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Page 1: ESPAÑOLA DE DEPORTES PARA SORDOS … FORMULARIO 012 AJEDREZ.pdf · FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE DEPORTES PARA SORDOS INSCRIPCIÓN AJEDREZ Formulario nº 012 Inscripción - Registro de

FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE DEPORTES PARA SORDOS

INSCRIPCIÓN AJEDREZ

Formulario nº 012 Inscripción - Registro de Asociaciones Deportivas del Consejo Superior de Deportes CIF. V-80.494.503

FORMULARIO

Nº 012/A

DATOS PARA LA INSCRIPCIÓN A LA COMPETICIÓN

TIPO DE COMPETICIÓN: Campeonato de España de Ajedrez

FECHA DE LA COMPETICIÓN: 11 y 12 de Junio de 2016

LUGAR DE LA COMPETICIÓN: BARCELONA

PLAZO DE ENTREGA DE LA PRESENTE INSCRIPCIÓN A LA FEDS: 8 de abril de 2016

PRESUPUESTO: (Será publicado por la Tesorería de la FEDS)

DATOS DEL PARTICIPANTE

NOMBRE DE LA ENTIDAD DEPORTIVA:

LICENCIA Nº DORSAL NOMBRE Y APELLIDOS CARGO

1

2

3

4

5

6

TÉCNICO

2º TÉCNICO

DELEGADO

(OTROS)

TRÁMITE DE PAGO A LA FEDS IMPORTE TOTAL A INGRESAR A LA FEDS

Pago transferencia bancaria: Banco Sabadell COMPETICIÓN INDIVIDUAL POR

DEPORTISTA

COMPETICIÓN POR

CLUBES IBAN ENTIDAD SUCURSAL DC C/C

ES47 0081 0084 11 0001636668

Concepto: Nombre Club, Tipo Competición 20€ 50€

Deberá realizar el pago mediante transferencia bancaria, y enviar el presente (formulario nº 012) junto con el justificante bancario, mediante email a

[email protected] con copia a [email protected] y al Comité Nacional Ajedrez [email protected] , la inscripción no podrá ser válido, si no está confirmado, según

regulado por la Normativa General de la FEDS.

Acepto la Normativa General de la FEDS, así como el Reglamento de Competición y Disciplina, mi Club acatará toda responsabilidad que pueda sobrellevar en

toda la competición tanto dentro del terreno como fuera.

Sello Club o Firma Deportista Sello Federación Autonómica (excepto Club Directo) Sello FEDS