esclerosis

GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la E SCLEROSIS S ISTMICA

Evidencias y RecomendacionesCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-xxx-xx

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE-10: (M34) Esclerosis sistmica GPC: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica Autores y ColaboradoresCoordinadores: Dr. Antonio Barrera Cruz Autores : Dr. Alfredo Campaa Parra Dra. Gabriela Jardines de la Luz Dr. Roberto Peralta Jurez Dra. Silvia Snchez Alonso Dra. Patricia Yez Snchez Validacin interna: Dra. Olga Lidia Vera Lastra Dra. Mara del Pilar Cruz Domnguez Validacin externa: Dr. Medicina Interna/ Reumatologa Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de Servicio de Medicina Interna de UMAE HE CMN La Raza UMAE HE CMN La Raza Colegio Mexicano de Reumatologa Colegio Mexicano de Medicina Interna Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito HGR 20 Tijuana Baja California Colegio Mexicano de Reumatologa Colegio Mexicano de Medicina Interna Medicina Interna/Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinador de Programas Mdicos Divisin de Excelencia Clnica CUMAE

Medicina Interna

Mdico Adscrito HGZ/UMAA 48 San Pedro Jalpa Distrito Federal

Medicina Interna/Infectologa Medicina Interna/Reumatologa Reumatologa

Mdico Adscrito HGZ 24 Veracruz Norte

Colegio Mexicano de Medicina Interna Colegio Mexicano de Medicina Interna Colegio Mexicano de Reumatologa

Mdico Adscrito HGZ 20 La Margarita Puebla, Puebla

Mdico Adscrito UMAE Pediatra C.M.N. Siglo XXI

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ndiceAutores y Colaboradores ................................................................................................................................4 1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................6 2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................7 3. Aspectos generales .......................................................................................................................................8 3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................8 3.2 Justificacin.............................................................................................................................................9 3.3 Propsito ..................................................................................................................................................9 3.4 Objetivos de esta gua ........................................................................................................................ 10 3.5 Definicin .............................................................................................................................................. 11 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12 4.1 Diagnostico Clnico ............................................................................................................................. 13 4.1.1 Criterios diagnsticos de esclerosis sistmica ..................................................................... 13 4.2 Diagnstico ........................................................................................................................................... 14 4.2.1 Principales Signos y Sntomas................................................................................................... 14 4.3 Capilaroscopia en esclerosis sistemica .......................................................................................... 28 4.3.1 Utilidad Clnica ........................................................................................................................... 28 4.4 Autoanticuerpos especficos ............................................................................................................. 31 4.4.1 Importancia clnica ..................................................................................................................... 31 4.5 Crisis renal en eslerodermia ............................................................................................................ 33 4.5.1 Diagnstico y Tratamiento........................................................................................................ 33 4.6 lceras Digitales ................................................................................................................................ 41 4.6.1 Tratamiento.................................................................................................................................. 41 4.7 Hipertensin Arterial Pulmonar y Enfermedad Pulmonar Intersticial ................................ 44 4.7.1 Tratamiento.................................................................................................................................. 44 4.8 Sobrevida y causas de muerte........................................................................................................... 51 4.8.1 Factores de riesgo asociados con mortalidad ...................................................................... 51 4.9 Criterios de referencia ...................................................................................................................... 55 4.9.1 Tcnico- mdicos .......................................................................................................................... 55 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 57 5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 57 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 59 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .................................................................................... 61 5.4 Medicamentos...................................................................................................................................... 68 5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 76 6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 79 7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 80 8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 89 9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 90 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 91 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 92 5


1. Clasificacin.Catlogo Maestro: < cdigo de catlogoProfesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC. Usuarios potenciales. Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamient o/ patrocinador. Intervenciones y actividades consideradas. Impacto esperado en salud. Metodologaa. Reumatlogo, Mdico Internista,

CIE-10: (M34) Esclerosis sistmica

Primer nivel, segundo nivel y tercer nivel de atencin Medicina Familiar, Mdico Internista, Reumatlogo, Cardilogo, Nefrlogo, Dermatlogo, Neumlogo, Gastroenterlogo, Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Cirujano Plstico, Cirujano Maxilofacial y Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Instituto Mexicano del Seguro Social Pacientes mayores de 18 aos de edad

Instituto Mexicano del Seguro Social Biometra hemtica completa, recuento de reticulocitos, frotis de sangre perifrica, velocidad de sedimentacin globular, creatinina srica, examen general de orina, bilirrubinas, deshidrogenasas lctica, transaminasas, cuantificacin de albumina en orina de 24 horas, depuracin de creatinina en orina de 24 horas. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticentromero, anticuerpos anti-topoisomerasa-1, radiografia de trax, eletrocardiograma, tomografia computada de alta resolucin de trax, capilaroscopia, endoscopia de tubo digestivo alto, ultrasonido renal, colonoscopia, ecocardiograma transtorcico/dopler, biopsia renal, coronariografa, pruebas de funcin respiratoria. Diagnstico temprano, mejorar la calidad de vida, mejorar la sobrevida, uso razonado de estudios de laboratorio e imagen. Proceso mixto: Adopcin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada. Enfoque de la GPC: Responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda: Pubmed, Cochrane, Tripdatabse, NICE, National Guideline Clearinghouse, National Library of Guidelines Revisin sistemtica de la literatura: Bsquedas mediante bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda en pginas Web especializadas Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 176 Guas seleccionadas: 2 Revisiones sistemticas y meta-anlisis: 8 Ensayos clnicos: 23 Prospectivos:16 Retrospectivos:24 Transversales:27 Reporte de casos: 6 Revisiones narrativas: 62 Consensos, recomendaciones. 8 Validacin del protocolo de bsqueda: . Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: institucin que valid por pares Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin externa: Verificacin final: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro Perodo de actualizacin: 2 a 3 aos.

Mtodo de validacin y adecuacin.

Mtodo de validacin

Conflicto de inters Registro y actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules es la utilidad clnica y exactitud diagnstica de los principales sistemas de Clasificacin de la Esclerosissistmica?

2. Cules son los principales signos y sntomas que establecen el diagnostico de esclerosis sistmica? 3. Cules son los estudios de imagen invasivos y no invasivos que permiten fundamentar enfermedad pulmonarintersticial e hipertensin arterial pulmonar asociada a esclerosis sistmica?

4. Cul es la utilidad clnica de la capilaroscopa en la esclerosis sistmica? 5. Qu papel desempean los autoanticuerpos especficos de esclerosis sistmica en el pronstico, tratamiento yseguimiento de la enfermedad?

6. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de crisis renal en esclerodermia? 7. Cules son los hallazgos clnicos y de laboratorio que hacen sospechar el desarrollo de la crisis renal hipertensivay crisis renal normotensa?

8. Cules son las intervenciones farmacolgicas de primera eleccin en la crisis renal? 9. Cules son los factores pronstico y de desenlace en el paciente con crisis renal? 10. Cules son las intervenciones farmacolgicas de primera eleccin en el tratamiento de las lceras digitales? 11. Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado mayor eficacia en el manejo de la enfermedadpulmonar intersticial y la hipertensin arterial pulmonar asociada a esclerosis sistmica?

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3. Aspectos generales3.1 Antecedentes

La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad autoinmune, sistmica, crnica y multifactorial, de etiologa desconocida, caracterizada por un proceso fibrtico anormal, alteracin microvascular y activacin del sistema inmune. Se manifiesta por engrosamiento y fibrosis de la piel; fenmeno de Raynaud, manifestaciones msculo esquelticas; compromiso de rganos internos, entre los que se incluyen el tracto gastrointestinal, pulmn, corazn y rin; as como de la presencia de anticuerpos especficos. La prevalencia e incidencia mundial de la ES, es heterognea debido a variaciones geogrficas, tnicas, raciales, factores ambientales y factores genticos (Mayes MD, 2003/Rojas-Serrano J, 2006/Galluccio F, 2011). Con base en los hallazgos de una revisin sistemtica, se estima que la prevalencia de la ES tiene un rango de 7 a 489 por milln, mientras que la incidencia tienen un rango de 0.6 a 122 milln (Chifflot H, 2008). La ES ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en particular en mujeres jvenes en edad reproductiva, en una relacin mujer:hombre de 3-12:1. La incidencia alcanza un pico mximo entre la quinta y la sexta dcadas de la vida (Chifflot H, 2008). La forma ms comn de clasificacin incluye a la enfermedad cutnea limitada (aproximadamente 60%) y la enfermedad cutnea difusa (35% de los casos). La presentacin difusa se caracteriza por una progresin rpida de fibrosis cutnea, afeccin proximal de extremidades, tronco y cara, as como a un compromiso visceral precoz, enfermedad pulmonar intersticial, curso grave de la enfermedad y asociacin con el autoanticuerpo antitopoisomerasa 1 (Scl-70); mientras que la enfermedad limitada, tiene una progresin lenta, fibrosis limitada a distal (manos, pies y cara), compromiso visceral tardo, hipertensin arterial pulmonar, presencia del autoanticuerpo anticentrmero y un mejor pronstico. (Hinchcliff M, 2008) Hasta el momento, los criterios de clasificacin propuestos para ES, tienen limitaciones respecto a su exactitud diagnstica y en su desempeo para detectar la enfermedad en etapas tempranas de la enfermedad, previo al dao establecido en diferentes rganos (Masi AT, 1980/LeRoy EC, 2001). Recientemente, se han propuesto criterios preliminares para establecer el diagnstico temprano de ES, entre los que se incluyen: Fenmeno de Raynaud, dedos tumefactos con tendencia a esclerodactilia, capilaroscopia anormal con patrn de esclerodermia, anticuerpos anticentromero y anti-topoisomerasa 1. (Avouac J, 2011) En la actualidad, la sobrevida general del paciente con ES, ha mejorado significativamente, siendo del 90% a los 5 aos y del 82% a los 10 aos (Al-Dhaher F, 2010), lo cual es resultado de un diagnstico oportuno, identificacin temprana de complicaciones y afeccin de rgano mayor (Nihtyanova SI, 2010), as como del empleo de intervenciones teraputicas eficaces y seguras, que han demostrado modificar el curso de la enfermedad, entre los que se incluyen frmacos que previenen el dao vascular, agentes antifibrticos e inmunomoduladores e inmunodepresores. (Medrano- Ramrez G, 2006/Bournia VK, 2009)

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3.2 Justificacin

La esclerosis sistmica es una enfermedad multisistmica, caracterizada por un curso impredecible, elevada mortalidad y resistencia al tratamiento, que produce deterioro en la calidad de vida, discapacidad funcional y depresin. (Thombs BD, 2007/Hudson M, 2009/Galluccio F, 2011). Este escenario clnico, destaca la importancia de establecer un diagnstico temprano de la afeccin orgnica, identificar pacientes con incremento en el riesgo de presentar progresin de la enfermedad y proporcionar un tratamiento oportuno y eficaz. (Kowal- Bielecka O, 2009/Avouac J, 2011) La sobrevida de los pacientes con ES se ve afectada en forma negativa por distintos factores clnicos y serolgicos. Existe evidencia de que la esclerosis sistmica difusa, el involucro cardiaco, renal, pulmonar, la presencia de hipertensin y la presencia de anticuerpos antitopoisomerasa 1, son factores que incrementan el riesgo de mortalidad (Ioannidis J, 2005/Al-Daher F, 2010/Joven BE, 2010) Con base en las dificultades inherentes a una deteccin y diagnstico oportuno de la enfermedad, la afeccin multi-orgnica, el incremento en la prevalencia de aterosclerosis en esta poblacin, as como de la importancia en la eleccin del tratamiento ms apropiado, se pone de manifiesto la necesidad de conocer y comprender el curso de la enfermedad, identificar factores de mal pronstico, investigar las principales complicaciones que limitan la sobrevida y establecer un trabajo coordinado con distintas especialidades mdicas debido al carcter sistmico de esta enfermedad. (Matucci-Cerinic M, 2009/ Au K, 2011)

3.3 Propsito

En el presente documento, un grupo de profesionales de la salud, encargados de la atencin integral de pacientes con esclerosis sistmica, proporcionan recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible, respecto al diagnstico oportuno, tratamiento eficaz y pronstico de la esclerosis sistmica, con el objetivo de lograr un impacto positivo en la salud de los pacientes, coadyuvar a limitar el desarrollo de complicaciones, reducir la variabilidad de la prctica clnica respecto al manejo, control y seguimiento de los pacientes, as como ser un instrumento de apoyo en la toma de decisiones que permitan otorgar una atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. La implementacin de estas recomendaciones favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y la comunidad, aspecto que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.4 Objetivos de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico, tratamiento y pronstico de la esclerosis sistmica, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, un conjunto de recomendaciones con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Conocer Ia exactitud diagnstica y utilidad de los criterios de clasificacin de la esclerosis sistmica. 2. Identificar los principales signos y sntomas de la esclerosis sistmica. 3. Identificar los principales estudios de imagen invasivos y no invasivos que se deben solicitar en el paciente con ES y afeccin gastrointestinal, renal y pulmonar. 4. Conocer la utilidad clnica de la capilaroscopa en la esclerosis sistmica. 5. Conocer el papel que desempean los auto anticuerpos especficos de ES respecto al diagnstico, tratamiento, pronstico y seguimiento de la enfermedad. 6. Identificar los factores de riesgo para desarrollar crisis renal tpica y normotensa asociada a esclerosis sistmica. 7. Conocer e identificar los hallazgos clnicos y de laboratorio de la crisis renal en pacientes con esclerosis sistmica 8. Identificar las intervenciones teraputicas de primera eleccin en el manejo de la crisis renal. 9. Identificar los factores de riesgo que determinan el desenlace en el paciente con crisis renal. 10. Determinar las intervenciones farmacolgicas de primera eleccin en el tratamiento de las lceras digitales. 11. Identificar las intervenciones teraputicas que han demostrado mayor eficacia y seguridad en el manejo de la crisis renal, hipertensin arterial pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistmica. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.5 Definicin

La esclerosis sistmica es una enfermedad crnica autoinmune y sistmica de etiologa desconocida que causa un dao microvascular extenso y excesivo depsito de colgeno en la piel y rganos internos. Su presentacin es infrecuente pero con alteraciones severas caracterizados por un alto nivel de heterogeneidad clnica, curso impredecible, alta mortalidad y resistencia al tratamiento.

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4. Evidencias y RecomendacionesLa presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007 confirmada Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E R/R

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

4. Evidencias y recomendaciones4.1 Diagnostico Clnico4.1.1 Criterios diagnsticos de esclerosis sistmica Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E

Los criterios preliminares de clasificacin de la esclerosis sistmica propuestos por Masi AT y cols., reconocen a IV pacientes con dao orgnico crnico o establecido. (E. Shekelle) Requieren la presencia de un criterio mayor 2 o ms Masi AT, 1980 criterios menores). La especificidad de estos criterios es del 98%. (ver cuadro I) Los criterios preliminares de clasificacin de la ES III/IV propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (E. Shekelle) tienen una pobre utilidad clnica en pacientes con Hudson M, 2010 enfermedad cutnea limitada o en etapas tempranas de la Hachulla E, 2011 enfermedad. LeRoy y Medsger, propusieron criterios de la clasificacin para el diagnstico temprano de esclerosis sistmica. Incluyen como criterio mayor la presencia de Fenmeno IV de Raynaud e incorporan la presencia de autoanticuerpos (E. Shekelle) especficos y anormalidades en capilaroscopa. Estos LeRoy, 2001 criterios pretenden identificar la enfermedad antes de que ocurra el involucro cutneo (esclerosis sistmica limitada). (ver cuadro II) 13

E

E


E

Existen criterios preliminares para establecer el diagnstico temprano de ES (European League Against Rheumatism) [EULAR] Scleroderma Trial and Research [EUSTAR]), en los que se incluyen variables clnicas, IV vasculares y serolgicas, particularmente Fenmeno de (E. Shekelle) Raynaud, edema de dedos con tendencia a esclerodactilia, Avouac J, 2011 caplaroscopia anormal con patrn de esclerodermia y anticuerpos anticentrmero y anti-topoisomerasa-I positivos (ver cuadro III). En la actualidad no existe una prueba diagnstica IV especfica para la ES, por lo que la enfermedad se (E. Shekelle) diagnostica con base en la presencia de un conjunto de Castro SV, 2010 signos y sntomas clnicos. Los criterios preliminares de clasificacin de la esclerosis sistmica, no tienen la intencin de establecer el diagnstico de esclerosis sistmica en el paciente D individual, sino que pretenden establecer enfermedad (E. Shekelle) definida en grupos de pacientes de distintos centros, Masi AT, 1980 favorecer la comparacin entre ellos e interpretar de LeRoy, 2001 forma correcta los resultados derivados de estudios de investigacin clnica.

E

R

4.2 Diagnstico4.2.1 Principales Signos y Sntomas 4.2.1.1 Estudios de Laboratorio, Gabinete e Imagen Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E

Las manifestaciones clnicas caractersticas de la ES incluyen: Fenmeno de Raynaud y alteraciones cutneas (engrosamiento y endurecimiento de la piel). La III/IV extensin de la afeccin cutnea clasifica a la enfermedad (E. Shekelle) como limitada (respeta rea proximal de extremidades y Walker UA, 2007 tronco, presenta curso insidioso, mayor frecuencia de Krieg T, 2009 hipertensin arterial pulmonar) o difusa (involucra Boueiz A, 2010 extremidades proximales y/o tronco, curso progresivo, involucro afeccin a otros rganos). (ver cuadro IV)

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R

Una vez establecido el diagnstico clnico de ES, lo D primordial es detectar precozmente la presencia de (E. Shekelle) afectacin visceral. Hinchcliff M, 2008

E

El grado de engrosamiento cutneo depende del subtipo y el tiempo de evolucin de la enfermedad. En la fase temprana de la enfermedad, la inflamacin difusa de los dedos y manos, puede preceder el engrosamiento cutneo. Otras manifestaciones cutneas y musculo esquelticas IV incluyen: piel brillante, reas hipo e hiperpigmentadas (E. Shekelle) (lesiones en sal y pimienta), alopecia, calcinosis cutnea, Hinchcliff M, 2008 miopata, teleangiectasias en cara, mucosa oral, pecho y Shah AA, 2008 manos. En la fase crnica, se puede observar: Krieg T, 2009 esclerodactilia, limitacin para la apertura bucal, adelgazamiento y retraccin de los labios, arrugas verticales alrededor de la boca, lceras digitales dolorosas (hasta en el 50% de los casos), afeccin tendinosa, contracturas de flexin y ostelisis.

E

El fenmeno de Raynaud, es la manifestacin clnica ms comn de ES, ocurre en > 95% de los pacientes. Los dedos de los pacientes pueden cambiar de un color blanco IV (isquemia), a azul violceo (desoxigenacin) y rojo (E. Shekelle) (reperfusin). El fenmeno puede ser precipitado por Hinchcliff M, 2008 exposicin a temperaturas bajas o estrs emocional.

E

Debido al carcter sistmico de la enfermedad, la ES IV tambin puede involucrar pulmn, rin, circulacin (E. Shekelle) perifrica, sistema msculo esqueltico, tracto Boueiz A, 2010 gastrointestinal y corazn.

E

Despus de la piel, el tracto gastrointestinal es el rgano ms afectado, con una frecuencia del 75 al 90%. El IV esfago se afecta en un 90%, seguido del rea anorrectal (E. Shekelle) (50-70%), gstrico (40-70%), colon (10-50%) e Vera-Lastra O, 2006 intestino delgado (40%). (ver cuadro V)

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E

La dismotilidad esofgica es la manifestacin gastrointestinal (GI) ms comn en ES y una de las III/IV complicaciones ms frecuentes es la enfermedad por (E. Shekelle) reflujo gastroesofgico (ERGE). Las manifestaciones GI en Di Ciaula A, 2008 la ES son resultado de la fibrosis y puede afectar la Forbes A, 2008 motilidad, la digestin, la absorcin de nutrientes y la excrecin. El tratamiento de la ERGE en la ES, es importante para: aliviar los sntomas de acidez, reducir las cicatrices en tercio distal de esfago que eventualmente puede producir estenosis, impedir el posible desarrollo de la Ia metaplasia celular en la unin gstrico esofgica (esfago (E. Shekelle) de Barrett), que aumenta el riesgo de cncer de esfago y, Sallam H, 2006 reducir la contribucin potencial a la inflamacin de los pulmones por aspiracin de contenido gstrico inadecuado que pueda promover la cicatrizacin y fibrosis del tejido pulmonar. El esfago de Barrett es relativamente comn en pacientes con ES que tienen manifestaciones esofgicas. III La incidencia estimada es de 6.8 a 12.7% en comparacin (E. Shekelle) con el riesgo de la poblacin general de < 1%. Wipff J, 2005

E

E

R

Para el diagnstico de las manifestaciones esofgicas, se debe realizar radiografas con bario, manometra esofgica, endoscopia y pH-metra. La manometra esofgica es el A estndar para evidenciar la hipomotilidad esofgica, con (E. Shekelle) disminucin del esfnter esofgico inferior (EEI) y la Sallam H, 2006 amplitud de las contracciones. Estas anormalidades producen un retraso en el vaciamiento esofgico que afecta principalmente los dos tercios distales del esfago.

R

Ante el paciente con ES que desarrolla esfago de Barrett, B se recomienda realizar seguimiento mediante endoscopia (E. Shekelle) cada 2-3 aos, siempre y cuando no existe evidencia de Sampliner RE, 2002 displasia.

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R

La piedra angular en el tratamiento de la dismotilidad esofgica, incluye: dieta, cambios en estilo de vida y los medicamentos. Es esencial el uso de inhibidores de la bomba de protones. La eleccin del agente procintico A depende de la condicin del paciente y la extensin de la (E. Shekelle) dismotilidad gastrointestinal: metoclopramida (para todo Sallam H, 2006 el intestino), la domperidona (para el estmago y el Janiak P, 2007 intestino delgado) y eritromicina (para el estmago). La octreotida es eficaz slo para alteracin de la motilidad del intestino delgado y se puede utilizar en combinacin con procinticos. Los inhibidores de la bomba de protones deben ser B utilizados para la prevencin del reflujo gastroesofgico (E. Shekelle) EULAR; 2009 asociado a ES, lcera esofgica y estenosis. La administracin de procinticos se deben utilizar para el C manejo de trastornos sintomticos de la motilidad (E. Shekelle) (disfagia, la ERGE, saciedad precoz, distensin abdominal, EULAR, 2009 psuedoobstruccin, gastroparesia) Las principales manifestaciones gstricas en la ES, incluyen la dismotilidad manifestada por gastroparesia y IV las anormalidades vasculares como las telangiectasias y el (E. Shekelle) estmago en sanda. La hemorragia de tubo digestivo Forbes A, 2008 debido a ectasia vascular incrementa la morbi-mortalidad Vera-Lastra O, 2006 del paciente.

R

R

E

E

La gastroparesia produce un vaciamiento gstrico retardado que se manifiesta por saciedad temprana y IV distensin gstrica con estimulacin del centro de la (E. Shekelle) saciedad. La distensin gstrica produce dolor en el Forbes A, 2008 epigastrio, nuseas y vmito por estimulacin del Vera-Lastra O, 2006 parasimptico.

R

Los procinticos, como la metoclopramida (antagonista de la dopamina), la domperidona (bloqueador de los A receptores (D2) de la dopamina) y la eritromicina (E. Shekelle) (agonista de la motilina), estn indicados si se documenta Sallam H, 2006 vaciamiento gstrico retardado.

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E

La cirrosis biliar primaria (CBP) es la manifestacin III/IV heptica ms comn en la ES. La frecuencia de ES y CBP (E. Shekelle) es del 5-10%, en especial el sndrome de CREST. La coexistencia de ES y CBP, se denomina sndrome de Rigamonti C, 2006 Reynolds. Vera-Lastra O, 2006

E

En la ES, las principales manifestaciones clnicas intestinales son: el sndrome de absorcin intestinal deficiente y la diarrea por sobrecrecimiento bacteriano; tambin puede haber pseudoobstruccin intestinal y neumatosis intestinal que puede condicionar neumoperitoneo. Por otra parte la constipacin intestinal grave produce impacto fecal y es una de las manifestaciones ms importantes del intestino grueso, otras son el megacolon, los divertculos de boca ancha y el prolapso rectal.

III/IV (E. Shekelle) Franck-Larsson K, 2009 Forbes A, 2008 Vera-Lastra O, 2006 Attar A, 2002

R

Ante la ausencia de ensayos clnicos especficos, los expertos consideran que cuando la mala absorcin es D causada por el sobrecrecimiento bacteriano, la rotacin de (E. Shekelle) antibiticos puede ser til en pacientes con esclerosis EULAR, 2009 sistmica.

E

En la ES, la prevalencia de enfermedad cardiaca clnicamente evidente es del 10%. Las manifestaciones Ia incluyen disnea, palpitaciones, dolor precordial, sncope y (E. Shekelle) datos de insuficiencia cardaca derecha. Ioannidis J, 2005

E

La prevalencia de la enfermedad pericrdica clnica en la III ES, se ubica entre el 5 y el 16%, mientras que en los (E. Shekelle) estudios de necropsia vara entre el 33 y el 77.5%. Thompson AE, 1998 Byers RJ, 1997 La presencia de sntomas y signos de enfermedad cardaca III/IV en el paciente con ES, constituyen un signo de mal (E. Shekelle) pronstico y predice una disminucin de la supervivencia. Ferri C, 2002 La enfermedad cardiaca en ES se ha asociado con 70% de Al-Dhaher F, 2010 mortalidad a 5 aos. Champion HC, 2008

E

18


E

La afeccin cardiaca se relaciona con isquemia focal III/IV repetida que conduce a fibrosis miocrdica y lesiones (E. Shekelle) irreversibles. Es comn observar disfuncin sistlica y Meune C, 2008 diastlica del ventrculo izquierdo as como disfuncin Allanore Y, 2010 ventricular derecha. La fibrosis miocrdica en parches, distribuida en ambos ventrculos, es la afeccin tpica de la ES. IV (E. Shekelle) Deswal A, 1996

E E

Las arritmias ms frecuentes en el paciente con ES, son las IV extrasstoles ventriculares; con menor frecuencia se (E. Shekelle) observan extrasstoles auriculares, taquicardias supraventriculares y alteraciones de la conduccin AV e Silveira-Torre LH, 2006 intraventricular. La resonancia es un estudio de imagen fiable y sensible para diagnosticar involucro cardiaco en el paciente con ES. III En comparacin con la ecocardiografa, la resonancia (E. Shekelle) magntica parece proporcionar informacin adicional Hachulla AL, 2009 mediante la visualizacin de la fibrosis miocrdica e inflamacin. La prevalencia de disfuncin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin < 55%) en la ES, es del 5.4%.III

E

E E

(E. Shekelle) Allanore Y, 2010

La edad, sexo masculino, lceras digitales, miositis y la III afeccin pulmonar, son factores independientes asociados (E. Shekelle) a un incremento en la prevalencia de disfuncin del Allanore Y, 2010 ventrculo izquierdo. Los hallazgos ecocardiogrficos ms frecuentemente III/IV identificados en una cohorte de pacientes con ES, (E. Shekelle) incluyen: elevacin de la presin sistlica del ventrculo Meune C, 2008 derecho, derrame pericrdico, disfuncin diastlica del de Groote P, 2008 ventrculo izquierdo, hipertrofia del ventrculo izquierdo e Champion HC, 2008 hipertensin arterial pulmonar.III/IV Se ha observado un aumento en la prevalencia de afeccin (E. Shekelle) regurgitacin mitral y artica en la ES, al igual que en otras enfermedades reumticas como el lupus eritematoso Meune C, 2008 Boueiz A, 2010 generalizado y la enfermedad mixta del tejido conectivo.

E

E

19


E

Los defectos de la perfusin cardiaca son frecuentes en el III paciente con ES y existe una asociacin significativa en los (E. Shekelle) pacientes que tienen historia de lceras digitales, Belloli L., 2008 engrosamiento cutneo grave e involucro gastrointestinal. El ecocardiograma doopler, el electrocardiograma de C/D monitorizacin ambulatoria (Holter) y la gamagrafa (E. Shekelle) cardaca son mtodos tiles y sensibles para evaluar Maione S, 2005 afeccin cardiaca en el paciente con ES. Meune C, 2008 Allanore Y, 2010Ia Las complicaciones pulmonares, hipertensin arterial (E. Shekelle) pulmonar, fibrosis pulmonar y la enfermedad pulmonar Ioannidis JP, 2005 intersticial, son las principales causas de muerte en ES.

R

E

E

Los pacientes con ES pueden presentar principalmente 2 IV tipos de afecciones pulmonares: fibrosis intersticial e (E. Shekelle) hipertensin arterial pulmonar (HAP) y con menor frecuencia pueden cursar con neumona por aspiracin, Hassoun P, 2011 telangiectasia endotraqueal, hemorragia alveolar, Hant FN, 2010 neumotrax, neumoconiosis, enfermedad pleural y Steen V, 2003 neoplasias. (ver cuadro VI y VII) Los pacientes afro- americanos con esclerodermia difusa < IV 5 aos que presentan anticuerpos anti-topoisomerasa 1 y (E. Shekelle) disminucin de la capacidad vital forzada tienen mayor Steen V, 2003 riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar grave. La enfermedad pulmonar intersticial, es la forma de afeccin pulmonar ms frecuente en ES difusa (16 100%). La presentacin clnica generalmente es gradual y progresiva, los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo, tos seca y fatiga. La disnea puede estar presente aun cuando no haya cambios radiolgicos o evidencia en IV las pruebas de funcin respiratoria, lo cual indica (E. Shekelle) enfermedad vascular pulmonar. A la auscultacin de trax se escuchan estertores finos crepitantes bibasales. Los Mouthon L, 2010 pacientes con ES, a diferencia de los enfermos con Navarro C, 2006 enfermedad pulmonar intersticial de otras etiologas, no presentan hipocratismo digital debido a la esclerodactilia. Con el incremento de la gravedad de la fibrosis pulmonar se pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca derecha con incremento del segundo ruido cardiaco o dolor de tipo pleurtico. La hemoptisis es muy rara. 20

E

E


E

La presencia de un resultado anormal en la capacidad vital IIb forzada (CVF) en etapas tempranas de la ES, es uno de los (E. Shekelle) factores de riesgo ms importante para el desarrollo de Morgan C, 2003 enfermedad pulmonar intersticial en fase terminal.

E

La alteracin de las pruebas de funcin respiratoria a menudo precede los sntomas o cambios en las radiografa de trax. Sin embargo, la enfermedad pulmonar intersticial IV temprana no puede excluirse por una espirometra normal. (E. Shekelle) La reduccin de la capacidad de difusin del monxido de Hassoun P, 2011 carbono correlaciona con la gravedad de la enfermedad intersticial difusa detectada por la tomografa de alta resolucin y predice un mal pronstico. Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo. La anormalidad ms temprana que se detecta IV en las pruebas de funcin respiratoria es la disminucin de (E. Shekelle) la capacidad de difusin de monxido de carbono Navarro C, 2006 (DLCO), que est relacionado con el engrosamiento de la pared alveolar y la obliteracin de los vasos sanguneos. La disminucin de la capacidad de difusin del monxido IV de carbono, es el mejor ndice de extensin de dao (E. Shekelle) pulmonar e incluso es ms sensible que la tomografa Navarro C, 2006 computada de alta resolucin. Se recomienda realizar pruebas de funcin respiratoria, al menos una vez al ao, durante los primeros cinco aos de la enfermedad, con la intencin de investigar cambios D restrictivos en la funcin pulmonar, con una reduccin de (E. Shekelle) los volmenes respiratorios. Es importante reconocer que Wells AU, 2009 la radiografa de trax, permite identificar dao Morgan C, 2003 establecido de enfermedad pulmonar intersticial Steen V, 2003 (opacificacin en vidrio despulido con un patrn reticular superpuesto), lo que limita su utilidad clnica en etapas tempranas de la enfermedad. La tomografa de alta resolucin (TCAR) es ms precisa IV en comparacin a la radiografa de trax, para detectar y (E. Shekelle) caracterizar la enfermedad pulmonar difusa. Las anormalidades identificadas con la tomografa Strollo D, 2010 correlacionan de forma ms estrecha con la alteracin de Hant FN, 2010 las pruebas de funcin respiratoria. 21

E

E

R

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E

La (TCAR) se ha establecido como el estndar para el diagnstico en enfermedad pulmonar intersticial. Los cambios que pueden evidenciarse por TCAR en la ES son III imgenes en vidrio esmerilado aislado o con opacidades (E. Shekelle) reticulares, que se relacionan con alveolitis en la Desai SR, 2004 histologa, o una imagen con patrn reticular con o sin Goldin JG, 2008 imgenes en panal de abeja, con cambios fibrticos histolgicos.

R

En la ES, se recomienda evaluar la fibrosis pulmonar D mediante la TCAR y realizar seguimiento mediante el uso (E. Shekelle) de pruebas de funcin respiratoria, al menos de forma Wells AU, 2009 anual. Chatterjee S, 2010 La prevalencia de HAP en pacientes con ES, es del 13%, mientras que la incidencia estimada es de 0.61 casos por IIb 100 pacientes/aos. Esta complicacin constituye una (E. Shekelle) causa principal de muerte en ES, puede ser aislada o Phung S, 2009 asociada a enfermedad pulmonar intersticial, esta ltima Hachulla E, 2009 combinacin incrementa 5 veces ms el riesgo de muerte. Mathai SC, 2009

E

E

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) de forma aislada se presenta ms frecuentemente en la ES de tipo limitado como el sndrome de CREST (Calcinosis, Raynaud, alteraciones de Esfago, eSclerodactilia y Telangiectasias), y se asocia fuertemente con la presencia de anticuerpos anticentrmero. Los sntomas ms frecuentes son disnea, fatiga, en ocasiones dolor torcico o sncope. A la exploracin fsica, se puede observar elevacin paraesternal derecha, segundo ruido cardiaco acentuado en el foco pulmonar, soplo pansistlico (regurgitacin tricspidea), tercer ruido cardaco y un soplo diastlico (insuficiencia de la vlvula pulmonar). Los pacientes generalmente tienen telangiectasias, fenmeno de Raynaud y lceras cutneas ms severas. La ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema perifrico, ascitis y extremidades fras, son caractersticas en pacientes con un estado ms avanzado de falla ventricular derecha al reposo.

IV (E. Shekelle) Sweiss NJ, 2010 Stringham R. 2010 Chatterjee S, 2010 Ramirez A, 2004 Consensus statement on the management of pulmonary. 2008

22


E

Los factores de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial pulmonar en ES, incluyen: esclerosis sistmica IV limitada, edad avanzada, fenmeno de Raynaud, lceras (E. Shekelle) digitales, telangiectasia mltiple, densidad capilar disminuida y reduccin de la capacidad de difusin de Hassoun P, 2011 monxido de carbono.

E

Los pacientes con > 10 aos de esclerodermia limitada, IV presencia de anticuerpo anticentrmero y una marcada (E. Shekelle) disminucin en el DLCO, tienen un riesgo mayor de Steen V, 2003 desarrollar hipertensin arterial pulmonar aislada. La espirometra es un examen til para evaluar dificultad respiratoria de causa no conocida. El estudio es capaz de IV detectar la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva (E. Shekelle) o restrictiva. Habitualmente el paciente con HAP tiene Consensus statement on the restriccin moderada e incluso una espirometra normal no management of pulmonary. excluye HAP. 2008

E

E

La alteracin en la capacidad de difusin del monxido de carbono < 60%, es altamente especfico para enfermedades respiratorias.

IIb (E. Shekelle) Phung S, 2009

E

En el paciente con ES e hipertensin arterial pulmonar, las pruebas de funcin respiratoria muestran una disminucin aislada de la DLCO, en la radiografa de trax se aprecia crecimiento de la arteria pulmonar, puede haber IV cardiomegalia y los campos pulmonares son normales. La (E. Shekelle) tomografa computada de alta resolucin muestra la Sweiss NJ, 2010 normalidad del parnquima pulmonar, con dilatacin de la arteria pulmonar. El estudio de eleccin es la ecocardiografa y el cateterismo cardaco.

R

La realizacin de gamagrama ventilatorio/perfusorio est C recomendado en pacientes con hipertensin pulmonar de Guidelines for the diagnosis etiologa desconocida para excluir hipertensin pulmonar and treatment of pulmonary tromboemblica crnica. hypertension, 2009

23


R

D (E. Shekelle) La espirometra debera incluir la medida de los volmenes estticos, dinmicos y de la difusin pulmonar de Consensus statement on the management of pulmonary, monxido de carbono (DLCO). 2008. IV (E. Shekelle) El ECG tiene una sensibilidad de 55% y una especificad del 70% para detectar HAP. Consensus statement on the management of pulmonary, 2008. El examen fsico, el electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax pueden identificar a los pacientes con hipertensin arterial pulmonar significativa e hipertrofia del VD, pero no son sensibles para la deteccin temprana de la enfermedad. Un ECG con desviacin hacia la derecha del eje, la ampliacin de la aurcula derecha y la hipertrofia D del ventrculo derecho sugiere HAP, mientras que la (E. Shekelle) desviacin izquierda del eje, aumento de la aurcula Sweiss NJ, 2010 izquierda y la hipertrofia ventricular izquierda sugiere insuficiencia cardaca diastlica. La radiografa de trax puede mostrar hipertrofia del ventrculo derecho y dilatacin de la aurcula derecha, as como incremento del tamao de la arteria pulmonar y reas de hipoperfusin pulmonar. Durante el examen fsico, se debe poner especial atencin para investigar el componente pulmonar del segundo D ruido cardaco y palpar la regin precordial. En (E. Shekelle) enfermedad avanzada se puede escuchar un soplo de Sweiss NJ, 2010 insuficiencia tricspidea. El ecocardiograma doppler es una prueba diagnstica de primera lnea para la evaluacin no invasiva de presin arterial pulmonar sistlica, tiene una especificidad del IIb 90% y una sensibilidad del 75%. Permite excluir (E. Shekelle) enfermedad miocrdica o valvular como causas Phung S, 2009 potenciales de disnea. Dentro de sus limitaciones se Hachulla E, 2005 incluye la sub o sobre estimacin de hipertensin arteria y su utilidad en pacientes asintomticos no est determinada.

E

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R

E

24


E

La caminata de seis minutos, es una prueba no invasiva, III/IV sensible y reproducible que evala la capacidad de (E. Shekelle) ejercicio, permite clasificar la gravedad de la HAP y estima Miyamoto S, 2000 el pronstico. Esta prueba mide la distancia caminada en Wells AU, 2009 seis minutos y predice la supervivencia en la HAP McLaughlin V, 2009 idioptica. La prueba de caminata de seis minutos, tiene algunas III/IV limitaciones y es afectada por la edad, sexo, altura y peso, (E. Shekelle) as como por la presencia de artropata, miopata o Garin MC, 2009 presencia de isquemia digital de extremidades plvicas Chatterjee S, 2010 asociada a ES. La prueba de caminata de 6 minutos es recomendada en D pacientes con HAP al momento del diagnstico y durante (E. Shekelle) el seguimiento, para evaluar el deterioro funcional y la Robertson, L. 2005 respuesta al tratamiento. Los niveles sricos del pptido natriurtico cerebral incrementan en proporcin a la extensin de la disfuncin del ventrculo derecho en la ES, correlacionan significativamente con la capacidad funcional, as como IV con parmetros ecocardiogrficos y hemodinmicos. La (E. Shekelle) presencia de concentraciones normales del pptido Dimitroulas T, 2010 natriurtico no excluye la presencia de HAP asociada a ES. Chatterjee S, 2010 Otras limitaciones incluyen: no diferencia entre disfuncin ventricular derecha o izquierda, es afectada por la edad, sexo, ndice de masa corporal y funcin renal. La edad avanzada, niveles bajos de hemoglobina, bajo ndice de masa corporal, historia mdica de fibrilacin auricular y la presencia de cardiomegalia en la radiografa, IV son predoctores independientes de niveles elevados del (E. Shekelle) pptido natriurtico, en la ausencia de falla cardiaca. Otras Dimitroulas T, 2010 comorbilidades como enfermedad arterial coronaria e insuficiencia renal tambin afectan el nivel srico del pptido.

E

R

E

E

25


E

La hipertensin arterial pulmonar de presentacin temprana (< 5 aos, despus del primer signo de ES) ocurre en aproximadamente el 50 % de los pacientes con III ES. La HAP temprana es ms comn en pacientes con ES (E. Shekelle) difusa, edad avanzada al momento del diagnstico, enfermedad pulmonar vascular grave, ndice cardiaco bajo, Hachulla E, 2009 y resistencia vascular pulmonar elevada.

R

Se recomienda realizar deteccin anual de HAP C inmediatamente despus que se establece el diagnstico (E. Shekelle) de ES. Hachulla E, 2009 Se recomienda la deteccin ecocardiogrfica de HAP en pacientes sintomticos con ES.

R

B Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009

R

Se recomienda realizar ecocardiograma doppler de forma anual, para la deteccin de HAP asociada a ES. El B/C diagnstico oportuno de esta complicacin puede mejorar (E. Shekelle) el desenlace y tener un impacto positivo en la Hachulla E, 2005 Snchez-Romn J, 2008 supervivencia de los pacientes.

R

La tomografa computada de alta resolucin debe ser C considerada en todos los pacientes con hipertensin Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary pulmonar. hypertension, 2009 El cateterismo cardiaco derecho est indicado en todos los I casos de sospecha de hipertensin arterial pulmonar Guidelines for the diagnosis asociado a ES, en particular si se considera el empleo de and treatment of pulmonary tratamiento farmacolgico. hypertension, 2009 El cateterismo cardaco derecho es el estndar de oro para B/C confirmar el diagnstico de HAP y para evaluar la (E. Shekelle) severidad de la disfuncin hemodinmica. Esto se debe Hachulla E, 2005 realizar en una institucin con experiencia y en posibilidad Guidelines for the diagnosis de realizar las pruebas de reactividad vascular. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 26

E

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R

La prueba de reactividad vascular est indicada en C pacientes con HAP idioptica para detectar pacientes que (E. Shekelle) pueden ser tratados con dosis altas de calcio antagonistas. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009 C (E. Shekelle) El cateterismo cardiaco derecho debe ser realizado para Guidelines for the diagnosis confirmar la eficacia del tratamiento empleado en HAP. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 En la ES, se ha reportado alta frecuencia de alteraciones tiroideas: hipotiroidismo clnico (19%), hipotiroidismo subclnico (35%) y presencia de los anticuerpos III antitiroglobulina (54%). La frecuencia de (E. Shekelle) hiperprolactinemia es del 13 al 59%, mientras que la Vera-Lastra OL, 2007 frecuencia de los prolactinomas es de hasta el 66%.

R

E

E

La prevalencia de Tiroiditis de Hashimoto en la ES, es 220 veces ms alta que en la poblacin general, mientras que la prevalencia de Enfermedad de Graves es 102 veces ms alta que en la poblacin general.

III (E. Shekelle) Biro E, 2006

R

Los pacientes con afectacin significativa de rganos internos son a menudo asintomticos en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que se recomienda vigilancia estrecha posterior al diagnstico inicial.

C (E. Shekelle) Hinchcliff M, 2008

R

Para el diagnstico temprano y el tratamiento inmediato de las complicaciones de la enfermedad, es indispensable D una estrategia de deteccin oportuna que involucre la (E. Shekelle) participacin y cooperacin de un equipo Matucci-Cerinic M, 2009 multidisciplinario.

27


4.3 Capilaroscopia en esclerosis sistemica4.3.1 Utilidad Clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E

La afeccin vascular ms comn en el paciente con ES, es el fenmeno de Raynaud (FR). El FR primario III (idioptico) representa una condicin benigna que a (E. Shekelle) menudo se observa en sujetos sanos, en especial las Nihtyanova SI, 2008 mujeres, mientras que el FR secundario se asocia a enfermedades del tejido conectivo, especialmente la ES. El fenmeno de Raynaud es esencialmente una respuesta exagerada al frio o a emociones. En la respuesta trifsica clsica, los dedos al inicio se tornan blancos o plidos (isquemia), a continuacin, azules o cianticos (desoxigenacin), y posteriormente rojizos IV (reperfusin). En el FR leve, existe mnimo impacto en la (E. Shekelle) calidad de vida, caractersticamente es lo que ocurre en el Herrick A, 2010 FR primario, mientras que en el FR secundario, existe una tendencia a progresar a dao irreversible del tejido con ulceracin y en algunas ocasiones a gangrena.

E

E

El FR primario o idioptico se caracteriza por ataques episdicos de palidez acral o cianosis, pulsos perifricos fuertes y simtricos, sin evidencia de lceras puntiformes, IV lceras digitales o gangrena, capilaroscopa normal, (E. Shekelle) anticuerpos antinucleares negativos y velocidad de LeRoy E, 1992 sedimentacin globular normal.

E

Las lesiones microvasculares constituyen una caracterstica predominante de la ES y tienen un papel III patognico fundamental, ya que correlacionan con el (E. Shekelle) subtipo de la enfermedad as como, con la gravedad del Cutolo M, 2004 involucro cutneo, vascular perifrico, cardiaco y Caramaschi P, 2007 pulmonar.

28


E

La capilaroscopa es una herramienta til, fiable, no invasiva que permite discriminar pacientes con ES de aquellos con FR primario y controles sanos. Tiene relacin con el pronstico de la enfermedad y permite evaluar la progresin de la enfermedad. Se realiza con un videocapilaroscopio de lecho ungueal (VCLU) obteniendo una imagen de video magnificada de alta calidad. Con menor detalle y con menor sensibilidad al cambio, puede usarse tambin un oftalmoscopio o un dermatoscopio.

III (E. Shekelle) Murray A, 2009 Cutolo M, 2004 Anders H, 2001 Bergman R, 2003 Caramaschi P, 2007 Smith V, 2010

E

Con base en los hallazgos de la capilaroscopa Se han descrito tres patrones anormales: patrn precoz caracterizado por capilares dilatados, hemorragias III/IV capilares con distribucin capilar conservada sin (E. Shekelle) disminucin en su nmero, patrn activo, al que se Cutolo M, 2004 agrega alteracin en la distribucin de capilares y Garca P, 2008 disminucin moderada en el nmero de capilares y Lambova SN, 2010 patrn tardo, que adems presenta neovascularizacin con capilares ramificados.

E

Los patrones de pliegue ungueal identificados por videocapilaroscopia se asocian significativamente con el subtipo de ES (P = 0,018)

III (E. Shekelle) Caramaschi P, 2007

E

Los pacientes con patrn tardo presentan un incremento en el riesgo de tener enfermedad activa (OR 3.50; IC 95% 1.31-9.39], lceras digitales (OR 5.74; IC 95% 2.08-15.89), afeccin cutnea (OR 5.28; IC 95% 1.93III 14.19), pulmonar (OR 4.41; IC 95% 1.63-11.92) y (E. Shekelle) cardiaca (OR 5.75; IC 95% 2.04-16.21), en Caramaschi P, 2007 comparacin a los pacientes con patrn temprano y activo.

E

La presencia de los anticuerpos anti-Scl70 es significativamente menos frecuentes en el patrn precoz III en comparacin al patrn activo y tardo. No existe (E. Shekelle) correlacin significativa entre estos anticuerpos y la Cutolo M, 2004 duracin del FR o de la ES.

29


E

La presencia de los anticuerpos anticentromero es ms frecuente en pacientes con una mayor duracin del FR.

III (E. Shekelle) Cutolo M, 2004

E

Los pacientes con ES cutnea limitada mostraron con III mayor frecuencia un patrn precoz y activo. Por el (E. Shekelle) contrario, los pacientes con ES difusa mostraron mayor Cutolo M, 2004 duracin de la enfermedad y un patrn tardo.

E

El patrn capilaroscopico tardo es predictor de desarrollo de hipertensin arterial pulmonar y ulceras digitales.

III (E. Shekelle) Herrick A, 2010

E

La capilaroscopa de lecho ungueal tiene valor predictivo para las complicaciones clnicas y desenlace de la ES.

IV (E. Shekelle) Herrick A, 2010

R

C/D Se recomienda evaluar el patrn capilaroscpico en el (E. Shekelle) paciente con ES Smith V, 2010 Herrick A, 2010

R

Todo paciente con sospecha de FR secundario debe ser C referido a Reumatologa para investigar ES u otra (E. Shekelle) enfermedad autoinmune sistmica. Herrick A, 2010

R

En los pacientes con FR, dedos tumefactos y anticuerpos antinucleares positivos, se recomienda realizar estudio de D capilaroscopa y determinar anticuerpos anti-centrmero (E. Shekelle) y anti-Scl 70, ante la probabilidad de establecer el Avouac J, 2011 diagnstico de esclerosis sistmica de muy reciente inicio.

30


4.4 Autoanticuerpos especficos4.4.1 Importancia clnica


Nivel / Grado

E

En general, > 95% de los pacientes con ES tienen IV anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Entre 3 y (E. Shekelle) 11% de los pacientes con ES, pueden ser ANA negativos. Nihtyanova, 2010 Hamaguchi Y, 2010 Los anticuerpos especficos ms frecuentemente observados en la ES son: anticuerpos anticentromero [ACA](especificidad 99 - 100%/sensibilidad 33%), IV anti-topoisomerasa-1 (especificidad 97 100%) y anti(E. Shekelle) RNA polimerasa III (especificad 98- 100%). No se les Ho KT, 2003 conoce con exactitud un papel patognico, sin embargo Reveille J, 2003 son predictores significativos del curso y desenlace de la Steen VD, 2005 enfermedad. Se asocian con algunas caractersticas demogrficas, clnicas, afeccin de determinados rganos y subtipo de enfermedad. (ver cuadro VIII y IX) La ES difusa ocurre ms frecuentemente en pacientes con IV anticuerpos antitopoisomerasa-1 (71%) y anti-RNA (E. Shekelle) polimerasa III (84%). Nihtyanova, 2010 Steen V, 2005 Los anticuerpos ACA son predictores de buen pronstico IV y los anti-topoisomerasa-1 correlacionan con un pobre (E. Shekelle) pronstico y mortalidad en ES. Reveille J, 2003 Hamaguchi Y, 2010 Los anticuerpos antitopoisomerasa-1 y ACA, en general IV son mutuamente excluyentes y, slo coexisten en un (E. Shekelle) mismo paciente en raras ocasiones (>0.5%). Castro SV, 2010 Ho KT, 2003 Los anticuerpos anti-centrmero (ACA) estn presentes III/IV en la afeccin cutnea limitada (CREST), se asocian con (E. Shekelle) hipertensin arterial pulmonar, cirrosis biliar primaria, Ferri C, 2002 calcinosis y se consideran relativamente protectores para Nihtyanova, 2010 fibrosis pulmonar y crisis renal. 31

E

E

E

E

E


R

D Se recomienda determinar los ACA para distinguir (E. Shekelle) pacientes con CREST de otros pacientes con ES o fenmeno de Raynaud primario, adems de que predicen Reveille J, 2003 una menor posibilidad de fibrosis pulmonar radiogrfica y Hamaguchi Y, 2010 es un predictor a largo plazo de hipertensin pulmonar. III/IV Los anticuerpos anti-topoisomerasa-1 predominan en la (E. Shekelle) afeccin cutnea difusa, ocasionalmente en la cutnea limitada y se asocia con fibrosis pulmonar y vasculopata Ferri C, 2002 Nihtyanova, 2010 digital grave. Se recomienda determinar los anticuerpos antitopoisomerasa-1 para distinguir pacientes ES cutnea D difusa de aquellos con afeccin cutnea limitada, adems (E. Shekelle) de que predicen una mayor posibilidad de desarrollar, fibrosis pulmonar radiogrfica, alteraciones en pruebas de Reveille J, 2003 funcin respiratoria, vasculopata digital grave, afeccin cardiaca y crisis renal.IV El anticuerpo anti-RNA polimerasa, se observan con una (E. Shekelle) frecuencia de 4 a 25%, y se asocia con afeccin cutnea difusa y crisis renal. Por otra parte, el anticuerpo anti-U1 Reveille J, 2003 RNP (frecuencia 5 35%) y se asocia con el sndrome de Nihtyanova 2010 Steen V, 2005 sobreposicin y afeccin cutnea limitada.

E

R

E

E

Los anticuerpos anti-Th/To (frecuencia 1 7%, especificidad 99%), se asocian a la forma cutnea IV limitada, a fibrosis pulmonar e hipertensin arterial (E. Shekelle) pulmonar. Nihtyanova 2010

E

El anticuerpo anti-U3 RNP (frecuencia 1 6%), se III/IV presente ms frecuentemente en la ES cutnea difusa, (E. Shekelle) curso grave de la enfermedad, afeccin muscular e Aggarwal R, 2009 hipertensin arterial pulmonar. Nihtyanova 2010 Con base en los hallazgos de un estudio retrospectivo, la presencia de anticuerpos anti-U11/U12 RNP (frecuencia III 3%) se asocia con el desarrollo de fibrosis pulmonar (E. Shekelle) grave. Los pacientes con presencia del anticuerpo y de fibrosis pulmonar tuvieron 2.25 ms riesgo de muerte en Fertig N, 2009 comparacin a los pacientes con fibrosis pulmonar y anticuerpos anti-U11/U12 RNP negativo.

E

32


R R/R

No se recomienda la determinacin de anticuerpos D antinucleolares con fines diagnsticos de ES, tienen baja (E. Shekelle) frecuencia, baja sensibilidad y generalmente son menos Reveille J, 2003 especficos. Hamaguchi Y, 2010 No existe suficiente evidencia cientfica que justifique la medicin seriada de autoanticuerpos. D (E. Shekelle) Reveille J, 2003

Se recomienda que la determinacin de autoanticuerpos especficos de esclerosis sistmica sea solicitada por el mdico reumatlogo.


4.5 Crisis renal en eslerodermia4.5.1 Diagnstico y Tratamiento 4.5.1.1 Factores de riesgo, pronstico y desenlace renal


Nivel / Grado

E

Los principales tipos de alteraciones renales en esclerosis IV sistmica incluyen crisis renal, enfermedad renal crnica y (E. Shekelle) alteraciones renales inflamatorias (glomerulonefritis, Penn H, 2008 vasculitis y nefritis intersticial). (ver cuadro XI) III/IV La prevalencia de la crisis renal en pacientes con (E. Shekelle) esclerosis sistmica es del 5 al 10%, en aquellos con Teixeira L, 2008 afeccin difusa la frecuencia es del 20 al 25%. Penn H, 2007 Denton CP, 2004 El riesgo para desarrollar crisis renal es mayor en pacientes con esclerosis sistmica difusa en comparacin III con los pacientes que tienen ES localizada (OR 7.2, IC (E. Shekelle) 95% 4.5- 11.4, P < 0.001) Penn H, 2007

E

E

E

III En una cohorte de 110 pacientes con esclerosis sistmica (E. Shekelle) se observ que el 66% tuvieron crisis renal dentro el Penn H, 2007 primer ao del diagnstico. 33


E

Los factores de riesgo que se asocian a desarrollo de crisis renal son: esclerodermia difusa temprana, progresin III/ IV rpida del engrosamiento cutneo, duracin de la (E. Shekelle) enfermedad < 4 aos, contracturas de grandes DeMarco P, 2002 articulaciones, anticuerpos anti- ARN polimerasa III, Jara LJ, 2006 anemia reciente, afeccin cardiaca reciente Penn H, 2008 (cardiomegalia, pericarditis, arritmia), empleo de altas dosis de esteroides y terapia hormonal de reemplazo. (ver cuadro X)

E

IV Otros factores asociados con el desarrollo de crisis renal son: embarazo, sepsis, cualquier situacin clnica que (E. Shekelle) induzca deshidratacin, antiinflamatorios no esteroideos, Lewandowski B, 2005 raza negra.

E

El desarrollo de crisis renal tarda (> 2 aos del III diagnstico) es ms probable en los pacientes con (E. Shekelle) esclerosis sistmica localizada (70%) vs esclerosis Penn H, 2007 sistmica difusa (16%) (P< 0.001) III No existe una correlacin entre la edad del paciente y la (E. Shekelle) presin arterial sistlica/diastlica al momento de la crisis Penn H, 2007 renal.

E

E

No existe una correlacin significativa entre el desenlace III renal y la tasa de filtracin glomerular previo a la crisis (E. Shekelle) renal. Penn H, 2007

E

III/UV Los pacientes de raza negra tienen tres veces ms (E. Shekelle) probabilidad que los de raza blanca de presentar crisis Steen VD, 1990 renal y proporcionalmente el gnero masculino se afectan Lewandowski B, 2005 ms que el femenino. III Estudios retrospectivos sugieren que los esteroides (E. Shekelle) pueden incrementar el riesgo de desarrollar crisis renal. De Marco P, 2002 Teixeira L, 2008

E

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R

Se debe tener precaucin en la prescripcin de esteroides C ante el riesgo de crisis renal, particularmente en el paciente con esclerosis sistmica difusa temprana, con EULAR recommendations for engrosamiento cutneo y contracturas de grandes the treatment of systemic articulaciones. En todo paciente con ES que inicia el uso sclerosis, 2009 de esteroides de se debe vigilar estrechamente la presin arterial y la funcin renal. Existe asociacin entre el uso previo (1 a 6 meses) de III altas dosis de esteroides (> 15 mg/da) con el desarrollo (E. Shekelle) de crisis renal, Por otra parte, el uso reciente o el empleo Steen VD, 1998 de dosis bajas de esteroides no se asocian con Teixeira L, 2008 incremento del riesgo de crisis renal. En caso de utilizar prednisona se recomienda no exceder dosis mayores a 10 mg/da. C (E. Shekelle) Penn H, 2007

E

R E

Existe asociacin entre crisis renal en esclerodermia y la III presencia de anticuerpos antinucleares patrn moteado (E. Shekelle) fino (OR 10.9 IC 95% 7.3 16.5, P< 0.001). Penn H, 2007 Las caractersticas basales que no predicen el desarrollo III/IV de crisis renal incluyen: edad, sexo, incremento de la (E. Shekelle) creatinina srica, alteraciones del examen general de DeMarco P, 2002 orina, anticuerpos anticentromero y los anticuerpos anti- Penn H, 2007 topoisomerasa 1. Lewandowski B, 2005

E

E

Aproximadamente el 90% de los pacientes que desarrollan crisis renal hipertensiva (tpica), los sntomas cardinales son hipertensin arterial sistmica (>150/90) y deterioro de la funcin renal ( 30% de reduccin de filtracin de tasa de filtracin glomerular), otros signos clnicos estn asociados a hipertensin maligna con encefalopata hipertensiva (letargia, fatiga, confusin, cefalea, retinopata hipertensiva y convulsiones), insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, arritmia y edema pulmonar. La oliguria es un signo cardinal que se presenta hasta en 44% de los pacientes.

III/ IV (E. Shekelle) Hudson M, 2010 Penn H, 2007 Steen VD, 2003 Teixeira L, 2007 Denton CP, 2009

E

III (E. Shekelle) Teixeira, L, 2008

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E

III / IV El examen general de orina comnmente muestra (E. Shekelle) proteinuria en rangos no nefrticos, hematuria y cilindros Penn H, 2007 granulares. Penn H, 2008 III En el paciente con esclerosis sistmica, la reduccin de la (E. Shekelle) tasa de filtracin glomerular se asocia con la presencia de Scheja A, 2009 hipertensin y afeccin cardiaca. Las alteraciones renales en el momento de la crisis generalmente son asintomticas y rara vez existen IV sntomas de insuficiencia renal avanzada. Las alteraciones (E. Shekelle) son comunes una vez que se identifica la hipertensin arterial y entre ellas destaca proteinuria en rangos no Jara JL, 2006 nefrticos, hematuria microscpica, cilindros granulares y elevacin de la creatinina srica rpida y progresiva. Los hallazgos de laboratorio en los episodios de crisis renal son: 1) parmetros renales: proteinuria (por arriba de 2.5 g/24 horas), eritrocituria, cilindros hialinos en el D sedimento, creatinina srica incrementada (0.5 a 1 (E. Shekelle) mg/dl/da), incremento en la actividad de renina Lewandowski B, 2005 plasmtica. 2) parmetros hematolgicos: anemia Teixeira L, 2008 hemoltica microangiopatica, anemia normocrmica con Denton CP, 2009 eritrocitos fragmentados, valores de reticulocitos elevados y trombocitopenia. La sola determinacin de la creatinina srica constituye D un pobre marcador de la funcin renal en pacientes con (E. Shekelle) esclerosis sistmica. Kingdon EJ, 2003 La lesin patolgica caracterstica ocurre en arterias y IV arteriolas especialmente en la arteria arcuata y arteria (E. Shekelle) intralobular con engrosamiento de la ntima con Mouthon L, 2011 produccin de una sustancia mucinosa, con proliferacin Teixeira L. 2007 celular mio intimal concntrica sin clulas inflamatorias (lesin en piel de cebolla). Los hallazgos histopatolgicos de la biopsia renal tienen III/IV significancia pronostica. La fibrosis de la adventicia (E. Shekelle) permite diferenciar los hallazgos histopatolgicos de la Penn H, 2007 crisis renal ya que es raro en la hipertensin maligna no Jara LJ, 2006 asociada a esclerosis sistmica.

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E

Respecto a los hallazgos histopatolgicos se observ que la presencia de cambios agudos se asoci un pobre III desenlace. Hasta 48% de estos pacientes requirieron de (E. Shekelle) dilisis permanente vs los que mostraron nicamente Penn H, 2007 cambios crnicos (13%) (OR 6.6 IC 95% 1.3-33, P = 0.025). Es importante reconocer que los sntomas clnicos de la crisis renal no son caractersticos, especialmente en la fase temprana, situacin particular que retrasa el D diagnstico, por lo que se recomienda investigar su (E. Shekelle) presencia en el paciente con factores de riesgo, realizar Lewandowski B, 2005 una exploracin fsica completa y solicitar estudios de laboratorio que permitan documentar el deterioro de la funcin renal y alteraciones hematolgicas. Los estudios que se deben solicitar en el paciente con evidencia de crisis renal son: examen general de orina, C/D creatinina srica, depuracin de creatinina y (E. Shekelle) cuantificacin de protenas en orina de 24 horas, Kingdon EJ, 2003 biometra hemtica, recuento de reticulocitos, Penn H, 2007 determinacin de DHL, bilirrubinas, frotis de sangre perifrica. El ultrasonido doppler es un estudio de imagen til que permite excluir estenosis de la artera renal, diseccin o nefropata obstructiva.

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D (E. Shekelle) Teixeira L, 2007 Lewandowski B, 2005

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El diagnstico diferencial del paciente con esclerosis D sistmica difusa e insuficiencia renal aguda debe (E. Shekelle) considerar: estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis Shanmugam V, 2010 asociada a ANCA, toxicidad por AINES, toxicidad renal Teixeira L, 2007 por D- penicilamina, hipovolemia. Lewandowski B, 2005 El reconocimiento y tratamiento temprano de la crisis C/ D renal son cruciales para alcanzar un desenlace teraputico (E. Shekelle) exitoso. Se recomienda una estricta vigilancia de la presin arterial particularmente en los pacientes que Rhew EY, 2004 tienen factores de riesgo. Teixeira L, 2007 Penn H, 2007

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E

La crisis renal normotensa representa el 10% de los casos III y se asocia con la exposicin a esteroides, (E. Shekelle) mricoangiopatia trombtica y pobre pronstico. La Helfrich DJ, 1989 sobrevida es ms reducida significativamente en Teixeira L. 2008 pacientes normotensos (13% vs 35%). D Los pacientes con crisis renal normotensa tienen un pobre (E. Shekelle) pronstico con tasas de mortalidad elevada en comparacin a la crisis renal tpica (hipertensiva), debido Akoglu H, 2009 Bashandy HG, 2006 a un curso insidioso y retraso en el diagnstico. En los pacientes con crisis renal normotensa se C recomienda vigilar el incremento rpido y progresivo de (E. Shekelle) azoados as como el desarrollo de anemia hemoltica Helfrich DJ, 1989 microangioptica con trombocitopenia.

E

R

E

El uso de IECA a mejorado el desenlace y sobrevida (al ao de sobrevida 15% sin IECA vs 76% con IECA P< IIb 0.001) de pacientes con crisis renal. Sin embargo, si el (E. Shekelle) diagnstico de la crisis renal es tardo o los IECA no son Steen VD, 1990 empleado correctamente el dao renal es irreversible. El diagnstico temprano y el tratamiento oportuno D incrementa la probabilidad de sobrevida y mejora el (E. Shekelle) pronstico del paciente con crisis renal. Lewandowski B, 2005 Denton CP, 2008 Ante la carencia de ensayos clnicos controlados los C expertos sugieren que los IECA deben emplearse en los EULAR recommendations for pacientes con crisis renal. the treatment of systemic sclerosis, 2009 Se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en forma temprana ante la presencia de crisis renal, incrementando la dosis diariamente para alcanzar una reduccin de la presin B/C arterial de 20 mmHg en la presin sistlica y 10 mmHg (E. Shekelle) en la diastlica a las 24 horas. En caso de que la dosis Steen VD, 2000 mxima de IECA no permita alcanzar el control puede ser Teixeira L, 2008 til el empleo de bloqueadores de canales de calcio o nitratos (especialmente si existe edema pulmonar), propanolol, losartan, alfa metil dopa y otros vasodilatadores.

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R

Se debe vigilar estrechamente la presin arterial y B contralar en forma ptima en las primeras 72 horas, con (E. Shekelle) incrementos graduales de la dosis del frmaco cada 6 a Steen VD, 2000 12 horas. Las estatinas tienen un efecto inhibitorio en la proliferacin celular, disminuyen la apoptosis de clulas de msculo liso y fibroblastos, reducen la actividad de la III (E. Shekelle) enzima convertidora de angiotensina, estimulan la sntesis de xido ntrico, inhiben la produccin de Rhew E, 2004 endotelina, inhiben la produccin de colgena tipo 1, e inhiben la migracin y proliferacin de clulas de msculo liso. Se recomienda el empleo de estatinas en el tratamiento y posiblemente en la prevencin de la crisis renal D (E. Shekelle) Shor R, 2002 Rhew E, 2004

E

R/R

Ante un paciente con esclerosis sistmica e hipertensin arterial reciente se debe investigar intencionadamente crisis renal.


E

La presin arterial excesivamente elevada como primera III manifestacin de la crisis renal y la edad joven, se (E. Shekelle) asociaron con un mejor desenlace renal, debido a un Penn H, 2007 incremento en el diagnstico temprano. IIb/ III La presin arterial < 140/90 mmHg y una edad > 53 (E. Shekelle) aos son factores de riesgo independientes de mal Steen VD, 1990 pronstico, que retrasan el diagnstico oportuno. Teixeira L, 2008 Los hallazgos de la biopsia renal tienen significancia pronstica en el desenlace de la crisis renal. La presencia de trombosis vascular, el colapso isqumico glomerular III grave y el depsito de C4 capilar peritubular correlaciona (E. Shekelle) con incremento en el riesgo de falla para recuperar la Batal I, 2009 funcin renal.

E

E

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E

En una cohorte retrospectiva (N=110) de pacientes que presentaron crisis renal, se observ los siguientes III desenlaces de la funcin renal: 36% no requirieron (E. Shekelle) dilisis, 23% de los que requirieron dilisis al inicio Penn H, 2007 posteriormente recuperaron la funcin renal y el 42% requirieron dilisis y no recuperaron la funcin renal. Una cohorte prospectiva (n = 145) confirmo que el 61 % de los pacientes que presentan crisis renal tienen un IIb buen desenlace renal, es decir, no requirieron dilisis o (E. Shekelle) slo fue temporal, mientras que el 39% tuvieron un mal Steen VD, 2000 desenlace, requiriendo dilisis permanente o presentando muerte temprana. El tiempo promedio para descontinuar la dilisis despus III de la crisis renal fue de 11 meses (rango 1- 34 meses). La (E. Shekelle) recuperacin renal despus de los 2 aos es poco comn Penn H, 2007 y no ocurri despus de los tres aos de la crisis. La sobrevida en pacientes que presentan crisis renal es del 82% en primer ao, 74% a los 2 aos, 71% a los tres aos, 59% a los cinco aos y 47% a los 10 aos. La III muerte fue ms comn en los pacientes cuyo desenlace (E. Shekelle) fue requerimiento de dilisis sin recuperacin de la Penn H, 2007 funcin renal, mientras que el mejor pronstico fue para el grupo de pacientes que requiri dilisis y recupero la funcin renal (P< 0.001). La sobrevida de los pacientes que presentan crisis renal y que no requieren dilisis es similar a la sobrevida de II b pacientes con esclerosis sistmica difusa que no tienen (E. Shekelle) crisis renal. Steen VD ,2000

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E

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El pronstico es peor en los hombres ya que la sobrevida III a los 10 aos es del 17% en comparacin al 50% en las (E. Shekelle) mujeres (P= 0.025 ) Penn H, 2007

E

Los pacientes que desarrollan crisis renal pueden IIb continuar tomando IECA incluso despus de iniciar la (E. Shekelle) dilisis. Steen VD, 2000

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R E E

El requerimiento de la dilisis es temporal en ms de la D mitad de los pacientes y su retiro se logra 2 aos despus (E. Shekelle) de iniciado la crisis renal hasta en el 50% de los Mouthon L, 2011 pacientes. El riesgo de recurrencia de la crisis renal posterior a transplante renal ha sido reportado entre 20 al 50%. IV (E. Shekelle) Pham P, 2005

La recurrencia de crisis renal post-transplante se ha IV observado en pacientes con engrosamiento cutneo (E. Shekelle) difuso, anemia de reciente presentacin y complicaciones Pham P, 2005 cardiacas No se recomienda considerar trasplante renal previo a 2 D aos despus de la crisis renal, debido a que existe la (E. Shekelle) posibilidad de recuperar la funcin renal. Pham PT, 2005

R

4.6 lceras Digitales4.6.1 Tratamiento4.6.1.1 Eficacia y Seguridad


Nivel / Grado

Las lceras digitales constituyen una complicacin mayor y frecuente durante el curso de la ES (hasta el 50% de III los pacientes han tenido lceras digitales). En la (E. Shekelle) actualidad, existen intervenciones teraputicas eficaces Sunderktter C, 2009 que han mostrado mejora en la cicatrizacin o bien en la Khimdas S, 2011 reduccin de la recurrencia de las lceras. Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad (88%) de presentar lceras digitales en el paciente con ES son: sexo masculino (OR 2.24, IC95% 1.57 3.20, p < 0.0001), Fenmeno de Raynaud de presentacin III temprana, velocidad de sedimentacin globular > 30 (E. Shekelle) mm/hr., anticuerpos anti-Scl70 e hipertensin arterial Sunderktter C, 2009 pulmonar (HAP). Otros factores incluyen: afeccin esofgica, esclerosis cutnea difusa (nicamente cuando la HAP est presente).

41


III Las lceras digitales se asocian con ES de curso grave, con (E. Shekelle) involucro cutneo y pulmonar. Khimdas S, 2011

La presencia de infeccin y de reas avasculares III identificadas por capilaroscopa, representan factores (E. Shekelle) determinantes en el proceso de cicatrizacin de las Alivernini S, 2008 lceras.

En pacientes con ES difusa, las lceras digitales se asocian III con reduccin de la capacidad de difusin del monxido (E. Shekelle) de carbono e involucro de esfago. Khimdas S, 2011

R

Se debe considerar el empleo de calcio antagonistas del tipo dihidropiridina (nifedipino) va oral como opcin A teraputica de primera lnea en el tratamiento de EULAR recommendations for Fenmeno de Raynaud asociada a ES, debido a que the treatment of systemic reduce la frecuencia y gravedad de los ataques de sclerosis, 2009. Fenmeno de Raynaud

Bosentan reduce en un 30% la ocurrencia de nuevas Ib lceras digitales en pacientes con ES, pero no tiene efecto (E. Shekelle) sobre la curacin de las lceras. Matucci-Cerinic M, 2011 Korn JH, 2004

Los hallazgos de un estudio piloto sugieren que bosentan IIa no es efectivo en el tratamiento de pacientes con (E. Shekelle) Fenmeno de Raynaud (FR) asociado a ES, que no tienen Nguyen V, 2010 historia de lceras digitales preexistentes.

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R

No se recomienda la administracin de Bosentan en el tratamiento de lceras digitales activas. Sin embargo, su uso puede ser considerado en pacientes con ES difusa con mltiples ulceras cutneas que han documentado falla teraputica con el empleo de calcio antagonistas e incluso prostanoides.

A EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis, 2009. B (E. Shekelle) Garca de la Pea-Lefebvre P, 2008

Los hallazgos de un ensayo clnico aleatorizado, abierto, no multicntrico sugieren que la administracin de IIa iloprost (2 ng/kg/min o 0.5 ng/kg/min) son igualmente (E. Shekelle) efectivas en producir una reduccin de las lceras digitales Kawald A, 2008 (70%).

R

A Iloprost puede ser considerado en el tratamiento de EULAR recommendations for the treatment of systemic lceras digitales activas en pacientes con ES. sclerosis, 2009.

Los hallazgos de un estudio piloto (n=19) no controlado mostraron que la administracin de sildenafil durante un perodo de 6 meses, disminuy las lceras digitales en 12 IIb pacientes con ES. Se requieren estudios clnicos (E. Shekelle) controlados que permitan documentar eficacia y seguridad Brueckner C, 2010 de sildenafil en el tratamiento de lceras digitales asociadas a ES.

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4.7 Hipertensin Arterial Pulmonar y Enfermedad Pulmonar Intersticial4.7.1 Tratamiento4.7.1.1 Eficacia y Seguridad

Evidencia / Recomendacin Medidas Generales Y Tratamiento De Soporte

Nivel / Grado

R

C Se recomienda la inmunizacin contra la infeccin por la Guidelines for the diagnosis influenza y neumococo en los pacientes con hipertensin and treatment of pulmonary arterial pulmonar (HAP). hypertension, 2009

R

C Se recomienda evitar la actividad fsica excesiva en el Guidelines for the diagnosis paciente con HAP. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 C Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009

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Se recomienda evitar el embarazo en pacientes con HAP.

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C Se recomienda otorgar soporte psicolgico al paciente con Guidelines for the diagnosis HAP. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 C El empleo de diurticos est indicado en pacientes con Guidelines for the diagnosis HAP que presentan signos de falla ventricular derecha y and treatment of pulmonary retencin de lquidos. hypertension, 2009 C La administracin de oxgeno suplementario continuo a Guidelines for the diagnosis largo plazo est indicada en pacientes cuando la presin and treatment of pulmonary hypertension, 2009 arterial de O2 es consistentemente menor a 60 mmHg.

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C Se debe considerar el empleo de anticoagulacin oral en Guidelines for the diagnosis pacientes con HAP idioptica y asociada. and treatment of pulmonary hypertension, 2009. C El tratamiento convencional para la HAP requiere de Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary anticoagulacin oral (1.5 a 2.5 de INR). hypertension, 2009. La digoxina puede ser empleada en pacientes con HAP de C frecuencia ventricular lenta, que desarrollan Guidelines for the diagnosis taquiarritmias auriculares. and treatment of pulmonary hypertension, 2009.

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R

Tratamiento Farmacolgico Especfico De Hap Asociada A Esclerosis Sistmica La meta del tratamiento de los pacientes con HAP IV asociada a ES, es limitar la progresin de la enfermedad y (E. Shekelle) mejorar la calidad de vida. McLaughlin V, 2009 Las medidas de desenlace a evaluar en el paciente con HAP asociada a ES, incluyen: a) capacidad para el ejercicio (distancia de caminata en 6 minutos), b) Clase funcional de la NYHA, c) parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar media, presin auricular IV derecha, gasto cardiaco, resistencia pulmonar, saturacin (E. Shekelle) venosa de oxgeno), d) deterioro clnico definida como McLaughlin V, 2009 muerte o deterioro severo suficiente para requerir una terapia de segunda lnea, hospitalizacin, transplante pulmonar o septostoma auricular, e) calidad de vida, f) biomarcadores (pptido natiuretico cerebral y N terminal pro pptido natriuretico cerebral) y sobrevida. Los antagonistas del calcio (nifedipina 120 - 240 mg/dia, amlodipino 20 mg y diltiazem 240 720 mg/da) constituyen una opcin teraputica en el C manejo de HAP clase funcional I y II de la OMS, que Guidelines for the diagnosis tienen prueba de reactividad vascular positiva. Los and treatment of pulmonary factores que limitan el incremento en la dosis de stos hypertension, 2009. frmacos incluyen: hipotensin y edema de extremidades plvicas.

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R

Los pacientes que son tratados con calcio antagonistas deben ser vigilados estrechamente para evaluar la eficacia y seguridad de la intervencin. El paciente que no mejora hasta clase funcional I o II despus de un mes de tratamiento con calcio antagonistas o no hay mejora hemodinmica a los 3 meses, se consideran como no respondedor.

C/D Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonar

esclerosis

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