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FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE DEPORTES PARA SORDOS
INSCRIPCIÓN AJEDREZ
Formulario nº 012 Inscripción - Registro de Asociaciones Deportivas del Consejo Superior de Deportes CIF. V-80.494.503
FORMULARIO
Nº 012/A
DATOS PARA LA INSCRIPCIÓN A LA COMPETICIÓN
TIPO DE COMPETICIÓN: Campeonato de España de Ajedrez
FECHA DE LA COMPETICIÓN: 11 y 12 de Junio de 2016
LUGAR DE LA COMPETICIÓN: BARCELONA
PLAZO DE ENTREGA DE LA PRESENTE INSCRIPCIÓN A LA FEDS: 8 de abril de 2016
PRESUPUESTO: (Será publicado por la Tesorería de la FEDS)
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD DEPORTIVA:
LICENCIA Nº DORSAL NOMBRE Y APELLIDOS CARGO
1
2
3
4
5
6
TÉCNICO
2º TÉCNICO
DELEGADO
(OTROS)
TRÁMITE DE PAGO A LA FEDS IMPORTE TOTAL A INGRESAR A LA FEDS
Pago transferencia bancaria: Banco Sabadell COMPETICIÓN INDIVIDUAL POR
DEPORTISTA
COMPETICIÓN POR
CLUBES IBAN ENTIDAD SUCURSAL DC C/C
ES47 0081 0084 11 0001636668
Concepto: Nombre Club, Tipo Competición 20€ 50€
Deberá realizar el pago mediante transferencia bancaria, y enviar el presente (formulario nº 012) junto con el justificante bancario, mediante email a
[email protected] con copia a [email protected] y al Comité Nacional Ajedrez [email protected] , la inscripción no podrá ser válido, si no está confirmado, según
regulado por la Normativa General de la FEDS.
Acepto la Normativa General de la FEDS, así como el Reglamento de Competición y Disciplina, mi Club acatará toda responsabilidad que pueda sobrellevar en
toda la competición tanto dentro del terreno como fuera.
Sello Club o Firma Deportista Sello Federación Autonómica (excepto Club Directo) Sello FEDS