ESCUELA DEPORTIVA MUNICIPAL NÚMERO DE REGISTRO DE ENTIDAD LOCAL: 01280278

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero GESINDEC cuya finalidad es la gestión del Registro de Entradas y Salidas Municipales, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (nº Inscripción 2053330458) pudiendo realizarse sobre los mismos las cesiones previstas por la Ley. El órgano responsable del fichero es el Ayuntamiento de Buitrago del Lozoya, Plaza Picasso, 1 28730 Buitrago del Lozoya (Madrid) Tel 91 868 00 56 Fax 91 868 06 30 www.buitrago.org

:

FICHA DE INSCRIPCIÓN TEMPORADA 2018/19

PADRE MADRE TUTOR/A LEGAL (SEÑALE LO QUE PROCEDA) FIRMA Autorizo a mi hijo/a a formar parte de la competición organizada por ADENI y a la promoción

de las fotos de los equipos de las Escuelas Deportivas. □ Las cuotas de participación se abonarán en la cuenta 2038_2236_78_6000202154 Adjuntar: □ 2 fotografías tamaño carnet □ Fotocopia del D.N.I. o Libro de Familia □ Resguardo del abono

Fecha Firma

En Buitrago del Lozoya, a

DATOS DEL ALUMNO/A (ESCRIBIR EN LETRA MAYÚSCULA) Nombre y Apellidos N.I.F. Fecha Nacimiento Domicilio Notificaciones Nº Piso C. P. Municipio/Provincia Correo electrónico Teléfono

DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR LEGAL (ESCRIBIR EN LETRA MAYÚSCULA) Nombre y Apellidos N.I.F. Nombre del Padre Nombre de la Madre Teléfono

Teléfono

PADRE MADRE TUTOR/A LEGAL (SEÑALE LO QUE PROCEDA) Solicito inscripción en la ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES DE BUITRAGO DEL LOZOYA para la realización de los siguientes deportes:

□ KÁRATE □ ZUMBA □ ZUMBA (INFANTIL) □ SPINNING □ D. PERSONAL Y COMBATE □ GIMNASIA RÍTMICA □ PREDEPORTE □ FÚTBOL-SALA □ BALONCESTO □ TENIS □ PÁDEL □ PILATES □G. TRAINING

CATEGORÍAS DE FÚTBOL AÑO DE NACIMIENTO

CHUPETÍN 2013/2014 PREBENJAMÍN 2011/2012

BENJAMÍN 2009/2010 ALEVÍN 2007/2008

INFANTIL 2005/2006

PuriCuadro de textoBOXEO

PuriNota adhesivaUnmarked definida por Puri

PuriTexto escrito a máquinaG.MANTENIMIENTO

PuriNota adhesivaMigrationConfirmed definida por Puri

PuriNota adhesivaMarked definida por Puri

PuriNota adhesivaMigrationConfirmed definida por Puri

Fecha Firma

Nombre y Apel dos: Fecha Nac m ento: Domicilio Notificaciones: N: Piso: C P: MunicipioProvincia: Correo electrónico: Teléfono: Nombre y Apel dos_2: Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Teléfono_padre: Teléfono_madre: NIF: NIF_2: datos: OffImprimir: AUTORIZO: OffCategorías fútbol: OffAutorizo a mi hijo/a a formar parte de la competición organizada por ADENI y a la promoción de las fotos de los equipos de las Escuelas Deportivas: OffKARATE: OffZUMBA: OffZUMBA INFANTIL: OffGIMNASIA RÍTMICA: OffPREDEPORTE: OffFÚTBOL SALA: OffBALONCESTO: OffTENIS: OffPÁDEL: OffPILATES: OffSPINNING: Offfecha: 05/septiembre/2018D: PERSONAL Y COMBATE: Off

G: TRAINING: Off MANTENIMIENTO: Off

BOXEO: Off