway, spasm, extubation, laryn-gospasm, bronchospasm.

INTRODUCCIN

Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto incluyen diferencias en tamao, angulacin y posicin, tanto como

en el epitelio y estructuras de soporte. As mismo hay que considerar los efectos de los anestsicos y la ciruga sobre los parmetros respiratorios y la misma patologa pulmonar que pudiera coexistir llevando a un aumento de la reactividad y la infl amacin de la va area, causando laringoespasmo y/o broncoespasmo agudos y obstruccin, adems de sus compli-caciones concomitantes. La incidencia en nios bajo anestesia general se ha reportado entre 0.78 y 5% en series internacio-nales, pudiendo ser ms alta 21-26% en nios operados de adenoamigdalectoma la incidencia real en anestesia peditrica se desconoce(1,2); en nuestro medio desgraciadamente se le ha considerado un incidente menor, subestimado y queda sin registrarse la mayora de las veces en el reporte anestsico, a menos que haya habido una complicacin grave o muerte. Existen tanto manejos preventivos como tratamientos del laringoespasmo y el broncoespamo, que pueden mejorar estas condiciones y sus complicaciones. Esperamos crear concien-cia y que no se minimice este evento en el perioperatorio, pues ha sido causa de muertes peditricas, as como de demandas legales para los anestesilogos.

DIFERENCIAS ANATMICAS DE LA VA AREA PEDITRICA

La va area de neonatos y de infantes es muy diferente a la de nios mayores y adultos. Las difi cultades pueden resultar

Para los menos expertos es preferible la < inactividad del maes-tro > puesto que es sabido que la persistencia del espasmo in-

dica la existencia de tono muscular, y por lo tanto, que el enfermo todava vive. El espasmo siempre cede poco antes de la muerte.

Gordon Ostlere, Fundamentos de Anestesia, 1949, Oxford.


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en obstruccin de la va area y apnea. Desafortunamente la reserva de oxgeno es mucho menor, debido a una capacidad funcional residual mucho ms pequea y un alto consumo de oxgeno, as la desaturacin ocurre ms rpida. Las diferencias entre la va area del adulto y la peditrica son las siguien-tes: dimensiones ms pequeas; cabeza relativamente ms grande en los neonatos; la lengua relativamente ms grande en relacin con la cavidad oral; maxilar inferior ms corto; paladar ms alargado; epiglotis larga, estrecha en forma de omega; laringe localizada ms ceflica; cuerdas vocales an-guladas ms anteriormente; va area ms estrecha a nivel del cartlago cricoides hasta la edad de 10-12 aos, as los tubos endotraqueales pueden pasar las cuerdas vocales fcilmente, pero de manera forzada a nivel del cricoides y comprimir o traumatizar la mucosa; estructuras ms blandas; va area ms reactiva y, por tanto, los infantes son ms propensos a desarrollar laringoespasmo. Considerar en los preescolares y escolares la presencia de amgdalas hipertrfi cas, aun sin infeccin respiratoria aguda, esto estrecha la va area, siendo adems un problema para insercin de las mascarillas larn-geas a estas edades, con el consecuente traumatismo de la mucosa, sangrado y probable laringoespasmo(3,4).

apnea, tos, refl ejo espiratorio, refl ejo de presin negativa y cierre larngeo.

La laringe tiene mecanorreceptores que se clasifi can en: presores, de fl ujo y de conduccin (estimulados por los ms-culos de la va area superior). La sensibilidad a la irritacin de la va area es mayor en la laringe y trquea que en la va area perifrica.

El mecanismo por el cual el laringoespasmo ocurre es debido al refl ejo de cierre gltico, est mediado por el nervio larngeo superior y persiste aun cesado el estmulo; involucra las estructuras supraglticas, las cuerdas vocales verdaderas y las cuerdas vocales falsas. Segn este tipo de funcionamiento de las estructuras larngeas hay:

Estridor, que es el cierre intermitente de la glotis in-terrumpida por la respiracin, debido a un mecanismo valvular.

Laringoespasmo, que es la obturacin de la laringe con interrupcin prolongada de la respiracin, e incluso la contraccin continua de la pared abdominal.

Desde el punto de vista clnico:

El laringoespasmo parcial que tiene algn grado de pasaje de aire y que puede ser difcil de distinguir de otras cau-sas de obstruccin de va area superior y suele ocurrir en respuesta a la estimulacin sensitiva somtica como aspiracin o presencia de una va area en planos super-fi ciales de anestesia y recuperacin, puede evolucionar al laringoespasmo total.

El laringoespasmo completo es aquel que no permite nin-guna entrada de aire y puede tener consecuencias fatales, y generalmente ocurre en respuesta a estimulacin sensitiva visceral y como respuesta exagerada a la estimulacin del nervio larngeo superior. La ausencia de sonidos res-piratorios a pesar de la existencia de movimientos de la pared torcica, nos indica que nos encontramos frente a un laringoespasmo severo (obstruccin completa).

Si el paciente intenta respirar contra la glotis cerrada, puede ocurrir tironeamiento de la laringe, movimientos to-rcicos inefectivos, movimientos abdominales exagerados y puede generarse por parte del paciente una importante presin intrapleural negativa, que puede llevar al edema pulmonar (edema pulmonar no cardiognico o por presin negativa).

La presin negativa durante la inspiracin frente a una glotis cerrada promueve la transudacin de fl uido al alvolo. Se produce una obstruccin aguda con hipoxia, que lleva a un aumento de la descarga simptica, la cual produce vasocons-triccin sistmica y pulmonar con aumento de la postcarga de ambos ventrculos. La vasoconstriccin arterial pulmonar

LARINGOESPASMO

Defi nicin

El laringoespasmo es la respuesta exagerada del refl ejo de cierre gltico. Los refl ejos de la va area superior consisten en una variada y diferente respuesta refl eja, como la de

Adulto LactanteLenguaLengua

Mayor en relacinMayor en relacincon la cavidad oralcon la cavidad oral

en los lactantesen los lactantesEpiglotisEpiglotis

Ms estrecha y corta, en formaMs estrecha y corta, en formade U y protruyente en los lactantesde U y protruyente en los lactantes

Pliegues ariepiglticosPliegues ariepiglticosHuesos hioidesHuesos hioides

No calcifi cado en los lactantesNo calcifi cado en los lactantesLaringeLaringe

Ms alta en el cuello de los lactantesMs alta en el cuello de los lactantes(C3-4) que en el de los adultos (C5-6)(C3-4) que en el de los adultos (C5-6)Angulada, apareciendo en situacinAngulada, apareciendo en situacin

ms anteriorms anteriorCartlago tiroidesCartlago tiroides

No calcifi cado en los lactantesNo calcifi cado en los lactantesCricoidesCricoides

De forma cnica yDe forma cnica yestrecho en los lactantesestrecho en los lactantes

TrqueaTrqueaLa desviacin traqueal de los lactantesLa desviacin traqueal de los lactantes

se hace hacia abajo y hacia atrsse hace hacia abajo y hacia atrsEsfagoEsfago

Cot CJ, Todres ID: A practice of anesthesia for infants and children, Orlando, 1986, Grune & Stratton.

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hipxica aumenta an ms la postcarga del ventrculo derecho, y el cambio en la presin transpleural lleva a un aumento del retorno venoso y aumento de la presin hidrosttica con el consiguiente edema pulmonar.

Se reconoce el edema pulmonar por la tos con expectora-cin rosada, auscultacin de estertores crepitantes bibasales, disminucin de la saturacin de oxgeno en el pulsioxmetro y se puede verifi car en la radiografa de trax una imagen de alvolo intersticial difusa como hallazgo ms frecuente, con un ecocardiograma sin alteraciones.

El tratamiento intubacin orotraqueal, asistencia respirato-ria mecnica con PEEP y diurticos lo resuelve generalmente en pocas horas, con un pronstico excelente(4).

cnulas con manguito (COPA cuffed oropharyngeal airway), mascarilla larngea, insercin de sonda naso-gstrica

7. Asma, laringomalacia, sndromes, presencia de cuerpos extraos, apnea del sueo

8. Secreciones o sangre en la va area durante la induccin o el despertar

9. Estimulacin dolorosa durante el mantenimiento de la anestesia

10. Anestesia superfi cial, agentes inhalatorios irritantes, ma-nipulacin brusca de la va area

11. Estimulacin de las terminaciones nerviosas a nivel pl-vico, abdominal y torcico

Prevencin

Los tratamientos preventivos del laringoespasmo periopera-torio empiezan con la adecuada valoracin preoperatoria del paciente; uso de anticolinrgicos (atropina 100 g/kg IV/IM); lidocana IV (1-2 mg/kg), un minuto previo a la extubacin orotraqueal; lidocana 4% tpica durante la laringoscopia di-recta con o sin esteroides atomizados (beclometasona y bude-sonida); extubacin en plano profundo; acupuntura; magnesio IV(3,4); BanC H Tsui y cols. 2004 proponen tcnica de no tocar para ciruga de adenoamigdalectoma que consiste en extubar al paciente (previa aspiracin de secreciones o sangre en plano anestsico) y posteriormente se coloca en decbito lateral, se retiran halogenados, se espera a que abra sus ojos, despierte y se retira el tubo endotraqueal, los autores repor-taron cero laringoespasmos en su grupo de estudio(1); Davies MW y col. proponen epinefrina micronebulizada en recin nacidos con intubacin prolongada y que desean extubar, o bien, intubaciones que han sido traumticas o mltiples, ya que pueden desarrollar infl amacin y obstruccin de la va area(5); Hall en 1999, sugiere nebulizar lidocana al 4% en pacientes con hiperreactividad de la va area o infeccin respiratoria, con buenos resultados, pues disminuyeron los refl ejos a los estmulos en el tracto respiratorio(6).

Tratamiento

En la oclusin parcial se emplean maniobras para per-meabilizar la va area, como es levantar el maxilar inferior hacia arriba, hiperextendiendo discretamente la cabeza y ventilando con mscara a presin positiva intermitente con 100% de oxgeno. Hay que aspirar las secreciones y retirar los cuerpos extraos que irritan y ocluyen la va area. El espasmo grave necesita adems de lo anterior: la adminis-tracin de un relajante muscular de accin rpida, como succinilcolina 1-2 mg IV o 3-4 mg/kg IM, rocuronio 1.2 mg/kg IV y reintubacin; algunos autores consideran bolos de propofol 1-2 mg/kg IV.

Laringe antes y durante un laringoespasmo (blanco, movimien-to de las cuerdas vocales; amarillo, movimiento de las cuerdas falsas; azul, movimiento de aritenoides). R. J. Holm-Knudsen and L.S. Rasmussen.

Factores de riesgo para la presencia de laringoespasmo(3,4,7):

1. Lactantes y nios pequeos2. Infl amacin de la va area superior, infeccin respiratoria3. Procedimientos quirrgicos que involucren la va area

superior4. Exposicin de tabaquismo en el hogar5. Anestesilogo con poca experiencia en anestesia peditrica6. Intubacin orotraqueal sin el uso de relajantes mus-

culares, uso de tubos con globo en nios pequeos,

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La ventilacin a presin positiva intermitente con una bolsa autoinfl able permite el paso de oxgeno a travs de las cuerdas vocales, alivia los sntomas provocados por la hipoxemia aguda y nos da un poco de tiempo en la mayora de los pacientes. Sin embargo, cuando la oclusin es total, la ventilacin a presin positiva no vence la resistencia que ofrecen las cuerdas vocales, se llena el estmago de aire, favorece la regurgitacin del contenido gstrico y hace ms difcil an la situacin. En estos casos no se debe perder tiem-po y proceder a la administracin de un relajante muscular de accin rpida (succinilcolina y rocuronium). Si el nio est muy hipxico, se debe intentar intubar la trquea sin relajantes musculares. Si no se logra la intubacin, hay que proceder a la puncin traqueal con una cnula de grueso calibre a nivel de la unin entre los cartlagos cricoides y tiroides, la cual una vez dentro de la luz se le retira el estilete metlico y se acopla a una jeringuilla de 2.5 cc con el mbolo retirado y sta a un adaptador de tubo endotraqueal nmero 7 u 8, lo cual permite acoplarla a un circuito de ventilacin(7).

BRONCOESPASMO

Defi nicin y fi siopatologa

El broncoespasmo es una complicacin de algunas en-fermedades del tracto respiratorio que aparece cuando el msculo traqueobronquial del paciente se contrae de forma exagerada ante diversos estmulos. Tal parece que son seales intercelulares a travs de diversas sustancias bioactivas o mediadores, lo que hace que el msculo liso se haga hiperreactor. Entre estos mediadores, el tromboxa-no A2 (TXA2) y los leucotrienos (LT), B4, C4, D4 y E4, aumentan la sensibilidad del msculo liso a otros estmu-los; los inhibidores de la sntesis de stos disminuyen la hiperreactividad de sujetos asmticos.

Tambin se sabe que aumentos pequeos del grosor de las paredes bronquiales causarn aumentos notables en la resistencia de las vas areas. Un aumento en la permeabi-lidad vascular con extravasacin de protena y lquido origina engrosamiento de la pared de la va area. Este cambio, si se suma a la obstruccin causada por la con-traccin del msculo liso, ocasiona obstruccin exagerada ante los estmulos. Muchas sustancias bioactivas podran ser las responsables de estas alteraciones en los vasos sanguneos, en especial el factor activador de plaquetas (FAP), histamina, prostaglandinas (PG): PGI2, PGD2 y PGE2, leucotrienos y la sustancia P (SP)(8-10).

Durante la administracin de anestesia general en el nio puede presentarse broncoespasmo y las principales causas pueden ser las siguientes: enfermedades respiratorias previas (catarro comn, bronquitis, entre otras), algn componente alrgico im-portante, complicaciones de la intubacin o de la administracin

anestsicos generales como el ketamina, desfl uorano. Los nios con asma tambin pueden desarrollar broncoespasmo, anafi laxia o una posible crisis adrenal. Los asmticos pueden desarrollar broncoespasmo, debido a una hiperreatividad en la va area o a una reaccin anafi lctica. Se reconoce por polipnea, tos seca, sibilancias espiratorias bilaterales, espiracin prolongada, esfuer-zo respiratorio aumentado, incremento de las presiones de la va area, aumento del CO2 e hipoxemia.

Ante un nio con sntomas de la va area hay que recordar realizar un diagnstico diferencial, por ejemplo, unas sibilan-cias que no remiten y estridor, sugieren una obstruccin fi ja. Una tos seca no productiva, a menudo es asma y un proceso con secreciones; tos productiva nos habla de enfermedad pulmonar (fi brosis qustica, disquinesia ciliar primaria, in-munodefi ciencia e infeccin)(8).

Prevencin

Como todo paciente peditrico realizar una cuidadosa valoracin preoperatoria, valorar una probable va area difcil, considerar enfermedades concomitantes (en los pacientes que son asmticos considerar atopia, porque pueden desarrollar anafi laxia, por antibiticos, analgsi-cos no esteroideos, morfi na, pues se considera liberadora de histamina, anestsicos (desfl uorano), o bien, alergia al ltex). Preguntar por pruebas de funcin pulmonar que pueden detectar obstruccin o hiperreactividad de la va area, el tratamiento (beta2 agonistas, esteroides, inhibi-dores de leucotrienos) que usan para su control asmtico dosis, frecuencia y asociaciones, pues esto nos da una idea de la severidad del asma. Los pacientes pueden ser preme-dicados con cierta seguridad con midazolam, por ejemplo. Asegurarse que recibieron medicacin el mismo da de la ciruga en dosis correctas, sobre todo beta2 agonistas in-halados; la hidrocortisona IV est recomendada para evitar una crisis adrenal en aquellos pacientes con corticosteroides sistmicos o con altas dosis de los mismos administrados inhalatoriamente. En la induccin anestsica se sugiere tener cuidado con ketamina, tiopental y propofol, pues pueden precipitar broncoespasmo, sobre todo si se administran con alta velocidad de inyeccin(8).

Tratamiento

Para el tratamiento de emergencia del broncoespasmo instalar O2 al 100% y los frmacos descritos en el cuadro I.

Groeben en Alemania, propuso un estudio donde evalu la efi cacia de lidocana inhalada para atenuar la hiperreacti-vidad bronquial y disminuir la irritacin en la va area con tres diferentes concentraciones de lidocana 1, 4 y 10%, a la dosis de 0.5, 2.0 y 5.0 mg/kg, respectivamente vs placebo, concluyendo que una dosis segura y recomendable es la

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Cuadro I.

Va deFrmacos administracin Dosis

Beta2 agonistas Nebulizado Bolo (2.5-5 mg)(salbutamol, Aerosol (en pacientes cada 20-30 min, salmeterol, intubados directo o nebulizacinformoterol) en el tubo continua endotraqueal) Hasta 10 presiones cada 20-30 minBromuro de Nebulizado < 40 kg 0.25 mgipatropio Inhalado (0.5 mL) > 40 kg 0.5 mg (1 mL) c/20 min 3 dosis 18 g 1-2 inhalaciones c/6 hCorticosteroides Intravenoso 1 mg/kg/dosis c/6 h por 48 h de metilprednisolona 4 mg/kg/da de hidrocortisona 1-2 mg/kg/da prednisolonaAminofi lina Intravenosa Bolo 5-6 mg/kg en 10 minutos Infusin 1-2 mg/kg c/6-8 h Precaucin si estaba tratado con teofi linaSulfato de magnesio Intravenoso 25-75 mg/kg en 20 minutosAgentes anestsicos Sevofl uorano 0.2-3% de aire inhalado, recomendado en estado asmtico

de 2 mg/kg de lidocana al 4% para atenuar la hiperreac-tividad bronquial con menos irritacin de la va area. No recomiendan la concentracin al 10%, pues incrementa la broncoconstriccin inicial(9). Reyes y col. a 25 nios ma-yores de 5 aos que presentaron broncoespasmo durante el transanestsico, les administraron una mezcla de 1 mL de lidocana al 2% con 4 mL de cloruro de sodio al 0.9%, quedando la misma a 0.25 mg/mL, e introdujeron la mis-ma a travs del tubo endotraqueal a razn de una gota por kilogramo de peso, luego realizaron una ligera hiperven-tilacin y aspiraron con una sonda orotraqueal adecuada. Hubo predominio del broncoespasmo en el inicio y al fi nal del acto anestsico, y el 93% de los nios complicados se resolvieron slo con lidocana, el 7% restante hubo que administrarles esteroides y aminofi lina(10).

CONCLUSIN

Dejar a un paciente a que evolucione con un cuadro de laringoespasmo o broncoespasmo es potencialmente serio, puede llegar a generar cambios fi siolgicos importantes, desarrollar hipoxia e hipercapnia severas y dao orgnico, edema agudo pulmonar postobstructivo o llegar al paro car-daco de manera pronta, sobre todo en el neonato que cursa con menor reserva pulmonar y una demanda de oxgeno mucho mayor en relacin con el adulto. La prevencin de esta eventualidad inicia con una buena valoracin preope-ratoria de nuestro paciente peditrico, medidas de manejo preventivo, sobre todo de laringoespasmo y, por supuesto, un tratamiento adecuado, segn el escenario clnico que estemos enfrentando. Para fi nalizar, reportar esta compli-cacin en el perioperatorio sin restarle importancia, pues tal vez su incidencia sea mucho mayor de lo que pensamos, as como las demandas legales hacia los anestesilogos por situaciones relacionadas a este evento.

REFERENCIAS

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4. Lejbusiewicz G. Laringoespasmo y anestesia. Anest Analg Reanim [online]. 2000, vol.16, n.2 [citado 2012-01-16],pp.65-75. . ISSN 0255-8122.

5. Davies MW, Davis PG. Nebulized racemic epinephrine for extubation of newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000506. DOI: 10.1002/14651858.CD000506.

6. Hall AP. Upper airway reactivity and upper respiratory tract infection: effect of nebulized lidocaine. Br J Anaesth 1999;82:857-60.

7. De La Parte PL. Laringoespasmo durante la anestesia. Rev Cubana Pediatr [online]. 2003:75 [cited 2012-01-18], pp. 0-0 . Available from: . ISSN 0034-7531.

8. Gary MD. Review article anesthesia and the child with asthma. Pediatric Anesthesia 2005;15:446454.

9. Groeben H. Lidocaine inhalation for local anaesthesia and attenuation of bronchial hyper-reactivity with least airway irritation. Effect of three different dose regimens. Eur J Anaesthesiol 2000;17:672-9.

10. Reyes C, Reytor G. Tratamiento del broncoespasmo en el nio con lidocana al 2%. Multimed 2007;11. Versin on-line: ISSN 1028-4818.

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