ESGUINCES

AUTORES

Elena Enrquez lvarez (*) Dolores Jimenez-Pea Mellado (*) Joaquina Ruiz del Pino (*) Silvia Hazaas Ruiz (**) Melchor Conde Melgar (*)

* Facultativo General. Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga. ** Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alhaurin de la Torre, Mlaga.

Direccin para correspondencia: Elena Enrquez lvarez C/ Picos de Europa n9, Urb. Miraflores del Palo, Mlaga 29018

NDICE: I Introduccin. II Clasificacin III Esguince de tobillo IV Esguince de rodilla V Esguince MCF del primer dedo VI Bibliografa VII Pruebas de evaluacin

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ESGUINCES I. INTRODUCCION. El esguince, es una torcedura articular traumtica que origina una distensin o una rotura completa de los tejidos conectivos estabilizadores. Cuando una articulacin es forzada ms all de sus lmites anatmicos normales se originan cambios adversos en los tejidos microscpicos y macroscpicos, se puede distender y desgarrar el tejido, y en ocasiones los ligamentos pueden arrancarse de sus inserciones seas. Los esguinces afectan fundamentalmente al tejido ligamentoso y capsular; sin embargo, los tendones tambin pueden verse afectados de forma secundaria. II CLASIFICACION. Dependiendo del alcance de la lesin se clasifican en: II.1. Esguince de primer grado, caracterizado por inflamacin, y motilidad normal. II.2. Esguince de segundo grado, en el que hay dolor, prdida moderada de funcin, inflamacin, y a veces inestabilidad ligera. II.3. Esguince de tercer grado, muy doloroso, gran inflamacin, perdida importante de funcin, e inestabilidad manifiesta. La sangre y el lquido sinovial, que se acumulan en la cavidad articular debido al esguince, producen inflamacin articular, aumento de la temperatura local, dolor sensibilidad local anormal, y equmosis. Los ligamentos articulares, tienen como funciones estabilizar los extremos articulares, guiar el recorrido de los mismos y facilitar informacin propioceptiva. Estn constituidos por haces de colgeno tipo I (70%), fibras de elastina (1%), matriz extracelular, y un escaso nmero de clulas de tipo fibroblstico. A nivel microscpico se distinguen de los tendones porque los ligamentos contienen una menor proporcin de colgeno, la orientacin del mismo es menos regular y contiene ms matriz amorfa.. La mayor parte de los ligamentos son extraarticulares, estn envueltos y mantienen continuidad con otros tejidos: sus extremos terminan en hueso, de forma similar a los tendones, y se entremezclan con la cpsula articular entrando en relacin con la sinovial, el tejido conectivo, adiposo etc. Los ligamentos intracapsulares, como los ligamentos cruzados de la rodilla, estn cubiertos en todo su permetro por sinovial. dolor moderado, escasa

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Los ligamentos son estructuras viscoelsticas: la deformidad en ellos producida por una tensin depende no solo de la magnitud de la misma, sino tambin del tiempo de aplicacin. Determinados factores influyen en las propiedades biomecnicas de los ligamentos: -A mayor edad, mayor rigidez -A mayor velocidad mayor rigidez -La inmovilizacin prolongada, por adherencias sinoviales y proliferacin de tejido fibroadiposo, aumenta la rigidez articular y disminuye la resistencia tanto del tejido como de sus inserciones, recuperndose el 80% de la misma cuando ha transcurrido hasta un ao de la inmovilizacin -El ejercicio fsico mejora la resistencia a la rotura de forma ms moderada que la inmovilizacin hace perderla. Los ligamentos y cpsulas cicatrizan lentamente debido a que su aporte sanguneo es relativamente pobre; sin embargo, su inervacin es abundante y a menudo producen gran dolor al lesionarse. Dado que es difcil a veces diferenciar entre esguince articular y distensiones tendinosas, el examinador deber tratar la lesin como si fuese la ms grave. Los esguinces de repeticin pueden desembocar en inflamacin crnica, degeneracin y artrosis. A continuacin procederemos a estudiar los esguinces ms frecuentes. III ESGUINCES DE TOBILLO:

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III 1. CAUSAS: III.1.A. Por inversin, en el que el pie gira hacia dentro desde una posicin en flexin plantar ,es el ms frecuente, debido a que la estabilidad sea es mayor en la cara lateral, lo cual tiende a forzar el pie hacia la inversin en lugar de la eversin. Normalmente un esguince lateral de anterior; tobillo comprende uno o dos ligamentos rotos. Si solo hay uno suele ser el ligamento peroneo astragalino sin embargo cuando la rotura es doble con inversin posterior, tambin se rasga el ligamento peroneo calcneo. III.1.B Por eversin, al pisar un hoyo, el pie se evierte y abduce la pierna apoyada en rotacin externa.

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III.2. EXPLORACIN: III.2.A/ Observacin: se debe observar la forma de caminar, y cuando el paciente este sentado se compararan los dos tobillos para ver: a. Posicin del pie: con esguince de tobillo suele estar en posicin ms invertida.

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b. Rango de movimiento del tobillo: el dorsiflexin y 45-50 de flexin plantar. III.2.B/

normal suele ser 20 de estructurales,

Palpacin: el objetivo es detectar defectos

inflamaciones y sensibilidad localizada. Si existe posibilidad de que se interrumpa el flujo de sangre, se medir el pulso en la arteria dorsal del pie y la arteria tibial posterior. III.2.C/ Valoracin de la estabilidad de la articulacin: el esguince ms frecuente es el que afecta al ligamento peroneoastragalino anterior, dado que este ligamento impide que el taln se desplace hacia delante, la prueba ms adecuada es la que provoca el cajn anterior, que ser positivo cuando el pie se desplace hacia delante. Otras dos pruebas para los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo rotos son la del lado desgarrado y posterior. Con el pie en ngulo de 90 respecto a la pierna y estabilizado, invertir el taln. Si el taln se balancea en la mortaja, existe lesin de ambos ligamentos. El ligamento deltoideo se puede probar del mismo modo, excepto que se evierte el taln. Al realizar la eversin, se notar un hueco entre el maleolo medial y el calcneo. III.3 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS:

a. La ecografa, que permite valorar la indemnidad o la afectacin ligamentosa. b. La radiologa habitual no permite observar lesiones definidas, salvo cuando se hacen en tensin . c. La TAC es un complemento para visualizar el plano seo y ayuda en el diagnstico cuando se desprende algn fragmento seo o cartilaginoso. d. La RMN permite estudiar las estructuras capsulo-ligamentosas para detectar las soluciones de continuidad presentes. III.4 TRATAMIENTO. III.4.A/ Tratamiento inmediato: a. Determinar el alcance de la lesin. b. Aplicar hielo: se debe tener cuidado de no lesionar la piel por exceso de fro. c. Elevar la extremidad lesionada. d. Si se sospecha fractura inmovilizar.7

III.4.B/

Tratamiento definitivo.

a. Los esguinces de grado I se deben tratar con medicacin antiinflamatoria, hielo e inmovilizacin durante 3-4 semanas y con una posterior recuperacin funcional. b. Los esguinces de grado II van a necesitar que esa inmovilizacin se mantenga hasta 6 semanas, con un vendaje de yeso permitiendo el apoyo. c. Los esguinces de grado III, requieren tratamiento quirrgico. d. Cuando son inveterados precisan tratamiento quirrgico.

IV ESGUINCES DE RODILLA.

IV.1. Introduccin. .Es la afectacin, del aparato capsulo-ligamentoso de la rodilla. .La mxima incidencia est en torno a los 33-35 aos. .El 66% de los casos son consecuencia de accidentes deportivos.. .Habitualmente el mecanismo consiste en el aumento de la tensin lateral, en varo o en valgo.

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.Si se acompaa de rotacin puede complicarse con una lesin meniscal. .El derrame articular es variable, dependiendo de la intensidad de la lesin, acompaado de dolor y fallos articulares. IV.2. inestabilidad: IV.2.A/ Test de estrs en abduccin o valgo. El paciente se coloca en decbito supino, se abduce la cadera de la extremidad lesionada y se extiende la rodilla y la cadera. A continuacin se realiza una flexin de 30 de la rodilla y se coloca una mano en la cara lateral de la misma. Con la otra mano se sujeta el tobillo. Una vez conseguida esta posicin se aplica suavemente una abduccin a la rodilla mientras que la mano situada ms distal realiza una ligera rotacin externa de la pierna. Esta prueba se har suavemente, aumentando el estrs hasta que aparezca el dolor o un claro bostezo. Siempre se explorar la rodilla sana de manera comparativa. IV.2.B/ Test de estrs en adducin o varo. Se realiza de la misma manera que el test anterior, pero cambiando la posicin de las manos para imprimir una fuerza de adduccin o varo a la rodilla. Exploracin. La evaluacin clnica incluye una serie de test que nos van a informar sobre el grado de

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IV.2.C/

Test del cajn anterior. Con el enfermo en decbito supino y

relajado se flexiona la cadera 45 y la rodilla entre 80 y 90 , apoyando el pie en la camilla. El examinador debe sentarse sobre el pie para fijarlo firmemente y colocar sus manos sobre la parte proximal de la pierna palpando con los dedos los msculos posteriores para asegurarse de que estn relajados. Se realiza traccin repetida y suave con las manos tratando de desplazar la tibia anteriormente. Esta prueba debe realizarse, en primer lugar con el pie rotado externamente y se denomina cajn rotatorio externo (CRE), luego rotado internamente o cajn rotatorio interno (CRI) y, por ltimo, con el pie en posicin neutra o cajn anterior (CA).

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IV.2.D/ el fmur.

Test del cajn posterior. Se puede realizar de la misma manera

que el (CA), pero empujando la tibia para tratar de desplazarla posteriormente sobre

IV.2.E./

Test de Lachman. Se realiza con el enfermo en decbito supino

y flexionando la rodilla menos de 30 . Se coloca una mano sobre la cara posterior del tercio proximal de la pierna y la otra sobre la cara anterior del tercio distal del muslo y se ejerce traccin anterior de la tibia para tratar de desplazarla sobre el fmur en dicho sentido.

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IV.2.F. Otros mtodos diagnsticos: a. Estudio radiogrfico en dos proyecciones, que puede precisar, adems, de proyecciones especiales en tensin. b. La TAC importante para la identificacin de lesiones seas. c. Las lesiones de partes blandas se identifican mejor con ecografa , RMN o artroscopia. d. Una puncin articular con lquido hemtico debe hacer sospechar que se trata de una lesin con desgarro de una estructura intraarticular vascularizada. IV.3 TRATAMIENTO. IV.3.A/ IV.3.B/ Para los esguinces grado I y II, se inmovilizar durante 7-10 Para los de grado III, tambin se recomienda el tratamiento

das, y posteriormente movilizacin y tratamiento rehabilitador. conservador.. Se inmoviliza al paciente con yeso inguinomaleolar durante 3 semanas permitiendo el apoyo a partir de la primera semana, continuando con un programa rehabilitador. Si la lesin del ligamento lateral interno ((LLI) se asocia a otra lesin ligamentosa importante , como la del ligamento cruzado anterior (LCA) o el ligamento cruzado posterior (LCP), puede ser necesario el tratamiento quirrgico.

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V

ESGUINCES V.1.

DE LA ARTICULACION METACARFALANGICA DEL

PRIMER DEDO Introduccin Son lesiones que exponen a graves secuelas funcionales, relacionadas con la inestabilidad de la pinza lateral, el ms frecuente e importante es el esguince del ligamento colateral cubital. El esguince del ligamento colateral cubital es la primera lesin del miembro superior en los esquiadores. La hiperabduccin violenta el valgo de la metacarpofalangica producen una distensin la ruptura del complejo capsuloligamentoso cubital. El paciente muestra dolor difuso localizado en la cara interna de la articulacin, edema, hematoma, e incapacidad funcional de la columna del pulgar.

V.2.

Exploracin. V.2.A/ Deben tomarse radiografas simples (frente y perfil), antes de

efectuar cualquier maniobra o bsqueda de laxitud articular, a fin de diagnosticar un eventual arrancamiento seo sin desplazamiento.

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V.2.B/

El examen clnico investiga la laxitud

de forma bilateral y

comparativa, colocando la articulacin metacarpofalngica en valgo. Esta maniobra es sumamente dolorosa y en general requiere anestesia local. La prueba se efecta en flexin para distender el ligamento colateral accesorio y verificar el ,fascculo principal del ligamento colateral cubital. Una desviacin lateral superior a 30 en relacin con el otro lado confirma la Ruptura del ligamento. Si la articulacin tambin presenta inestabilidad en extensin, se encuentra igualmente comprometido el ligamento lateral accesorio.

V.3.

Tratamiento.

El tratamiento de un esguince metacarpofalngico reciente , es decir de menos de 10 das de evolucin, depende de la evaluacin clnica y radiolgica, en caso de esguince leve, es decir una simple distensin del ligamento, bastar con inmovilizar la articulacin durante 4 semanas, ya sea por medio de un yeso o con material termomoldeable. La primera comisura se deja abierta en posicin funcional de la mano, evitando imprimir un movimiento de14

abduccin a la articulacin metacarpofalngica. Esta inmovilizacin permite la cicatrizacin del ligamento y la estabilidad articular. Esta inmovilizacin se realizar en ligera flexin. En caso de esguince grave, la indicacin es quirrgica. La reparacin debe llevarse a cabo dentro de los primeros 10 das despus del traumatismo, pues de lo contrario, puede resultar ineficaz. El riesgo es entonces la evolucin hacia una laxitud articular y luego una artrosis. .

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VI - BIBLIOGRAFA.

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA. Lpez Durn PATOLOGIA DEPORTIVA. Daniel D. Arnheim URGENCIAS OSTEO ARTICULARES. J. Paz Jimenez. MANO TRAUMATICA. URGENCIAS. M. Merle. ; G. Dautel ; G. Loda. INTRODUCCION A LA TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA. Luis Munuera.

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VII- PRUEBAS DE EVALUACIN.

1. Con que maniobra de exploracin clnica se evidencia una rotura del ligamento cruzado anterior? A. Laxitud en valgo de 30 de flexin. B. Prueba de Lachman ( +) C Resalte en flexin rotacin interna D. Ninguna de las anteriores. 2. Las indicaciones quirrgicas de rotura del ligamento cruzado del ligamento cruzado posterior, son. A. Jvenes deportistas B. Fase aguda C. Fase crnica D. Edad adulta E. A y B de entrada. En las otras circunstancias segn. 3. La maniobra de exploracin signo gua ms definitivo en el diagnstico de rotura del ligamento cruzado anterior es. A. Hemartros B. Inestabilidad clnica C. Lachman y test dinmicos positivos D. Audicin de crujido en el momento del traumatismo. E. RMN positiva. 4. El varo en extensin indica. A. Rotura del ligamento cruzado posterior. B. Rotura del ligamento cruzado anterior. C. Rotura del ligamento lateral externo. D. Rotura de la cpsula media. E. Puede indicar todas las anteriores juntas.

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5. Con relacin al tratamiento de las lesiones ligamentosas de tobillo, cul de las siguientes afirmaciones es cierta?. A. En las lesiones agudas del ligamento peroneo astragalino anterior y peroneo calcneo nunca est indicado el tratamiento quirrgico. B. En las lesiones agudas del ligamento lateral interno nunca est indicado el tratamiento quirrgico. C. En las lesiones agudas de la sindsmosis y del ligamento lateral interno del tobillo nunca est indicado el tratamiento quirrgico. D. En la inestabilidad crnica del ligamento del ligamento lateral externo, con franca inestabilidad del astrgalo est indicado el tratamiento quirrgico. E. Las plastias ligamentosas sustitutivas estn siempre contraindicadas. 6. Segn el mecanismo lesional de los ligamentos del tobillo, cual de las siguientes afirmaciones es falsa? A. La adducin y supinacin del pie provocan la lesin del peroneo astragalino anterior,(PPA),del peroneo calcneo ((PC) y siempre de la cpsula anterior. B. L a hiperflexin dorsal provoca lesin pura del peroneo astragalino anterior C. La hiperflexin plantar provoca lesin del PPA y ocasionalmente del PC D. La abduccin con pronacin provoca lesiones del ligamento lateral interno. E. Todas las anteriores son ciertas. 7. Qu ligamento evita la excesiva inversin del tobillo en una posicin neutra? A. El peroneo astragalino anterior B. El peroneo astragalino posterior C. El peroneo calcneo. D. El calcneo astragalino E. El tibio peroneo.

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8. Que estructura capsuloligamentosa de la articulacin metacarpofalngica del pulgar precisa a menudo reparacin quirrgica? A. Ligamento colateral radial B. Ligamento colateral cubital C. Cpsula dorsal D. Cpsula volar E. Ligamento cruciforme 9. Referente a la lesin del pulgar del esquiador, indique la falsa. A. 30 de inestabilidad de la articulacin metacarpofalangica indica rotura completa. B. La ecografa, la artrografa, y la RMN son exploraciones complementarias tiles para el diagnstico de la rotura del ligamento colateral cubital C. Se ha demostrado que los cambios en el diseo de los bastones de esqu disminuyen la incidencia de esta lesin. D. En los nios se observa como una fractura epifisiolisis grado III 10. Los esguinces de grado III se caracterizan por. A. Motilidad normal, escasa inflamacin. B. Equmosis, gran inflamacin e inestabilidad. C. Dolor e inflamacin moderada. D. Nada de lo anterior. 11. Un paciente presenta una historia de lesin por hiperextensin de la rodilla cuando corra. Not un chasquido y se produjo hinchazn articular inmediata. La aspiracin intraarticular muestra un hemartros. El diagnstico ms probable es. A. Esguince de rodilla B. Rotura del ligamento cruzado posterior C. Rotura del ligamento cruzado anterior D. Rotura de menisco E. Rotura de menisco y ligamento colateral interno.

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12. Jugador de ftbol, ,que jugando sufre un dolor agudo en la rodilla derecha, al querer realizar un giro sobre la misma con el pie apoyado en el suelo ( flexin, rotacin interna del fmur y externa de la tibia y valgo de la rodilla ). En la exploracin, se observa dolor en la cara medial y lateral de la misma a la palpacin y presencia moderada de lquido intraarticular ( signo de choque positivo ). Las estructuras que podan haberse daado son. A. Ligamento lateral externo y ligamento cruzado anterior B. Ligamento lateral externo, ligamento cruzado anterior y menisco externo C. Ligamento lateral interno, menisco interno, ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y menisco externo. D. Ligamento lateral interno y menisco interno E. Ligamento lateral interno y ligamento cruzado posterior. 13. Para la identificacin de lesiones seas, que prueba diagnstica solicitaramos?. A. Ecografa B. RMN C. Rx D. TAC E. Artroscopia. 14. El esguince es una distensin de : A. Cpsula articular B. Ligamentos articulares C. Ligamentos y cpsula D. Ligamentos , cpsula y a veces tendones E. Tendones. 15. En un esguince grave de la articulacin metacarpofalngica, la reparacin quirrgica se har. A. De forma inmediata. B. Pasados 10 das de la lesin. C. Pasada una semana D. Pasados 15 das.

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16.Cul de los siguientes datos no es cierto en los esguinces de rodilla? A. Dolor a la palpacin sobre el ligamento B. En los grados II y III puede existir bostezo en la exploracin C. En ocasiones se asocian lesiones meniscales D. El ligamento lateral interno es el que se lesiona con ms frecuencia. E. El tratamiento siempre es quirrgico. 17.En los esguinces de tobillo, que dato no es cierto? A. El ligamento lateral es el ms afectado. B. El grado viene determinado por la gravedad de la lesin. C. En un deportista con esguince grado II se debe contemplar el tratamiento quirrgico D. En pacientes no deportistas, el tratamiento habitual es la inmovilizacin con yeso. E. Cursa con edema y marcado dolor a la inversin. 18. La primera lesin anatmica en el esguince del ligamento lateral externo de tobillo es : A. Desgarro del ligamento peroneo-astragalino -anterior B. Desgarro del ligamento deltoideo C. Fractura osteocondral parcelar D. Subluxacin pericalcnea. E. Desgarro del ligamento peroneo tibial inferior 19 Los ligamentos: A Estn constituidos por: matriz extracelular, colgeno Tipo II ( 70 % ) y fibras de elastina B Contienen menor proporcin de colgeno que los tendones C.Tienen como funcin estabilizar los extremos articulares. D. Tienen mayor proporcin de colgeno que los tendones. E . B y C son correctas.

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20. Es un ligamento intracapsular : A. El ligamento peroneo calcneo B. El ligamento lateral interno. C. El ligamento peroneoastragalino anterior. D. El ligamento cruzado posterior. E. El ligamento lateral externo. 21. Qu factores influyen en las propiedades biomecnicas de los ligamentos?. A. La edad. B. La inmovilizacin. C. La velocidad. D. El ejercicio fsico. E. Todas las anteriores. 22 .Que juicio es falso con respecto a los ligamentos A. El ejercicio fsico mejora su resistencia. B. A mayor edad , mayor rigidez. C. La inmovilizacin prolongada, disminuye la rigidez D. A mayor velocidad, mayor rigidez 23. El esguince del ligamento colateral cubital es ms frecuente en : A. Golfistas. B. Tenistas. C. Jugadores de balonmano . D. Esquiadores. E. Ninguno de los anteriores. 24. Respecto a las rigideces de la articulacin metacarpofalngica: A. La rigidez es independiente del tipo de inmovilizacin. B. Un milmetro de retraccin capsular limita 30 la flexin. C. Las articulaciones metacarpofalngicas deben inmovilizarse en extensin. D. Est indicada la ciruga cuando hay una limitacin de 70 de movilidad.

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25. Los esguinces de repeticin pueden desembocar en : A. Degeneracin. B. Inflamacin crnica. C. Artrosis. D. Todo lo anterior.

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TABLA DE RESPUESTAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

B E C E D B C B C B C C D D B E C A E D E C D B D

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