Escriba el nombre del departamento

donde se encuentra…

CasanareEjemplo:

Escriba el nombre del Municipio donde

realizará su solicitud…

La SalinaEjemplo:

Casanare

Escriba la fecha de diligenciamiento del

formulario…

12/02/2013Ejemplo:

Casanare La Salina

Deje este espacio en blanco…

Casanare La Salina 12/02/2013

Escriba el nombres y apellidos del solicitante…

Mari Karin Rojas Ejemplo:Casanare La Salina 12/02/2013

Escriba el número del documento de

identidad del solicitante…

1’111.111Ejemplo:

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

Indique con una x el motivo por el cual esta realizando la

solicitud…

XEjemplo:

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

Escriba el número del documento de

identidad del solicitante…

Carrera 14 No. 02-32Ejemplo:

Centro032-0000 3110000000

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

X

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

X

Carrera 14 No. 02-32Centro032-0000 3110000000

Escriba la información solicitada sobre los

integrantes de la familia.

Oskar Cruz

Ejemplo:

C.C 653453 Esposo

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

Firme en este espacio el

formulario…Mari Karin R

Ejemplo:

X

Carrera 14 No. 02-32Centro032-0000 3110000000

Oskar Cruz C.C 653453 Esposo

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

Escriba el número y lugar de expedición del documento de

identidad…Ejemplo:1’111.111 La Salina, Casanare

Mari Karin R

X

Carrera 14 No. 02-32Centro032-0000 3110000000

Oskar Cruz C.C 653453 Esposo

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

Favor no diligenciar este espacio...

1’111.111 La Salina, CasanareMari Karin R

Carrera 14 No. 02-32Centro032-0000 3110000000

Oskar Cruz C.C 653453 Esposo

1’111.111

Casanare La Salina 12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111 La Salina, CasanareMari Karin R FORMULARIO

DILIGENCIADO

X

Carrera 14 No. 02-32Centro032-0000 3110000000

Oskar Cruz C.C 653453 Esposo