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ARTCULO ORIGINAL

Cirujano General Vol. 31 Nm. 2 - 2009

Departamento de Oncologa y CirugaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Recibido para publicacin: 31 marzo 2009Aceptado para publicacin: 20 abril 2009

Correspondencia: Guillermo Ramos Gallardo, Departamento de Ciruga Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador ZubirnVasco de Quiroga Nm. 15, 14000 Tlalpan, Mxico, D.F.

Tel. y fax: (55) 55 73 93 21 E-mail: guiyermoramos@hotmail.com

Esofagectoma transhiatal. Experiencia en 20 aosen el Instituto Nacional de CienciasMdicas y Nutricin Salvador ZubirnTranshiatal esophagectomy. Experience of 20 years at the National Instituteof Medical Sciences and Nutrition Salvador Zubirn

Dr. Heriberto Medina, Dr. Rubn Corts, Dr. Guillermo Ramos Gallardo, Dr. Carlos Quezada,Dr. Christian Flores, Dr. Hctor Orozco

AbstractObjective: To analyze the morbidity and mortality oftranshiatal esophagectomy in a third level healthcare hospital.Setting: National Institute of Medical Sciences andNutrition Salvador Zubirn.Design: Descriptive, comparative, retrospective study.Statistical analysis: Students t test to compare meansand chi square test for nominal variables.Material and methods: We reviewed the clinicalrecords of patients subjected to transhiatal esoph-agectomy in the last 20 years. Analyzed variableswere: preoperative state, demographic data, indica-tions and complications. The study period was di-vided in two; the first from 1984 to 1999, managedby different medical teams, and the second from1999 to 2005 operated by the same medical team.Results: We analyzed 114 transhiatal esophagecto-mies. Average age of patients was 45.96 years (12 to79 years); 72 men (63.2%) and 42 women (36.8%).Indications for the procedure were in 52 (46.6%)patients due to cancer and in 62 (54.3%) benigncauses. In 92 (80.7%) patients the transhiatal esoph-agectomy was performed with gastric pull-up andin 22 (19.29%) patients with colonic pull-up. Opera-tive mortality was of 9.62% (11 cases). Transopera-tive complications were encountered in 14 (12.3%)patients. Morbidity during the postoperative periodwas of 38.7% (44 patients). From 1999 on, morbiditydecreased to 21.3%, and mortality decreased to 3.2%(p = 0.001). Fistula of the anastomosis occurred in21 patients, and were treated conservatively. Follow-

ResumenObjetivo: Analizar la morbimortalidad de la esofa-gectoma transhiatal en un hospital de tercer nivel.Sede: Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nu-tricin Salvador Zubirn.Diseo: Estudio descriptivo, comparativo, retrospec-tivo.Anlisis estadstico: t de Student para compararmedias y chi cuadrada para variables nominales.Material y mtodos: Expedientes de pacientes ope-rados por esofagectoma transhiatal en los ltimos20 aos. Variables estudiadas: estado preoperato-rio, datos demogrficos, indicaciones y complica-ciones. Divididos en dos periodos de tiempo, elprimero de 1984 a 1999 operados por diferentesequipos mdicos y el segundo de 1999 a 2005 ope-rados por un solo equipo mdico.Resultados: Se analizaron 114 esofagectomas trans-hiatales. La edad promedio de los pacientes fue de45.96 aos (12 a 79 aos); 72 hombres (63.2%) y 42mujeres (36.8%). Las indicaciones del procedimien-to fueron en 52 pacientes (46.6%) debidas a cncery en 62 pacientes (54.3%) causas benignas. En 92pacientes (80.7%) se realiz esofagectoma trans-hiatal con ascenso gstrico, y colnico en 22 pa-cientes (19.29%). La mortalidad operatoria fue de9.62% (11 casos). Se presentaron complicacionestransoperatorias en 14 pacientes (12.3%). Duranteel postoperatorio se desarroll morbilidad en el38.7% (44 pacientes). A partir de 1999, se tuvo unareduccin de la morbilidad a 21.3% y la mortalidaddisminuy a 3.2% (p = 0.001). Se present fstula

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IntroduccinEl esfago era considerado un rgano imposible deoperar debido a la alta morbi-mortalidad que represen-taba esta ciruga. Fue hasta la dcada de los setentacuando diferentes grupos en los Estados Unidos y Ja-pn introdujeron la esofagectoma transhiatal con as-censo gstrico o colnico como una alternativa dentrodel armamentario teraputico para el manejo de diver-sas enfermedades esofgicas.1,2 Por la misma razn,es decir, morbimortalidad elevada, son pocos los cen-tros hospitalarios en Mxico que realizan con xito estetipo de procedimientos.

El objetivo del presente trabajo es reportar la expe-riencia con esofagectoma transhiatal y saber si el con-tar con un equipo mdico especializado en este proce-dimiento disminuye la morbimortalidad en un hospitalde tercer nivel en la ciudad de Mxico.

Material y mtodosRealizamos un estudio descriptivo, observacional, re-trospectivo, en un periodo de 20 aos en un hospital detercer nivel. La identificacin de los casos se hizomediante la revisin de los registros de ciruga. Loscriterios de inclusin fueron: pacientes operados poresofagectoma transhiatal por cualquier indicacin, conexpediente completo. Los criterios de exclusin fueroncualquier otra tcnica quirrgica que no fuera la trans-hiatal o que tuviera expediente incompleto. Las varia-bles estudiadas fueron: edad, gnero, ndice de masacorporal (IMC), co-morbilidad, causa de indicacin qui-rrgica (benigna o maligna), estado preoperatorio, da-tos demogrficos, indicaciones y complicaciones. Di-vidimos el tiempo en dos periodos, el primer periodo de1984 a 1999 y el segundo de 1999 a 2005. Debido aque en el segundo periodo nicamente un grupo de ci-rujanos se dedic a hacer este procedimiento.

Se aplic t de Student para comparar medias y chicuadrada para variables nominales. Consideramos unap < 0.05 como estadsticamente significativa.

ResultadosDe enero de 1984 a diciembre de 2005 se realizaron124 esofagectomas, de las cuales 10 fueron esofa-

gectomas transtorcicas con anastomosis intratorci-cas y fueron excluidas del anlisis, por lo que el grupode estudio lo constituyen 114 pacientes. Dividimos eltiempo en dos periodos, el primer periodo de 1984 a1999, en el cual se operaron 63 pacientes y el segundode 1999 a 2005 donde se operaron 61 pacientes.

La edad promedio para esta serie de casos fue de45.96 aos (12 a 79 aos). El 26.3% (30 pacientes)exceda de los 60 aos.

La distribucin por gnero fue 72 hombres (63.2%)y 42 mujeres (36.8%). El IMC promedio para esta co-horte fue de 22.09. En 20 pacientes (17%) encontra-mos un IMC entre 25-30 (obesidad grado I) y slo en4 pacientes (3.5%) obesidad grado II (IMC > 30). En-tre las comorbilidades de esta poblacin encontramosdiabetes mellitus (DM) en 12 pacientes (10.5%) e hi-pertensin arterial en 13 pacientes (11.4%). En 18pacientes (15.7%) se present depresin mayor, ensu mayora mujeres, 14 pacientes (77.7%), en estoscasos la indicacin para el procedimiento fue por in-gesta de custicos.

La indicacin del procedimiento fue dividida en cau-sas benignas o malignas. En 62 pacientes (54.3%) fue-ron causas benignas, de los cuales en 40 (35%) fuepor ingesta de custicos, 8 por perforacin (7%), 7 poracalasia con esfago sigmoideo (6.1%), 2 por enfer-medad de Crohn (1.7%) y en 4 pacientes (3.5%) porcausas diversas (estenosis congnita, divertculo gi-gante, enfermedad mixta del tejido conectivo y enfer-medad de Chagas). En 52 pacientes (45.6%), la causafue una neoplasia, correspondiendo 36 a adenocarci-noma (31.5%), 15 a carcinoma epidermoide (13.1%), 1a displasia de alto grado (0.8%) y en 1 caso a recurren-cia de tumor germinal (0.8%).

Encontramos dentro de los valores de laboratorio,antes del procedimiento, una cifra de hemoglobina enpromedio de 13.8 mg/dl (9 a 18 mg/dl) y una cifra dealbmina de 3.6 mg/dl (1.2 a 5.9 mg/dl).

De los 114 pacientes incluidos, en 92 casos (80.7%)se utiliz el estmago como sustituto del esfago y en22 pacientes se us el colon (19.29%). En estos lti-mos usamos el colon derecho en 9 pacientes (7.8%) yel izquierdo en 13 pacientes (11.4%).

de la anastomosis en 21 pacientes, cuyo manejofue conservador. El seguimiento de los pacientesen la consulta externa fue en promedio de 2.6 aos.Se encontr estenosis de la anastomosis en 36.8%(42 pacientes), resolvindose con dilataciones.Conclusiones: La esofagectoma transhiatal es unaopcin para el tratamiento de enfermedades malig-nas y benignas del esfago. Las complicacionesms frecuentes son fuga de la anastomosis esofa-gogstrica y la estenosis. La mortalidad baja sensi-blemente al contar con personal especializado enel procedimiento.

Palabras clave: Esfago, esofagectoma, cncer.Cir Gen 2009;31:87-90

up of patients in the outpatient service was in aver-age of 2.6 years. Stenosis of the anastomosis oc-curred in 36.8% (42 patients) and was resolved withdilations.Conclusions: Transhiatal esophagectomy is an op-tion for the treatment of malignant and benign dis-eases of the esophagus, The most frequent com-plications are leaks of the esophagogastricanastomosis and stenosis. Mortality is markedlyreduced when the procedure is performed by spe-cialized personnel.

Key words: Esophagectomy, esophagus, cancer.Cir Gen 2009;31:87-90

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De las causas benignas se us el colon derecho en12 casos y el colon izquierdo en 8. De los pacientescon cncer, se us el colon derecho en un caso y elizquierdo en otro.

La mortalidad operatoria se defini durante los pri-meros 30 das posteriores al procedimiento quirrgicoy fue de 9.62% (11 casos), de stos, seis pacientesfallecieron por complicaciones infecciosas; tres de ellospor mediastinitis y tres por neumona. En tres pacien-tes la causa fue por choque (cardiognico) y dos porcomplicaciones pulmonares, sndrome de insuficien-cia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA). De estos11 casos, la mayor parte fueron por causas malignas(8 casos) y 3 por causas benignas. Se presentaroncomplicaciones transoperatorias en 14 pacientes(12.3%), siendo la ms frecuente desgarro pleural dellado izquierdo en seis casos y del derecho en cincopacientes. En tres pacientes se present laceracinesplnica que requiri esplenectoma, adems de quedos de estos pacientes presentaron sangrado abun-dante que requiri administracin de ms de 5 paque-tes globulares durante el procedimiento quirrgico. Lascomplicaciones se presentaron en siete pacientes concausa maligna y seis de los casos por causas benig-nas. De estos pacientes, en 11 se us el estmago yen 2 se emple el colon izquierdo.

Definimos al postoperatorio inmediato dentro de lasprimeras dos semanas despus de la ciruga, encon-trando en este periodo una morbilidad del 38.7% (44pacientes). La complicacin ms frecuente durante estaetapa fue la presencia de fstula en la anastomosiscervical; lo cual sucedi en 21 pacientes (18.4%), cuyomanejo fue conservador. Se reportaron complicacionesinfecciosas en 19 casos (16.6%), de los cuales en 11pacientes fue neumona, derrame en 5 pacientes ymediastinitis en 3 pacientes. Se document disfonaen tres casos (2.6%), que fueron referidos al Serviciode Otorrinolaringologa.

A partir de 1999 se observ una tendencia significati-va a la reduccin de la morbilidad encontrando una mor-bilidad de 21.3% de los casos operados en este periodo(13 pacientes: p = 0.03) y de igual manera la mortalidaddisminuy al 3.2%, (2 casos p = 0.001) en comparacincon el primer periodo de estudio (1985 a 1999). La estan-cia intrahospitalaria fue en promedio de 33.98 das (3 a94 das), siendo en el primer periodo de estudio de 37das y en el segundo de 32 das (p = 0.001).

El seguimiento de los pacientes en la consulta ex-terna fue en promedio de 38 meses. En 29 pacientesse registr la causa del fallecimiento en el expedientecomo debida a complicaciones de la patologa de base(cncer).

La mediana de sobrevida para todos los pacientessometidos a una esofagectoma transhiatal fue de 17meses. Al comparar la sobrevida de los pacientes ope-rados por cncer con los operados por causas benig-nas encontramos una mediana de 14 meses en losprimeros y 22 meses en los segundos (p = 0.001).

Se encontr estenosis de la anastomosis en 42 pa-cientes (36.8%), de stos, 26 durante el primer periodo

y 16 durante el segundo periodo (p = 0.2). De los cua-les, 25 pacientes fueron operados por causas benig-nas y 17 por causas malignas. Tambin de estos pa-cientes con estenosis, en 38 se us el estmago comosustituto, el colon derecho en 2 y el izquierdo en 2. Elmanejo fue endoscpico con resolucin de la esteno-sis en la mayora de los casos, salvo en dos pacientesdonde se report recidiva tumoral, los cuales fallecie-ron. En estos dos casos, los mrgenes se reportaronnegativos tanto distal como proximal por patologa. Larecidiva tumoral se report a los 11 meses y a los 23meses, respectivamente. El promedio de dilatacionespor pacientes fue de 12.69 (1 a 148). Adems, los pa-cientes reportaron en la consulta dolor torcico en 22casos (19.2%), prdida de peso en 19 pacientes(16.6%), pirosis en 15 pacientes (13.1%), diarrea en 12pacientes (10.5%) y regurgitacin en 6 pacientes (5.2%).DiscusinLa esofagectoma transhiatal es un procedimiento com-plejo que requiere del dominio de la tcnica por partedel cirujano, adems del apoyo multidisciplinario nece-sario para hacer la seleccin apropiada de los pacien-tes y, sobre todo, para el seguimiento postoperatorio.10Las indicaciones se pueden dividir bsicamente en dosgrandes grupos: aqullas, por decirlo, benignas princi-palmente ingesta de custicos y el otro grupo, que abar-ca las causas malignas. Este procedimiento no cum-ple todos los criterios oncolgicos, debido a laincapacidad de hacer una reseccin en bloque, ascomo una linfadenectoma adecuada, sin embargo di-versos estudios no han demostrado que la sobrevidadel paciente mejore con esofagectoma transtorci-ca.11,12 Aunque encontramos resultados poco alentado-res en el grupo de pacientes con cncer, en la actuali-dad estamos empleando neoadyuvancia (radioterapia)con lo cual esperamos mejorar nuestros resultados.

Se puede realizar la esofagectoma con anastomo-sis intratorcica; sin embargo, la principal preocupacines el riesgo de mediastinitis por fuga de la anastomosis,lo cual la hace una opcin poco favorable para algunoscentros, debido al desenlace fatal que puede implicareste riesgo quirrgico;7 motivo por el cual no realizamoseste procedimiento, adems de que el equipo quirrgicose encuentra familiarizado con la tcnica transhiatal.

En nuestra institucin, despus de la valoracinpreoperatoria, preferimos hacer el abordaje por va trans-hiatal, en aquellos casos donde no fue posible haceruna reseccin adecuada se complet el procedimientocon un abordaje a travs de una incisin por el trax.Esto ocurri en 10 pacientes que, debido a los criteriosde exclusin, no se agregaron a esta serie de casos.

En la mayora de los casos optamos por usar elestmago como primera opcin, slo en aquellos ca-sos donde existen procedimientos quirrgicos previosen estmago, resulta difcil su movilizacin.

Se conoce en la literatura y se pueden emplear, encaso de ser necesario, otras partes del intestino, comoel yeyuno, para dar continuidad al tubo digestivo en ellugar del esfago, sin embargo en esta revisin no en-

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contramos este tipo de procedimientos. Preferimoscomo primera opcin el estmago debido a que el n-mero de anastomosis es menor (una la esofagogstri-ca) a diferencia del colon donde se requieren msanastomosis (coloesofgica, cologstrica y colocoloanastomosis), lo cual prolonga el tiempo quirrgico. Enalgunos centros hospitalarios eligen el ascenso colni-co, esto debido a la experiencia que tienen en dichoscentros con este procedimiento y el dominio de estatcnica por parte de los cirujanos.3,4 Encontramos fugade la anastomosis cervical en 18.4% de los pacientes,lo cual est de acuerdo a la experiencia de otros cen-tros.9 El esfago cuenta con tres capas en su pared, adiferencia de las cuatro capas con las que cuenta elresto del intestino, lo que eleva el riesgo de fuga en laanastomosis. Por esto, en nuestro centro preferimoshacer el ascenso gstrico con la anastomosis a nivelcervical, ya que permite una deteccin ms tempranade este problema, adems de tener un manejo oportu-no y seguro para el paciente, a diferencia de una anasto-mosis a nivel torcico que, por cuestiones anatmi-cas, puede detectarse tardamente, lo que puede tenerun riesgo mayor de mediastinitis y un desenlace fatalen el paciente.

A largo plazo, encontramos estenosis de la anasto-mosis en un porcentaje alto de pacientes (36.8%, 44pacientes). No encontramos presencia de displasia ocambios histolgicos en el remanente esofgico du-rante el seguimiento endoscpico, lo cual se ha sugeri-do por otros autores.3 En el presente estudio se docu-ment una reduccin significativa en la morbilidad,mortalidad y estancia hospitalaria con este procedimien-to durante el segundo periodo, lo cual se atribuye amejores recursos, antibiticos y manejo por un soloequipo de mdicos (cirujanos, onclogos y terapistas),por lo que estamos familiarizados con el procedimien-to y sus complicaciones, a diferencia de lo que ocurraen el primer periodo que no era un solo equipo el encar-gado de estos pacientes. No podemos dejar de men-cionar que la prevalencia de fstula y estenosis de laanastomosis sigue siendo alta, aun en el segundo pe-riodo, por lo cual tendremos que revisar la tcnica ymejorar este aspecto quirrgico para tener mejores re-sultados.

Cabe mencionar, como es de esperarse, que existeuna diferencia en la sobrevida entre las dos principalesindicaciones: benignas y malignas. Sin embargo, de noexistir evidencia de enfermedad a distancia y posteriora una meticulosa valoracin preoperatoria se recomien-da, de no existir contraindicacin, realizar una esofa-gectoma transhiatal en aquellos pacientes con cncerde primera intencin con intento curativo. Cuando sehace la valoracin preoperatoria en nuestro centro des-

cartamos la presencia de enfermedad locorregionalavanzada o a distancia.11,12

Por lo tanto, podemos concluir que la esofagecto-ma transhiatal es una opcin para el tratamiento dediversas enfermedades esofgicas. Debe realizarseen centros con experiencia que cuenten con el perso-nal especializado en el manejo global que implica esteprocedimiento (anestesilogos, terapia intensiva y ci-rujanos especializados con el procedimiento). No exis-te diferencia en la morbimortalidad entre las diferen-tes indicaciones para este procedimiento. Esteprocedimiento no se encuentra exento de complica-ciones, de las cuales la estenosis de la anastomosises una complicacin frecuente durante el seguimien-to de estos pacientes, la cual responde a tratamientomdico (dilataciones).

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