es person al. 2016 formulario completo · genéricos. la fda aprueba los medicamentos genéricos...
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Formulary ID 16149, Version 16H0545_FUY2016_26 SP Accepted
Es Personal.
2016FORMULARIOCOMPLETO (Lista de medicamentos cubiertos) Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO)
POR FAVOR LEA:
este documento contiene información sobre
los medicamentos que cubrimos en los planes
Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO).
Este formulario fue actualizado el 08/19/2015.
Para obtener la información más reciente u
otras preguntas, por favor comuníquese
con el Especialista en Farmacia de
Inter Valley Health Plan al 800-523-3142,
de 7:30 am a 8 pm, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al
800-505-7150.
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Contenido
¿Qué es el Formulario del plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan? ...........................pág. 2
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? ................pág. 2
¿Cómo uso el formulario? .................................................................pág. 3
¿Qué son los medicamentos genéricos? ...........................................pág. 3
¿Hay algunas restricciones en mi cobertura? ...................................pág. 3
¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario? .........pág. 4
¿Cómo solicito una excepción al Formulario del plan SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO) de Inter Valley Health Plan? ..............................................................pág. 5
¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ..pág. 5
Para más información ........................................................................pág. 6
Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan ..........pág. 7
Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan .....................pág. 8
Formulario (lista de medicamentos cubiertos) ...............................pág. 11
Medicamentos que requieren autorización previa ......................pág. 101
Medicamentos con límites en la cantidad ....................................pág. 106
Medicamentos que requieren tratamiento en pasos ..................pág. 115
Índice de medicamentos ................................................................pág. 117
2
Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.
Cuando en esta lista de medicamentos decimos “nosotros” o “nuestro”, nos referimos a los planes Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Cuando decimos “plan” o “nuestro plan”, nos referimos a los planes Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, el cual está vigente a partir del 19 de agosto de 2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Generalmente debe usar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016, de vez en cuando durante el año.
¿Qué es el Formulario del plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias medicamentosas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El Plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de Inter Valley Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?
Por lo general, si usted toma un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2016, el cual estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando aparezca un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando surja nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para los miembros que necesiten tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,
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excepto por los casos en los que puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de tratamiento en pasos, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento que aparece en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro formulario y avisaremos por adelantado a los miembros que lo estén tomando.
El formulario adjunto es vigente a partir del 19 de agosto de 2015. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Inter Valley Health Plan, visite nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx o llame a nuestro Especialista en Farmacia al 800-523-3142, de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 800-505-7150. Inter Valley Health Plan proporciona actualizaciones del Formulario en nuestro boletín trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx.
¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en el formulario:
AFECCIÓN MÉDICA El formulario comienza en la página 11. En este formulario, los medicamentos están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar
un problema cardiaco figuran bajo la categoría “Medicamentos cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11 Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.
LISTADO ALFABÉTICO Si usted no está seguro en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 117. En el Índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento y contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna.
¿Qué son los medicamentos genéricos? Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan cubren medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Hay algunas restricciones en mi
cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto.
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Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan limitan la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Por ejemplo, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona 30 comprimidos por cada receta de 30 días de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un suministro regular para un mes o tres meses.
Tratamiento en pasos: En algunos casos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan su condición médica, el Plan podría no cubrir el medicamento 2 a menos que usted primero pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican sus restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Vea la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Service To Seniors (HMO) o de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan?” en la página 5 para información acerca de cómo solicitar una excepción.
¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), deberá primero comunicarse con nuestro Equipo de Especialistas de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto.
Si le dicen que Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) no cubren su medicamento, usted tiene dos opciones:
Usted puede pedir al Equipo de Especialistas de Farmacia una lista de los medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el Plan.
Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea más adelante información sobre cómo solicitar una excepción.
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¿Cómo solicito una excepción al Formulario del plan SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO) de Inter Valley Health Plan?
Usted puede pedirnos hacer una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir.
Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no figura en nuestro formulario. Si esto se aprueba, cubriremos el medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si ese medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de la cobertura o a los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, limitan la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Si hay un límite en la cantidad de su medicamento, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan únicamente aprobarán una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su condición médica y/o le causarían efectos médicos adversos.
Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, a los niveles o una restricción del uso. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel del medicamento o a una restricción del uso,
deberá presentar una declaración de su médico que respalde su pedido. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir la declaración de respaldo del médico que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas para obtener la decisión. Si accedemos a su pedido de una decisión acelerada, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le recetó el medicamento.
¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?
Si ya es miembro de nuestro plan o es un miembro nuevo, usted podría estar tomando medicamentos que no son parte de nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que es parte de nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos una autorización previa antes de poder obtener su medicamento recetado. Hable con su médico para decidir si debe cambiar de medicamento a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 dias de su afiliación a nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no sea parte de nuestro formulario, o si tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro provisorio para 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.
Si usted reside en un centro de atención de larga duración, le permitiremos que reponga sus medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días que sea consistente con el incremento dispensado (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no es parte de nuestro formulario o tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de conseguir una excepción al formulario.
También se hacen excepciones cuando usted ha tenido un cambio en el nivel de la atención que está recibiendo, lo cual requiere que pase de un establecimiento o centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las que usted sería elegible para una única excepción provisoria a la reposición cuando está fuera de la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley Health Plan son los siguientes:
Si le dan de alta del hospital y le proporcionan una lista de medicamentos para el alta en base al formulario del hospital.
Si usted termina su estancia de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y necesita regresar al Formulario del plan Service To Seniors (HMO) o del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.
Si renuncia al estado de cuidados paliativos para regresar a los beneficios regulares de la Parte A y de la Parte B de Medicare.
Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico para Pacientes Crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados.
Todas estas situaciones justificarían una única excepción provisoria a la reposición, independien- temente de su fecha de vigencia en el Plan.
Para más información
Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene dudas acerca de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare,
llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio web http:// www.medicare.gov.
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Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health PlanLÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL
$3310, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.
Nivel del medicamento
Minorista Copago
/Coseguro (Suministro
para 30 días)
Minorista Copago
/Coseguro (Suministro
para 90 días)
Costo compartido para atención de larga duración de la red (Suministro
para 31 días)
Pedidos por correo Copago
/Coseguro (Suministro
para 90 días)
Copago fuera de la red/Coseguro
(suministro de 30 días)*
NIV
EL
1
Medicamentos genéricos preferidos
Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5
NIV
EL
2 Medicamentos genéricos
Copago de $17.50
Copago de $52.50
Copago de $17.50
Copago de $35
Copago de $17.50
NIV
EL
3
Medicamentos de marca preferidos
Copago de $47 Copago de $141 Copago de $47 Copago de
$117.50 Copago de $47
NIV
EL
4
Medicamentos de marca no preferidos
Copago de $95 Copago de $285 Copago de $95 Copago de
$237.50 Copago de $95
NIV
EL
5 Medicamentos de especialidad
33% de coseguro N/C 33% de
coseguro N/C 33% Coseguro
PERIODO SIN COBERTURA
NIV
EL
1
Medicamentos genéricos preferidos
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58% Usted paga 58%
NIV
EL
2
Medicamentos genéricos no preferidos
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58% Usted paga 58%
NIV
EL
3
Medicamentos de marca preferidos
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45% Usted paga 45%
NIV
EL
4
Medicamentos de marca no preferidos
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45% Usted paga 45%
NIV
EL
5 Medicamentos de especialidad ** N/C ** N/C **
COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS
Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,850, usted paga un copago de $2.95 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.
*Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 58% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.
8
Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health PlanLÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL
$3310, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cober-tura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.
Nivel del medicamento
Minorista Copago
/Coseguro (Suministro
para 30 días)
Minorista Copago
/Coseguro (Suministro
para 90 días)
Costo compartido para atención
de larga duración de la red
(Suministro para 31 días)
Pedidos por correo
Copago /Coseguro (Suministro
para 90 días)
Copago fuera de la red
/Coseguro (suministro de 30 días)*
NIV
EL
1
Medicamentos genéricos preferidos
Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5
NIV
EL
2 Medicamentos genéricos Copago de $15 Copago de
$45 Copago de $15 Copago de $30 Copago de $15
NIV
EL
3
Medicamentos de marca preferidos
Copago de $39 Copago de $117 Copago de $39 Copago de $78 Copago de $39
NIV
EL
4
Medicamentos de marca no preferidos
Copago de $89 Copago de $267 Copago de $89 Copago de
$178 Copago de $89
NIV
EL
5 Medicamentos de especialidad
33% de coseguro N/C 33% de
coseguro N/C 33% Coseguro
PERIODO SIN COBERTURA
NIV
EL
1
Medicamentos genéricos preferidos
Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5
NIV
EL
2
Medicamentos genéricos no preferidos
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58%
Usted paga 58%
NIV
EL
3
Medicamentos de marca preferidos
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45% Usted paga 45%
NIV
EL
4
Medicamentos de marca no preferidos
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45%
Usted paga 45% Usted paga 45%
NIV
EL
5 Medicamentos de especialidad ** N/C ** N/C **
COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS
Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,850, usted paga un copago de $2.95 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.
*Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 58% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.
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Formulario de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.
El formulario que comienza en la página 11 proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por el plan Service To Seniors (HMO) o el plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Si tiene problemas para localizar su medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 117.
La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin).
La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento alternativo (esto es solo como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio cubierto).
La tercera columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) o la página 8 para ver la tabla de copagos del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago para cada nivel.
La cuarta columna de la tabla le permitirá ver si el medicamento listado se puede dispensar para 90 días en una de nuestras Farmacias de Pedidos por Correo. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan o la página 8 para ver la tabla de copagos para el copago del pedido por correo de 90 días del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.
La quinta columna de la tabla le permite ver si el medicamento listado se puede dispensar para un suministro de 90 días en una farmacia minorista local. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan o la página 8 para ver la tabla de copagos para el copago de la venta al por menor de 90 días del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.
La sexta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial o límite. La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan tienen algún requisito especial para cubrir su medicamento.
La séptima columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista.
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Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización previa;QL‑: Límites en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; Inj: Inyectable; TD: Transdérmico; Rec: Rectal; Top: Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico; MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual.
La marca “*” en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página (?) para los detalles completos.
La marca “**” en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento.
Los medicamentos marcados con “***” indican que la receta tiene acceso limitado. Por favor, llame a al Departamento de Servicios de Farmacia de Inter Valley Health Plan al 800-523-3142 para más información.
Formulario
11Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ANALGESICS / ANALGÉSICOS
Analgesics, Otherbut-50 / apap-300 / caf-40 cap butalbital - acetaminophen -
caffeineNivel 2 No No PA, QL (120 por 30
días)Oral1
but-50 / apap-325 / caf-40 / codeine-30 cap FIORICET - CODEINE Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral2
but-50 / apap-325 / caf-40 cap butalbital - acetaminophen - caffeine
Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral3
but-50 / apap-325 / caf-40 tab butalbital - acetaminophen - caffeine
Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral4
but-50 / apap-325 tab butalbital - acetaminophen Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral5
but-50 / asa-325 / caff-40 cap butalbital - aspirin - caffeine Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral6
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugscelecoxib cap 100mg CELEBREX Nivel 2 No SI QL (60 por 30 días) Oral7
celecoxib cap 200mg CELEBREX Nivel 2 No SI QL (60 por 30 días) Oral8
celecoxib cap 400mg CELEBREX Nivel 2 No SI QL (60 por 30 días) Oral9
celecoxib cap 50mg CELEBREX Nivel 2 No SI QL (60 por 30 días) Oral10
diclofen pot tab 50mg CATAFLAM Nivel 2 SI SI Oral11
diclofenac tab 100mg er VOLTAREN - XR Nivel 2 SI SI Oral12
diclofenac tab 25mg dr VOLTAREN Nivel 2 SI SI Oral13
diclofenac tab 50mg dr VOLTAREN Nivel 2 SI SI Oral14
diclofenac tab 75mg dr VOLTAREN Nivel 2 SI SI Oral15
diflunisal tab 500mg diflunisal Nivel 2 SI SI Oral16
etodolac cap 200mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral17
etodolac cap 300mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral18
etodolac er tab 400mg LODINE XL Nivel 2 SI SI Oral19
etodolac er tab 500mg LODINE XL Nivel 2 SI SI Oral20
etodolac er tab 600mg LODINE XL Nivel 2 SI SI Oral21
etodolac tab 400mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral22
etodolac tab 500mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral23
fenoprofen tab 600mg FENOPROFEN Nivel 2 SI SI Oral24
flurbiprofen tab 100mg ANSAID Nivel 2 SI SI Oral25
flurbiprofen tab 50mg ANSAID Nivel 2 SI SI Oral26
ibuprofen sus 100/5ml MOTRIN Nivel 2 SI SI Oral27
ibuprofen tab 400mg MOTRIN Nivel 2 SI SI Oral28
ibuprofen tab 600mg MOTRIN Nivel 2 SI SI Oral29
Formulario
12Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ibuprofen tab 800mg MOTRIN Nivel 2 SI SI Oral30
ketoprofen cap 200mg er ORUVAIL Nivel 1 No No Oral31
ketoprofen cap 50mg KETOPROFEN Nivel 1 SI SI Oral32
ketoprofen cap 75mg KETOPROFEN Nivel 1 SI SI Oral33
meclofen sod cap 100mg meclofenamate Nivel 2 SI SI Oral34
meclofen sod cap 50mg meclofenamate Nivel 2 SI SI Oral35
meloxicam tab 15mg MOBIC Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral36
meloxicam tab 7.5mg MOBIC Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral37
nabumetone tab 500mg RELAFEN Nivel 2 SI SI Oral38
nabumetone tab 750mg RELAFEN Nivel 2 SI SI Oral39
naproxen dr tab 375mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral40
naproxen dr tab 500mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral41
naproxen sod tab 275mg ANAPROX Nivel 2 SI SI Oral42
naproxen sod tab 500mg cr naproxen er Nivel 2 No No Oral43
naproxen sod tab 550mg ANAPROX DS Nivel 2 SI SI Oral44
naproxen sus 125/5ml NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral45
naproxen tab 250mg NAPROXYN Nivel 2 SI SI Oral46
naproxen tab 375mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral47
naproxen tab 500mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral48
oxaprozin tab 600mg DAYPRO Nivel 2 SI SI Oral49
piroxicam cap 10mg FELDENE Nivel 2 SI SI Oral50
piroxicam cap 20mg FELDENE Nivel 2 SI SI Oral51
sulindac tab 150mg CLINORIL Nivel 2 SI SI Oral52
sulindac tab 200mg CLINORIL Nivel 2 SI SI Oral53
tolmetin sod cap 400mg TOLECTIN DS Nivel 1 SI SI Oral54
tolmetin sod tab 600mg TOLECTIN Nivel 1 SI SI Oral55
Opioid Analgesics, Long-actingfentanyl dis 100mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD56
fentanyl dis 12mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD57
fentanyl dis 25mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD58
fentanyl dis 50mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD59
fentanyl dis 75mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD60
levorphanol tab 2mg LEVO-DROMORAN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral61
methadone inj 10mg/ml methadone Nivel 4 No No PA, QL (120 por 30 días)
Inj62
morphine sul tab 100mg er MS CONTIN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral63
morphine sul tab 15mg er MS CONTIN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral64
morphine sul tab 200mg er MS CONTIN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral65
morphine sul tab 30mg er MS CONTIN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral66
Formulario
13Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
morphine sul tab 60mg er MS CONTIN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral67
OXYCONTIN TAB 10MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral68
OXYCONTIN TAB 15MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral69
OXYCONTIN TAB 20MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral70
OXYCONTIN TAB 30MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral71
OXYCONTIN TAB 40MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral72
OXYCONTIN TAB 60MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral73
OXYCONTIN TAB 80MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral74
Opioid Analgesics, Short-actingapap/codeine sol 120-12/5ml TYLENOL WITH CODEINE SOLN Nivel 2 No No QL (4500 por 30 días) Oral75
apap/codeine tab 300-15mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 No No QL (400 por 30 días) Oral76
apap/codeine tab 300-30mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 No No QL (400 por 30 días) Oral77
apap/codeine tab 300-60mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 No No QL (400 por 30 días) Oral78
butorphanol sol 10mg/ml butorphanol Nivel 2 No No QL (10 por 30 días) NS79
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML morphine Nivel 3 No No PA Inj80
DURAMORPH INJ 1MG/ML morphine Nivel 3 No No PA Inj81
endocet tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral82
endocet tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral83
endocet tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral84
fentanyl ot loz 1200mcg ACTIQ Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
BU85
fentanyl ot loz 1600mcg ACTIQ Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
BU86
fentanyl ot loz 200mcg ACTIQ Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)
BU87
fentanyl ot loz 400mcg ACTIQ Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
BU88
fentanyl ot loz 600mcg ACTIQ Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
BU89
fentanyl ot loz 800mcg ACTIQ Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
BU90
hydroco/apap tab 10-325mg NORCO Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral91
hydroco/apap tab 5-300mg XODOL Nivel 2 No No QL (360 por 30 días) Oral92
hydroco/apap tab 5-325mg NORCO Nivel 2 No No QL (360 por 30 días) Oral93
hydroco/apap tab 7.5-300mg XODOL Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral94
hydroco/apap tab 7.5-325mg NORCO Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral95
hydromorphon inj 500/50ml DILAUDID Nivel 2 No No Inj96
hydromorphon tab 2mg DILAUDID Nivel 1 No No QL (120 por 30 días) Oral97
hydromorphon tab 4mg DILAUDID Nivel 1 No No QL (120 por 30 días) Oral98
hydromorphon tab 8mg DILAUDID Nivel 1 No No QL (120 por 30 días) Oral99
Formulario
14Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
morphine sul sol 10mg/5ml morphine soln Nivel 3 No No Oral100
morphine sul sol 20mg/5ml morphine soln Nivel 3 No No Oral101
morphine sul sol 20mg/ml morphine Nivel 3 No No Oral102
morphine sul tab 15mg morphine Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Oral103
morphine sul tab 30mg morphine Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Oral104
nalbuphine inj 10mg/ml NUBAIN Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)
Inj105
nalbuphine inj 20mg/ml NUBAIN Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)
Inj106
oxycod/apap tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral107
oxycod/apap tab 2.5-325mg PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral108
oxycod/apap tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral109
oxycod/apap tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral110
oxycodone cap 5mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral111
oxycodone con 100/5ml ROXICODONE Nivel 2 No No Oral112
oxycodone tab 10mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral113
oxycodone tab 15mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral114
oxycodone tab 20mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral115
oxycodone tab 30mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral116
oxycodone tab 5mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral117
tramadl/apap tab 37.5-325mg ULTRCET Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral118
tramadol hcl tab 50mg ULTRAM Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral119
ANESTHETICS / ANESTÉSICOS
Local Anestheticslido/prilocn cre 2.5-2.5% EMLA Nivel 2 No No Top120
lidocaine gel 2% jelly lidocaine Nivel 2 No No Top121
lidocaine gel 2% jelly XYLOCAINE Nivel 2 No No Top122
lidocaine inj 0.5% XYLOCAINE Nivel 2 No No PA Inj123
lidocaine oin 5% XYLOCAINE Nivel 2 No No Top124
lidocaine pad 5% LIDODERM Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Top125
lidocaine sol 2% visc XYLOCAINE Nivel 1 No No MT126
lidocaine sol 4% XYLOCAINE Nivel 2 No No Top127
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS / TRATAMIENTO
DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADICCIÓN
Alcohol Deterrents/Anti-cravingacampro cal tab 333mg acamprosate Nivel 1 No No Oral128
Formulario
15Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
disulfiram tab 250mg ANTABUSE Nivel 2 No No Oral129
disulfiram tab 500mg ANTABUSE Nivel 2 No No Oral130
Opioid Dependence Treatmentsbuprenorphin inj 0.3mg/ml BUPRENEX Nivel 2 No No PA Inj131
buprenorphin sub 2mg SUBUTEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) SL132
buprenorphin sub 8mg SUBUTEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) SL133
SUBOXONE MIS 12-3MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) SL134
SUBOXONE MIS 2-0.5MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) SL135
SUBOXONE MIS 4-1MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) SL136
SUBOXONE MIS 8-2MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) SL137
Opioid Reversal Agentsnaloxone inj 1mg/ml NARCAN Nivel 2 No No Inj138
naltrexone tab 50mg naltrexone Nivel 2 No No Oral139
Smoking Cessation Agentsbuproban tab 150mg bupropion Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral140
CHANTIX PAK 0.5& 1MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral141
CHANTIX PAK 1MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral142
CHANTIX TAB 0.5MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral143
CHANTIX TAB 1MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral144
NICOTROL NS SPR 10MG/ML nicotine Nivel 4 No No QL (40 por 30 días) NS145
ANTIBACTERIALS / ANTIBACTERIANOS
Aminoglycosidesamikacin inj 500/2ml amikacin Nivel 2 No No PA Inj146
gentak oin 0.3% GENTAK Nivel 2 No No OP147
gentam/nacl inj 100mg GENTAMICIN Nivel 2 No No PA Inj148
gentam/nacl inj 80mg GENTAMICIN Nivel 2 No No PA Inj149
gentamicin cre 0.1% gentamicin Nivel 2 No No Top150
gentamicin oin 0.1% gentamicin Nivel 2 No No Top151
gentamicin sol 0.3% GENTAK Nivel 2 No No OP152
neomycin tab 500mg NEOMYCIN Nivel 2 No No Oral153
paromomycin cap 250mg PARAMOMYCIN Nivel 1 No No Oral154
streptomycin inj 1gm streptomycin Nivel 2 No No PA Inj155
Formulario
16Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
TOBRADEX OIN 0.3-0.1% tobramycin - dexamethasone Nivel 4 No SI OP156
tobramycin inj 80mg/2ml tobramycin Nivel 2 No No PA Inj157
tobramycin sol 0.3% TOBREX Nivel 2 No No OP158
Antibacterials, Otheracetic acid sol 2% ACETIC ACID Nivel 2 No No OT159
baciim inj 50000unt BACITRACIN Nivel 2 No No PA Inj160
bacitracin oin bacitracin Nivel 2 No No OP161
BACTROBAN OIN NASAL 2% mupirocin Nivel 4 No No NS162
chloramphen inj 1gm chloramphenicol Nivel 4 No No PA Inj163
clindamycin aer 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top164
clindamycin cap 150mg CLEOCIN Nivel 2 No No Oral165
clindamycin cap 300mg CLEOCIN Nivel 2 No No Oral166
clindamycin cre 2% CLEOCIN Nivel 2 No No Vag167
clindamycin gel 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top168
clindamycin inj 150mg/ml CLEOCIN Nivel 2 No No PA Inj169
clindamycin inj 300mg CLEOCIN Nivel 2 No No Inj170
clindamycin inj 600mg CLEOCIN Nivel 2 No No Inj171
clindamycin lot 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top172
clindamycin pad 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top173
clindamycin sol 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top174
colistimeth inj 150mg colistimethate Nivel 2 No No PA Inj175
CUBICIN SOL 500MG daptomycin Nivel 5 No No PA Inj176
linezolid inj 2mg/ml ZYVOX Nivel 5 No No PA Inj177
linezolid tab 600mg ZYVOX Nivel 2 No No PA, QL (28 por 14 días)
Oral178
methenam hip tab 1gm HIPREX Nivel 2 No No Oral179
metron/nacl inj 500mg FLAGYL Nivel 2 No No PA Inj180
metronidazol cre 0.75% metronidazole Nivel 2 No No Top181
metronidazol gel 0.75% METROGEL-VAG, VANDAZOLE Nivel 2 No No Vag182
metronidazol gel 0.75% metronidazole Nivel 2 No No Top183
metronidazol gel 1% FLAGYL Nivel 2 No No Top184
metronidazol lot 0.75% metronidazole Nivel 2 No No Top185
metronidazol tab 250mg FLAGYL Nivel 1 No No Oral186
metronidazol tab 500mg FLAGYL Nivel 1 No No Oral187
mupirocin oin 2% BACTROBAN Nivel 2 No No Top188
neo/poly gu sol 40/ml NEOSPORIN GU Nivel 2 No No IR189
nitrofur mac cap 50mg MACRODANTIN Nivel 2 No No PA Oral190
nitrofurantn cap 100mg MACROBID Nivel 2 No No PA Oral191
SULFAMYLON CRE 85MG/GM mafenide Nivel 4 No No Top192
Formulario
17Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
SULFAMYLON PAK 5% mafenide Nivel 4 No No Top193
SYNERCID INJ 500MG dalfopristin - quinupristin Nivel 5 No No PA Inj194
trimethoprim tab 100mg PROLOPRIM Nivel 2 No No Oral195
TYGACIL INJ 50MG tigecycline Nivel 5 No No PA Inj196
VANCOCIN HCL CAP 125MG vancomycin Nivel 5 No No PA Oral197
VANCOCIN HCL CAP 250MG vancomycin Nivel 5 No No PA Oral198
vancomycin inj 1000mg VANCOMYCIN Nivel 2 No No PA Inj199
vancomycin inj 500mg VANCOCIN Nivel 2 No No PA Inj200
ZYVOX SUS 100MG/5ML linezolid Nivel 5 No No PA Oral201
Beta-lactam, Cephalosporinscefaclor cap 250mg CECLOR Nivel 1 No No Oral202
cefaclor cap 500mg CECLOR Nivel 1 No No Oral203
cefaclor er tab 500mg CECLOR Nivel 1 No No Oral204
cefadroxil cap 500mg DURICEF Nivel 1 No No Oral205
cefadroxil sus 250/5ml DURICEF Nivel 1 No No Oral206
cefadroxil sus 500/5ml DURICEF Nivel 1 No No Oral207
cefadroxil tab 1gm DURICEF Nivel 1 No No Oral208
cefazolin inj 1gm ANCEF Nivel 2 No No PA Inj209
cefazolin inj 500mg ANCEF Nivel 2 No No PA Inj210
cefdinir cap 300mg OMNICEF Nivel 2 No No Oral211
cefdinir sus 125/5ml OMNICEF Nivel 2 No No Oral212
cefdinir sus 250/5ml OMNICEF Nivel 2 No No Oral213
cefepime inj 1gm MAXIPIME Nivel 2 No No PA Inj214
cefepime inj 2gm MAXIPIME Nivel 2 No No PA Inj215
cefoxitin inj 1gm MEFOXIN Nivel 2 No No PA Inj216
cefoxitin inj 2gm MEFOXIN Nivel 2 No No PA Inj217
cefpodo prox sus 100/5ml VANTIN Nivel 2 No No Oral218
cefpodo prox sus 50mg/5ml VANTIN Nivel 2 No No Oral219
cefpodoxime tab 100mg VANTIN Nivel 2 No No Oral220
cefpodoxime tab 200mg VANTIN Nivel 2 No No Oral221
cefprozil sus 125/5ml CEFZIL Nivel 2 No No Oral222
cefprozil sus 250/5ml CEFZIL Nivel 2 No No Oral223
cefprozil tab 250mg CEFZIL Nivel 2 No No Oral224
cefprozil tab 500mg CEFZIL Nivel 2 No No Oral225
ceftriaxone inj 1gm ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj226
ceftriaxone inj 250mg ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj227
ceftriaxone inj 2gm ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj228
ceftriaxone inj 500mg ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj229
cefuroxime inj 1.5gm ZINACEF Nivel 2 No No PA Inj230
Formulario
18Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
cefuroxime inj 7.5gm ZINACEF Nivel 2 No No PA Inj231
cefuroxime inj 750mg ZINACEF Nivel 2 No No PA Inj232
cefuroxime tab 250mg CEFTIN Nivel 2 No No Oral233
cefuroxime tab 500mg CEFTIN Nivel 2 No No Oral234
cephalexin cap 250mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral235
cephalexin cap 500mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral236
cephalexin sus 125/5ml KEFLEX Nivel 1 No No Oral237
cephalexin sus 250/5ml KEFLEX Nivel 1 No No Oral238
cephalexin tab 250mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral239
cephalexin tab 500mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral240
SUPRAX CAP 400MG cefixime Nivel 4 No No Oral241
TEFLARO INJ 400MG ceftaroline Nivel 5 No No PA Inj242
TEFLARO INJ 600MG ceftaroline Nivel 5 No No PA Inj243
Beta-lactam, Otheraztreonam inj 1gm AZACTAM Nivel 4 No No PA Inj244
imipenem/cil inj 500mg imipenem-cilastatin Nivel 2 No No PA Inj245
INVANZ INJ 1GM ertapenem Nivel 4 No No Inj246
MERREM INJ 500MG meropenem Nivel 4 No No PA Inj247
Beta-lactam, Penicillinsamox-pot cla tab er AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral248
amox/k clav chw 200mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral249
amox/k clav chw 400mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral250
amox/k clav sus 200/5ml AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral251
amox/k clav sus 250/5ml AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral252
amox/k clav sus 400/5ml AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral253
amox/k clav sus 600/5ml AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral254
amox/k clav tab 250mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral255
amox/k clav tab 500mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral256
amox/k clav tab 875mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral257
amoxicillin cap 250mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral258
amoxicillin cap 500mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral259
amoxicillin chw 125mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral260
amoxicillin chw 250mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral261
amoxicillin sus 125/5ml AMOXIL Nivel 2 No No Oral262
amoxicillin sus 200/5ml AMOXIL Nivel 2 No No Oral263
amoxicillin sus 250/5ml AMOXIL Nivel 2 No No Oral264
Formulario
19Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
amoxicillin sus 400/5ml AMOXIL Nivel 2 No No Oral265
amoxicillin tab 500mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral266
amoxicillin tab 875mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral267
amp-sulbacta inj 15gm UNASYN Nivel 2 No No PA Inj268
amp-sulbacta inj 3gm UNASYN Nivel 2 No No PA Inj269
ampicillin cap 250mg ampicillin Nivel 1 No No Oral270
ampicillin cap 500mg ampicillin Nivel 1 No No Oral271
AMPICILLIN INJ 125MG ampicillin Nivel 2 No No PA Inj272
ampicillin inj 1gm ampicillin Nivel 2 No No PA Inj273
ampicillin sus 125/5ml ampicillin Nivel 1 No No Oral274
ampicillin sus 250/5ml ampicillin Nivel 1 No No Oral275
BICILLIN C-R INJ 1200000 penicillin g benzathine - penicillin g procaine
Nivel 4 No No Inj276
BICILLIN C-R INJ 900/300 penicillin g benzathine - penicillin g procaine
Nivel 4 No No Inj277
BICILLIN L-A INJ 1200000 penicillin g benzathine Nivel 4 No No Inj278
BICILLIN L-A INJ 2400000 penicillin g benzathine Nivel 4 No No Inj279
BICILLIN L-A INJ 600000 penicillin g benzathine Nivel 4 No No Inj280
dicloxacill cap 250mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 No No Oral281
dicloxacill cap 500mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 No No Oral282
nafcillin inj 1gm NAFCILLIN Nivel 2 No No PA Inj283
NALLPEN/DEX INJ 1GM/50ML nafcillin Nivel 5 No No PA Inj284
pen g sod inj 5000000 pen g sod Nivel 2 No No PA Inj285
penicilln gk inj 5mu penicillin g Nivel 2 No No PA Inj286
penicilln vk sol 125/5ml VEETIDS Nivel 1 No No Oral287
penicilln vk sol 250/5ml VEETIDS Nivel 1 No No Oral288
penicilln vk tab 250mg VEETIDS Nivel 1 No No Oral289
penicilln vk tab 500mg VEETIDS Nivel 1 No No Oral290
piper/tazoba inj 3-0.375gm ZOSYN Nivel 2 No No PA Inj291
piper/tazoba inj 4-0.5gm ZOSYN Nivel 2 No No PA Inj292
Cystic Fibrosis Agentstobramycin neb 300/5ml TOBI Nivel 5 No No PA Inh293
MacrolidesAZASITE SOL 1% azithromycin Nivel 4 No No OP294
azithromycin inj 500mg ZITHROMAX Nivel 2 No No PA Inj295
azithromycin sus 100/5ml ZITHROMAX Nivel 1 No No QL (30 por 5 días) Oral296
azithromycin sus 200/5ml ZITHROMAX Nivel 1 No No QL (90 por 5 días) Oral297
Formulario
20Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
azithromycin tab 250mg ZITHROMAX Nivel 2 No No QL (6 por 5 días) Oral298
azithromycin tab 500mg ZITHROMAX Nivel 2 No No QL (6 por 5 días) Oral299
azithromycin tab 600mg ZITHROMAX Nivel 2 No No QL (6 por 5 días) Oral300
clarithromyc sus 125/5ml BIAXIN Nivel 1 No No Oral301
clarithromyc sus 250/5ml BIAXIN Nivel 1 No No Oral302
clarithromyc tab 250mg BIAXIN Nivel 2 No No QL (28 por 14 días) Oral303
clarithromyc tab 500mg BIAXIN Nivel 2 No No QL (28 por 14 días) Oral304
clarithromyc tab 500mg er BIAXIN XL Nivel 2 No No QL (28 por 14 días) Oral305
ery pad 2% ERY Nivel 2 No No Top306
ery-tab tab 250mg ec erythromycin Nivel 2 No No Oral307
ery-tab tab 333mg ec erythromycin Nivel 2 No No Oral308
ery-tab tab 500mg ec erythromycin Nivel 2 No No Oral309
erythrocin inj 500mg erythromycin Nivel 2 No No PA Inj310
erythrocin tab 250mg ERYTHROCIN Nivel 2 No No Oral311
erythromycin gel 2% ERYGEL Nivel 2 No No Top312
erythromycin oin ROMYCIN Nivel 2 No No OP313
erythromycin sol 2% ERYGEL Nivel 2 No No Top314
erythromycin tab 250mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 No No Oral315
erythromycin tab 500mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 No No Oral316
QuinolonesBESIVANCE SUS 0.6% besifloxacin Nivel 4 No No OP317
ciprofloxacn inj 200mg CIPRO Nivel 2 No No PA Inj318
ciprofloxacn inj 400mg CIPRO Nivel 2 No No PA Inj319
ciprofloxacn sol 0.3% CILOXAN Nivel 2 No No OP320
ciprofloxacn tab 1000mg CIPRO XR Nivel 2 No No Oral321
ciprofloxacn tab 100mg CIPRO Nivel 2 No No Oral322
ciprofloxacn tab 250mg CIPRO Nivel 2 No No Oral323
ciprofloxacn tab 500mg CIPRO Nivel 2 No No Oral324
ciprofloxacn tab 500mg er CIPRO XR Nivel 2 No No Oral325
ciprofloxacn tab 750mg CIPRO Nivel 2 No No Oral326
gatifloxacin sol 0.5% ZYMAXID Nivel 2 No No OP327
levoflox/d5w inj 500/100ml LEVAQUIN Nivel 2 No No PA Inj328
levofloxacin inj 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 2 No No PA Inj329
levofloxacin sol 0.5% QUIXIN Nivel 2 No No OP330
levofloxacin sol 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 2 No No Oral331
levofloxacin tab 250mg LEVAQUIN Nivel 1 No No QL (14 por 14 días) Oral332
levofloxacin tab 500mg LEVAQUIN Nivel 1 No No QL (14 por 14 días) Oral333
levofloxacin tab 750mg LEVAQUIN Nivel 1 No No QL (14 por 14 días) Oral334
moxifloxacin tab 400mg AVELOX Nivel 2 No No QL (14 por 14 días) Oral335
Formulario
21Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ofloxacin dro 0.3% FLOXIN OTIC Nivel 2 No No OT336
ofloxacin dro 0.3% OCUFLOX Nivel 2 No No OP337
ofloxacin tab 400mg FLOXIN Nivel 2 No No Oral338
VIGAMOX DRO 0.5% moxifloxacin Nivel 4 No No OP339
Sulfonamidessilver sulfa cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 No No Top340
smz-tmp inj 400-80/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 2 No No PA Inj341
smz-tmp sus 200-40/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 No No Oral342
smz-tmp tab 400-80mg BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 No No Oral343
smz/tmp ds tab 800-160mg BACTRAM DS, SEPTRA DS Nivel 1 No No Oral344
sod sulfacet sol 10% BLEPH-10 Nivel 1 No No OP345
ssd cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 No No Top346
sulfacet sod oin 10% BLEPH-10 Nivel 1 No No OP347
sulfacetamid sus 10% KLARON Nivel 2 No No Top348
sulfadiazine tab 500mg sulfadiazine Nivel 2 No No Oral349
Tetracyclinesdemeclocycl tab 150mg DECLOMYCIN Nivel 2 No No Oral350
demeclocycl tab 300mg DECLOMYCIN Nivel 2 No No Oral351
doxy 100 inj 100mg vibramycin Nivel 2 No No PA Inj352
doxycyc mono tab 150mg VIBRATAB Nivel 2 No No Oral353
doxycyc mono tab 50mg VIBRATAB Nivel 2 No No Oral354
doxycyc mono tab 75mg VIBRATAB Nivel 2 No No Oral355
doxycycl hyc cap 100mg ADOXA Nivel 2 No No Oral356
doxycycl hyc cap 50mg ADOXA Nivel 2 No No Oral357
doxycycl hyc inj 100mg vibramycin Nivel 2 No No PA Inj358
doxycycl hyc tab 100mg ADOXA Nivel 2 No No Oral359
minocycline cap 100mg MINOCIN Nivel 2 No No Oral360
minocycline cap 50mg MINOCIN Nivel 2 No No Oral361
minocycline cap 75mg MINOCIN Nivel 2 No No Oral362
minocycline tab 100mg DYNACIN Nivel 2 No No Oral363
minocycline tab 135mg er SOLODYN Nivel 2 No No Oral364
minocycline tab 45mg er SOLODYN Nivel 2 No No Oral365
minocycline tab 50mg DYNACIN Nivel 2 No No Oral366
minocycline tab 75mg DYNACIN Nivel 2 No No Oral367
minocycline tab 90mg er SOLODYN Nivel 2 No No Oral368
Formulario
22Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ANTICONVULSANTS / ANTIESPASMÓDICOS
Anticonvulsants, Otherlevetiraceta inj 10mg/ml KEPPRA Nivel 4 No No Inj369
levetiraceta inj 15mg/ml KEPPRA Nivel 4 No No Inj370
levetiraceta inj 5mg/ml KEPPRA Nivel 4 No No Inj371
levetiraceta sol 100mg/ml KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral372
levetiraceta tab 1000mg KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral373
levetiraceta tab 250mg KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral374
levetiraceta tab 500mg KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral375
levetiraceta tab 500mg er KEPPRA XR Nivel 2 No No Oral376
levetiraceta tab 750mg KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral377
levetiraceta tab 750mg er KEPPRA XR Nivel 2 No No Oral378
levetiracetm inj 500/5ml KEPPRA Nivel 2 No No Inj379
POTIGA TAB 200MG ezogabine Nivel 4 No SI QL (180 por 30 días) Oral380
POTIGA TAB 300MG ezogabine Nivel 4 No SI QL (120 por 30 días) Oral381
POTIGA TAB 400MG ezogabine Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral382
POTIGA TAB 50MG ezogabine Nivel 4 No SI QL (720 por 30 días) Oral383
Calcium Channel Modifying AgentsCELONTIN CAP 300MG methsuximide Nivel 4 No No Oral384
ethosuximide cap 250mg ZARONTIN Nivel 1 SI SI Oral385
ethosuximide sol 250/5ml ZARONTIN Nivel 1 SI SI Oral386
LYRICA CAP 100MG pregabalin Nivel 4 No No Oral387
LYRICA CAP 150MG pregabalin Nivel 4 No No Oral388
LYRICA CAP 200MG pregabalin Nivel 4 No No Oral389
LYRICA CAP 225MG pregabalin Nivel 4 No No Oral390
LYRICA CAP 25MG pregabalin Nivel 4 No No Oral391
LYRICA CAP 300MG pregabalin Nivel 4 No No Oral392
LYRICA CAP 50MG pregabalin Nivel 4 No No Oral393
LYRICA CAP 75MG pregabalin Nivel 4 No No Oral394
LYRICA SOL 20MG/ML pregabalin Nivel 4 No No Oral395
zonisamide cap 100mg ZONEGRAN Nivel 2 SI SI Oral396
zonisamide cap 25mg ZONEGRAN Nivel 2 SI SI Oral397
zonisamide cap 50mg ZONEGRAN Nivel 2 SI SI Oral398
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agentsclonazep odt tab 0.125mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral399
Formulario
23Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
clonazep odt tab 0.25mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral400
clonazep odt tab 0.5mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral401
clonazep odt tab 1mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral402
clonazep odt tab 2mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral403
clonazepam tab 0.5mg KLONOPIN Nivel 2 No No PA Oral404
clonazepam tab 1mg KLONOPIN Nivel 2 No No PA Oral405
clonazepam tab 2mg KLONOPIN Nivel 2 No No PA Oral406
cloraz dipot tab 15mg TRANXENE Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral407
cloraz dipot tab 3.75mg TRANXENE Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral408
cloraz dipot tab 7.5mg TRANXENE Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral409
DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG diazepam gel Nivel 4 No No PA Rec410
DIASTAT ACDL GEL 5-10MG diazepam gel Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Rec411
DIASTAT PED GEL 2.5M GEL diazepam gel Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Rec412
diazepam con 5mg/ml VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (240 por 30 días)
Oral413
diazepam sol 1mg/ml VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (1200 por 30 días)
Oral414
diazepam tab 10mg VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral415
diazepam tab 2mg VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral416
diazepam tab 5mg VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (240 por 30 días)
Oral417
divalproex cap 125mg DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral418
divalproex tab 125mg dr DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral419
divalproex tab 250mg dr DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral420
divalproex tab 250mg er DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral421
divalproex tab 500mg dr DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral422
divalproex tab 500mg er DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral423
FYCOMPA TAB 10MG perampanel Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral424
FYCOMPA TAB 12MG perampanel Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral425
FYCOMPA TAB 2MG perampanel Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral426
FYCOMPA TAB 4MG perampanel Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral427
FYCOMPA TAB 6MG perampanel Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral428
FYCOMPA TAB 8MG perampanel Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral429
gabapentin cap 100mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (360 por 30 días) Oral430
gabapentin cap 300mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (360 por 30 días) Oral431
gabapentin cap 400mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (270 por 30 días) Oral432
Formulario
24Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
gabapentin sol 250/5ml NEURONTIN Nivel 2 SI SI Oral433
gabapentin tab 600mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral434
gabapentin tab 800mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral435
GABITRIL TAB 12MG tiagabine Nivel 4 No No Oral436
GABITRIL TAB 16MG tiagabine Nivel 4 No No Oral437
lorazepam tab 0.5mg ATIVAN Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral438
lorazepam tab 1mg ATIVAN Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral439
lorazepam tab 2mg ATIVAN Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral440
ONFI SUS 2.5MG/ML clobazam Nivel 4 No No Oral441
ONFI TAB 10MG clobazam Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral442
ONFI TAB 20MG clobazam Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral443
phenobarb elx 20mg/5ml phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (1500 por 30 días)
Oral444
phenobarb tab 100mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral445
phenobarb tab 15mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral446
phenobarb tab 16.2mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (360 por 30 días)
Oral447
phenobarb tab 30mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (195 por 30 días)
Oral448
phenobarb tab 32.4mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral449
phenobarb tab 60mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral450
PHENOBARB TAB 64.8MG phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral451
PHENOBARB TAB 97.2MG phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral452
primidone tab 250mg MYSOLINE Nivel 1 SI SI Oral453
primidone tab 50mg MYSOLINE Nivel 1 SI SI Oral454
SABRIL POW 500MG vigabatrin Nivel 5 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral455
SABRIL TAB 500MG vigabatrin Nivel 5 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral456
tiagabine tab 2mg GABITRIL Nivel 2 No No Oral457
tiagabine tab 4mg GABITRIL Nivel 2 No No Oral458
valproate inj 100mg/ml DEPAKENE Nivel 2 No No Inj459
valproic acd cap 250mg DEPAKENE Nivel 2 SI SI Oral460
valproic acd syp 250/5ml DEPAKENE Nivel 2 SI SI Oral461
Formulario
25Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Glutamate Reducing Agentsfelbamate sus 600/5ml FELBATOL Nivel 2 No No Oral462
felbamate tab 400mg FELBATOL Nivel 2 No No Oral463
felbamate tab 600mg FELBATOL Nivel 2 No No Oral464
lamotrigine chw 25mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 1 SI SI Oral465
lamotrigine chw 5mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 1 SI SI Oral466
lamotrigine tab 100mg LAMICTAL Nivel 1 SI SI Oral467
lamotrigine tab 150mg LAMICTAL Nivel 1 SI SI Oral468
lamotrigine tab 200mg LAMICTAL Nivel 1 SI SI Oral469
lamotrigine tab 25mg LAMICTAL Nivel 1 SI SI Oral470
lamotrigine tab odt 25mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral471
lamotrigine tab odt 50mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral472
lamotrigine tab odt/100mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral473
lamotrigine tab odt/200mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral474
topiramate cap 15mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral475
topiramate cap 25mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral476
topiramate tab 100mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral477
topiramate tab 200mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral478
topiramate tab 25mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral479
topiramate tab 50mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral480
Sodium Channel AgentsAPTIOM TAB 200MG eslicarbazepine Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral481
APTIOM TAB 400MG eslicarbazepine Nivel 5 No No QL (90 por 30 días) Oral482
APTIOM TAB 600MG eslicarbazepine Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral483
APTIOM TAB 800MG eslicarbazepine Nivel 5 No No QL (45 por 30 días) Oral484
BANZEL SUS 40MG/ML rufinamide Nivel 5 No No QL (2400 por 30 días) Oral485
BANZEL TAB 200MG rufinamide Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral486
BANZEL TAB 400MG rufinamide Nivel 5 No No QL (240 por 30 días) Oral487
carbamazepin cap 100mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral488
carbamazepin cap 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral489
carbamazepin cap 300mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral490
carbamazepin chw 100mg TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral491
carbamazepin sus 100/5ml TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral492
carbamazepin tab 200mg TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral493
carbamazepin tab 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral494
carbamazepin tab 400mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral495
DILANTIN CAP 100MG phenytoin Nivel 2 SI SI Oral496
Formulario
26Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
DILANTIN CAP 30MG phenytoin Nivel 2 SI SI Oral497
DILANTIN CHW 50MG phenytoin Nivel 2 SI SI Oral498
DILANTIN-125 SUS 125/5ML phenytoin Nivel 3 SI SI Oral499
epitol tab 200mg TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral500
EQUETRO CAP 100MG carbamazepine sr Nivel 4 No SI Oral501
EQUETRO CAP 200MG carbamazepine sr Nivel 4 No SI Oral502
EQUETRO CAP 300MG carbamazepine sr Nivel 4 No SI Oral503
oxcarbazepin sus 300mg/5ml TRILEPTAL Nivel 2 No No Oral504
oxcarbazepin tab 150mg TRILEPTAL Nivel 2 SI SI Oral505
oxcarbazepin tab 300mg TRILEPTAL Nivel 2 SI SI Oral506
oxcarbazepin tab 600mg TRILEPTAL Nivel 2 SI SI Oral507
OXTELLAR XR TAB 150MG oxcarbazepine Nivel 4 No No QL (480 por 30 días) Oral508
OXTELLAR XR TAB 300MG oxcarbazepine Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral509
OXTELLAR XR TAB 600MG oxcarbazepine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral510
PEGANONE TAB 250MG ethotoin Nivel 4 No No Oral511
phenytoin chw 50mg DILANTIN CHEWABLE Nivel 1 SI SI Oral512
phenytoin ex cap 100mg DILANTIN Nivel 1 SI SI Oral513
phenytoin ex cap 200mg DILANTIN Nivel 1 SI SI Oral514
phenytoin ex cap 300mg DILANTIN Nivel 1 SI SI Oral515
phenytoin sus 125/5ml DILANTIN Nivel 1 SI SI Oral516
VIMPAT INJ 200MG/20ML lacosamide Nivel 4 No No QL (1200 por 30 días) Inj517
VIMPAT SOL 10MG/ML lacosamide Nivel 4 No No QL (1200 por 30 días) Oral518
VIMPAT TAB 100MG lacosamide Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral519
VIMPAT TAB 150MG lacosamide Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral520
VIMPAT TAB 200MG lacosamide Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral521
VIMPAT TAB 50MG lacosamide Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral522
ANTIDEMENTIA AGENTS / AGENTES PARA LA DEMENCIA
Antidementia Agents, Otherergoloid mes tab 1mg ergoloid mesylates Nivel 3 No No Oral523
Cholinesterase Inhibitorsdonepezil tab 10mg ARICEPT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral524
donepezil tab 10mg odt ARICEPT ODT Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral525
donepezil tab 5mg ARICEPT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral526
donepezil tab 5mg odt ARICEPT ODT Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral527
EXELON DIS 13.3/24HR rivastigmine patch Nivel 4 SI SI TD528
EXELON DIS 4.6MG/24HR rivastigmine patch Nivel 4 SI SI TD529
EXELON DIS 9.5MG/24HR rivastigmine patch Nivel 4 SI SI TD530
Formulario
27Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
galantamine cap 16mg er RAZADYNE ER Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral531
galantamine cap 24mg er RAZADYNE ER Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral532
galantamine cap 8mg er RAZADYNE ER Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral533
galantamine sol 4mg/ml REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral534
galantamine tab 12mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral535
galantamine tab 4mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral536
galantamine tab 8mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral537
rivastigmine cap 1.5mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral538
rivastigmine cap 3mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral539
rivastigmine cap 4.5mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral540
rivastigmine cap 6mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral541
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor AntagonistNAMENDA SOL 10MG/5ML memantine Nivel 3 SI SI QL (360 por 30 días) Oral542
NAMENDA TAB 10MG memantine Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral543
NAMENDA TAB 5MG memantine Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral544
ANTIDEPRESSANTS / ANTIDEPRESIVOS
Antidepressants, OtherABILIFY DISC TAB 10MG aripiprazole disintegrating Nivel 4 No SI PA, QL (90 por 30
días)Oral545
ABILIFY MAIN INJ 300MG aripiprazole Nivel 5 No No PA Inj546
ABILIFY MAIN INJ 400MG aripiprazole Nivel 5 No No PA Inj547
aripiprazole tab 10mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (90 por 30 días)
Oral548
aripiprazole tab 15mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (60 por 30 días)
Oral549
aripiprazole tab 20mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (60 por 30 días)
Oral550
aripiprazole tab 2mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (450 por 30 días)
Oral551
aripiprazole tab 30mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (30 por 30 días)
Oral552
aripiprazole tab 5mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (180 por 30 días)
Oral553
bupropion tab 100mg WELLBUTRIN Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral554
bupropion tab 100mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral555
bupropion tab 150mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral556
bupropion tab 200mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral557
bupropion tab 75mg WELLBUTRIN Nivel 1 SI SI QL (180 por 30 días) Oral558
Formulario
28Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
bupropn hcl tab 150mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral559
bupropn hcl tab 300mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 SI SI QL (45 por 30 días) Oral560
maprotiline tab 25mg LUDIOMIL Nivel 2 No No Oral561
maprotiline tab 50mg LUDIOMIL Nivel 2 No No Oral562
maprotiline tab 75mg LUDIOMIL Nivel 2 No No Oral563
mirtazapine tab 15mg REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral564
mirtazapine tab 15mg odt REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral565
mirtazapine tab 30mg REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral566
mirtazapine tab 30mg odt REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral567
mirtazapine tab 45mg REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral568
mirtazapine tab 45mg odt REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral569
mirtazapine tab 7.5mg REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral570
olanza/fluox cap 12-25mg SYMBYAX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral571
olanza/fluox cap 12-50mg SYMBYAX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral572
olanza/fluox cap 3-25mg SYMBYAX Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral573
olanza/fluox cap 6-25mg SYMBYAX Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral574
olanza/fluox cap 6-50mg SYMBYAX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral575
perphen/amit tab 2-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 No No Oral576
perphen/amit tab 2-25mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 No No Oral577
perphen/amit tab 4-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 No No Oral578
perphen/amit tab 4-25mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 No No Oral579
perphen/amit tab 4-50mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 No No Oral580
quetiapine tab 100mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral581
quetiapine tab 200mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral582
quetiapine tab 25mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (960 por 30 días) Oral583
quetiapine tab 300mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral584
quetiapine tab 400mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral585
quetiapine tab 50mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral586
Monoamine Oxidase InhibitorsEMSAM DIS 12MG/24HR selegiline Nivel 5 No SI PA, QL (30 por 30
días)TD587
EMSAM DIS 6MG/24HR selegiline Nivel 5 No SI PA, QL (30 por 30 días)
TD588
EMSAM DIS 9MG/24HR selegiline Nivel 5 No SI PA, QL (30 por 30 días)
TD589
MARPLAN TAB 10MG isocarboxazid Nivel 4 No No Oral590
phenelzine tab 15mg NARDIL Nivel 1 No No Oral591
tranylcyprom tab 10mg PARNATE Nivel 1 SI SI Oral592
Formulario
29Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
SSRIs/SNRIs-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake InhibitorsBRINTELLIX TAB 10MG vortioxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral593
BRINTELLIX TAB 20MG vortioxetine Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral594
BRINTELLIX TAB 5MG vortioxetine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral595
citalopram sol 10mg/5ml CELEXA Nivel 1 SI SI QL (600 por 30 días) Oral596
citalopram tab 10mg CELEXA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral597
citalopram tab 20mg CELEXA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral598
citalopram tab 40mg CELEXA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral599
DULOXETINE CAP 20MG CYMBALTA Nivel 2 No No QL (180 por 30 días) Oral600
duloxetine cap 30mg CYMBALTA Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral601
duloxetine cap 40mg CYMBALTA Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral602
duloxetine cap 60mg CYMBALTA Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral603
escitalopram sol 5mg/5ml LEXAPRO Nivel 1 No No QL (620 por 30 días) Oral604
escitalopram tab 10mg LEXAPRO Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral605
escitalopram tab 20mg LEXAPRO Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral606
escitalopram tab 5mg LEXAPRO Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral607
FETZIMA CAP 120MG levomilnacipran Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral608
FETZIMA CAP 20MG levomilnacipran Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral609
FETZIMA CAP 40MG levomilnacipran Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral610
FETZIMA CAP 80MG levomilnacipran Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral611
FETZIMA CAP TITRATION levomilnacipran Nivel 4 No No QL (28 por 28 días) Oral612
fluoxetine cap 10mg PROZAC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral613
fluoxetine cap 20mg PROZAC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral614
fluoxetine cap 40mg PROZAC Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral615
fluoxetine sol 20mg/5ml PROZAC Nivel 1 SI SI Oral616
fluoxetine tab 10mg PROZAC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral617
fluoxetine tab 20mg PROZAC Nivel 1 SI SI Oral618
fluvoxamine tab 100mg LUVOX Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral619
fluvoxamine tab 25mg LUVOX Nivel 1 SI SI QL (360 por 30 días) Oral620
fluvoxamine tab 50mg LUVOX Nivel 1 SI SI QL (180 por 30 días) Oral621
KHEDEZLA TAB 100MG ER desvenlafaxine er Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral622
KHEDEZLA TAB 50MG ER desvenlafaxine er Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral623
nefazodone tab 100mg SERZONE Nivel 1 SI SI Oral624
nefazodone tab 150mg SERZONE Nivel 1 SI SI Oral625
nefazodone tab 200mg SERZONE Nivel 1 SI SI Oral626
nefazodone tab 250mg SERZONE Nivel 1 SI SI Oral627
nefazodone tab 50mg SERZONE Nivel 1 SI SI Oral628
paroxetin er tab 12.5mg PAXIL CR Nivel 1 SI SI QL (150 por 30 días) Oral629
paroxetin er tab 37.5mg PAXIL CR Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral630
Formulario
30Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
paroxetine tab 10mg PAXIL Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral631
paroxetine tab 20mg PAXIL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral632
paroxetine tab 25mg er PAXIL CR Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral633
paroxetine tab 30mg PAXIL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral634
paroxetine tab 40mg PAXIL Nivel 1 SI SI QL (45 por 30 días) Oral635
PAXIL SUS 10MG/5ML paroxetine Nivel 4 No No QL (900 por 30 días) Oral636
PRISTIQ TAB 100MG desvenlafaxine Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral637
PRISTIQ TAB 25MG desvenlafaxine Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral638
PRISTIQ TAB 50MG desvenlafaxine Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral639
sertraline con 20mg/ml ZOLOFT Nivel 1 SI SI QL (300 por 30 días) Oral640
sertraline tab 100mg ZOLOFT Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral641
sertraline tab 25mg ZOLOFT Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral642
sertraline tab 50mg ZOLOFT Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral643
trazodone tab 100mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 SI SI Oral644
trazodone tab 150mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 SI SI Oral645
trazodone tab 300mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 SI SI Oral646
trazodone tab 50mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 SI SI Oral647
venlafaxine cap 150mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral648
venlafaxine cap 37.5mg EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral649
venlafaxine cap 75mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral650
venlafaxine tab 100mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral651
venlafaxine tab 150mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral652
venlafaxine tab 225mg er EFFEXOR ER Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral653
venlafaxine tab 25mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (270 por 30 días) Oral654
venlafaxine tab 37.5 er EFFEXOR XR Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral655
venlafaxine tab 37.5mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral656
venlafaxine tab 50mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (150 por 30 días) Oral657
venlafaxine tab 75mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (150 por 30 días) Oral658
venlafaxine tab 75mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral659
VIIBRYD KIT vilazodone Nivel 4 No No Oral660
VIIBRYD TAB 10MG vilazodone Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral661
VIIBRYD TAB 20MG vilazodone Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral662
VIIBRYD TAB 40MG vilazodone Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral663
Tricyclicsamitriptylin tab 100mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral664
amitriptylin tab 10mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral665
amitriptylin tab 150mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral666
amitriptylin tab 25mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral667
amitriptylin tab 50mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral668
Formulario
31Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
amitriptylin tab 75mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral669
amoxapine tab 100mg ASENDIN Nivel 1 SI SI Oral670
amoxapine tab 150mg ASENDIN Nivel 1 SI SI Oral671
amoxapine tab 25mg ASENDIN Nivel 1 SI SI Oral672
amoxapine tab 50mg ASENDIN Nivel 1 SI SI Oral673
clomipramine cap 25mg ANAFRANIL Nivel 1 SI SI Oral674
clomipramine cap 50mg ANAFRANIL Nivel 1 SI SI Oral675
clomipramine cap 75mg ANAFRANIL Nivel 1 SI SI Oral676
desipramine tab 100mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral677
desipramine tab 10mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral678
desipramine tab 150mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral679
desipramine tab 25mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral680
desipramine tab 50mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral681
desipramine tab 75mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral682
doxepin hcl cap 100mg SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral683
doxepin hcl cap 10mg SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral684
doxepin hcl cap 150mg SINEQUAN Nivel 1 No No Oral685
doxepin hcl cap 25mg SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral686
doxepin hcl cap 50mg SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral687
doxepin hcl cap 75mg SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral688
doxepin hcl con 10mg/ml SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral689
imipram hcl tab 10mg TOFRANIL Nivel 1 SI SI Oral690
imipram hcl tab 25mg TOFRANIL Nivel 1 SI SI Oral691
imipram hcl tab 50mg TOFRANIL Nivel 1 SI SI Oral692
imipram pam cap 100mg TOFRANIL-PM Nivel 1 SI SI Oral693
imipram pam cap 125mg TOFRANIL-PM Nivel 1 SI SI Oral694
imipram pam cap 150mg TOFRANIL-PM Nivel 1 SI SI Oral695
imipram pam cap 75mg TOFRANIL-PM Nivel 1 SI SI Oral696
nortriptylin cap 10mg PAMELOR Nivel 1 SI SI Oral697
nortriptylin cap 25mg PAMELOR Nivel 1 SI SI Oral698
nortriptylin cap 50mg PAMELOR Nivel 1 SI SI Oral699
nortriptylin cap 75mg PAMELOR Nivel 1 SI SI Oral700
nortriptylin sol 10mg/5ml PAMELOR Nivel 1 No No Oral701
protriptylin tab 10mg VIVACTIL Nivel 1 SI SI Oral702
protriptylin tab 5mg VIVACTIL Nivel 1 SI SI Oral703
SURMONTIL CAP 100MG trimipramine Nivel 4 SI SI Oral704
SURMONTIL CAP 25MG trimipramine Nivel 4 SI SI Oral705
SURMONTIL CAP 50MG trimipramine Nivel 4 SI SI Oral706
Formulario
32Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ANTIEMETICS / ANTIEMÉTICOS
Antiemetics, Otherchlorpromaz inj 25mg/ml THORAZINE Nivel 2 No No Inj707
chlorpromaz tab 100mg THORAZINE Nivel 1 No No Oral708
chlorpromaz tab 10mg THORAZINE Nivel 1 No No Oral709
chlorpromaz tab 200mg THORAZINE Nivel 1 No No Oral710
chlorpromaz tab 25mg THORAZINE Nivel 1 No No Oral711
chlorpromaz tab 50mg THORAZINE Nivel 1 No No Oral712
compro sup 25mg prochlorperazine Nivel 2 No No Rec713
diphenhydram inj 50mg/ml BENADRYL Nivel 2 No No PA Inj714
meclizine tab 12.5mg ANTIVERT Nivel 2 No No Oral715
meclizine tab 25mg ANTIVERT Nivel 2 No No Oral716
metoclopram inj 5mg/ml REGLAN Nivel 2 No No PA Inj717
metoclopram sol 5mg/5ml REGLAN Nivel 1 SI SI Oral718
metoclopram tab 10mg REGLAN Nivel 2 SI SI Oral719
metoclopram tab 5mg REGLAN Nivel 2 SI SI Oral720
perphenazine tab 16mg TRILAFON Nivel 1 No No Oral721
perphenazine tab 2mg TRILAFON Nivel 1 No No Oral722
perphenazine tab 4mg TRILAFON Nivel 1 No No Oral723
perphenazine tab 8mg TRILAFON Nivel 1 No No Oral724
prochlorper inj 5mg/ml COMPAZINE Nivel 2 No No Inj725
prochlorper sup 25mg COMPRO Nivel 2 No No Rec726
prochlorper tab 10mg COMPAZINE Nivel 2 No No Oral727
prochlorper tab 5mg COMPAZINE Nivel 2 No No Oral728
promethazine inj 25mg/ml PHENERGAN Nivel 2 No No PA Inj729
promethazine tab 12.5mg PHENERGAN Nivel 2 No No Oral730
TRANSDERM-SC DIS 1.5MG scopolamine transdermal patch Nivel 4 No No QL (10 por 30 días) TD731
Emetogenic Therapy AdjunctsANZEMET TAB 100MG dolasetron Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30
días)Oral732
ANZEMET TAB 50MG dolasetron Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral733
dronabinol cap 10mg MARINOL Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral734
dronabinol cap 2.5mg MARINOL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral735
dronabinol cap 5mg MARINOL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral736
EMEND CAP 125MG aprepitant Nivel 3 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral737
Formulario
33Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
EMEND CAP 40MG aprepitant Nivel 3 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral738
EMEND CAP 80MG aprepitant Nivel 3 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral739
granisetron inj 0.1mg/ml KYTRIL Nivel 2 No No PA Inj740
granisetron inj 1mg/ml KYTRIL Nivel 2 No No PA Inj741
granisetron tab 1mg KYTRIL Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral742
ondansetron inj 4mg/2ml ZOFRAN Nivel 2 No No PA Inj743
ondansetron sol 4mg/5ml ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (150 por 5 días)
Oral744
ondansetron tab 24mg ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral745
ondansetron tab 4mg ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral746
ondansetron tab 4mg odt ZOFRAN ODT Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral747
ondansetron tab 8mg ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral748
ondansetron tab 8mg odt ZOFRAN ODT Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral749
ANTIFUNGALS / ANTIMICÓTICOS
AntifungalsABELCET INJ 5MG/ML amphotericin b liposomal Nivel 5 No No PA Inj750
AMBISOME INJ 50MG amphotericin b liposomal 4 mg/ml
Nivel 5 No No PA Inj751
amphotericin inj 50mg FUNGIZONE Nivel 2 No No PA Inj752
CANCIDAS INJ 50MG caspofungin Nivel 5 No No PA Inj753
CANCIDAS INJ 70MG caspofungin Nivel 5 No No PA Inj754
ciclopirox cre 0.77% LOPROX Nivel 2 No No Top755
ciclopirox gel 0.77% LOPROX Nivel 2 No No Top756
ciclopirox sha 1% LOPROX Nivel 2 No No Top757
ciclopirox sol 8% PENLAC Nivel 2 No No Top758
ciclopirox sus 0.77% LOPROX Nivel 2 No No Top759
clotrimazole cre 1% LOTRIMIN Nivel 2 No No Top760
clotrimazole sol 1% clotrimazole Nivel 2 No No Top761
clotrimazole tro 10mg MYCELEX Nivel 2 No No MT762
econazole cre 1% SPECTAZOLE Nivel 2 No No Top763
ERAXIS INJ 100MG anidulafungin Nivel 5 No No PA Inj764
fluconazole sus 10mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral765
fluconazole sus 40mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral766
fluconazole tab 100mg DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral767
fluconazole tab 150mg DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral768
fluconazole tab 200mg DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral769
Formulario
34Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
fluconazole tab 50mg DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral770
fluconazole/ inj dex 400mg DIFLUCAN - DEXTROSE Nivel 2 No No PA Inj771
flucytosine cap 250mg ANCOBON Nivel 5 No No Oral772
flucytosine cap 500mg ANCOBON Nivel 5 No No Oral773
griseofulvin sus 125/5ml GRIFULVIN V Nivel 1 No No Oral774
griseofulvin tab micr 500mg GRIFULVIN V Nivel 1 No No Oral775
itraconazole cap 100mg SPORANOX Nivel 2 No No PA Oral776
ketoconazole cre 2% NIZORAL Nivel 2 No No Top777
ketoconazole sha 2% NIZORAL Nivel 2 No No Top778
ketoconazole tab 200mg NIZORAL Nivel 2 No No Oral779
miconazole 3 sup 200mg MICONAZOLE Nivel 2 No No QL (3 por 3 días) Vag780
NATACYN SUS 5% natamycin Nivel 4 No No OP781
NOXAFIL SUS 40MG/ML posaconazole Nivel 5 No No PA Oral782
nyamyc pow 100000 nystatin Nivel 1 No No Top783
nystat/triam cre NYSTATIN - TRIAMCINOLONE Nivel 2 No No Top784
nystat/triam oin NYSTATIN - TRIAMCINOLONE Nivel 2 No No Top785
nystatin cre 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top786
nystatin oin 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top787
nystatin pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top788
nystatin sus 100000 NYSTATIN Nivel 1 No No MT789
nystatin tab 500000 NYSTATIN Nivel 1 No No Oral790
nystop pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top791
terbinafine tab 250mg LAMISIL Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral792
terconazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 No No Vag793
terconazole cre 0.8% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 No No Vag794
terconazole sup 80mg TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 No No QL (3 por 3 días) Vag795
voriconazole inj 200mg VFEND Nivel 4 No No PA Inj796
voriconazole sus 40mg/ml VFEND Nivel 5 No No PA Oral797
voriconazole tab 200mg VFEND Nivel 5 No No PA Oral798
voriconazole tab 50mg VFEND Nivel 5 No No PA Oral799
zazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 No No Vag800
ANTIGOUT AGENTS / AGENTES ANTIGOTA
Antigout Agentsallopurinol tab 100mg ZYLOPRIM Nivel 2 SI SI Oral801
allopurinol tab 300mg ZYLOPRIM Nivel 2 SI SI Oral802
COLCRYS TAB 0.6MG colchicine Nivel 4 SI SI QL (120 por 30 días) Oral803
proben/colch tab 500-0.5mg COLCHICINE - PROBENECID Nivel 2 SI SI Oral804
probenecid tab 500mg PROBENECID Nivel 2 SI SI Oral805
Formulario
35Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ANTIMIGRAINE AGENTS / AGENTES ANTIJAQUECOSOS
Ergot Alkaloidsergomar sub 2mg ergotamine Nivel 2 No No SL806
migergot sup 2/100 caffeine-ergotamine Nivel 2 No No Rec807
MIGRANAL SPR 4MG/ML dihydroergotamine nasal spray Nivel 4 No No QL (16 por 30 días) NS808
Prophylactictimolol mal tab 10mg BLOCADREN Nivel 1 SI SI Oral809
timolol mal tab 20mg BLOCADREN Nivel 1 SI SI Oral810
timolol mal tab 5mg BLOCADREN Nivel 1 SI SI Oral811
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonistsrizatriptan tab 10mg MAXALT Nivel 2 No No QL (15 por 5 días) Oral812
rizatriptan tab 10mg odt MAXALT Nivel 2 No No QL (12 por 30 días) Oral813
rizatriptan tab 5mg MAXALT Nivel 2 No No QL (15 por 5 días) Oral814
rizatriptan tab 5mg odt MAXALT Nivel 2 No No QL (12 por 30 días) Oral815
sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 No No QL (6 por 30 días) Inj816
sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 No SI QL (6 por 30 días) Inj817
sumatriptan tab 100mg IMITREX Nivel 2 SI SI QL (9 por 30 días) Oral818
sumatriptan tab 25mg IMITREX Nivel 2 SI SI QL (9 por 30 días) Oral819
sumatriptan tab 50mg IMITREX Nivel 2 SI SI QL (9 por 30 días) Oral820
ANTIMYASTHENIC AGENTS / AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR
ParasympathomimeticsGUANIDINE TAB 125MG guanidine Nivel 4 No No Oral821
MESTINON SYP 60MG/5ML pyridostigmine Nivel 4 No SI Oral822
MESTINON TAB TIMESPAN pyridostigmine Nivel 4 No SI Oral823
pyridostigm tab 60mg MESTINON Nivel 2 No SI Oral824
ANTIMYCOBACTERIALS / ANTIMICOBACTERIANOS
Antimycobacterials, Otherdapsone tab 100mg dapsone Nivel 2 No No Oral825
dapsone tab 25mg dapsone Nivel 2 No No Oral826
MYCOBUTIN CAP 150MG rifabutin Nivel 4 No No Oral827
Formulario
36Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
AntitubercularsCAPASTAT SUL INJ 1GM capreomycin Nivel 4 No No PA Inj828
ethambutol tab 100mg MYAMBUTOL Nivel 2 No No Oral829
ethambutol tab 400mg MYAMBUTOL Nivel 2 No No Oral830
isoniazid syp 50mg/5ml TUBIZID Nivel 1 No No Oral831
isoniazid tab 100mg TUBIZID Nivel 1 No No Oral832
isoniazid tab 300mg TUBIZID Nivel 1 No No Oral833
pyrazinamide tab 500mg PYRAZINAMIDE Nivel 2 No No Oral834
rifabutin cap 150mg MYCOBUTIN Nivel 2 No No Oral835
rifampin cap 150mg RIFADIN Nivel 2 No No Oral836
rifampin cap 300mg RIFADIN Nivel 2 No No Oral837
rifampin inj 600 mg RIFADIN Nivel 2 No No PA Inj838
RIFATER TAB isoniazid - rifampin Nivel 4 No No Oral839
SIRTURO TAB 100MG bedaquiline Nivel 5 No No PA Oral840
TRECATOR TAB 250MG ethionamide Nivel 4 No No Oral841
SulfonamidesPASER GRA 4GM aminosalicylic acid Nivel 2 No No Oral842
ANTINEOPLASTICS / ANTINEOPLÁSICOS
Alkylating Agentscyclophosph cap 25mg CYTOXAN Nivel 4 No No PA Oral843
cyclophosph cap 50mg CYTOXAN Nivel 4 No No PA Oral844
HEXALEN CAP 50MG altretamine Nivel 5 No No PA Oral845
LEUKERAN TAB 2MG chlorambucil Nivel 4 No No Oral846
lomustine cap 100mg CEENU Nivel 3 No No Oral847
lomustine cap 10mg CEENU Nivel 3 No No Oral848
lomustine cap 40mg CEENU Nivel 3 No No Oral849
MATULANE CAP 50MG procarbazine Nivel 5 No No Oral850
Antiandrogensbicalutamide tab 50mg CASODEX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral851
flutamide cap 125mg EULEXIN Nivel 2 No No Oral852
NILANDRON TAB 150MG nilutamide Nivel 4 No No Oral853
XTANDI CAP 40MG enzalutamide Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral854
Formulario
37Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ZYTIGA TAB 250MG abiraterone Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral855
Antiangiogenic AgentsPOMALYST CAP 1MG pomalidomide Nivel 5 No No PA Oral856
POMALYST CAP 2MG pomalidomide Nivel 5 No No PA Oral857
POMALYST CAP 3MG pomalidomide Nivel 5 No No PA Oral858
POMALYST CAP 4MG pomalidomide Nivel 5 No No PA Oral859
REVLIMID CAP 10MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral860
REVLIMID CAP 15MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral861
REVLIMID CAP 2.5MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral862
REVLIMID CAP 20MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral863
REVLIMID CAP 25MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral864
REVLIMID CAP 5MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral865
THALOMID CAP 100MG thalidomide Nivel 5 No No PA Oral866
THALOMID CAP 150MG thalidomide Nivel 5 No No PA Oral867
THALOMID CAP 200MG thalidomide Nivel 5 No No PA Oral868
THALOMID CAP 50MG thalidomide Nivel 5 No No PA Oral869
Antiestrogens/ModifiersEMCYT CAP 140MG estramustine Nivel 4 No No PA Oral870
FARESTON TAB 60MG toremifene Nivel 4 No No Oral871
SOLTAMOX SOL 10MG/5ML tamoxifen Nivel 4 No No Oral872
tamoxifen tab 10mg NOLVADEX Nivel 2 SI SI Oral873
tamoxifen tab 20mg NOLVADEX Nivel 2 SI SI Oral874
AntimetabolitesDROXIA CAP 200MG hydroxyurea Nivel 4 No No Oral875
DROXIA CAP 300MG hydroxyurea Nivel 4 No No Oral876
DROXIA CAP 400MG hydroxyurea Nivel 4 No No Oral877
hydroxyurea cap 500mg HYDREA Nivel 2 No No Oral878
mercaptopur tab 50mg PURINETHOL Nivel 2 No No Oral879
PURIXAN SUS 20MG/ML mercaptopurine Nivel 4 No No Oral880
TABLOID TAB 40MG thioguanine Nivel 4 No No PA Oral881
Formulario
38Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Antineoplastics, OtherALIMTA INJ 500MG pemetrexed Nivel 5 No No PA Inj882
amifostine inj 500mg ETHYOL Nivel 5 No No PA Inj883
azacitidine inj 100mg VIDAZA Nivel 5 No No PA Inj884
BELEODAQ INJ 500MG belinostat Nivel 5 No No PA Inj885
bleomycin inj 30unit BLENOXANE Nivel 2 No No PA Inj886
DOCEFREZ INJ 20MG docetaxel Nivel 5 No No PA Inj887
ELITEK INJ 1.5MG rasburicase Nivel 5 No No PA Inj888
ERWINAZE INJ 10000UNT erwinia asparaginase Nivel 5 No No PA Inj889
FARYDAK CAP 10MG panobinostat Nivel 5 No No PA Oral890
FARYDAK CAP 15MG panobinostat Nivel 5 No No PA Oral891
FARYDAK CAP 20MG panobinostat Nivel 5 No No PA Oral892
FASLODEX INJ 250MG fulvestrant Nivel 5 No No PA Inj893
IBRANCE CAP 100MG palbociclib Nivel 5 No No PA Oral894
IBRANCE CAP 125MG palbociclib Nivel 5 No No PA Oral895
IBRANCE CAP 75MG palbociclib Nivel 5 No No PA Oral896
ISTODAX INJ 10MG romidepsin Nivel 5 No No PA Inj897
KADCYLA INJ 100MG ado-trastuzumab Nivel 5 No No PA Inj898
leucovor ca inj 100mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No PA Inj899
leucovor ca inj 350mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No PA Inj900
leucovor ca tab 10mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No Oral901
leucovor ca tab 15mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No Oral902
leucovor ca tab 25mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No Oral903
leucovor ca tab 5mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No Oral904
levoleucovor inj 50mg FUSILEV Nivel 2 No No PA Inj905
mesna inj 1gm MESNEX Nivel 2 No No PA Inj906
MESNEX TAB 400MG mesna Nivel 5 No No Oral907
mitoxantron inj 2mg/ml NOVANTRONE Nivel 2 No No PA Inj908
ONCASPAR INJ 750/ML pegaspargase Nivel 5 No No PA Inj909
paclitaxel inj 300/50ml TAXOL Nivel 2 No No PA Inj910
PROLEUKIN INJ 22MU aldesleukin Nivel 5 No No PA Inj911
SYNRIBO INJ 3.5MG omacetaxine Nivel 5 No No PA Inj912
VALCHLOR GEL 0.016% mechlorethamine Nivel 5 No No PA Top913
ZOLINZA CAP 100MG vorinostat Nivel 5 No No PA Oral914
Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole tab 1mg ARIMIDEX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral915
exemestane tab 25mg AROMASIN Nivel 2 No No Oral916
Formulario
39Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
letrozole tab 2.5mg FEMARA Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral917
Enzyme Inhibitorsetoposide inj 20mg/ml VEPESID Nivel 2 No No PA Inj918
topotecan inj 4mg HYCAMTIN Nivel 5 No No PA Inj919
Molecular Target InhibitorsAFINITOR DIS TAB 2MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (150 por 30
días)Oral920
AFINITOR DIS TAB 3MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral921
AFINITOR DIS TAB 5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral922
AFINITOR TAB 10MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral923
AFINITOR TAB 2.5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral924
AFINITOR TAB 5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral925
AFINITOR TAB 7.5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral926
BOSULIF TAB 100MG bosutinib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral927
BOSULIF TAB 500MG bosutinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral928
CAPRELSA TAB 100MG vandetanib Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral929
CAPRELSA TAB 300MG vandetanib Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral930
COMETRIQ KIT 100MG cabozantinib Nivel 5 No No PA, QL (56 por 28 días)
Oral931
COMETRIQ KIT 140MG cabozantinib Nivel 5 No No PA, QL (112 por 28 días)
Oral932
COMETRIQ KIT 60MG cabozantinib Nivel 5 No No PA, QL (84 por 28 días)
Oral933
ERIVEDGE CAP 150MG vismodegib Nivel 5 No No PA Oral934
GILOTRIF TAB 20MG afatinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral935
GILOTRIF TAB 30MG afatinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral936
GILOTRIF TAB 40MG afatinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral937
Formulario
40Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
GLEEVEC TAB 100MG imatinib Nivel 5 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral938
GLEEVEC TAB 400MG imatinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral939
ICLUSIG TAB 15MG ponatinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral940
ICLUSIG TAB 45MG ponatinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral941
IMBRUVICA CAP 140MG ibrutinib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral942
INLYTA TAB 1MG axitinib Nivel 5 No No PA Oral943
INLYTA TAB 5MG axitinib Nivel 5 No No PA Oral944
JAKAFI TAB 10MG ruxolitinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral945
JAKAFI TAB 15MG ruxolitinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral946
JAKAFI TAB 20MG ruxolitinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral947
JAKAFI TAB 25MG ruxolitinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral948
JAKAFI TAB 5MG ruxolitinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral949
LENVIMA CAP 10MG lenvatinib Nivel 5 No No PA Oral950
LENVIMA CAP 14MG lenvatinib Nivel 5 No No PA Oral951
LENVIMA CAP 20MG lenvatinib Nivel 5 No No PA Oral952
LENVIMA CAP 24MG lenvatinib Nivel 5 No No PA Oral953
LYNPARZA CAP 50MG olaparib Nivel 5 No No PA Oral954
MEKINIST TAB 0.5MG trametinib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral955
MEKINIST TAB 2MG trametinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral956
NEXAVAR TAB 200MG sorafenib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral957
SPRYCEL TAB 100MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral958
SPRYCEL TAB 140MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral959
SPRYCEL TAB 20MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral960
SPRYCEL TAB 50MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral961
SPRYCEL TAB 70MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral962
SPRYCEL TAB 80MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral963
STIVARGA TAB 40MG sorafenib Nivel 5 No No PA, QL (84 por 28 días)
Oral964
SUTENT CAP 12.5MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral965
SUTENT CAP 25MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral966
Formulario
41Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
SUTENT CAP 37.5MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral967
SUTENT CAP 50MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral968
TAFINLAR CAP 50MG dabrafenib Nivel 5 No No PA, QL (180 por 30 días)
Oral969
TAFINLAR CAP 75MG dabrafenib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral970
TARCEVA TAB 100MG erlotinib Nivel 5 No No PA Oral971
TARCEVA TAB 150MG erlotinib Nivel 5 No No PA Oral972
TARCEVA TAB 25MG erlotinib Nivel 5 No No PA Oral973
TASIGNA CAP 150MG nilotinib Nivel 5 No No PA Oral974
TASIGNA CAP 200MG nilotinib Nivel 5 No No PA Oral975
TRISENOX SOL 10MG/10ML arsenic trioxide Nivel 5 No No PA Inj976
TYKERB TAB 250MG lapatinib Nivel 5 No No PA Oral977
VELCADE INJ 3.5MG bortezomib Nivel 5 No No PA Inj978
VOTRIENT TAB 200MG pazopanib Nivel 5 No No Oral979
XALKORI CAP 200MG crizotinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral980
XALKORI CAP 250MG crizotinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral981
ZELBORAF TAB 240MG vemurafenib Nivel 5 No No PA, QL (240 por 30 días)
Oral982
ZYDELIG TAB 100MG idelalisib Nivel 5 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral983
ZYDELIG TAB 150MG idelalisib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral984
ZYKADIA CAP 150MG ceritinib Nivel 5 No No PA, QL (150 por 30 días)
Oral985
Monoclonal AntibodiesAVASTIN INJ bevacizumab Nivel 5 No No PA Inj986
HERCEPTIN INJ 440MG trastuzumab Nivel 5 No No PA Inj987
KEYTRUDA SOL 50MG pembrolizumab Nivel 5 No No PA Inj988
OPDIVO INJ 40MG/4ML nivolumab Nivel 5 No No PA Inj989
PERJETA INJ 420/14ML pertuzumab Nivel 5 No No PA Inj990
RITUXAN INJ 500MG rituximab Nivel 5 No No PA Inj991
YERVOY INJ 50MG ipilimumab Nivel 5 No No PA Inj992
ZALTRAP INJ 100/4ML ziv-aflibercept Nivel 5 No No PA Inj993
RetinoidsPANRETIN GEL 0.1% alitretinoin Nivel 5 No No Top994
Formulario
42Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
TARGRETIN CAP 75MG bexarotene Nivel 5 No No PA Oral995
TARGRETIN GEL 1% bexarotene Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Top996
tretinoin cap 10mg VESANOID Nivel 5 No No PA Oral997
ANTIPARASITICS / ANTIPARASITARIOS
AntihelminthicsALBENZA TAB 200MG albendazole Nivel 5 No No Oral998
BILTRICIDE TAB 600MG praziquantel Nivel 4 No No Oral999
STROMECTOL TAB 3MG ivermectin Nivel 3 No No Oral1000
AntiprotozoalsALINIA SUS 100/5ML nitazoxanide Nivel 4 No No Oral1001
ALINIA TAB 500MG nitazoxanide Nivel 4 No No Oral1002
atovaq/progu tab 250-100mg MALARONE Nivel 2 No No Oral1003
atovaq/progu tab 62.5-25mg MALARONE Nivel 2 No No Oral1004
chloroquine tab 250mg ARALEN Nivel 1 No No Oral1005
chloroquine tab 500mg ARALEN Nivel 1 No No Oral1006
COARTEM TAB 20-120MG artemether - lumefantrine Nivel 4 No No Oral1007
DARAPRIM TAB 25MG pyrimethamine Nivel 4 No No Oral1008
hydroxychlor tab 200mg PLAQUENIL Nivel 2 No No Oral1009
mefloquine tab 250mg LARIAM Nivel 2 No No Oral1010
MEPRON SUS atovaquone Nivel 5 No No PA Oral1011
NEBUPENT INH 300MG pentamidine neb Nivel 4 No No PA Inh1012
PENTAM 300 INJ 300MG pentamidine Nivel 4 No No PA Inj1013
PRIMAQUINE TAB 26.3MG primaquine Nivel 4 No No Oral1014
quinine sulf cap 324mg QUALAQUIN Nivel 2 No No PA Oral1015
Pediculicides/ScabicidesEURAX CRE 10% crotamiton Nivel 3 No No Top1016
EURAX LOT 10% crotamiton Nivel 3 No No Top1017
malathion lot 0.5% OVIDE Nivel 1 No No Top1018
permethrin cre 5% ELIMITE Nivel 2 No No Top1019
ANTIPARKINSON AGENTS / ANTIPARKINSONIANOS
Anticholinergicsbenztropine inj 1mg/ml COGENTIN Nivel 2 No No Inj1020
Formulario
43Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
benztropine tab 0.5mg COGENTIN Nivel 2 SI SI PA Oral1021
benztropine tab 1mg COGENTIN Nivel 2 SI SI PA Oral1022
benztropine tab 2mg COGENTIN Nivel 2 SI SI PA Oral1023
trihexyphen elx 0.4mg/ml ARTANE, TRIHEXANE Nivel 1 SI SI PA Oral1024
trihexyphen tab 2mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 1 SI SI PA Oral1025
trihexyphen tab 5mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 1 SI SI PA Oral1026
Antiparkinson Agents, Otheramantadine cap 100mg SYMMETREL Nivel 2 SI SI Oral1027
amantadine syp 50mg/5ml SYMMETREL Nivel 2 SI SI Oral1028
amantadine tab 100mg SYMMETREL Nivel 2 SI SI Oral1029
entacapone tab 200mg COMTAN Nivel 2 No No QL (270 por 30 días) Oral1030
TASMAR TAB 100MG tolcapone Nivel 5 No SI Oral1031
Dopamine AgonistsAPOKYN INJ 10MG/ML apomorphine Nivel 5 No No PA Inj1032
bromocriptin cap 5mg PARLODEL Nivel 2 SI SI Oral1033
bromocriptin tab 2.5mg PARLODEL Nivel 2 SI SI Oral1034
NEUPRO DIS 1MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1035
NEUPRO DIS 2MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1036
NEUPRO DIS 3MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1037
NEUPRO DIS 4MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1038
NEUPRO DIS 6MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1039
NEUPRO DIS 8MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1040
pramipexole tab 0.125mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1041
pramipexole tab 0.25mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1042
pramipexole tab 0.5mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1043
pramipexole tab 0.75mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1044
pramipexole tab 1.5mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1045
pramipexole tab 1mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1046
ropinirole tab 0.25mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1047
ropinirole tab 0.5mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1048
ropinirole tab 1mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1049
ropinirole tab 2mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1050
ropinirole tab 3mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1051
ropinirole tab 4mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1052
ropinirole tab 5mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1053
Formulario
44Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitorscarb/levo er tab 25-100mg SINEMET CR Nivel 1 SI SI Oral1054
carb/levo er tab 50-200mg SINEMET CR Nivel 1 SI SI Oral1055
carb/levo tab 10-100mg PERCOPA Nivel 1 SI SI Oral1056
carb/levo tab 10-100mg SINEMET Nivel 1 SI SI Oral1057
carb/levo tab 25-100mg PERCOPA Nivel 1 SI SI Oral1058
carb/levo tab 25-100mg SINEMET Nivel 1 SI SI Oral1059
carb/levo tab 25-250mg PERCOPA Nivel 1 SI SI Oral1060
carb/levo tab 25-250mg SINEMET Nivel 1 SI SI Oral1061
carbidopa tab 25mg LODOSYN Nivel 1 No No Oral1062
Monoamine Oxidase B (MAO-B) InhibitorsAZILECT TAB 0.5MG rasagiline Nivel 4 No SI Oral1063
AZILECT TAB 1MG rasagiline Nivel 4 No SI Oral1064
selegiline cap 5mg ELDEPRYL Nivel 1 SI SI Oral1065
selegiline tab 5mg ELDEPRYL Nivel 1 SI SI Oral1066
ANTIPSYCHOTICS / ANTIPSICÓTICOS
1st Generation/Typicalfluphenaz de inj 25mg/ml PROLIXIN Nivel 2 No No Inj1067
fluphenazine con 5mg/ml PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1068
fluphenazine elx 2.5/5ml PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1069
fluphenazine inj 2.5mg/ml PROLIXIN Nivel 2 No No Inj1070
fluphenazine tab 10mg PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1071
fluphenazine tab 1mg PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1072
fluphenazine tab 2.5mg PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1073
fluphenazine tab 5mg PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1074
haloper dec inj 100mg/ml HALDOL DEC Nivel 2 No No PA Inj1075
haloper dec inj 50mg/ml HALDOL DEC Nivel 2 No No PA Inj1076
haloper lac inj 5mg/ml HALDOL LAC Nivel 2 No No Inj1077
haloperidol con 2mg/ml HALDOL LAC Nivel 1 SI SI Oral1078
haloperidol tab 0.5mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1079
haloperidol tab 10mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1080
haloperidol tab 1mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1081
haloperidol tab 20mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1082
haloperidol tab 2mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1083
haloperidol tab 5mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1084
Formulario
45Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
loxapine cap 10mg LOXITANE Nivel 2 SI SI Oral1085
loxapine cap 25mg LOXITANE Nivel 2 SI SI Oral1086
loxapine cap 50mg LOXITANE Nivel 2 SI SI Oral1087
loxapine cap 5mg LOXITANE Nivel 2 SI SI Oral1088
ORAP TAB 1MG pimozide Nivel 4 No SI Oral1089
ORAP TAB 2MG pimozide Nivel 4 No SI Oral1090
thioridazine tab 100mg MELLARIL Nivel 1 SI SI Oral1091
thioridazine tab 10mg MELLARIL Nivel 1 SI SI Oral1092
thioridazine tab 25mg MELLARIL Nivel 1 SI SI Oral1093
thioridazine tab 50mg MELLARIL Nivel 1 SI SI Oral1094
thiothixene cap 10mg NAVANE Nivel 1 SI SI Oral1095
thiothixene cap 1mg NAVANE Nivel 1 SI SI Oral1096
thiothixene cap 2mg NAVANE Nivel 1 SI SI Oral1097
thiothixene cap 5mg NAVANE Nivel 1 SI SI Oral1098
trifluoperaz tab 10mg STELAZINE Nivel 1 SI SI Oral1099
trifluoperaz tab 1mg STELAZINE Nivel 1 SI SI Oral1100
trifluoperaz tab 2mg STELAZINE Nivel 1 SI SI Oral1101
trifluoperaz tab 5mg STELAZINE Nivel 1 SI SI Oral1102
2nd Generation/AtypicalFANAPT PAK iloperidone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1103
FANAPT TAB 10MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1104
FANAPT TAB 12MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1105
FANAPT TAB 1MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (720 por 30 días) Oral1106
FANAPT TAB 2MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (360 por 30 días) Oral1107
FANAPT TAB 4MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (180 por 30 días) Oral1108
FANAPT TAB 6MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (120 por 30 días) Oral1109
FANAPT TAB 8MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1110
GEODON INJ 20MG ziprasidone Nivel 4 No No Inj1111
INVEGA SUST INJ 117/0.75ML paliperidone palmitate im Nivel 5 No No PA Inj1112
INVEGA SUST INJ 156MG/ML paliperidone palmitate im Nivel 5 No No PA Inj1113
INVEGA SUST INJ 234/1.5ML paliperidone palmitate im Nivel 5 No No PA Inj1114
INVEGA SUST INJ 39/0.25ML paliperidone palmitate im Nivel 4 No No PA Inj1115
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML paliperidone palmitate im Nivel 5 No No PA Inj1116
INVEGA TAB 1.5MG paliperidone Nivel 5 No SI QL (240 por 30 días) Oral1117
INVEGA TAB 3MG paliperidone Nivel 5 No SI QL (120 por 30 días) Oral1118
INVEGA TAB 6MG paliperidone Nivel 5 No SI QL (60 por 30 días) Oral1119
INVEGA TAB 9MG paliperidone Nivel 5 No SI QL (60 por 30 días) Oral1120
LATUDA TAB 120MG lurasidone Nivel 5 No SI QL (30 por 30 días) Oral1121
LATUDA TAB 20MG lurasidone Nivel 5 No SI QL (120 por 30 días) Oral1122
Formulario
46Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
LATUDA TAB 40MG lurasidone Nivel 5 No SI QL (60 por 30 días) Oral1123
LATUDA TAB 60MG lurasidone Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1124
LATUDA TAB 80MG lurasidone Nivel 5 No SI QL (30 por 30 días) Oral1125
olanzapine inj 10mg ZYPREXA Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)
Inj1126
olanzapine tab 10mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1127
olanzapine tab 10mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1128
olanzapine tab 15mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1129
olanzapine tab 15mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1130
olanzapine tab 2.5mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1131
olanzapine tab 20mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1132
olanzapine tab 20mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1133
olanzapine tab 5mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1134
olanzapine tab 5mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1135
olanzapine tab 7.5mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1136
RISPERDAL INJ 12.5MG risperidone Nivel 4 No No Inj1137
RISPERDAL INJ 25MG risperidone Nivel 5 No No Inj1138
RISPERDAL INJ 37.5MG risperidone Nivel 5 No No Inj1139
RISPERDAL INJ 50MG risperidone Nivel 5 No No Inj1140
risperidone sol 1mg/ml RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral1141
risperidone tab 0.25 odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (1920 por 30 días) Oral1142
risperidone tab 0.25mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (1920 por 30 días) Oral1143
risperidone tab 0.5mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (960 por 30 días) Oral1144
risperidone tab 0.5mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (960 por 30 días) Oral1145
risperidone tab 1mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral1146
risperidone tab 1mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral1147
risperidone tab 2mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1148
risperidone tab 2mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1149
risperidone tab 3mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral1150
risperidone tab 3mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral1151
risperidone tab 4mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1152
risperidone tab 4mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1153
SAPHRIS SUB 10MG asenapine Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) SL1154
SAPHRIS SUB 2.5MG asenapine Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) SL1155
SAPHRIS SUB 5MG asenapine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) SL1156
ziprasidone cap 20mg GEODON Nivel 1 No SI QL (240 por 30 días) Oral1157
ziprasidone cap 40mg GEODON Nivel 1 No SI QL (120 por 30 días) Oral1158
ziprasidone cap 60mg GEODON Nivel 1 No SI QL (90 por 30 días) Oral1159
ziprasidone cap 80mg GEODON Nivel 1 No SI QL (60 por 30 días) Oral1160
ZYPREXA RELP INJ 210MG olanzapine susp Nivel 4 No No PA Inj1161
Formulario
47Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Treatment-Resistantclozapine tab 100mg CLOZARIL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1162
clozapine tab 200mg CLOZARIL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1163
clozapine tab 25mg CLOZARIL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1164
clozapine tab 50mg CLOZARIL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1165
FAZACLO TAB 100/ODT clozapine Nivel 4 No No QL (270 por 30 días) Oral1166
FAZACLO TAB 12.5/ODT clozapine Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral1167
FAZACLO TAB 150MG clozapine Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral1168
FAZACLO TAB 200MG clozapine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral1169
FAZACLO TAB 25MG ODT clozapine Nivel 4 No No QL (270 por 30 días) Oral1170
VERSACLOZ SUS 50MG/ML clozapine Nivel 4 No No QL (540 por 30 días) Oral1171
ANTISPASTICITY AGENTS / AGENTES ANTIESPASTICIDAD
Antispasticity Agentsbaclofen tab 10mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 2 SI SI Oral1172
baclofen tab 20mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 2 SI SI Oral1173
dantrolene cap 100mg DANTRIUM Nivel 1 No No Oral1174
dantrolene cap 25mg DANTRIUM Nivel 1 No No Oral1175
dantrolene cap 50mg DANTRIUM Nivel 1 No No Oral1176
tizanidine cap 2mg ZANAFLEX Nivel 2 No No Oral1177
tizanidine cap 4mg ZANAFLEX Nivel 2 No No Oral1178
tizanidine cap 6mg ZANAFLEX Nivel 2 No No Oral1179
tizanidine tab 2mg ZANAFLEX Nivel 2 SI SI Oral1180
tizanidine tab 4mg ZANAFLEX Nivel 2 SI SI Oral1181
ANTIVIRALS / ANTIVIRALES
Anti-cytomegalovirus (CMV) AgentsFOSCARNET INJ 24MG/ML foscarnet Nivel 2 No No Inj1182
ganciclovir inj 500mg CYTOVENE Nivel 4 No No PA Inj1183
VALCYTE SOL 50MG/ML valganciclovir Nivel 5 No No Oral1184
valganciclov tab 450mg VALCYTE Nivel 5 No No Oral1185
ZIRGAN GEL 0.15% ganciclovir Nivel 4 No No OP1186
Anti-hepatitis B (HBV) AgentsBARACLUDE SOL .05MG/ML entecavir Nivel 5 No No PA, QL (600 por 30
días)Oral1187
Formulario
48Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
entecavir tab 0.5mg BARACLUDE Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral1188
entecavir tab 1mg BARACLUDE Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral1189
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML lamivudine Nivel 4 No No Oral1190
HEPSERA TAB 10MG adefovir Nivel 5 No No PA Oral1191
INTRON-A INJ 10MU interferon alfa-2b Nivel 5 No No PA Inj1192
INTRON-A INJ 18MU interferon alfa-2b Nivel 4 No No PA Inj1193
PEG-INTRON KIT 120 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1194
PEG-INTRON KIT 150 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1195
PEG-INTRON KIT 50MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (5 por 28 días) Inj1196
PEG-INTRON KIT 50MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1197
PEG-INTRON KIT 80MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1198
PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML peginterferon alfa-2a Nivel 5 No No PA, QL (2 por 28 días) Inj1199
PEGASYS INJ 180MCG/ML peginterferon alfa-2a Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1200
ribapak pak 1200/day ribavirin Nivel 5 No No Oral1201
ribapak pak 800/day ribavirin Nivel 5 No No Oral1202
ribasphere cap 200mg REBETOL Nivel 2 No No Oral1203
ribasphere tab 200mg REBETOL-COPEGUS Nivel 2 No No Oral1204
ribavirin cap 200mg RIBASPHERE, REBETOL Nivel 4 No No Oral1205
ribavirin tab 200mg RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS Nivel 4 No No Oral1206
SYLATRON KIT 296MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (25 por 28 días)
Inj1207
SYLATRON KIT 444MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (5 por 28 días) Inj1208
SYLATRON KIT 888MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (25 por 28 días)
Inj1209
TYZEKA TAB 600MG telbivudine Nivel 5 No No PA Oral1210
Anti-hepatitis C (HCV) AgentsSOVALDI TAB 400MG sofosbuvir 400 mg Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30
días)Oral1211
VIEKIRA PAK TAB dasabuvir - ombitasvir - paritaprevir - ritonavir
Nivel 5 No No PA Oral1212
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)ISENTRESS CHW 100MG raltegravir Nivel 5 No No Oral1213
ISENTRESS CHW 25MG raltegravir Nivel 3 No No Oral1214
ISENTRESS POW 100MG raltegravir Nivel 3 No No Oral1215
ISENTRESS TAB 400MG raltegravir Nivel 5 No No Oral1216
Formulario
49Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
STRIBILD TAB cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-tenofovir
Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1217
TIVICAY TAB 50MG dolutegravir Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1218
VITEKTA TAB 150MG elvitegravir Nivel 5 No No Oral1219
VITEKTA TAB 85MG elvitegravir Nivel 5 No No Oral1220
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)COMPLERA TAB emtricitabine-rilpivirine-
tenofovirNivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1221
EDURANT TAB 25MG rilpivirine Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1222
INTELENCE TAB 100MG etravirine Nivel 5 No No QL (120 por 30 días) Oral1223
INTELENCE TAB 200MG etravirine Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1224
INTELENCE TAB 25MG etravirine Nivel 4 No No Oral1225
nevirapine 400 mg extended release VIRAMUNE XR Nivel 2 No No Oral1226
nevirapine sus 50mg/5ml VIRAMUNE Nivel 4 No No Oral1227
nevirapine tab 200mg VIRAMUNE Nivel 2 No No Oral1228
RESCRIPTOR TAB 100 MG delavirdine Nivel 4 No No Oral1229
RESCRIPTOR TAB 200MG delavirdine Nivel 4 No No Oral1230
SUSTIVA CAP 200MG efavirenz Nivel 3 No No Oral1231
SUSTIVA CAP 50MG efavirenz Nivel 3 No No Oral1232
SUSTIVA TAB 600MG efavirenz Nivel 3 No No Oral1233
VIRAMUNE SUS 50MG/5ML nevirapine Nivel 4 No No Oral1234
VIRAMUNE XR TAB 100MG nevirapine xr Nivel 4 No No Oral1235
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)abacav/lamiv/zidovud TRIZIVIR Nivel 5 No No Oral1236
abacavir tab 300mg ZIAGEN Nivel 2 No No Oral1237
ATRIPLA TAB efavirenz - emtricitabine -tenofovir
Nivel 5 No No Oral1238
didanosine cap 125mg VIDEX EC Nivel 1 No No Oral1239
didanosine cap 200mg VIDEX EC Nivel 1 No No Oral1240
didanosine cap 250mg VIDEX EC Nivel 1 No No Oral1241
didanosine cap 400mg VIDEX EC Nivel 1 No No Oral1242
EMTRIVA CAP 200MG emtricitabine Nivel 4 No No Oral1243
EMTRIVA SOL 10MG/ML emtricitabine Nivel 4 No No Oral1244
EPZICOM TAB 600-300MG abacavir-lamivudine Nivel 5 No No Oral1245
lamivud/zido tab 150-300mg COMBIVIR Nivel 2 No No Oral1246
lamivudine sol 10mg/ml EPIVIR Nivel 2 No No Oral1247
lamivudine tab 100mg EPIVIR Nivel 2 No No Oral1248
Formulario
50Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
lamivudine tab 150mg EPIVIR Nivel 2 No No Oral1249
lamivudine tab 300mg EPIVIR Nivel 2 No No Oral1250
RETROVIR INJ 10MG/ML zidovudine Nivel 4 No No Inj1251
stavudine cap 15mg ZERIT Nivel 2 No No Oral1252
stavudine cap 20mg ZERIT Nivel 2 No No Oral1253
stavudine cap 30mg ZERIT Nivel 2 No No Oral1254
stavudine cap 40mg ZERIT Nivel 2 No No Oral1255
stavudine sol 1mg/ml ZERIT Nivel 2 No No Oral1256
TRUVADA TAB 200-300MG emtricitabine - tenofovir Nivel 5 No No Oral1257
VIDEX SOL 2GM didanosine Nivel 4 No No Oral1258
VIREAD POW 40MG/GM tenofovir Nivel 5 No No Oral1259
VIREAD TAB 150MG tenofovir Nivel 5 No No Oral1260
VIREAD TAB 200MG tenofovir Nivel 5 No No Oral1261
VIREAD TAB 250MG tenofovir Nivel 5 No No Oral1262
VIREAD TAB 300MG tenofovir Nivel 5 No No Oral1263
ZIAGEN SOL 20MG/ML abacavir Nivel 3 No No Oral1264
zidovudine cap 100mg RETROVIR Nivel 2 No No Oral1265
zidovudine syp 50mg/5ml RETROVIR Nivel 2 No No Oral1266
zidovudine tab 300mg RETROVIR Nivel 2 No No Oral1267
Anti-HIV Agents, OtherEVOTAZ TAB 300-150MG atazanavir - cobicistat Nivel 5 No No Oral1268
FUZEON INJ 90MG enfuvirtide Nivel 5 No No Inj1269
PREZCOBIX TAB 800-150MG cobicistat - darunavir Nivel 3 No No Oral1270
SELZENTRY TAB 150MG maraviroc Nivel 5 No No Oral1271
SELZENTRY TAB 300MG maraviroc Nivel 5 No No Oral1272
TRIUMEQ TAB abacavir - dolutegravir - lamivudine
Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1273
TYBOST TAB 150MG cobicistat Nivel 3 No No QL (30 por 30 días) Oral1274
Anti-HIV Agents, Protease InhibitorsAPTIVUS CAP 250MG tipranavir Nivel 5 No No Oral1275
APTIVUS SOL tipranavir Nivel 5 No No QL (300 por 30 días) Oral1276
CRIXIVAN CAP 200MG indinavir Nivel 4 No No Oral1277
CRIXIVAN CAP 400MG indinavir Nivel 4 No No Oral1278
INVIRASE CAP 200MG saquinavir Nivel 5 No No Oral1279
INVIRASE TAB 500MG saquinavir Nivel 5 No No Oral1280
KALETRA SOL lopinavir - ritonavir Nivel 5 No No Oral1281
KALETRA TAB 100-25MG lopinavir - ritonavir Nivel 4 No No Oral1282
Formulario
51Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
KALETRA TAB 200-50MG lopinavir - ritonavir Nivel 5 No No Oral1283
LEXIVA SUS 50MG/ML fosamprenavir Nivel 3 No No Oral1284
LEXIVA TAB 700MG fosamprenavir Nivel 5 No No Oral1285
NORVIR CAP 100MG ritonavir Nivel 4 No No Oral1286
NORVIR SOL 80MG/ML ritonavir Nivel 4 No No Oral1287
NORVIR TAB 100MG ritonavir Nivel 4 No No Oral1288
PREZISTA SUS 100MG/ML darunavir Nivel 4 No No Oral1289
PREZISTA TAB 150MG darunavir Nivel 5 No No Oral1290
PREZISTA TAB 600MG darunavir Nivel 5 No No Oral1291
PREZISTA TAB 75MG darunavir Nivel 5 No No Oral1292
PREZISTA TAB 800MG darunavir Nivel 5 No No Oral1293
REYATAZ CAP 150MG atazanavir Nivel 5 No No Oral1294
REYATAZ CAP 200MG atazanavir Nivel 5 No No Oral1295
REYATAZ CAP 300MG atazanavir Nivel 5 No No Oral1296
REYATAZ POW 50MG atazanavir Nivel 3 No No Oral1297
VIRACEPT TAB 250MG nelfinavir Nivel 5 No No Oral1298
VIRACEPT TAB 625MG nelfinavir Nivel 5 No No Oral1299
Anti-influenza AgentsRELENZA MIS DISKHALE zanamivir Nivel 4 No No QL (60 por 180 días) Inh1300
rimantadine tab 100mg FLUMADINE Nivel 2 No No Oral1301
TAMIFLU CAP 30MG oseltamivir Nivel 3 No No QL (84 por 180 días) Oral1302
TAMIFLU CAP 45MG oseltamivir Nivel 3 No No QL (42 por 180 días) Oral1303
TAMIFLU CAP 75MG oseltamivir Nivel 3 No No QL (42 por 180 días) Oral1304
TAMIFLU SUS 6MG/ML oseltamivir Nivel 3 No No QL (900 por 180 días) Oral1305
VIRAZOLE INH 6GM ribavirin 20 mg/ml inhalant Nivel 5 No No Inh1306
Antiherpetic Agentsacyclovir cap 200mg ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1307
acyclovir na inj 500mg ZOVIRAX Nivel 2 No No PA Inj1308
acyclovir oin 5% ZOVIRAX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Top1309
acyclovir sus 200/5ml ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1310
acyclovir tab 400mg ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1311
acyclovir tab 800mg ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1312
DENAVIR CRE 1% penciclovir Nivel 4 No No QL (1.5 por 28 días) Top1313
famciclovir tab 125mg FAMVIR Nivel 2 No No QL (21 por 10 días) Oral1314
famciclovir tab 250mg FAMVIR Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1315
famciclovir tab 500mg FAMVIR Nivel 2 No No QL (21 por 7 días) Oral1316
Formulario
52Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
trifluridine sol 1% VIROPTIC Nivel 2 SI SI OP1317
valacyclovir tab 1gm VALTREX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1318
valacyclovir tab 500mg VALTREX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1319
ZOVIRAX CRE 5% acyclovir Nivel 4 No No QL (10 por 30 días) Top1320
ANXIOLYTICS / ANSIOLÍTICOS
Anxiolytics, Otherbuspirone tab 10mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1321
buspirone tab 15mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1322
buspirone tab 30mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1323
buspirone tab 5mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1324
buspirone tab 7.5mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1325
hydroxyz hcl inj 50mg/ml VISTARIL Nivel 2 No No PA Inj1326
hydroxyz hcl tab 50mg VISTARIL Nivel 2 No No Oral1327
hydroxyz pam cap 25mg hydroxyzine Nivel 2 No No Oral1328
Benzodiazepinesalprazolam tab 0.25mg XANAX Nivel 2 No No Oral1329
alprazolam tab 0.5mg XANAX Nivel 2 No No Oral1330
alprazolam tab 1mg XANAX Nivel 2 No No Oral1331
alprazolam tab 2mg XANAX Nivel 2 No No Oral1332
oxazepam cap 10mg SERAX Nivel 2 No No Oral1333
oxazepam cap 15mg SERAX Nivel 2 No No Oral1334
triazolam tab 0.125mg HALCION Nivel 2 No No Oral1335
triazolam tab 0.25mg HALCION Nivel 2 No No Oral1336
BIPOLAR AGENTS / AGENTES PARA TRASTORNO BIPOLAR
Mood Stabilizerslithium carb cap 150mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1337
lithium carb cap 300mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1338
lithium carb cap 600mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1339
lithium carb tab 300mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1340
lithium carb tab 300mg er LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1341
lithium carb tab 450mg er LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1342
LITHIUM CITR SOL 8MEQ/5ML lithium citr Nivel 3 No No Oral1343
Formulario
53Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
BLOOD GLUCOSE REGULATORS / REGULADORES DE GLUCOSA EN LA
SANGRE
Antidiabetic Agentsacarbose tab 100mg PRECOSE Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1344
acarbose tab 25mg PRECOSE Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1345
acarbose tab 50mg PRECOSE Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1346
AVANDAMET TAB 2-1000MG metformin - rosiglitazone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1347
AVANDIA TAB 2MG rosiglitazone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1348
AVANDIA TAB 4MG rosiglitazone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1349
AVANDIA TAB 8MG rosiglitazone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1350
BYDUREON INJ exenatide Nivel 4 No No PA Inj1351
BYETTA INJ 10MCG exenatide Nivel 4 No SI PA, QL (2.4 por 30 días)
Inj1352
BYETTA INJ 5MCG exenatide Nivel 4 No SI PA, QL (2.4 por 30 días)
Inj1353
CYCLOSET TAB 0.8MG bromocriptine Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral1354
glimepiride tab 1mg AMARYL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1355
glimepiride tab 2mg AMARYL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1356
glimepiride tab 4mg AMARYL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1357
glip/metform tab 2.5-250mg METAGLIP Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1358
glip/metform tab 2.5-500mg METAGLIP Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1359
glip/metform tab 5-500mg METAGLIP Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1360
glipizide er tab 10mg GLUCOTROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1361
glipizide er tab 2.5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1362
glipizide er tab 5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1363
glipizide tab 10mg GLUCOTROL Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1364
glipizide tab 5mg GLUCOTROL Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1365
GLYSET TAB 100MG miglitol Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1366
GLYSET TAB 25MG miglitol Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1367
GLYSET TAB 50MG miglitol Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1368
INVOKANA TAB 100MG canagliflozin Nivel 4 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral1369
INVOKANA TAB 300MG canagliflozin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral1370
JANUMET TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1371
JANUMET TAB 50-500MG metformin - sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1372
JANUMET XR TAB 100-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1373
JANUMET XR TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1374
JANUMET XR TAB 50-500MG metformin - sitagliptin sr Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1375
JANUVIA TAB 100MG sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1376
Formulario
54Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
JANUVIA TAB 25MG sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1377
JANUVIA TAB 50MG sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1378
JENTADUETO TAB 2.5-1000MG linagliptin - metformin Nivel 3 No SI QL (60 por 30 días) Oral1379
JENTADUETO TAB 2.5-500MG linagliptin - metformin Nivel 3 No SI QL (60 por 30 días) Oral1380
JENTADUETO TAB 2.5-850MG linagliptin - metformin Nivel 3 No SI QL (60 por 30 días) Oral1381
KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG saxagliptin - metformin Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1382
KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG saxagliptin - metformin Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1383
KOMBIGLYZE TAB 5-500MG saxagliptin - metformin Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1384
metformin tab 1000mg GLUCOPHAGE Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1385
metformin tab 500mg GLUCOPHAGE Nivel 1 SI SI QL (150 por 30 días) Oral1386
metformin tab 500mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1387
metformin tab 750mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1388
metformin tab 850mg GLUCOPHAGE Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1389
nateglinide tab 120mg STARLIX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1390
nateglinide tab 60mg STARLIX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1391
ONGLYZA TAB 2.5MG saxagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1392
ONGLYZA TAB 5MG saxagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1393
pioglita/met tab 15-500mg ACTOPLUS Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1394
pioglita/met tab 15-850mg ACTOPLUS Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1395
pioglitazone tab 15mg ACTOS Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1396
pioglitazone tab 30mg ACTOS Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1397
pioglitazone tab 45mg ACTOS Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1398
repaglinide tab 0.5mg PRANDIN Nivel 1 SI SI Oral1399
repaglinide tab 1mg PRANDIN Nivel 1 SI SI Oral1400
repaglinide tab 2mg PRANDIN Nivel 1 SI SI Oral1401
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 No SI PA, QL (10.8 por 30 días)
Inj1402
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 No SI PA, QL (10.8 por 30 días)
Inj1403
tolazamide tab 250mg tolazamide Nivel 2 No No Oral1404
tolazamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 No No Oral1405
tolbutamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 No No Oral1406
TRADJENTA TAB 5MG miglitol Nivel 4 No SI QL (30 por 30 días) Oral1407
VICTOZA INJ 18MG/3ML liraglutide Nivel 4 No SI PA, QL (9 por 30 días) Inj1408
Blood Glucose RegulatorsALCOHOL PREP PAD isopropyl alcohol pad Nivel 1 SI SI Top1409
GAUZE PAD 2X2 GAUZE PADS AND DRESSING - 2X2
Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Top1410
insulin syrg mis 0.3/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1411
Formulario
55Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
insulin syrg mis 0.5/30g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1412
insulin syrg mis 1ml/29g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1413
insulin syrg mis 1ml/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1414
pen needles mis 29gx1/2 insulin pen needle Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1415
Glycemic AgentsGLUCAGEN INJ HYPOKIT glucagon Nivel 3 No No QL (30 por 30 días) Inj1416
GLUCAGON KIT 1MG glucagon rdna Nivel 3 No No QL (2 por 30 días) Inj1417
KORLYM TAB 300MG mifepristone Nivel 5 No No PA Oral1418
PROGLYCEM SUS 50MG/ML diazoxide Nivel 5 No SI Oral1419
InsulinsHUMALOG INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1420
HUMALOG INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1421
HUMALOG MIX INJ 50/50 insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1422
HUMALOG MIX INJ 50/50KWP insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1423
HUMALOG MIX INJ 75/25KWP insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1424
HUMALOG MIX SUS 75/25 insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1425
HUMULIN INJ 70/30 nph insulin, human unt/ml - regular insulin
Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1426
HUMULIN N INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1427
HUMULIN N PN INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1428
HUMULIN PEN INJ 70/30 insulin human (regular) - insulin human, isophane
Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1429
HUMULIN R INJ U-100 insulin human (regular) Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1430
LANTUS INJ 100/ML insulin glargine Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1431
LEVEMIR INJ insulin detemir Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1432
BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS / PRODUCTOS DE LA
SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN
AnticoagulantsCOUMADIN TAB 10MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1433
COUMADIN TAB 1MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1434
COUMADIN TAB 2.5MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1435
COUMADIN TAB 2MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1436
COUMADIN TAB 3MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1437
COUMADIN TAB 4MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1438
Formulario
56Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
COUMADIN TAB 5MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1439
COUMADIN TAB 6MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1440
COUMADIN TAB 7.5MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1441
ELIQUIS TAB 2.5MG apixaban Nivel 4 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral1442
ELIQUIS TAB 5MG apixaban Nivel 4 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral1443
enoxaparin inj 100mg/ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (28 por 30 días)
Inj1444
enoxaparin inj 120/0.8ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (22.4 por 30 días)
Inj1445
enoxaparin inj 150mg/ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (28 por 30 días)
Inj1446
enoxaparin inj 30/0.3ml LOVENOX Nivel 2 No No PA, QL (8.4 por 30 días)
Inj1447
enoxaparin inj 40/0.4ml LOVENOX Nivel 2 No No PA, QL (11.2 por 30 días)
Inj1448
enoxaparin inj 60/0.6ml LOVENOX Nivel 2 No No PA, QL (16.8 por 30 días)
Inj1449
enoxaparin inj 80/0.8ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (22.4 por 30 días)
Inj1450
fondaparinux sol 10/0.8ml ARIXTRA Nivel 5 No No QL (20 por 30 días) Inj1451
fondaparinux sol 2.5/0.5ml ARIXTRA Nivel 4 No No QL (15 por 30 días) Inj1452
fondaparinux sol 5.0/0.4ml ARIXTRA Nivel 5 No No QL (20 por 30 días) Inj1453
fondaparinux sol 7.5/0.6ml ARIXTRA Nivel 5 No No QL (20 por 30 días) Inj1454
FRAGMIN INJ 10000/ML dalteparin Nivel 5 No No PA, QL (20 por 30 días)
Inj1455
FRAGMIN INJ 12500UNT dalteparin Nivel 5 No No PA, QL (20 por 30 días)
Inj1456
FRAGMIN INJ 15000UNT dalteparin Nivel 5 No No PA, QL (20 por 30 días)
Inj1457
FRAGMIN INJ 18000UNT dalteparin Nivel 5 No No PA, QL (20 por 30 días)
Inj1458
FRAGMIN INJ 2500/0.2ML dalteparin Nivel 4 No No PA, QL (20 por 30 días)
Inj1459
FRAGMIN INJ 5000/0.2ML dalteparin Nivel 4 No No PA, QL (20 por 30 días)
Inj1460
HEP SOD/D5W INJ 25000UNT heparin Nivel 4 No No PA Inj1461
HEP SOD/D5W INJ 25000UNT heparin Nivel 4 No No PA Inj1462
heparin sod inj 1000/ml heparin Nivel 2 No No PA Inj1463
heparin sod inj 10000/ml heparin Nivel 2 No No PA Inj1464
heparin sod inj 20000/ml heparin Nivel 2 No No PA Inj1465
heparin sod inj 5000/ml heparin Nivel 2 No No PA Inj1466
jantoven tab 10mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1467
Formulario
57Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
jantoven tab 1mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1468
jantoven tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1469
jantoven tab 2mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1470
jantoven tab 3mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1471
jantoven tab 4mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1472
jantoven tab 5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1473
jantoven tab 6mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1474
jantoven tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1475
PRADAXA CAP 150MG dabigatran Nivel 4 No SI PA, QL (60 por 30 días)
Oral1476
PRADAXA CAP 75MG dabigatran Nivel 4 No SI PA, QL (60 por 30 días)
Oral1477
warfarin tab 10mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1478
warfarin tab 1mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1479
warfarin tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1480
warfarin tab 2mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1481
warfarin tab 3mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1482
warfarin tab 4mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1483
warfarin tab 5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1484
warfarin tab 6mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1485
warfarin tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1486
XARELTO TAB 10MG rivaroxaban Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral1487
XARELTO TAB 15MG rivaroxaban Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral1488
XARELTO TAB 20MG rivaroxaban Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral1489
Blood Formation Modifiersanagrelide cap 0.5mg AGRYLIN Nivel 2 SI SI Oral1490
anagrelide cap 1mg AGRYLIN Nivel 2 SI SI Oral1491
ARANESP INJ 100MCG/0.5ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (2 por 28 días) Inj1492
ARANESP INJ 100MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1493
ARANESP INJ 150MCG/0.3ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (1.2 por 28 días)
Inj1494
ARANESP INJ 200MCG/0.4ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (1.6 por 28 días)
Inj1495
ARANESP INJ 200MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1496
ARANESP INJ 25MCG/0.42ML darbepoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (1.68 por 28 días)
Inj1497
ARANESP INJ 25MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1498
Formulario
58Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
ARANESP INJ 300MCG/0.6ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (2.4 por 28 días)
Inj1499
ARANESP INJ 300MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1500
ARANESP INJ 40MCG/0.4ML darbepoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (1.6 por 28 días)
Inj1501
ARANESP INJ 40MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1502
ARANESP INJ 500MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1503
ARANESP INJ 60MCG/0.3ML darbepoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (1.2 por 28 días)
Inj1504
ARANESP INJ 60MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1505
EPOGEN INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA Inj1506
EPOGEN INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)
Inj1507
EPOGEN INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 5 No No PA Inj1508
EPOGEN INJ 3000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)
Inj1509
EPOGEN INJ 4000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)
Inj1510
GRANIX INJ 300/0.5ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1511
GRANIX INJ 480/0.8ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1512
LEUKINE INJ 250MCG sargramostim Nivel 5 No No PA Inj1513
MOZOBIL INJ plerixafor Nivel 5 No No PA Inj1514
NEULASTA INJ 6MG/0.6ML pegfilgrastim Nivel 5 No No PA, QL (2 por 30 días) Inj1515
NEUMEGA INJ 5MG oprelvekin Nivel 5 No No PA, QL (21 por 21 días)
Inj1516
NEUPOGEN INJ 300/0.5ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1517
NEUPOGEN INJ 480/0.8ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1518
NEUPOGEN INJ 480MCG filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1519
PROCRIT INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA Inj1520
PROCRIT INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)
Inj1521
PROCRIT INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 5 No No PA Inj1522
PROCRIT INJ 3000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)
Inj1523
PROCRIT INJ 4000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)
Inj1524
PROCRIT INJ 40000/ML epoetin alfa Nivel 5 No No PA Inj1525
PROMACTA TAB 12.5MG eltrombopag Nivel 5 No SI QL (90 por 30 días) Oral1526
PROMACTA TAB 25MG eltrombopag Nivel 5 No SI QL (90 por 30 días) Oral1527
PROMACTA TAB 50MG eltrombopag Nivel 5 No SI QL (90 por 30 días) Oral1528
PROMACTA TAB 75MG eltrombopag Nivel 5 No SI QL (90 por 30 días) Oral1529
Formulario
59Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Coagulantstranex acid inj 100mg/ml tranexamic Nivel 4 No No PA Inj1530
tranex acid tab 650mg tranexamic acid Nivel 2 No No Oral1531
Platelet Modifying AgentsAGGRENOX CAP 25-200MG aspirin - dipyridamole Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1532
BRILINTA TAB 90MG ticagrelor Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1533
cilostazol tab 100mg PLETAL Nivel 2 SI SI Oral1534
cilostazol tab 50mg PLETAL Nivel 2 SI SI Oral1535
clopidogrel tab 75mg PLAVIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1536
EFFIENT TAB 10MG prasugrel Nivel 4 No SI PA, QL (30 por 30 días)
Oral1537
EFFIENT TAB 5MG prasugrel Nivel 4 No SI PA, QL (30 por 30 días)
Oral1538
CARDIOVASCULAR AGENTS / AGENTES CARDIOVASCULARES
Alpha-adrenergic Agonistsclonidine dis 0.1/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 SI SI QL (4 por 28 días) TD1539
clonidine dis 0.2/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 SI SI QL (4 por 28 días) TD1540
clonidine dis 0.3/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 SI SI QL (4 por 28 días) TD1541
clonidine tab 0.1mg CATAPRES Nivel 2 SI SI Oral1542
clonidine tab 0.2mg CATAPRES Nivel 2 SI SI Oral1543
clonidine tab 0.3mg CATAPRES Nivel 2 SI SI Oral1544
midodrine tab 10mg PROAMATINE Nivel 2 SI SI Oral1545
midodrine tab 2.5mg PROAMATINE Nivel 2 SI SI Oral1546
midodrine tab 5mg PROAMATINE Nivel 2 SI SI Oral1547
Alpha-adrenergic Blocking Agentsdoxazosin tab 1mg CARDURA Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1548
doxazosin tab 2mg CARDURA Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1549
doxazosin tab 4mg CARDURA Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1550
doxazosin tab 8mg CARDURA Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1551
prazosin hcl cap 1mg MINIPRESS Nivel 1 SI SI Oral1552
prazosin hcl cap 2mg MINIPRESS Nivel 1 SI SI Oral1553
prazosin hcl cap 5mg MINIPRESS Nivel 1 SI SI Oral1554
terazosin cap 10mg HYTRIN Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1555
Formulario
60Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
terazosin cap 1mg HYTRIN Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1556
terazosin cap 2mg HYTRIN Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1557
terazosin cap 5mg HYTRIN Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1558
Angiotensin II Receptor Antagonistscandesa/hctz tab 16-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1559
candesa/hctz tab 32-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1560
candesa/hctz tab 32-25mg ATACAND HCT Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1561
candesartan tab 16mg ATACAND Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1562
candesartan tab 32mg ATACAND Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1563
candesartan tab 4mg ATACAND Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1564
candesartan tab 8mg ATACAND Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1565
irbesar/hctz tab 150-12.5mg AVALIDE Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1566
irbesar/hctz tab 300-12.5mg AVALIDE Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1567
irbesartan tab 150mg AVAPRO Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1568
irbesartan tab 300mg AVAPRO Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1569
irbesartan tab 75mg AVAPRO Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1570
losartan pot tab 100mg COZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1571
losartan pot tab 25mg COZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1572
losartan pot tab 50mg COZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1573
losartan/hct tab 100-12.5mg HYZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1574
losartan/hct tab 100-25mg HYZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1575
losartan/hct tab 50-12.5mg HYZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1576
telmisartan tab 20mg MICARDIS Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1577
telmisartan tab 40mg MICARDIS Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1578
telmisartan tab 80mg MICARDIS Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1579
valsart/hctz tab 160-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1580
valsart/hctz tab 160-25mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1581
valsart/hctz tab 320-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1582
valsart/hctz tab 320-25mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1583
valsart/hctz tab 80-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1584
valsartan tab 160mg DIOVAN Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1585
valsartan tab 320mg DIOVAN Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1586
valsartan tab 40mg DIOVAN Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1587
valsartan tab 80mg DIOVAN Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1588
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitorsamlod/benazp cap 10-20mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1589
Formulario
61Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
amlod/benazp cap 10-40mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1590
amlod/benazp cap 2.5-10mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1591
amlod/benazp cap 5-10mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1592
amlod/benazp cap 5-20mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1593
amlod/benazp cap 5-40mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1594
benazep/hctz tab 10-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 SI SI Oral1595
benazep/hctz tab 20-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 SI SI Oral1596
benazep/hctz tab 20-25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 SI SI Oral1597
benazep/hctz tab 5-6.25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 SI SI Oral1598
benazepril tab 10mg LOTENSIN Nivel 1 SI SI Oral1599
benazepril tab 20mg LOTENSIN Nivel 1 SI SI Oral1600
benazepril tab 40mg LOTENSIN Nivel 1 SI SI Oral1601
benazepril tab 5mg LOTENSIN Nivel 1 SI SI Oral1602
captopr/hctz tab 25-15mg CAPOZIDE Nivel 1 SI SI Oral1603
captopr/hctz tab 25-25mg CAPOZIDE Nivel 1 SI SI Oral1604
captopr/hctz tab 50-15mg CAPOZIDE Nivel 1 SI SI Oral1605
captopr/hctz tab 50-25mg CAPOZIDE Nivel 1 SI SI Oral1606
captopril tab 100mg CAPOTEN Nivel 1 SI SI Oral1607
captopril tab 12.5mg CAPOTEN Nivel 1 SI SI Oral1608
captopril tab 25mg CAPOTEN Nivel 1 SI SI Oral1609
captopril tab 50mg CAPOTEN Nivel 1 SI SI Oral1610
enalapr/hctz tab 10-25mg VASERETIC Nivel 1 SI SI Oral1611
enalapr/hctz tab 5-12.5mg VASERETIC Nivel 1 SI SI Oral1612
enalapril tab 10mg VASOTEC Nivel 1 SI SI Oral1613
enalapril tab 2.5mg VASOTEC Nivel 1 SI SI Oral1614
enalapril tab 20mg VASOTEC Nivel 1 SI SI Oral1615
enalapril tab 5mg VASOTEC Nivel 1 SI SI Oral1616
fosinop/hctz tab 10/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 1 SI SI Oral1617
fosinop/hctz tab 20/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 1 SI SI Oral1618
fosinopril tab 10mg MONOPRIL Nivel 1 SI SI Oral1619
fosinopril tab 20mg MONOPRIL Nivel 1 SI SI Oral1620
fosinopril tab 40mg MONOPRIL Nivel 1 SI SI Oral1621
lisinop/hctz tab 10-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 SI SI Oral1622
lisinop/hctz tab 20-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 SI SI Oral1623
lisinop/hctz tab 20-25mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 SI SI Oral1624
lisinopril tab 10mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1625
lisinopril tab 2.5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1626
lisinopril tab 20mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1627
lisinopril tab 30mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1628
lisinopril tab 40mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1629
lisinopril tab 5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1630
Formulario
62Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
moexipr/hctz tab 15-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 SI SI Oral1631
moexipr/hctz tab 15-25mg UNIRETIC Nivel 1 SI SI Oral1632
moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 SI SI Oral1633
moexipril tab 15mg UNIVASC Nivel 1 SI SI Oral1634
moexipril tab 7.5mg UNIVASC Nivel 1 SI SI Oral1635
perindopril tab 2mg ACEON Nivel 1 SI SI Oral1636
perindopril tab 4mg ACEON Nivel 1 SI SI Oral1637
perindopril tab 8mg ACEON Nivel 1 SI SI Oral1638
qnapril/hctz tab 10-12.5mg ACCURETIC Nivel 1 SI SI Oral1639
qnapril/hctz tab 20-12.5mg ACCURETIC Nivel 1 SI SI Oral1640
qnapril/hctz tab 20-25mg ACCURETIC Nivel 1 SI SI Oral1641
quinapril tab 10mg ACCUPRIL Nivel 1 SI SI Oral1642
quinapril tab 20mg ACCUPRIL Nivel 1 SI SI Oral1643
quinapril tab 40mg ACCUPRIL Nivel 1 SI SI Oral1644
quinapril tab 5mg ACCUPRIL Nivel 1 SI SI Oral1645
ramipril cap 1.25mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1646
ramipril cap 10mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1647
ramipril cap 2.5mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1648
ramipril cap 5mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1649
trandolapril tab 1mg MAVIK Nivel 1 SI SI Oral1650
trandolapril tab 2mg MAVIK Nivel 1 SI SI Oral1651
trandolapril tab 4mg MAVIK Nivel 1 SI SI Oral1652
Antiarrhythmicsamiodarone inj 50mg/ml CORDARONE, PACERONE Nivel 2 No No PA Inj1653
amiodarone tab 200mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 SI SI Oral1654
amiodarone tab 400mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 SI SI Oral1655
flecainide tab 100mg TAMBOCOR Nivel 2 SI SI Oral1656
flecainide tab 150mg TAMBOCOR Nivel 2 SI SI Oral1657
flecainide tab 50mg TAMBOCOR Nivel 2 SI SI Oral1658
mexiletine cap 150mg MEXITIL Nivel 1 SI SI Oral1659
mexiletine cap 200mg MEXITIL Nivel 1 SI SI Oral1660
mexiletine cap 250mg MEXITIL Nivel 1 SI SI Oral1661
MULTAQ TAB 400MG dronedarone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1662
pacerone tab 100mg CORDARONE Nivel 2 SI SI Oral1663
pacerone tab 200mg CORDARONE Nivel 2 SI SI Oral1664
propafenone tab 150mg RYTHMOL Nivel 2 SI SI Oral1665
propafenone tab 225mg RYTHMOL Nivel 2 SI SI Oral1666
propafenone tab 300mg RYTHMOL Nivel 2 SI SI Oral1667
quinidine gl tab 324mg cr quinidine gl Nivel 2 SI SI Oral1668
Formulario
63Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
quinidine su tab 200mg quinidine su Nivel 2 SI SI Oral1669
quinidine su tab 300mg quinidine su Nivel 2 SI SI Oral1670
sorine tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1671
sorine tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1672
sorine tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1673
sorine tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1674
sotalol af tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1675
sotalol hcl tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1676
sotalol hcl tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1677
sotalol hcl tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1678
TIKOSYN CAP 125MCG dofetilide Nivel 4 No SI Oral1679
TIKOSYN CAP 250MCG dofetilide Nivel 4 No SI Oral1680
TIKOSYN CAP 500MCG dofetilide Nivel 4 No SI Oral1681
Beta-adrenergic Blocking Agentsacebutolol cap 200mg SECTRAL Nivel 2 SI SI Oral1682
acebutolol cap 400mg SECTRAL Nivel 2 SI SI Oral1683
atenol/chlor tab 100-25mg TENORETIC Nivel 1 SI SI Oral1684
atenol/chlor tab 50-25mg TENORETIC Nivel 1 SI SI Oral1685
atenolol tab 100mg TENORMIN Nivel 1 SI SI Oral1686
atenolol tab 25mg TENORMIN Nivel 1 SI SI Oral1687
atenolol tab 50mg TENORMIN Nivel 1 SI SI Oral1688
betaxolol tab 10mg KERLONE Nivel 1 SI SI Oral1689
betaxolol tab 20mg KERLONE Nivel 1 No No Oral1690
bisoprl/hctz tab 10/6.25mg ZIAC Nivel 1 SI SI Oral1691
bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg ZIAC Nivel 1 SI SI Oral1692
bisoprl/hctz tab 5-6.25mg ZIAC Nivel 1 SI SI Oral1693
bisoprol fum tab 10mg ZEBETA Nivel 1 SI SI Oral1694
bisoprol fum tab 5mg ZEBETA Nivel 1 SI SI Oral1695
carvedilol tab 12.5mg COREG Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1696
carvedilol tab 25mg COREG Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1697
carvedilol tab 3.125mg COREG Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1698
carvedilol tab 6.25mg COREG Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1699
labetalol inj 5mg/ml TRANDATE Nivel 2 No No PA Inj1700
labetalol tab 100mg TRANDATE Nivel 1 SI SI Oral1701
labetalol tab 200mg TRANDATE Nivel 1 SI SI Oral1702
labetalol tab 300mg TRANDATE Nivel 1 SI SI Oral1703
metoprl/hctz tab 100-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 1 SI SI Oral1704
metoprl/hctz tab 100-50mg LOPRESSOR HCT Nivel 1 SI SI Oral1705
metoprl/hctz tab 50-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 1 SI SI Oral1706
Formulario
64Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
metoprol tar tab 100mg LOPRESSOR Nivel 1 SI SI Oral1707
metoprol tar tab 25mg LOPRESSOR Nivel 1 SI SI Oral1708
metoprol tar tab 50mg LOPRESSOR Nivel 1 SI SI Oral1709
metoprolol inj 1mg/ml LOPRESSOR Nivel 2 No No PA Inj1710
metoprolol tab 100mg er TOPROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1711
metoprolol tab 200mg er TOPROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1712
metoprolol tab 25mg er TOPROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1713
metoprolol tab 50mg er TOPROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1714
nadolol tab 20mg CORGARD Nivel 1 SI SI Oral1715
nadolol tab 40mg CORGARD Nivel 1 SI SI Oral1716
nadolol tab 80mg CORGARD Nivel 1 SI SI Oral1717
nadolol/bend tab 40-5mg CORZIDE Nivel 1 SI SI Oral1718
nadolol/bend tab 80-5mg CORZIDE Nivel 1 SI SI Oral1719
pindolol tab 10mg VISKEN Nivel 1 SI SI Oral1720
pindolol tab 5mg VISKEN Nivel 1 SI SI Oral1721
propranolol cap 120mg er INDERAL LA Nivel 1 SI SI Oral1722
propranolol cap 160mg er INDERAL LA Nivel 1 SI SI Oral1723
propranolol cap 60mg er INDERAL LA Nivel 1 SI SI Oral1724
propranolol cap 80mg er INDERAL LA Nivel 1 SI SI Oral1725
propranolol tab 10mg INDERAL Nivel 1 SI SI Oral1726
propranolol tab 20mg INDERAL Nivel 1 SI SI Oral1727
propranolol tab 40mg INDERAL Nivel 1 SI SI Oral1728
propranolol tab 60mg INDERAL Nivel 1 SI SI Oral1729
propranolol tab 80mg INDERAL Nivel 1 SI SI Oral1730
Calcium Channel Blocking Agentsafeditab tab 30mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1731
afeditab tab 60mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1732
amlodipine tab 10mg NORVASC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1733
amlodipine tab 2.5mg NORVASC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1734
amlodipine tab 5mg NORVASC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1735
cartia xt cap 120/24hr DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1736
cartia xt cap 180/24hr DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1737
cartia xt cap 240/24hr DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1738
cartia xt cap 300/24hr DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1739
dilt-xr cap 120mg DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1740
dilt-xr cap 180mg DILTIAZEM CD Nivel 1 SI SI Oral1741
dilt-xr cap 240mg DILTIAZEM CD Nivel 1 SI SI Oral1742
diltiazem cap 120mg cd DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1743
diltiazem cap 120mg er CARDIZEM SR Nivel 1 SI SI Oral1744
Formulario
65Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
diltiazem cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1745
diltiazem cap 240mg cd DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1746
diltiazem cap 300mg er DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1747
diltiazem cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1748
diltiazem cap 420mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1749
diltiazem cap 60mg er CARDIZEM SR Nivel 1 SI SI Oral1750
diltiazem cap 90mg er CARDIZEM SR Nivel 1 SI SI Oral1751
diltiazem inj 100mg CARDIZEM Nivel 2 No No PA Inj1752
diltiazem inj 50/10ml CARDIZEM Nivel 2 No No PA Inj1753
diltiazem tab 120mg CARDIZEM Nivel 1 SI SI Oral1754
diltiazem tab 30mg CARDIZEM Nivel 1 SI SI Oral1755
diltiazem tab 60mg CARDIZEM Nivel 1 SI SI Oral1756
diltiazem tab 90mg CARDIZEM Nivel 1 SI SI Oral1757
felodipine tab 10mg er PLENDIL Nivel 2 SI SI Oral1758
felodipine tab 2.5mg er PLENDIL Nivel 2 SI SI Oral1759
felodipine tab 5mg er PLENDIL Nivel 2 SI SI Oral1760
isradipine cap 2.5mg DYNACIRC Nivel 1 SI SI Oral1761
isradipine cap 5mg DYNACIRC Nivel 1 SI SI Oral1762
matzim la tab 180mg/24hr CARDIZEM LA Nivel 1 SI SI Oral1763
matzim la tab 240mg/24hr CARDIZEM LA Nivel 1 SI SI Oral1764
matzim la tab 300mg/24hr CARDIZEM LA Nivel 1 SI SI Oral1765
matzim la tab 360mg/24hr CARDIZEM LA Nivel 1 SI SI Oral1766
matzim la tab 420mg/24hr CARDIZEM LA Nivel 1 SI SI Oral1767
nicardipine cap 20mg CARDENE Nivel 2 SI SI Oral1768
nicardipine cap 30mg CARDENE Nivel 2 SI SI Oral1769
nifedical xl tab 30mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1770
nifedical xl tab 60mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1771
nifedipine tab 30mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1772
nifedipine tab 60mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1773
nifedipine tab 90mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1774
nimodipine cap 30mg NIMOTOP Nivel 2 SI SI Oral1775
nisoldipine tab 17mg er SULAR Nivel 1 SI SI Oral1776
nisoldipine tab 20mg SULAR Nivel 1 SI SI Oral1777
nisoldipine tab 25.5mg SULAR Nivel 1 SI SI Oral1778
nisoldipine tab 30mg SULAR Nivel 1 SI SI Oral1779
nisoldipine tab 34mg er SULAR Nivel 1 SI SI Oral1780
nisoldipine tab 40mg SULAR Nivel 1 SI SI Oral1781
nisoldipine tab 8.5mg er SULAR Nivel 1 SI SI Oral1782
taztia xt cap 120mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1783
taztia xt cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1784
taztia xt cap 240mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1785
Formulario
66Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
taztia xt cap 300mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1786
taztia xt cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1787
verapamil cap 100mg er VERELAN PM Nivel 1 SI SI Oral1788
verapamil cap 120mg er VERELAN Nivel 1 SI SI Oral1789
verapamil cap 180mg er VERELAN Nivel 1 SI SI Oral1790
verapamil cap 200mg er VERELAN PM Nivel 1 SI SI Oral1791
verapamil cap 240mg er VERELAN Nivel 1 SI SI Oral1792
verapamil cap 300mg er VERELAN PM Nivel 1 SI SI Oral1793
verapamil cap 360mg sr VERELAN PM Nivel 1 SI SI Oral1794
verapamil tab 120mg CALAN Nivel 1 SI SI Oral1795
verapamil tab 120mg er CALAN SR Nivel 1 SI SI Oral1796
verapamil tab 180mg er CALAN SR Nivel 1 SI SI Oral1797
verapamil tab 240mg er CALAN SR Nivel 1 SI SI Oral1798
verapamil tab 40mg CALAN Nivel 1 SI SI Oral1799
verapamil tab 80mg CALAN Nivel 1 SI SI Oral1800
Cardiovascular Agents, OtherADEMPAS TAB 0.5MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1801
ADEMPAS TAB 1.5MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1802
ADEMPAS TAB 1MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1803
ADEMPAS TAB 2.5MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1804
ADEMPAS TAB 2MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1805
DEMSER CAP 250MG metyrosine Nivel 5 No No PA, QL (480 por 30 días)
Oral1806
digoxin inj 0.25mg/1 LANOXIN Nivel 2 No No PA Inj1807
digoxin sol 50mcg/ml LANOXIN Nivel 2 SI SI PA Oral1808
digoxin tab 0.125mg LANOXIN Nivel 2 SI SI PA Oral1809
NORTHERA CAP 100MG droxidopa Nivel 5 No No PA Oral1810
NORTHERA CAP 200MG droxidopa Nivel 5 No No PA Oral1811
NORTHERA CAP 300MG droxidopa Nivel 5 No No PA Oral1812
pentoxifylli tab 400mg er TRENTAL Nivel 1 SI SI Oral1813
RANEXA TAB 1000MG ranolazine Nivel 3 No SI QL (120 por 30 días) Oral1814
RANEXA TAB 500MG ranolazine Nivel 3 No SI QL (120 por 30 días) Oral1815
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamid cap 500mg er DIAMOX SEQUELS Nivel 2 SI SI Oral1816
acetazolamid tab 125mg DIAMOX Nivel 2 SI SI Oral1817
acetazolamid tab 250mg DIAMOX Nivel 2 SI SI Oral1818
methazolamid tab 25mg METHAZOLAMIDE Nivel 1 SI SI Oral1819
Formulario
67Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
methazolamid tab 50mg METHAZOLAMIDE Nivel 1 SI SI Oral1820
Diuretics, Loopamilor/hctz tab 5-50mg MODURETIC Nivel 1 SI SI Oral1821
bumetanide tab 0.5mg BUMEX Nivel 1 SI SI Oral1822
bumetanide tab 1mg BUMEX Nivel 1 SI SI Oral1823
bumetanide tab 2mg BUMEX Nivel 1 SI SI Oral1824
furosemide inj 10mg/ml LASIX Nivel 4 No No PA Inj1825
furosemide sol 10mg/ml LASIX Nivel 1 SI SI Oral1826
furosemide sol 8mg/ml LASIX Nivel 1 SI SI Oral1827
furosemide tab 20mg LASIX Nivel 1 SI SI Oral1828
furosemide tab 40mg LASIX Nivel 1 SI SI Oral1829
furosemide tab 80mg LASIX Nivel 1 SI SI Oral1830
torsemide tab 100mg DEMADEX Nivel 1 SI SI Oral1831
torsemide tab 10mg DEMADEX Nivel 1 SI SI Oral1832
torsemide tab 20mg DEMADEX Nivel 1 SI SI Oral1833
torsemide tab 5mg DEMADEX Nivel 1 SI SI Oral1834
Diuretics, Potassium-sparingamiloride tab 5mg MIDAMOR Nivel 2 SI SI Oral1835
eplerenone tab 25mg INSPRA Nivel 2 SI SI Oral1836
eplerenone tab 50mg INSPRA Nivel 2 SI SI Oral1837
spironolact tab 100mg ALDACTONE Nivel 1 SI SI Oral1838
spironolact tab 25mg ALDACTONE Nivel 1 SI SI Oral1839
spironolact tab 50mg ALDACTONE Nivel 1 SI SI Oral1840
Diuretics, Thiazidechlorothiaz tab 250mg DIURIL Nivel 1 SI SI Oral1841
chlorothiaz tab 500mg DIURIL Nivel 1 SI SI Oral1842
chlorthalid tab 25mg THALITONE Nivel 1 SI SI Oral1843
chlorthalid tab 50mg THALITONE Nivel 1 SI SI Oral1844
hydrochlorot cap 12.5mg MICROZIDE Nivel 1 SI SI Oral1845
hydrochlorot tab 12.5mg HYDRODIURIL Nivel 1 SI SI Oral1846
hydrochlorot tab 25mg HYDRODIURIL Nivel 1 SI SI Oral1847
hydrochlorot tab 50mg HYDRODIURIL Nivel 1 SI SI Oral1848
indapamide tab 1.25mg LOZOL Nivel 1 SI SI Oral1849
indapamide tab 2.5mg LOZOL Nivel 1 SI SI Oral1850
Formulario
68Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
methyclothia tab 5mg AQUATENSEN, ENDURON Nivel 1 SI SI Oral1851
metolazone tab 10mg ZAROXOLYN Nivel 1 SI SI Oral1852
metolazone tab 2.5mg ZAROXOLYN Nivel 1 SI SI Oral1853
metolazone tab 5mg ZAROXOLYN Nivel 1 SI SI Oral1854
spirono/hctz tab 25/25mg ALDACTAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1855
triamt/hctz cap 37.5-25mg DYAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1856
triamt/hctz tab 37.5-25mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1857
triamt/hctz tab 75-50mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1858
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivativesfenofibrate cap 130mg fenofibrate Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1859
fenofibrate cap 134mg LOFIBRA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1860
fenofibrate cap 200mg LOFIBRA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1861
fenofibrate cap 43mg fenofibrate Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1862
fenofibrate cap 67mg LOFIBRA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1863
fenofibrate tab 145mg fenofibrate Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1864
fenofibrate tab 160mg TRICOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1865
fenofibrate tab 48mg TRICOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1866
fenofibrate tab 54mg TRICOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1867
fenofibric cap 135mg dr TRILIPIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1868
fenofibric cap 45mg dr TRILIPIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1869
gemfibrozil tab 600mg LOPID Nivel 1 SI SI Oral1870
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin tab 10mg LIPITOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1871
atorvastatin tab 20mg LIPITOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1872
atorvastatin tab 40mg LIPITOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1873
atorvastatin tab 80mg LIPITOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1874
lovastatin tab 10mg MEVACOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1875
lovastatin tab 20mg MEVACOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1876
lovastatin tab 40mg MEVACOR Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1877
pravastatin tab 10mg PRAVACHOL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1878
pravastatin tab 20mg PRAVACHOL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1879
pravastatin tab 40mg PRAVACHOL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1880
pravastatin tab 80mg PRAVACHOL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1881
simvastatin tab 10mg ZOCOR Nivel 1 SI SI Oral1882
simvastatin tab 20mg ZOCOR Nivel 1 SI SI Oral1883
simvastatin tab 40mg ZOCOR Nivel 1 SI SI Oral1884
Formulario
69Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
simvastatin tab 5mg ZOCOR Nivel 1 SI SI Oral1885
Dyslipidemics, Othercholestyram pow 4gm lite QUESTRAN Nivel 1 SI SI Oral1886
colestipol gra 5gm COLESTID Nivel 1 SI SI Oral1887
colestipol tab 1gm COLESTID Nivel 1 SI SI Oral1888
JUXTAPID CAP 5MG lomitapide Nivel 5 No No PA Oral1889
KYNAMRO INJ 200MG/ML mipomersen sodium Nivel 5 No No PA Inj1890
niacin er tab 1000mg NIASPAN Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1891
niacin er tab 500mg NIASPAN Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1892
niacin er tab 750mg NIASPAN Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1893
omega-3-acid cap 1gm LOVAZA Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral1894
WELCHOL PAK 3.75GM colesevelam Nivel 4 No No Oral1895
WELCHOL TAB 625MG colesevelam Nivel 4 No No Oral1896
ZETIA TAB 10MG ezetimibe Nivel 4 No SI QL (30 por 30 días) Oral1897
Vasodilators, Direct-acting Arterialhydralazine tab 100mg APRESOLINE Nivel 1 SI SI Oral1898
hydralazine tab 10mg APRESOLINE Nivel 1 SI SI Oral1899
hydralazine tab 25mg APRESOLINE Nivel 1 SI SI Oral1900
hydralazine tab 50mg APRESOLINE Nivel 1 SI SI Oral1901
minoxidil tab 10mg LONITEN Nivel 1 SI SI Oral1902
minoxidil tab 2.5mg LONITEN Nivel 1 SI SI Oral1903
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venousisosorb din tab 10mg ISORDIL Nivel 1 SI SI Oral1904
isosorb din tab 20mg ISORDIL Nivel 1 SI SI Oral1905
isosorb din tab 30mg ISORDIL Nivel 1 SI SI Oral1906
isosorb din tab 40mg er DILATRATE-SR Nivel 1 SI SI Oral1907
isosorb din tab 5mg ISORDIL Nivel 1 SI SI Oral1908
isosorb mono tab 10mg ISMO, MONOKET Nivel 1 No No Oral1909
isosorb mono tab 120mg er IMDUR Nivel 1 SI SI Oral1910
isosorb mono tab 20mg ISMO, MONOKET Nivel 1 SI SI Oral1911
isosorb mono tab 30mg er IMDUR Nivel 1 SI SI Oral1912
isosorb mono tab 60mg er IMDUR Nivel 1 SI SI Oral1913
nitroglycer dis 0.1mg/hr NITRO-DUR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) TD1914
nitroglycer dis 0.2mg/hr NITRO-DUR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) TD1915
Formulario
70Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
nitroglycer dis 0.4mg/hr NITRO-DUR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) TD1916
nitroglyceri dis 0.6mg/hr NITRO-DUR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) TD1917
nitroglycrn spr 0.4mg NITROMIST Nivel 2 No No TL1918
NITROSTAT SUB 0.3MG nitroglycerin Nivel 3 No No SL1919
NITROSTAT SUB 0.4MG nitroglycerin Nivel 3 No No SL1920
NITROSTAT SUB 0.6MG nitroglycerin Nivel 3 No No SL1921
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS / AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetaminesamphetamine tab 10mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1922
amphetamine tab 12.5mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1923
amphetamine tab 15mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1924
amphetamine tab 20mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1925
amphetamine tab 30mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1926
amphetamine tab 5mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1927
amphetamine tab 7.5mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1928
dextroamphet tab 10mg DEXEDRINE Nivel 2 No No QL (180 por 30 días) Oral1929
dextroamphet tab 5mg DEXEDRINE Nivel 2 No No QL (180 por 30 días) Oral1930
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetaminesdexmethylph tab 10mg FOCALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1931
dexmethylph tab 2.5mg FOCALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1932
dexmethylph tab 5mg FOCALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1933
guanfacine tab 1mg er INTUNIV Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1934
guanfacine tab 2mg er INTUNIV Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1935
guanfacine tab 3mg er INTUNIV Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1936
guanfacine tab 4mg er INTUNIV Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1937
methylphenid tab 10mg RITALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1938
methylphenid tab 20mg RITALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1939
methylphenid tab 5mg RITALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1940
STRATTERA CAP 100MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1941
STRATTERA CAP 10MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1942
STRATTERA CAP 18MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1943
STRATTERA CAP 25MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1944
STRATTERA CAP 40MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1945
STRATTERA CAP 60MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1946
STRATTERA CAP 80MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1947
Formulario
71Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Central Nervous System, OtherNUEDEXTA CAP 20-10MG dextromethorphan - quinidine
sulfateNivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1948
riluzole tab 50mg RILUTEK Nivel 3 No No PA Oral1949
XENAZINE TAB 12.5MG tetrabenazine Nivel 5 No No Oral1950
XENAZINE TAB 25MG tetrabenazine Nivel 5 No No Oral1951
Multiple Sclerosis AgentsAMPYRA TAB 10MG DALFAMPRIDINE ER Nivel 5 No No PA Oral1952
AVONEX KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1953
AVONEX PREFL KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1954
BETASERON INJ 0.3MG interferon beta-1b Nivel 5 No No PA, QL (15 por 30 días)
Inj1955
COPAXONE INJ 40MG/ML glatiramer Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Inj1956
COPAXONE KIT 20MG/ML glatiramer Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Inj1957
GILENYA CAP 0.5MG fingolimod Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral1958
PLEGRIDY INJ peginterferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (21 por 28 días)
Inj1959
PLEGRIDY PEN INJ STARTER peginterferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (21 por 28 días)
Inj1960
REBIF INJ 22/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (12 por 30 días)
Inj1961
REBIF INJ 44/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (12 por 30 días)
Inj1962
REBIF TITRTN SOL PACK interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (6 por 30 días) Inj1963
TYSABRI INJ 300/15ML natalizumab Nivel 5 No No Inj1964
DENTAL AND ORAL AGENTS / AGENTES DENTALES Y BUCALES
Antibacterialsdoxycycline tab 20mg VIBRATAB Nivel 2 No No Oral1965
Dental and Oral Agentschlorhex glu sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 No No MT1966
periogard sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 No No MT1967
Formulario
72Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
pilocarpine tab 5mg SALAGEN Nivel 2 No No Oral1968
pilocarpine tab 7.5mg SALAGEN Nivel 2 No No Oral1969
triamcin/ora pst 0.1% KENALOG-ORABORALONE Nivel 2 No No MT1970
DERMATOLOGICAL AGENTS / AGENTES DERMATOLÓGICOS
Dermatological Agents8-MOP CAP 10MG methoxsalen Nivel 3 No No PA Oral1971
acitretin cap 10mg SORIATANE Nivel 2 No No Oral1972
acitretin cap 17.5mg SORIATANE Nivel 2 No No Oral1973
acitretin cap 25mg SORIATANE Nivel 2 No No Oral1974
adapalene cre 0.1% DIFFERIN Nivel 2 No No Top1975
adapalene gel 0.1% DIFFERIN Nivel 2 No No Top1976
adapalene gel 0.3% DIFFERIN Nivel 3 No No Top1977
ammonium lac cre 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 No No Top1978
ammonium lac lot 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 No No Top1979
amnesteem cap 10mg isotretinoin Nivel 2 No No Oral1980
amnesteem cap 20mg isotretinoin Nivel 2 No No Oral1981
amnesteem cap 40mg isotretinoin Nivel 2 No No Oral1982
calcipotrien cre 0.005% DOVONEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Top1983
calcipotrien sol 0.005% DOVONEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Top1984
clotrim/beta cre diprop LOTRISONE Nivel 2 No No Top1985
clotrim/beta lot diprop LOTRISONE Nivel 2 No No Top1986
CONDYLOX GEL 0.5% podofilox Nivel 3 No No Top1987
diclofenac gel 3% SOLARAZE Nivel 2 No No PA TD1988
ELIDEL CRE 1% pimecrolimus Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)
Top1989
erythromycin gel /benzoyl BENZAMYCIN Nivel 2 No No Top1990
fluorouracil cre 5% EFUDEX Nivel 2 No No Top1991
fluorouracil sol 2% EFUDEX Nivel 2 No No Top1992
fluorouracil sol 5% EFUDEX Nivel 2 No No Top1993
imiquimod cre 5% ALDARA Nivel 2 No No Top1994
podofilox sol 0.5% CONDYLOX Nivel 2 No No Top1995
SANTYL OIN 250/GM collagenase Nivel 3 No No QL (30 por 30 días) Top1996
selenium sul lot 2.5% SELSUN Nivel 2 No No Top1997
tacrolimus oin 0.03% PROTOPIC Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)
Top1998
tacrolimus oin 0.1% PROTOPIC Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)
Top1999
TAZORAC CRE 0.05% tazarotene Nivel 4 No No Top2000
TAZORAC CRE 0.1% tazarotene Nivel 4 No No Top2001
TAZORAC GEL 0.05% tazarotene Nivel 4 No No Top2002
Formulario
73Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
TAZORAC GEL 0.1% tazarotene Nivel 4 No No Top2003
tretinoin cre 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 No No Top2004
tretinoin cre 0.05% RETIN-A Nivel 2 No No Top2005
tretinoin cre 0.1% RETIN-A Nivel 2 No No Top2006
tretinoin gel 0.01% RETIN-A Nivel 2 No No Top2007
tretinoin gel 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 No No Top2008
tretinoin gel 0.04% RETIN-A Nivel 3 No No Top2009
tretinoin gel 0.1% RETIN-A Nivel 3 No No Top2010
VOLTAREN GEL 1% diclofenac sodium topical gel Nivel 4 No No TD2011
ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS / REEMPLAZOS/MODIFICADORES
ENZIMÁTICOS
Enzyme Replacement/ ModifiersADAGEN INJ 250/ML pegademase bovine Nivel 5 No No PA Inj2012
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML laronidase Nivel 5 No No PA Inj2013
CEREZYME INJ 400UNIT imiglucerase Nivel 5 No No PA Inj2014
CYSTADANE POW betaine (trimethylglycine) Nivel 5 No No Oral2015
CYSTAGON CAP 150MG cysteamine Nivel 4 No SI Oral2016
CYSTAGON CAP 50MG cysteamine Nivel 4 No SI Oral2017
ELAPRASE INJ 6MG/3ML idursulfase Nivel 5 No No PA Inj2018
FABRAZYME INJ 35MG agalsidase beta Nivel 5 No No PA Inj2019
KUVAN TAB 100MG sapropterin Nivel 5 No No PA Oral2020
NAGLAZYME INJ 1MG/ML galsulfase Nivel 5 No No PA Inj2021
phenylbutyra pow sodium sodium phenylbutyrate Nivel 2 No No PA Oral2022
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML glycerol phenylbutyrate Nivel 5 No No PA Oral2023
VPRIV INJ 400UNIT velaglucerase alfa Nivel 5 No No PA Inj2024
ZAVESCA CAP 100MG miglustat Nivel 5 No No PA Oral2025
Enzyme Replacements/ ModifiersLUMIZYME INJ 50MG alglucosidase alfa Nivel 5 No No PA Inj2026
GASTROINTESTINAL AGENTS / AGENTES GASTROINTESTINALES
Antispasmodics, Gastrointestinaldicyclomine cap 10mg BENTYL Nivel 2 No No Oral2027
glycopyrrol tab 1mg ROBINUL Nivel 2 No No Oral2028
Formulario
74Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Gastrointestinal Agents, OtherCREON CAP 12000UNT amylases - endopeptidase -
lipaseNivel 3 No SI Oral2029
CREON CAP 24000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 3 No SI Oral2030
CREON CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 3 No SI Oral2031
CREON CAP 36000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 3 No SI Oral2032
CREON CAP 6000UNIT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 3 No SI Oral2033
GATTEX KIT 5MG teduglutide Nivel 5 No No PA Inj2034
loperamide cap 2mg IMODIUM Nivel 2 No No Oral2035
PANCREAZE CAP 10500UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2036
PANCREAZE CAP 16800UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2037
PANCREAZE CAP 21000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2038
PANCREAZE CAP 4200UNIT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2039
RELISTOR INJ 12/0.6ML METHYLNALTREXONE Nivel 4 No No PA Inj2040
RELISTOR INJ 8/0.4ML methylnaltrexone Nivel 4 No No PA Inj2041
RELISTOR KIT 12/0.6ML methylnaltrexone Nivel 4 No No PA Inj2042
SUCRAID SOL 8500/ML sacrosidase Nivel 5 No No PA Oral2043
ursodiol cap 300mg ACTIGALL Nivel 2 No SI Oral2044
ursodiol tab 250mg URSO 250 Nivel 2 No SI Oral2045
ursodiol tab 500mg URSO FORTE Nivel 2 No SI Oral2046
ZENPEP CAP 10000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2047
ZENPEP CAP 15000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2048
ZENPEP CAP 20000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2049
ZENPEP CAP 25000UNT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2050
ZENPEP CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2051
ZENPEP CAP 5000UNIT amylases - endopeptidase - lipase
Nivel 4 No SI Oral2052
Formulario
75Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Histamine2 (H2) Receptor Antagonistscimetidine sol 300/5ml TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2053
cimetidine tab 200mg TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2054
cimetidine tab 300mg TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2055
cimetidine tab 400mg TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2056
cimetidine tab 800mg TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2057
famotidine inj 10mg/ml PEPCID I.V. Nivel 2 No No PA Inj2058
famotidine inj 20mg/50ml PEPCID I.V. Nivel 2 No No PA Inj2059
famotidine sus 40mg/5ml PEPCID Nivel 2 SI SI Oral2060
famotidine tab 20mg PEPCID Nivel 2 SI SI Oral2061
famotidine tab 40mg PEPCID Nivel 2 SI SI Oral2062
nizatidine cap 150mg AXID Nivel 2 SI SI Oral2063
nizatidine cap 300mg AXID Nivel 2 SI SI Oral2064
nizatidine sol 15mg/ml AXID Nivel 2 SI SI Oral2065
ranitidine cap 150mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2066
ranitidine cap 300mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2067
ranitidine inj 150/6ml ZANTAC Nivel 2 No No PA Inj2068
ranitidine syp 15mg/ml ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2069
ranitidine tab 150mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2070
ranitidine tab 300mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2071
Irritable Bowel Syndrome AgentsLINZESS CAP 145MCG linaclotide Nivel 3 No No Oral2072
LINZESS CAP 290MCG linaclotide Nivel 3 No No Oral2073
LOTRONEX TAB 0.5MG alosetron Nivel 5 SI SI PA, QL (60 por 30 días)
Oral2074
LOTRONEX TAB 1MG alosetron Nivel 5 SI SI PA, QL (60 por 30 días)
Oral2075
Laxativesconstulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC,
ENULOSENivel 2 No No Oral2076
enulose sol 10gm/15ml LACTULOSE Nivel 1 No No Oral2077
gavilyte-c sol COLYTE-FLAVR Nivel 1 No No Oral2078
gavilyte-g sol GOLYTELY Nivel 1 No No Oral2079
gavilyte-n sol flav pk TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 No No Oral2080
generlac sol 10gm/15ml lactulose Nivel 1 No No Oral2081
Formulario
76Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
lactulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE
Nivel 2 No No Oral2082
peg-3350 sol electrol peg-3350 Nivel 1 No No Oral2083
polyeth glyc pow 3350 nf MIRALAX Nivel 2 No No Oral2084
trilyte sol TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 No No Oral2085
Protectantsmisoprostol tab 100mcg CYTOTEC Nivel 2 No No Oral2086
misoprostol tab 200mcg CYTOTEC Nivel 2 No No Oral2087
sucralfate tab 1gm CARAFATE Nivel 1 SI SI Oral2088
Proton Pump Inhibitorsesomeprazole inj 40mg NEXIUM Nivel 2 No No PA Inj2089
lansoprazole cap 15mg dr PREVACID Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2090
lansoprazole cap 30mg dr PREVACID Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2091
omeprazole cap 10mg PRILOSEC Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2092
omeprazole cap 20mg PRILOSEC Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2093
omeprazole cap 40mg PRILOSEC Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2094
pantoprazole tab 20mg PROTONIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2095
pantoprazole tab 40mg PROTONIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2096
PROTONIX INJ 40MG pantoprazole Nivel 4 No No Inj2097
GENITOURINARY AGENTS / AGENTES GENITOURINARIOS
Antispasmodics, UrinaryENABLEX TAB 15MG darifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2098
ENABLEX TAB 7.5MG darifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2099
flavoxate tab 100mg URISPAS Nivel 2 No No Oral2100
MYRBETRIQ TAB 25MG mirabegron er Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2101
MYRBETRIQ TAB 50MG mirabegron er Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2102
oxybutynin tab 10mg er DITROPAN XL Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral2103
oxybutynin tab 15mg er DITROPAN XL Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2104
oxybutynin tab 5mg DITROPAN Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral2105
oxybutynin tab 5mg er DITROPAN XL Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral2106
tolterodine tab 1mg DETROL Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2107
tolterodine tab 2mg DETROL Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2108
TOVIAZ TAB 4MG fesoterodine Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2109
TOVIAZ TAB 8MG fesoterodine Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2110
trospium chl cap 60mg er SANCTURA Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2111
Formulario
77Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
trospium cl tab 20mg SANCTURA Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral2112
VESICARE TAB 10MG solifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2113
VESICARE TAB 5MG solifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2114
Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin tab 10mg UROXATRAL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2115
AVODART CAP 0.5MG dutasteride Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días), ST Oral2116
finasteride tab 5mg PROSCAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2117
tamsulosin cap 0.4mg FLOMAX Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2118
Genitourinary Agents, Otherbethanechol tab 10mg URECHOLINE Nivel 2 No No Oral2119
bethanechol tab 25mg URECHOLINE Nivel 2 No No Oral2120
bethanechol tab 50mg URECHOLINE Nivel 2 No No Oral2121
bethanechol tab 5mg URECHOLINE Nivel 2 No No Oral2122
DEPEN TITRA TAB 250MG penicillamine Nivel 5 No No Oral2123
VIAGRA TAB 100MG * sildenafil Nivel 4 No No QL (4 por 30 días) Oral2124
VIAGRA TAB 25MG * sildenafil Nivel 4 No No QL (4 por 30 días) Oral2125
VIAGRA TAB 50MG * sildenafil Nivel 4 No No QL (4 por 30 días) Oral2126
Phosphate Binderscalc acetate cap 667mg PHOSLO Nivel 1 No No Oral2127
FOSRENOL CHW 1000MG lanthanum Nivel 4 No No Oral2128
FOSRENOL CHW 500MG lanthanum Nivel 4 No No Oral2129
FOSRENOL CHW 750MG lanthanum Nivel 4 No No Oral2130
PHOSLYRA SOL calcium acetate Nivel 4 No No Oral2131
RENAGEL TAB 400MG sevelamer Nivel 4 No No Oral2132
RENAGEL TAB 800MG sevelamer Nivel 4 No No Oral2133
RENVELA PAK 0.8GM sevelamer Nivel 4 No No Oral2134
RENVELA PAK 2.4GM sevelamer Nivel 4 No No Oral2135
Formulario
78Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)
/ AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(SUPRARRENALES)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)a-hydrocort inj 100mg CORTEF Nivel 2 No No PA Inj2136
ala cort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 1 No No Top2137
alclometason cre 0.05% ACLOVATE Nivel 1 No No Top2138
alclometason oin 0.05% ACLOVATE Nivel 1 No No Top2139
amcinonide cre 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 No No Top2140
amcinonide lot 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 No No Top2141
amcinonide oin 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 No No Top2142
aug betamet cre 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2143
aug betamet gel 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2144
aug betamet lot 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2145
aug betamet oin 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2146
betameth dip cre 0.05% DEL-BETA Nivel 2 No No Top2147
betameth dip lot 0.05% DEL-BETA Nivel 2 No No Top2148
betameth dip oin 0.05% DEL-BETA Nivel 2 No No Top2149
betameth val aer 0.12% LUXIQ Nivel 1 No No Top2150
betameth val cre 0.1% BETA-VAL Nivel 1 No No Top2151
betameth val lot 0.1% BETA-VAL Nivel 1 No No Top2152
betameth val oin 0.1% BETA-VAL Nivel 1 No No Top2153
budesonide cap 3mg/24hr ENTOCORT EC Nivel 2 No No Oral2154
colocort ene 100mg COLOCORT Nivel 2 No No Rec2155
CORTISONE AC TAB 25MG cortisone Nivel 1 No No Oral2156
desonide cre 0.05% DESOWEN Nivel 3 No No Top2157
desonide lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 No No Top2158
desonide oin 0.05% DESOWEN Nivel 2 No No Top2159
desoximetas cre 0.05% TOPICORT Nivel 2 No No Top2160
desoximetas cre 0.25% TOPICORT Nivel 2 No No Top2161
desoximetas gel 0.05% TOPICORT Nivel 2 No No Top2162
desoximetas oin 0.25% TOPICORT Nivel 2 No No Top2163
dexameth pho inj 120mg/30ml DECADRON, DEXASONE Nivel 2 No No PA Inj2164
dexamethason con 1mg/ml BAYCADRON Nivel 1 No No Oral2165
dexamethason elx 0.5/5ml BAYCADRON Nivel 1 No No Oral2166
dexamethason tab 0.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2167
dexamethason tab 0.75mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2168
dexamethason tab 1.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2169
Formulario
79Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
dexamethason tab 1mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2170
dexamethason tab 2mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2171
dexamethason tab 4mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2172
dexamethason tab 6mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2173
diflorasone cre 0.05% PSORCON Nivel 2 No No Top2174
diflorasone oin 0.05% PSORCON Nivel 2 No No Top2175
fludrocort tab 0.1mg FLORINEF Nivel 1 No No Oral2176
fluocin acet cre 0.01% SYNALAR Nivel 2 No No Top2177
fluocin acet cre 0.025% SYNALAR Nivel 2 No No Top2178
fluocin acet oil body DERMA-SMOOTH Nivel 2 No No Top2179
fluocin acet oin 0.025% SYNALAR Nivel 2 No No Top2180
fluocin acet sol 0.01% SYNALAR Nivel 2 No No Top2181
fluocinonide cre -e 0.05% LIDEX-E Nivel 2 No No Top2182
fluocinonide cre 0.1% LIDEX Nivel 2 No No Top2183
fluocinonide gel 0.05% LIDEX Nivel 2 No No Top2184
fluocinonide oin 0.05% LIDEX Nivel 2 No No Top2185
fluocinonide sol 0.05% LIDEX Nivel 2 No No Top2186
fluticasone cre 0.05% CUTIVATE Nivel 1 No No Top2187
fluticasone lot 0.05% CUTIVATE Nivel 1 No No Top2188
fluticasone oin 0.005% CUTIVATE Nivel 1 No No Top2189
halobetasol cre 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 No No Top2190
halobetasol oin 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 No No Top2191
hc valerate cre 0.2% hydrocortisone Nivel 1 No No Top2192
hc valerate oin 0.2% hydrocortisone Nivel 1 No No Top2193
hydrocort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 1 No No Top2194
hydrocort cre 2.5% HYTONE Nivel 1 No No Top2195
hydrocort ene 100mg COLOCORT Nivel 3 No No Rec2196
hydrocort lot 2.5% HYTONE Nivel 1 No No Top2197
hydrocort oin 1% HYTONE Nivel 1 No No Top2198
hydrocort oin 2.5% HYTONE Nivel 1 No No Top2199
hydrocort tab 10mg CORTEF Nivel 2 No No Oral2200
hydrocort tab 20mg CORTEF Nivel 2 No No Oral2201
hydrocort tab 5mg CORTEF Nivel 2 No No Oral2202
lokara lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 No No Top2203
methylpr ace inj 40mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2204
methylpr ace inj 80mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2205
methylpr ss inj 125mg SOLU-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2206
methylpr ss inj 40mg SOLU-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2207
methylpred pak 4mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2208
methylpred tab 16mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2209
methylpred tab 32mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2210
Formulario
80Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
methylpred tab 4mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2211
methylpred tab 8mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2212
mometasone cre 0.1% ELOCON Nivel 1 No No Top2213
mometasone oin 0.1% ELOCON Nivel 1 No No Top2214
mometasone sol 0.1% ELOCON Nivel 1 No No Top2215
pred sod pho sol 5mg/5ml ORAPRED Nivel 2 No No Oral2216
prednicarbat oin 0.1% DERMATOP Nivel 2 No No Top2217
prednisolone sol 15mg/5ml ORAPRED Nivel 2 No No Oral2218
prednisone tab 10mg prednisone Nivel 2 No No Oral2219
prednisone tab 1mg prednisone Nivel 2 No No Oral2220
prednisone tab 2.5mg prednisone Nivel 2 No No Oral2221
prednisone tab 20mg prednisone Nivel 2 No No Oral2222
prednisone tab 50mg prednisone Nivel 2 No No Oral2223
prednisone tab 5mg prednisone Nivel 2 No No Oral2224
procto-pak cre 1% PROCTO-PAK Nivel 1 No No Rec2225
proctozone cre -hc 2.5% hydrocortisone Nivel 1 No No Rec2226
triamcinolon cre 0.025% triamcinolone Nivel 1 No No Top2227
triamcinolon cre 0.1% triamcinolone Nivel 1 No No Top2228
triamcinolon cre 0.5% triamcinolone Nivel 1 No No Top2229
triamcinolon lot 0.025% triamcinolone Nivel 1 No No Top2230
triamcinolon lot 0.1% triamcinolone Nivel 1 No No Top2231
triamcinolon oin 0.025% triamcinolone Nivel 1 No No Top2232
triamcinolon oin 0.1% triamcinolone Nivel 1 No No Top2233
triamcinolon oin 0.5% triamcinolone Nivel 1 No No Top2234
triderm cre 0.1% triamcinolone Nivel 1 No No Top2235
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)
/ AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(PITUITARIAS)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)desmopressin inj 4mcg/ml DDAVP Nivel 2 No No PA Inj2236
desmopressin spr 0.01% DDAVP Nivel 2 No No NS2237
desmopressin tab 0.1mg DDAVP Nivel 2 No No Oral2238
desmopressin tab 0.2mg DDAVP Nivel 2 No No Oral2239
GENOTROPIN INJ 0.2MG somatropin Nivel 4 No No PA Inj2240
GENOTROPIN INJ 0.4MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2241
GENOTROPIN INJ 0.6MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2242
GENOTROPIN INJ 0.8MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2243
GENOTROPIN INJ 1.2MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2244
Formulario
81Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
GENOTROPIN INJ 1.4MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2245
GENOTROPIN INJ 1.6MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2246
GENOTROPIN INJ 1.8MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2247
GENOTROPIN INJ 12MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2248
GENOTROPIN INJ 1MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2249
GENOTROPIN INJ 2MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2250
GENOTROPIN INJ 5MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2251
INCRELEX INJ 40MG/4ML mecasermin Nivel 5 No No Inj2252
NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML somatropin Nivel 5 No No PA Inj2253
NUTROPIN AQ INJ 20MG/2ML somatropin Nivel 5 No No PA Inj2254
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX
HORMONES/MODIFIERS) / AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/
REEMPLAZO/ MODIFICADORES (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)
Anabolic SteroidsANADROL-50 TAB 50MG oxymetholone Nivel 4 No No Oral2255
oxandrolone tab 10mg OXANDRIN Nivel 2 No No Oral2256
oxandrolone tab 2.5mg OXANDRIN Nivel 2 No No Oral2257
AndrogensANDROGEL GEL 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2258
ANDROGEL GEL 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2259
ANDROGEL GEL 1%(25MG) testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2260
ANDROGEL GEL 1%(50MG) testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2261
ANDROGEL GEL PUMP 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2262
ANDROGEL GEL PUMP 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2263
danazol cap 100mg DANOCRINE Nivel 2 No No Oral2264
danazol cap 200mg DANOCRINE Nivel 2 No No Oral2265
danazol cap 50mg DANOCRINE Nivel 2 No No Oral2266
TESTIM GEL 1%(50MG) testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2267
testost cyp inj 100mg/ml testosterone cypionate Nivel 2 No No PA Inj2268
testost cyp inj 200mg/ml testosterone cypionate Nivel 2 No No PA Inj2269
Estrogensapri ORTHO-CEPT Nivel 1 No No Oral2270
aranelle LEENA, ARANELLE Nivel 1 No No Oral2271
Formulario
82Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
aviane ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA
Nivel 1 No No Oral2272
cryselle-28 LO/OVRAL, CRYSELLE Nivel 1 No No Oral2273
enpresse-28 ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 1 No No Oral2274
ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM estradiol vaginal cream Nivel 2 No No Vag2275
estrad val inj 20mg/ml estradiol Nivel 2 No No PA Inj2276
estrad val inj 40mg/ml estradiol Nivel 4 No No PA Inj2277
estradiol tab 0.5mg ESTRACE Nivel 1 SI SI PA Oral2278
estradiol tab 1mg ESTRACE Nivel 1 SI SI PA Oral2279
estradiol tab 2mg ESTRACE Nivel 1 SI SI PA Oral2280
junel 1.5/30 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2281
junel 1/20 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2282
junel fe tab 1.5/30 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2283
junel fe tab 1/20 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2284
kariva tab 28 day ORTHO-CEPT Nivel 1 No No Oral2285
kelnor tab 1/35 DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 1 No No Oral2286
lessina ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA
Nivel 1 No No Oral2287
levora-28 tab 0.15/30 PORTIA, LEVORA Nivel 1 No No Oral2288
lutera ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA
Nivel 1 No No Oral2289
menest tab 0.3mg esterified estrogens Nivel 2 No SI Oral2290
menest tab 0.625mg esterified estrogens Nivel 2 No SI Oral2291
menest tab 1.25mg esterified estrogens Nivel 2 No SI Oral2292
menest tab 2.5mg esterified estrogens Nivel 2 No SI Oral2293
microgestin tab 1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2294
microgestin tab 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2295
microgestin tab fe 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2296
microgestin tab fe1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2297
necon tab 0.5/35 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2298
necon tab 1/35 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2299
necon tab 10/11-28 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2300
nortrel tab 0.5/35 BREVICON, NORTREL, NECON Nivel 1 No No Oral2301
nortrel tab 1/35 NORTREL, NECON Nivel 1 No No Oral2302
nortrel tab 7/7/7 ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON
Nivel 1 No No Oral2303
portia-28 PORTIA, LEVORA Nivel 1 No No Oral2304
PREMARIN TAB 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 SI SI Oral2305
PREMARIN VAG CRE 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 No No Vag2306
PREMPRO TAB .625-2.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 SI SI Oral2307
Formulario
83Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
PREMPRO TAB 0.3-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 SI SI Oral2308
PREMPRO TAB 0.45-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 SI SI Oral2309
PREMPRO TAB 0.625-5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone
Nivel 3 SI SI Oral2310
quasense SEASONALE Nivel 1 No No Oral2311
sprintec 28 day ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC, MONONESSA
Nivel 1 No No Oral2312
tri-previfem ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM
Nivel 1 No No Oral2313
tri-sprintec ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM
Nivel 1 No No Oral2314
trivora-28 ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 1 No No Oral2315
velivet pak CYCLESSA, VELIVET, CESIA Nivel 1 No No Oral2316
zovia 1/35e DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 1 No No Oral2317
zovia 1/50e DEMULEN Nivel 1 No No Oral2318
Progestinserrin tab 0.35mg ORTHO MICRONOR Nivel 1 No SI Oral2319
medroxypr ac inj 150mg/ml DEPO-PROVERA Nivel 2 No No Inj2320
medroxypr ac tab 10mg PROVERA Nivel 1 SI SI Oral2321
medroxypr ac tab 2.5mg PROVERA Nivel 1 SI SI Oral2322
medroxypr ac tab 5mg PROVERA Nivel 1 SI SI Oral2323
megestrol ac sus 40mg/ml MEGACE Nivel 2 No No PA Oral2324
megestrol ac tab 20mg MEGACE Nivel 2 No No PA Oral2325
megestrol ac tab 40mg MEGACE Nivel 2 No No PA Oral2326
norethin ace tab 5mg AYGESTIN Nivel 1 No No Oral2327
progesterone cap 100mg progesterone Nivel 2 No No Oral2328
progesterone cap 200mg progesterone Nivel 2 No No Oral2329
Selective Estrogen Receptor Modifying Agentsraloxifene tab 60mg EVISTA Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2330
Formulario
84Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)
/ AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(TIROIDES)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)CYTOMEL TAB 25MCG liothyronine Nivel 4 No No Oral2331
CYTOMEL TAB 50MCG liothyronine Nivel 4 No No Oral2332
CYTOMEL TAB 5MCG liothyronine Nivel 4 No No Oral2333
levothyroxin tab 100mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2334
levothyroxin tab 112mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2335
levothyroxin tab 125mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2336
levothyroxin tab 137mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2337
levothyroxin tab 150mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2338
levothyroxin tab 175mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2339
levothyroxin tab 200mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2340
levothyroxin tab 25mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2341
levothyroxin tab 300mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2342
levothyroxin tab 50mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2343
levothyroxin tab 75mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2344
levothyroxin tab 88mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2345
levoxyl tab 100mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2346
levoxyl tab 112mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2347
levoxyl tab 125mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2348
levoxyl tab 137mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2349
levoxyl tab 150mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2350
levoxyl tab 175mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2351
levoxyl tab 200mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2352
levoxyl tab 25mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2353
levoxyl tab 50mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2354
levoxyl tab 75mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2355
levoxyl tab 88mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2356
liothyronine tab 25mcg CYTOMEL Nivel 2 SI SI Oral2357
liothyronine tab 50mcg CYTOMEL Nivel 2 SI SI Oral2358
liothyronine tab 5mcg CYTOMEL Nivel 2 SI SI Oral2359
SYNTHROID TAB 100MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2360
SYNTHROID TAB 112MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2361
SYNTHROID TAB 125MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2362
SYNTHROID TAB 137MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2363
SYNTHROID TAB 150MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2364
Formulario
85Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
SYNTHROID TAB 175MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2365
SYNTHROID TAB 200MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2366
SYNTHROID TAB 25MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2367
SYNTHROID TAB 300MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2368
SYNTHROID TAB 50MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2369
SYNTHROID TAB 75MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2370
SYNTHROID TAB 88MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2371
UNITHROID TAB 100MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2372
UNITHROID TAB 112MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2373
UNITHROID TAB 125MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2374
UNITHROID TAB 150MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2375
UNITHROID TAB 175MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2376
UNITHROID TAB 200MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2377
UNITHROID TAB 25MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2378
UNITHROID TAB 300MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2379
UNITHROID TAB 50MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2380
UNITHROID TAB 75MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2381
UNITHROID TAB 88MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2382
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) / AGENTES HORMONALES/
SUPRESORES (SUPRARRENALES)
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)LYSODREN TAB 500MG mitotane Nivel 3 No No Oral2383
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) / AGENTES
HORMONALES/ SUPRESORES (PARATIROIDES)
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)SENSIPAR TAB 30MG cinacalcet Nivel 3 No No Oral2384
SENSIPAR TAB 60MG cinacalcet Nivel 5 No No Oral2385
SENSIPAR TAB 90MG cinacalcet Nivel 5 No No Oral2386
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) / AGENTES HORMONALES/
SUPRESORES (PITUITARIAS)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)cabergoline tab 0.5mg DOSTINEX Nivel 2 No No Oral2387
leuprolide inj 1mg/0.2ml LUPRON SC Nivel 2 No No PA Inj2388
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG leuprolide acetate Nivel 5 No No PA Inj2389
Formulario
86Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
LUPR DEP-PED INJ 15MG leuprolide dep ped Nivel 5 No No PA Inj2390
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG leuprolide acetate Nivel 5 No No PA Inj2391
LUPRON DEPOT INJ 7.5MG leuprolide depot Nivel 5 No No PA Inj2392
octreotide inj 1000mcg SANDOSTATIN Nivel 5 No No PA Inj2393
octreotide inj 100mcg SANDOSTATIN Nivel 5 No No PA Inj2394
octreotide inj 200mcg SANDOSTATIN Nivel 5 No No PA Inj2395
octreotide inj 500mcg SANDOSTATIN Nivel 5 No No PA Inj2396
octreotide inj 50mcg/ml SANDOSTATIN Nivel 4 No No PA Inj2397
SANDOSTATIN KIT LAR 10MG octreotide Nivel 5 No No Inj2398
SANDOSTATIN KIT LAR 20MG octreotide Nivel 5 No No Inj2399
SANDOSTATIN KIT LAR 30MG octreotide Nivel 5 No No Inj2400
SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML pasireotide Nivel 5 No No PA Inj2401
SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML pasireotide Nivel 5 No No PA Inj2402
SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML pasireotide Nivel 5 No No PA Inj2403
SOMATULINE INJ 120/.5ML lanreotide Nivel 5 No No Inj2404
SOMATULINE INJ 60/0.2ML lanreotide Nivel 5 No No Inj2405
SOMATULINE INJ 90/0.3ML lanreotide Nivel 5 No No Inj2406
SOMAVERT INJ 10MG pegvisomant Nivel 5 No No PA Inj2407
SOMAVERT INJ 15MG pegvisomant Nivel 5 No No PA Inj2408
SOMAVERT INJ 20MG pegvisomant Nivel 5 No No PA Inj2409
SOMAVERT INJ 25MG pegvisomant Nivel 5 No No PA Inj2410
SOMAVERT INJ 30MG pegvisomant Nivel 5 No No PA Inj2411
SYNAREL SOL 2MG/ML nafarelin Nivel 5 No No NS2412
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) / AGENTES HORMONALES/
SUPRESORES (TIROIDES)
Antithyroid Agentsmethimazole tab 10mg TAPAZOLE Nivel 1 No No Oral2413
methimazole tab 5mg TAPAZOLE Nivel 1 No No Oral2414
propylthiour tab 50mg propylthiouracil Nivel 1 No No Oral2415
IMMUNOLOGICAL AGENTS / AGENTES INMUNOLÓGICOS
Angioedema (HAE) AgentsCINRYZE SOL 500 UNIT c1 inhibitor (human) Nivel 5 No No PA Inj2416
FIRAZYR INJ 30MG/3ML icatibant Nivel 5 No No PA, QL (29 por 30 días)
Inj2417
Formulario
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Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Immune SuppressantsASTAGRAF XL CAP 0.5MG tacrolimus er Nivel 4 No No PA Oral2418
ASTAGRAF XL CAP 1MG tacrolimus er Nivel 4 No No PA Oral2419
ASTAGRAF XL CAP 5MG tacrolimus er Nivel 5 No No PA Oral2420
AZASAN TAB 100MG azathioprine Nivel 2 No No PA Oral2421
AZASAN TAB 75 MG azathioprine Nivel 2 No No PA Oral2422
azathioprine tab 50mg IMURAN Nivel 2 No No PA Oral2423
CELLCEPT IV INJ 500MG mycophenolate Nivel 5 No No PA Inj2424
cyclosporine cap 100mg SANDIMMUNE Nivel 2 No No PA Oral2425
cyclosporine cap 100mg md NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2426
cyclosporine cap 25mg SANDIMMUNE Nivel 2 No No PA Oral2427
cyclosporine cap 25mg mod NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2428
cyclosporine cap 50mg mod NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2429
cyclosporine inj 50mg/ml SANDIMMUNE Nivel 2 No No PA Inj2430
cyclosporine sol modified NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2431
ENBREL INJ 25/0.5ML etanercept Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2432
ENBREL INJ 25MG etanercept Nivel 5 No No PA, QL (16 por 28 días)
Inj2433
ENBREL INJ 50MG/ML etanercept Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2434
gengraf cap 100mg NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2435
gengraf cap 25mg NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2436
gengraf sol 100mg/ml NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2437
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML adalimumab Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2438
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML adalimumab Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2439
HUMIRA PEN KIT CROHNS adalimumab penfill Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2440
KINERET INJ anakinra Nivel 5 No No PA Inj2441
methotrexate inj 1gm TREXALL Nivel 2 No No PA Inj2442
methotrexate inj 25mg/ml TREXALL Nivel 2 No No PA Inj2443
methotrexate tab 2.5mg TREXALL Nivel 2 No SI Oral2444
mycophenolat cap 250mg CELLCEPT Nivel 4 No No PA Oral2445
mycophenolat sus 200mg/ml CELLCEPT Nivel 5 No No PA Oral2446
mycophenolat tab 500mg CELLCEPT Nivel 4 No No PA Oral2447
mycophenolic tab 180mg dr CELLCEPT Nivel 4 No No PA Oral2448
mycophenolic tab 360mg dr CELLCEPT Nivel 5 No No PA Oral2449
NULOJIX INJ 250MG belatacept Nivel 5 No No PA Inj2450
ORENCIA INJ 125MG/ML abatacept Nivel 5 No No PA Inj2451
ORENCIA INJ 250MG abatacept Nivel 5 No No PA Inj2452
PROGRAF INJ 5MG/ML tacrolimus Nivel 4 No No PA Inj2453
RAPAMUNE SOL 1MG/ML sirolimus Nivel 5 No No PA Oral2454
Formulario
88Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
REMICADE INJ 100MG infliximab Nivel 5 No No PA Inj2455
SANDIMMUNE SOL 100MG/ML cyclosporine Nivel 4 No No PA Oral2456
sirolimus tab 0.5mg RAPAMUNE Nivel 4 No No PA Oral2457
sirolimus tab 1mg RAPAMUNE Nivel 4 No No PA Oral2458
sirolimus tab 2mg RAPAMUNE Nivel 5 No No PA Oral2459
tacrolimus cap 0.5mg PROGRAF Nivel 2 No No PA Oral2460
tacrolimus cap 1mg PROGRAF Nivel 2 No No PA Oral2461
tacrolimus cap 5mg PROGRAF Nivel 2 No No PA Oral2462
TORISEL SOL 25MG/ML temsirolimus Nivel 5 No No Inj2463
TREXALL TAB 10MG methotrexate Nivel 2 No SI Oral2464
TREXALL TAB 15MG methotrexate Nivel 2 No SI Oral2465
TREXALL TAB 5MG methotrexate Nivel 2 No SI Oral2466
TREXALL TAB 7.5MG methotrexate Nivel 2 No SI Oral2467
ZORTRESS TAB 0.25MG everolimus Nivel 4 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2468
ZORTRESS TAB 0.5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2469
ZORTRESS TAB 0.75MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2470
Immunizing Agents, PassiveCARIMUNE NF INJ 3GM globulin, immune Nivel 5 No No PA Inj2471
GAMASTAN S/D INJ immune globulin (human) Nivel 3 No No PA Inj2472
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML globulin, immune Nivel 5 No No PA Inj2473
THYMOGLOBULN INJ 25MG rabbit anti-human t-lymphocyte globulin
Nivel 5 No No PA Inj2474
ImmunomodulatorsACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML interferon gamma-1b Nivel 5 No No PA Inj2475
ARCALYST INJ 220MG rilonacept Nivel 5 No No PA Inj2476
BENLYSTA INJ 120MG belimumab Nivel 5 No No PA Inj2477
ILARIS INJ 180MG canakinumab Nivel 5 No No PA Inj2478
leflunomide tab 10mg ARAVA Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2479
leflunomide tab 20mg ARAVA Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2480
RIDAURA CAP 3MG auranofin Nivel 5 No SI Oral2481
SYNAGIS INJ 50MG palivizumab Nivel 5 No No PA Inj2482
Formulario
89Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
VaccinesACTHIB INJ haemophilus b conjugate
vaccineNivel 4 No No Inj2483
ADACEL INJ bordetella pertussis filamentous hemagglutinin vaccine
Nivel 1 No No Inj2484
BCG VACCINE INJ bcg, live, tice strain 50 mg/ml injectable suspension
Nivel 3 No No Inj2485
BOOSTRIX INJ boostrix Nivel 1 No No Inj2486
CERVARIX INJ human papillomavirus Nivel 4 No No Inj2487
COMVAX INJ haemophilus b polysaccharide conj vacc - hepatitis
Nivel 4 No No Inj2488
DAPTACEL INJ bordetella pertussis Nivel 1 No No Inj2489
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2490
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2491
GARDASIL 9 INJ uman papillomavirus - quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac
Nivel 4 No No PA Inj2492
GARDASIL 9 INJ uman papillomavirus - quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac
Nivel 4 No No PA Inj2493
GARDASIL INJ uman papillomavirus - quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac
Nivel 4 No No PA Inj2494
HAVRIX INJ 1440UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 No No Inj2495
HAVRIX INJ 720UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 No No Inj2496
IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML rabies vaccine human diploid cell
Nivel 4 No No Inj2497
INFANRIX INJ diphtheria - tetanus toxoids - acellular pertussis
Nivel 1 No No Inj2498
IPOL INJ INACTIVE poliovirus vaccine Nivel 4 No No Inj2499
IXIARO INJ japanese encephalitis virus vaccine
Nivel 4 No No Inj2500
M-M-R II INJ LIVE measles virus - mumps virus vaccine
Nivel 4 No No Inj2501
MENACTRA INJ meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w
Nivel 4 No No Inj2502
MENOMUNE INJ A/C/Y/W meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w
Nivel 4 No No Inj2503
MENVEO INJ meninggococcal oligosaccharide conjugate vaccine
Nivel 4 No No Inj2504
PEDVAX HIB INJ haemophilus b polysaccharide conj vaccine
Nivel 4 No No Inj2505
Formulario
90Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
PROQUAD INJ measles virus vaccine - mumps virus vaccine - rubella virus vaccine - varicella-zoster virus vaccine
Nivel 4 No No Inj2506
RABAVERT INJ rabies virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2507
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2508
RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2509
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2510
ROTARIX SUS rotavirus vaccine Nivel 4 No No Oral2511
ROTATEQ SOL rotavirus vaccine Nivel 4 No No Oral2512
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF diphtheria toxoid - tetanus toxoid
Nivel 1 No No PA Inj2513
TWINRIX INJ hepatitis a - hepatitis b virus vaccine
Nivel 4 No No PA Inj2514
TYPHIM VI INJ typhoid vi polysaccharide vaccine
Nivel 4 No No Inj2515
VAQTA INJ 25/0.5ML hepatitis a virus vaccine Nivel 4 No No Inj2516
VARIVAX INJ varicella virus vaccine Nivel 4 No No Inj2517
YF-VAX INJ yellow fever vaccine Nivel 4 No No Inj2518
ZOSTAVAX INJ varicella-zoster virus vaccine Nivel 3 No No Inj2519
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS / AGENTES PARA LA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
AminosalicylatesASACOL HD TAB 800MG mesalamine (5-asa) Nivel 4 SI SI Oral2520
balsalazide cap 750mg COLAZAL Nivel 2 No No Oral2521
CANASA SUP 1000MG mesalamine (5-asa) Nivel 5 No No Rec2522
DELZICOL CAP 400MG mesalamine ec Nivel 4 No No Oral2523
DIPENTUM CAP 250MG olsalazine Nivel 5 No No Oral2524
mesalamine kit 4gm ROWASA Nivel 2 No No Rec2525
PENTASA CAP 250MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 4 No No Oral2526
PENTASA CAP 500MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 5 No No Oral2527
Sulfonamidessulfasalazin tab 500mg AZULFIDINE Nivel 1 No No Oral2528
sulfazine ec tab 500mg AZULFIDINE Nivel 1 No No Oral2529
Formulario
91Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS / AGENTES PARA LA ENFERMEDAD
METABÓLICA ÓSEA
Metabolic Bone Disease Agentsalendronate tab 10mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral2530
alendronate tab 35mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (5 por 30 días) Oral2531
alendronate tab 40mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2532
alendronate tab 5mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral2533
alendronate tab 70mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (5 por 30 días) Oral2534
calcitonin spr 200/act MIACALCIN Nivel 2 No No NS2535
calcitriol cap 0.25mcg ROCALTROL Nivel 1 No SI Oral2536
calcitriol cap 0.5mcg ROCALTROL Nivel 1 No SI Oral2537
calcitriol inj 1mcg/ml CALCIJEX Nivel 2 No No PA Inj2538
calcitriol sol 1mcg/ml ROCALTROL Nivel 1 No SI Oral2539
doxercalcif cap 0.5mcg HECTOROL Nivel 2 No No Oral2540
doxercalcif cap 1mcg HECTOROL Nivel 2 No No Oral2541
doxercalcif cap 2.5mcg HECTOROL Nivel 2 No No Oral2542
doxercalcif inj 4mcg/2ml HECTOROL Nivel 2 No No Inj2543
etidron disd tab 200mg DIDRONEL Nivel 2 SI SI Oral2544
etidron disd tab 400mg DIDRONEL Nivel 2 SI SI Oral2545
FORTEO SOL 600/2.4ML teriparatide Nivel 5 No No PA Inj2546
ibandronate inj 3mg/3ml BONIVA Nivel 2 No No PA, QL (1 por 30 días), ST
Inj2547
ibandronate tab 150mg BONIVA Nivel 2 No No QL (1 por 30 días) Oral2548
MIACALCIN INJ 200/ML salmon calcitonin Nivel 4 No No PA Inj2549
pamidronate inj 30/10ml AREDIA Nivel 2 No No PA Inj2550
pamidronate inj 90/10ml AREDIA Nivel 2 No No PA Inj2551
paricalcitol cap 1 mcg ZEMPLAR Nivel 2 No No PA Oral2552
paricalcitol cap 2 mcg ZEMPLAR Nivel 2 No No PA Oral2553
paricalcitol cap 4 mcg ZEMPLAR Nivel 2 No No PA Oral2554
PROLIA SOL 60MG/ML denosumab Nivel 4 No No PA Inj2555
risedronate tab 150mg actonel Nivel 2 No No QL (1 por 30 días), ST Oral2556
XGEVA INJ denosumab Nivel 5 No No PA Inj2557
zoledronic inj 4mg/5ml ZOMETA Nivel 4 No No PA Inj2558
zoledronic inj 5/100ml RECLAST Nivel 4 No No PA Inj2559
Formulario
92Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS / AGENTES TERAPÉUTICOS
MISCELÁNEOS
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Parathyroid)NATPARA INJ 100MCG parathyroid hormone Nivel 5 No No PA Inj2560
NATPARA INJ 25MCG parathyroid hormone Nivel 5 No No PA Inj2561
NATPARA INJ 50MCG parathyroid hormone Nivel 5 No No PA Inj2562
NATPARA INJ 75MCG parathyroid hormone Nivel 5 No No PA Inj2563
OPHTHALMIC AGENTS / AGENTES OFTÁLMICOS
Ophthalmic Agents, Otherbacit/polymy oin POLYSPORIN Nivel 2 No No OP2564
NAPHAZOLINE SOL 0.1% naphazoline Nivel 1 SI SI OP2565
neo/bac/poly oin TRIPLE ANTIBIOTIC Nivel 2 No No OP2566
neo/poly/bac oin /hc 1% CORTISPORIN Nivel 2 No No OP2567
neo/poly/dex oin 0.1% MAXITROL Nivel 2 SI SI OP2568
neo/poly/dex sus 0.1% MAXITROL Nivel 2 SI SI OP2569
neo/poly/gra sol NEOSPORIN Nivel 2 No No OP2570
neo/poly/hc sus CORTISPORIN Nivel 2 SI SI OP2571
polymyxin b/ sol trimethp POLYTRIM Nivel 2 No No OP2572
RESTASIS EMU 0.05% cyclosporine Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) OP2573
sulf/pred na sol BLEPHAMIDE Nivel 2 SI SI OP2574
tobra/dexame sus 0.3-0.1% TOBRADEX Nivel 1 SI SI OP2575
Ophthalmic Anti-allergy AgentsALOMIDE SOL 0.1% lodoxamide Nivel 4 No SI OP2576
cromolyn sod sol 4% CROLOM Nivel 2 SI SI OP2577
epinastine dro 0.05% ELESTAT Nivel 2 No No OP2578
PATANOL SOL 0.1% olopatadine Nivel 4 No No OP2579
Ophthalmic Anti-inflammatoriesALREX SUS 0.2% loteprednol etabonate Nivel 3 No SI OP2580
bromfenac sol 0.09% XIBROM Nivel 2 SI SI OP2581
dexameth pho sol 0.1% DEXASOL Nivel 1 No No OP2582
diclofenac sol 0.1% VOLTAREN Nivel 2 SI SI OP2583
DUREZOL EMU 0.05% difluprednate Nivel 3 No No OP2584
Formulario
93Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
fluoromethol sus 0.1% FML Nivel 3 No No OP2585
flurbiprofen sol 0.03% OCUFEN Nivel 2 SI SI OP2586
FML FORTE SUS 0.25% fluorometholone Nivel 3 No No OP2587
FML OIN 0.1% fluorometholone Nivel 3 No No OP2588
ketorolac sol 0.4% KETOROLAC Nivel 2 SI SI OP2589
ketorolac sol 0.5% KETOROLAC Nivel 2 SI SI OP2590
LOTEMAX SUS 0.5% loteprednol Nivel 3 No SI OP2591
NEVANAC SUS 0.1% nepafenac Nivel 4 No No OP2592
pred sod pho sol 1% INFLAMASE Nivel 2 SI SI OP2593
prednisolone sus 1% PRED MILD / PRED FORTE Nivel 3 No No OP2594
Ophthalmic Antiglaucoma AgentsALPHAGAN P SOL 0.1% brimonidine Nivel 4 No SI ST OP2595
ALPHAGAN P SOL 0.15% brimonidine Nivel 4 No No ST OP2596
apraclonidin sol 0.5% IOPIDINE Nivel 2 SI SI OP2597
AZOPT SUS 1% brinzolamide Nivel 4 SI SI OP2598
betaxolol sol 0.5% BETAXOLOL Nivel 1 SI SI OP2599
BETOPTIC-S SUS 0.25% betaxolol Nivel 4 No SI ST OP2600
brimonidine sol 0.15% ALPHAGAN Nivel 3 SI SI OP2601
brimonidine sol 0.2% ALPHAGAN Nivel 2 SI SI OP2602
carteolol sol 1% OCUPRESS Nivel 1 SI SI OP2603
COMBIGAN SOL 0.2/0.5% brimonidine - timolol Nivel 4 No No OP2604
dorzol/timol sol 2-0.5% COSOPT Nivel 2 SI SI OP2605
dorzolamide sol 2% TRUSOPT Nivel 2 SI SI OP2606
levobunolol sol 0.5% BETAGAN Nivel 1 SI SI OP2607
metipranolol sol 0.3% OPTIPRANOLOL Nivel 1 SI SI OP2608
PHOSPHOLINE SOL 0.125% phospholine Nivel 3 No SI OP2609
PILOCARPINE SOL 1% pilocarpine hydrochloride Nivel 3 No No OP2610
PILOCARPINE SOL 2% pilocarpine hydrochloride Nivel 3 No No OP2611
PILOCARPINE SOL 4% pilocarpine hydrochloride Nivel 3 No No OP2612
SIMBRINZA SUS 1-0.2% brimonidine - brinzolamide Nivel 4 No No OP2613
timolol gel sol 0.25% TIMOPTIC-XE Nivel 3 SI SI OP2614
timolol gel sol 0.5% TIMOPTIC-XE Nivel 3 SI SI OP2615
timolol mal sol 0.25% TIMOPTIC Nivel 2 SI SI OP2616
timolol mal sol 0.5% TIMOPTIC Nivel 2 SI SI OP2617
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogslatanoprost sol 0.005% XALATAN Nivel 1 SI SI QL (5 por 30 días) OP2618
Formulario
94Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
LUMIGAN SOL 0.01% bimatoprost Nivel 4 SI SI QL (7.5 por 30 días), ST
OP2619
travoprost dro 0.004% TRAVATAN Nivel 2 No No OP2620
ZIOPTAN DRO 0.0015% tafluprost Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST OP2621
OTIC AGENTS / AGENTES ÓTICOS
Otic Agentsacetasol hc sol ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 3 No No OT2622
CIPRO HC SUS ciprofloxacin hc Nivel 3 No No OT2623
fluocin acet oil 0.01% DERMOTIC Nivel 2 No No OT2624
hc/acet acid sol ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 2 No No OT2625
neo/poly/hc sol 1% CORTISPORIN Nivel 1 No No OT2626
neo/poly/hc sus 1% CORTISPORIN Nivel 1 No No OT2627
RESPIRATORY TRACT AGENTS / AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO
Respiratory Tract Agents, Otherbenzonatate cap 100mg * TESSALON Nivel 2 No No Oral2628
benzonatate cap 200mg * TESSALON Nivel 2 No No Oral2629
tussigon tab 5mg * TUSSIGON Nivel 2 No No Oral2630
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS / MEDICAMENTOS PARA LAS
VÍAS RESPIRATORIAS/ PULMONARES
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroidsbudesonide sus 0.25mg/2ml PULMICORT Nivel 2 SI SI PA Inh2631
budesonide sus 0.5mg/2ml PULMICORT Nivel 2 SI SI PA Inh2632
FLOVENT DISK AER 100MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Inh2633
FLOVENT DISK AER 250MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (300 por 30 días) Inh2634
FLOVENT DISK AER 50MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Inh2635
FLOVENT HFA AER 110MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (24 por 30 días) Inh2636
FLOVENT HFA AER 220MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (24 por 30 días) Inh2637
FLOVENT HFA AER 44MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (21.2 por 30 días) Inh2638
flunisolide spr 0.025% NASALIDE Nivel 2 No No QL (50 por 30 días) NS2639
fluticasone spr 50mcg FLONASE Nivel 2 No No QL (16 por 30 días) NS2640
NASONEX SPR 50MCG/AC mometasone Nivel 4 No No QL (34 por 30 días) NS2641
PULMICORT INH 180MCG budesonide Nivel 3 SI SI QL (2 por 30 días) Inh2642
QVAR AER 40MCG beclomethasone Nivel 4 No No QL (21.9 por 30 días) Inh2643
QVAR AER 80MCG beclomethasone Nivel 4 No No QL (21.9 por 30 días) Inh2644
triamcinolon spr 55mcg/ac NASACORT AQ Nivel 1 No No QL (33 por 30 días) NS2645
Formulario
95Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Antihistaminesazelastine spr 0.1% ASTELIN Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2646
azelastine spr 0.15% astepro Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2647
cyproheptad tab 4mg PERIACTIN Nivel 2 No No PA Oral2648
levocetirizi tab 5mg XYZAL Nivel 2 No No Oral2649
Antileukotrienesmontelukast chw 4mg SINGULAIR Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2650
montelukast chw 5mg SINGULAIR Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2651
montelukast gra 4mg SINGULAIR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2652
montelukast tab 10mg SINGULAIR Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2653
zafirlukast tab 10mg ACCOLATE Nivel 1 No SI QL (60 por 30 días) Oral2654
zafirlukast tab 20mg ACCOLATE Nivel 1 No SI QL (60 por 30 días) Oral2655
Bronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA AER 17MCG ipratropium Nivel 4 No No QL (25.8 por 30 días) Inh2656
INCRUSE ELPT INH 62.5MCG umeclidinium Nivel 4 No No Inh2657
ipratropium sol 0.02%inh IPRATROPIUM Nivel 2 No No PA Inh2658
ipratropium spr 0.03% IPRATROPIUM Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2659
ipratropium spr 0.06% IPRATROPIUM Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2660
TUDORZA PRES AER 400/ACT aclidinium Nivel 4 No No QL (1 por 30 días) Inh2661
Bronchodilators, Sympathomimeticalbuterol neb 0.083% VENTOLIN NEB Nivel 2 SI SI PA Inh2662
albuterol neb 0.5% VENTOLIN NEB Nivel 2 SI SI PA Inh2663
albuterol neb 0.63mg/3ml ACCUNEB Nivel 2 SI SI PA Inh2664
albuterol neb 1.25mg/3ml ACCUNEB Nivel 2 SI SI PA Inh2665
albuterol syp 2mg/5ml PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 2 SI SI Oral2666
albuterol tab 2mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 2 SI SI Oral2667
albuterol tab 4mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 2 SI SI Oral2668
albuterol tab 4mg er VOSPIRE ER Nivel 1 SI SI Oral2669
albuterol tab 8mg er VOSPIRE ER Nivel 1 SI SI Oral2670
ARCAPTA CAP 75MCG indacaterol Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Inh2671
BROVANA NEB 15MCG arformoterol Nivel 4 No No PA Inh2672
COMBIVENT AER RESPIMAT albuterol-apratropium Nivel 4 No SI QL (29 por 30 días) Inh2673
Formulario
96Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG epinephrine Nivel 4 No No QL (1 por 30 días) Inj2674
EPIPEN-JR INJ 2-PAK epinephrine Nivel 4 No No QL (1 por 30 días) Inj2675
levalbuterol neb 0.31mg XOPENEX Nivel 2 No No PA Inh2676
levalbuterol neb 0.63mg XOPENEX Nivel 2 No No PA Inh2677
levalbuterol neb 1.25/0.5ml XOPENEX Nivel 2 No No PA Inh2678
metaproteren syp 10mg/5ml METAPROTERENOL Nivel 1 No SI Oral2679
PROAIR HFA AER albuterol Nivel 3 No SI QL (17 por 30 días) Inh2680
PROVENTIL AER HFA albuterol Nivel 3 No SI QL (13.4 por 30 días) Inh2681
SEREVENT DIS AER 50MCG salmeterol Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Inh2682
STRIVERDI AER RESPIMAT olodaterol Nivel 3 No No Inh2683
VENTOLIN HFA AER albuterol Nivel 4 No SI QL (36 por 30 días) Inh2684
XOPENEX HFA AER levalbuterol hfa Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Inh2685
Cystic Fibrosis AgentsCAYSTON INH 75MG aztreonam Nivel 5 No No PA Inh2686
KALYDECO PAK 50MG ivacaftor Nivel 5 No No PA Oral2687
KALYDECO PAK 75MG ivacaftor Nivel 5 No No PA Oral2688
KALYDECO TAB 150MG ivacaftor Nivel 5 No No PA Oral2689
TOBI PODHALR CAP 28MG tobramycin inhalant powder Nivel 5 No No Inh2690
Mast Cell Stabilizerscromolyn sod con 100/5ml GASTROCROM Nivel 2 No No Oral2691
cromolyn sod neb 20mg/2ml INTAL Nivel 2 No No PA Inh2692
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways DiseaseDALIRESP TAB 500MCG roflumilast Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral2693
theophylline tab 100mg cr THEO-DUR Nivel 1 SI SI Oral2694
theophylline tab 200mg cr THEOCHRON SR Nivel 1 SI SI Oral2695
theophylline tab 300mg er THEOCHRON SR Nivel 1 SI SI Oral2696
theophylline tab 400mg er THEO-DUR Nivel 1 SI SI Oral2697
theophylline tab 450mg er THEO-DUR Nivel 1 SI SI Oral2698
theophylline tab 600mg er THEO-DUR Nivel 1 SI SI Oral2699
Pulmonary AntihypertensivesADCIRCA TAB 20MG tadalafil Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30
días)Oral2700
Formulario
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Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
LETAIRIS TAB 10MG ambrisentan Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral2701
LETAIRIS TAB 5MG ambrisentan Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2702
OPSUMIT TAB 10MG macitentan Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral2703
sildenafil tab 20mg REVATIO Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)
Oral2704
TRACLEER TAB 125MG bosentan Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2705
TRACLEER TAB 62.5MG bosentan Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)
Oral2706
VENTAVIS SOL 10MCG/ML iloprost Nivel 5 No No PA Inh2707
VENTAVIS SOL 20MCG/ML iloprost Nivel 5 No No PA Inh2708
Respiratory Tract Agents, Otheracetylcyst sol 10% MUCOMYST-10 Nivel 2 No No PA Inh2709
acetylcyst sol 20% MUCOMYST Nivel 2 No No PA Inh2710
ADVAIR DISKU AER 100/50 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Inh2711
ADVAIR DISKU AER 250/50 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Inh2712
ADVAIR DISKU AER 500/50 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Inh2713
ADVAIR HFA AER 115/21 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (12 por 30 días) Inh2714
ADVAIR HFA AER 230/21 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (12 por 30 días) Inh2715
ADVAIR HFA AER 45/21 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (12 por 30 días) Inh2716
ANORO ELLIPT AER 62.5-25 umeclidinium - vilanterol Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Inh2717
ARALAST NP INJ 400MG alpha-1-proteinase inhibitor Nivel 5 No No PA Inj2718
BREO ELLIPTA INH 100-25 fluticasone - vilanterol Nivel 3 No No Inh2719
DULERA AER 100-5MCG formoterol - mometasone Nivel 4 No No QL (13 por 30 días) Inh2720
DULERA AER 200-5MCG formoterol - mometasone Nivel 4 No No QL (13 por 30 días) Inh2721
ESBRIET CAP 267MG pirfenidone Nivel 5 No No PA Oral2722
OFEV CAP 100MG nintedanib Nivel 5 No No PA Oral2723
OFEV CAP 150MG nintedanib Nivel 5 No No PA Oral2724
PROLASTIN-C INJ 1000MG alpha-1-proteinase inhibitor Nivel 5 No No PA Inj2725
PULMOZYME SOL 1MG/ML dornase alfa Nivel 5 No No PA Inh2726
SYMBICORT AER 160-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 SI SI QL (10.2 por 30 días) Inh2727
SYMBICORT AER 80-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 No No QL (10.2 por 30 días) Inh2728
XOLAIR SOL 150MG omalizumab Nivel 5 No No PA Inj2729
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS / RELAJANTES MUSCOLOESQUELETALES
Skeletal Muscle Relaxants
Formulario
98Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
carisoprodol tab 350mg SOMA Nivel 2 No No PA Oral2730
chlorzoxazon tab 500mg chlorzoxazone Nivel 2 No No Oral2731
cyclobenzapr tab 10mg FLEXERIL Nivel 2 No No PA Oral2732
methocarbam tab 500mg ROBAXIN Nivel 2 No No PA Oral2733
methocarbam tab 750mg ROBAXIN-750 Nivel 2 No No PA Oral2734
SLEEP DISORDER AGENTS / MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOS DEL
SUEÑO
GABA Receptor Modulatorstemazepam cap 15mg RESTORIL Nivel 2 No No Oral2735
zaleplon cap 10mg SONATA Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2736
zaleplon cap 5mg SONATA Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)
Oral2737
Sleep Disorders, OtherHETLIOZ CAP 20MG tasimelteon Nivel 5 No No PA Oral2738
modafinil tab 100mg PROVIGIL Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2739
modafinil tab 200mg PROVIGIL Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)
Oral2740
ROZEREM TAB 8MG ramelteon Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral2741
XYREM SOL 500MG/ML sodium oxybate Nivel 5 No No PA Oral2742
THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES / NUTRIENTES
TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS
Electrolyte/Mineral ModifiersCARBAGLU TAB 200MG carglumic acid Nivel 5 No No PA Oral2743
EXJADE TAB 125MG deferasirox Nivel 5 No No PA Oral2744
EXJADE TAB 250MG deferasirox Nivel 5 No No PA Oral2745
EXJADE TAB 500MG deferasirox Nivel 5 No No PA Oral2746
FERRIPROX TAB 500MG deferiprone Nivel 5 No No PA Oral2747
fomepizole inj 1gm/ml ANTIZOL Nivel 5 No No PA Inj2748
kionex pow KAYEXALATE - SPS Nivel 2 No No Oral2749
levocarnitin sol 1gm/10ml CARNITOR Nivel 1 No SI Oral2750
levocarnitin tab 330mg CARNITOR Nivel 1 No SI Oral2751
sod poly sul sus 15gm/60ml KAYEXALATE - SPS Nivel 2 No No Oral2752
SYPRINE CAP 250MG trientine Nivel 5 No No Oral2753
Formulario
99Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
Electrolyte/Mineral Replacementaminosyn ii inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 No No PA Inj2754
aminosyn inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 No No PA Inj2755
clinisol sf inj 15% CLINISOL SF Nivel 2 No No PA Inj2756
d2.5w/nacl inj 0.45% dextrose 2.5% - sodium chloride 0.45%
Nivel 4 No No PA Inj2757
d5w/lr kcl/d5w/lr Nivel 4 No No PA Inj2758
d5w/nacl inj 0.2% dextrose 5% - sodium chloride 0.2%
Nivel 4 No No PA Inj2759
D5W/NACL INJ 0.225% dextrose 5% - sodium chloride 0.225%
Nivel 4 No No PA Inj2760
d5w/nacl inj 0.33% dextrose 5% - sodium chloride 0.33%
Nivel 4 No No PA Inj2761
d5w/nacl inj 0.45% dextrose 5% - sodium chloride 0.45%
Nivel 4 No No PA Inj2762
d5w/nacl inj 0.9% dextrose 5% - sodium chloride 0.9%
Nivel 4 No No PA Inj2763
dextrose inj 10% dextrose 10% Nivel 4 No No PA Inj2764
dextrose inj 5% dextrose 5% Nivel 4 No No PA Inj2765
hepatamine sol 8% HEPATASOL Nivel 4 No No PA Inj2766
intralipid inj 20% intralipid Nivel 4 No No PA Inj2767
kcl in nacl kcl/sodium chloride Nivel 2 No No PA Inj2768
kcl/d5w inj 0.15% kcl/d5w Nivel 4 No No PA Inj2769
kcl/d5w inj 0.3% kcl/d5w Nivel 4 No No PA Inj2770
kcl/d5w/lr inj 0.15% kcl/d5w/lr Nivel 4 No No PA Inj2771
kcl/d5w/nacl inj .075/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2772
kcl/d5w/nacl inj .15/.33% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2773
kcl/d5w/nacl inj .15/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2774
kcl/d5w/nacl inj .22/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2775
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2776
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2777
kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2778
kcl/nacl inj 0.15-0.9% kcl / sodium chloride Nivel 4 No No PA Inj2779
klor-con 10 tab 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 3 SI SI Oral2780
klor-con 8 tab 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 3 SI SI Oral2781
klor-con m20 tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2782
lactated rin lactated rigners Nivel 4 No No PA Inj2783
lactated rin sol LACTATED RINGERS Nivel 4 No No IR2784
magnesium su inj 50% MAGNESIUM SULF Nivel 2 No No PA Inj2785
pot chloride cap 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2786
Formulario
100Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.
Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel
*Pedido por correo
- suministro de 90 días.
*Farmacia minorista – suministro de 90 días.
Requisitos/Límites ruta
pot chloride cap 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2787
POT CHLORIDE INJ 10MEQ potassium chloride Nivel 4 No No PA Inj2788
pot chloride inj 2meq/ml potassium chloride Nivel 2 No No PA Inj2789
POT CHLORIDE INJ 40MEQ potassium chloride Nivel 4 No No PA Inj2790
pot chloride liq 10% potassium chloride Nivel 2 No No Oral2791
pot chloride liq 20% potassium chloride Nivel 2 No No Oral2792
pot citrate tab 1080mg UROCIT-K Nivel 3 SI SI Oral2793
pot citrate tab 540mg UROCIT-K Nivel 3 SI SI Oral2794
pot cl micro tab 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2795
pot cl micro tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2796
premasol sol 6% PREMASOL Nivel 2 No No PA Inj2797
ringers lactated ringers Nivel 4 No No PA Inj2798
ringers sol ringers irrigation soln Nivel 4 No No IR2799
sod chloride inj 0.45% sod chloride 0.45% Nivel 4 No No PA Inj2800
sod chloride inj 0.9% sod chloride 0.9% Nivel 4 No No PA Inj2801
sodium chlor sol 0.9% SODIUM CHLORIDE IRRIGATION Nivel 4 No No IR2802
sodium fluoride tab 1mg f sod fluoride Nivel 1 No No Top2803
steril water sol STERILE WATER IRRIGATION Nivel 4 No No IR2804
tpn electrol tpn multilyte Nivel 4 No No PA Inj2805
Vitaminsprenatabs tab obn prenatal rx vitamin Nivel 2 No No Oral2806
Medicamentos que requieren autorización previa
101
8-MOP CAP 10MGa-hydrocort inj 100mgABELCET INJ 5MG/MLABILIFY DISC TAB 10MGABILIFY MAIN INJ 300MGABILIFY MAIN INJ 400MGacetylcyst sol 10%acetylcyst sol 20%ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5MLacyclovir na inj 500mgADAGEN INJ 250/MLADCIRCA TAB 20MGADEMPAS TAB 0.5MGADEMPAS TAB 1.5MGADEMPAS TAB 1MGADEMPAS TAB 2.5MGADEMPAS TAB 2MGAFINITOR DIS TAB 2MGAFINITOR DIS TAB 3MGAFINITOR DIS TAB 5MGAFINITOR TAB 10MGAFINITOR TAB 2.5MGAFINITOR TAB 5MGAFINITOR TAB 7.5MGalbuterol neb 0.083%albuterol neb 0.5%albuterol neb 0.63mg/3mlalbuterol neb 1.25mg/3mlALDURAZYME INJ 2.9MG/5MLALIMTA INJ 500MGAMBISOME INJ 50MGamifostine inj 500mgamikacin inj 500/2mlaminosyn ii inj 8.5/lyteaminosyn inj 8.5/lyteamiodarone inj 50mg/mlamp-sulbacta inj 15gmamp-sulbacta inj 3gmamphotericin inj 50mgAMPICILLIN INJ 125MGampicillin inj 1gmAMPYRA TAB 10MGANZEMET TAB 100MGANZEMET TAB 50MGAPOKYN INJ 10MG/MLARALAST NP INJ 400MGARANESP INJ 100MCG/0.5MLARANESP INJ 100MCG/1MLARANESP INJ 150MCG/0.3ML
ARANESP INJ 200MCG/0.4MLARANESP INJ 200MCG/1MLARANESP INJ 25MCG/0.42MLARANESP INJ 25MCG/1MLARANESP INJ 300MCG/0.6MLARANESP INJ 300MCG/1MLARANESP INJ 40MCG/0.4MLARANESP INJ 40MCG/1MLARANESP INJ 500MCG/1MLARANESP INJ 60MCG/0.3MLARANESP INJ 60MCG/1MLARCALYST INJ 220MGaripiprazole tab 10mgaripiprazole tab 15mgaripiprazole tab 20mgaripiprazole tab 2mgaripiprazole tab 30mgaripiprazole tab 5mgASTAGRAF XL CAP 0.5MGASTAGRAF XL CAP 1MGASTAGRAF XL CAP 5MGAVASTIN INJAVONEX KIT 30MCGAVONEX PREFL KIT 30MCGazacitidine inj 100mgAZASAN TAB 100MGAZASAN TAB 75 MGazathioprine tab 50mgazithromycin inj 500mgaztreonam inj 1gmbaciim inj 50000untBARACLUDE SOL .05MG/MLBELEODAQ INJ 500MGBENLYSTA INJ 120MGbenztropine tab 0.5mgbenztropine tab 1mgbenztropine tab 2mgBETASERON INJ 0.3MGbleomycin inj 30unitBOSULIF TAB 100MGBOSULIF TAB 500MGBROVANA NEB 15MCGbudesonide sus 0.25mg/2mlbudesonide sus 0.5mg/2mlbuprenorphin inj 0.3mg/mlbut-50 / apap-300 / caf-40 capbut-50 / apap-325 / caf-40 / codeine-30 capbut-50 / apap-325 / caf-40 capbut-50 / apap-325 / caf-40 tab
but-50 / apap-325 tabbut-50 / asa-325 / caff-40 capBYDUREON INJBYETTA INJ 10MCGBYETTA INJ 5MCGcalcitriol inj 1mcg/mlCANCIDAS INJ 50MGCANCIDAS INJ 70MGCAPASTAT SUL INJ 1GMCARBAGLU TAB 200MGCARIMUNE NF INJ 3GMcarisoprodol tab 350mgCAYSTON INH 75MGcefazolin inj 1gmcefazolin inj 500mgcefepime inj 1gmcefepime inj 2gmcefoxitin inj 1gmcefoxitin inj 2gmceftriaxone inj 1gmceftriaxone inj 250mgceftriaxone inj 2gmceftriaxone inj 500mgcefuroxime inj 1.5gmcefuroxime inj 7.5gmcefuroxime inj 750mgCELLCEPT IV INJ 500MGCEREZYME INJ 400UNITchloramphen inj 1gmCINRYZE SOL 500 UNITciprofloxacn inj 200mgciprofloxacn inj 400mgclindamycin inj 150mg/mlclinisol sf inj 15%clonazep odt tab 0.125mgclonazep odt tab 0.25mgclonazep odt tab 0.5mgclonazep odt tab 1mgclonazep odt tab 2mgclonazepam tab 0.5mgclonazepam tab 1mgclonazepam tab 2mgcloraz dipot tab 15mgcloraz dipot tab 3.75mgcloraz dipot tab 7.5mgcolistimeth inj 150mgCOMETRIQ KIT 100MGCOMETRIQ KIT 140MGCOMETRIQ KIT 60MG
Medicamentos que requieren autorización previa
102
COPAXONE INJ 40MG/MLCOPAXONE KIT 20MG/MLcromolyn sod neb 20mg/2mlCUBICIN SOL 500MGcyclobenzapr tab 10mgcyclophosph cap 25mgcyclophosph cap 50mgcyclosporine cap 100mgcyclosporine cap 100mg mdcyclosporine cap 25mgcyclosporine cap 25mg modcyclosporine cap 50mg modcyclosporine inj 50mg/mlcyclosporine sol modifiedcyproheptad tab 4mgd2.5w/nacl inj 0.45%d5w/lrd5w/nacl inj 0.2%D5W/NACL INJ 0.225%d5w/nacl inj 0.33%d5w/nacl inj 0.45%d5w/nacl inj 0.9%DEMSER CAP 250MGdesmopressin inj 4mcg/mldexameth pho inj 120mg/30mldextrose inj 10%dextrose inj 5%DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MGDIASTAT ACDL GEL 5-10MGDIASTAT PED GEL 2.5M GELdiazepam con 5mg/mldiazepam sol 1mg/mldiazepam tab 10mgdiazepam tab 2mgdiazepam tab 5mgdiclofenac gel 3%digoxin inj 0.25mg/1digoxin sol 50mcg/mldigoxin tab 0.125mgdiltiazem inj 100mgdiltiazem inj 50/10mldiphenhydram inj 50mg/mlDOCEFREZ INJ 20MGdoxy 100 inj 100mgdoxycycl hyc inj 100mgDURAMORPH INJ 0.5MG/MLDURAMORPH INJ 1MG/MLEFFIENT TAB 10MGEFFIENT TAB 5MG
ELAPRASE INJ 6MG/3MLELIDEL CRE 1%ELIQUIS TAB 2.5MGELIQUIS TAB 5MGELITEK INJ 1.5MGEMCYT CAP 140MGEMEND CAP 125MGEMEND CAP 40MGEMEND CAP 80MGEMSAM DIS 12MG/24HREMSAM DIS 6MG/24HREMSAM DIS 9MG/24HRENBREL INJ 25/0.5MLENBREL INJ 25MGENBREL INJ 50MG/MLENGERIX-B INJ 10/0.5MLENGERIX-B INJ 20MCG/MLenoxaparin inj 100mg/mlenoxaparin inj 120/0.8mlenoxaparin inj 150mg/mlenoxaparin inj 30/0.3mlenoxaparin inj 40/0.4mlenoxaparin inj 60/0.6mlenoxaparin inj 80/0.8mlentecavir tab 0.5mgentecavir tab 1mgEPOGEN INJ 10000/MLEPOGEN INJ 2000/MLEPOGEN INJ 20000/MLEPOGEN INJ 3000/MLEPOGEN INJ 4000/MLERAXIS INJ 100MGERIVEDGE CAP 150MGERWINAZE INJ 10000UNTerythrocin inj 500mgESBRIET CAP 267MGesomeprazole inj 40mgestrad val inj 20mg/mlestrad val inj 40mg/mlestradiol tab 0.5mgestradiol tab 1mgestradiol tab 2mgetoposide inj 20mg/mlEXJADE TAB 125MGEXJADE TAB 250MGEXJADE TAB 500MGFABRAZYME INJ 35MGfamotidine inj 10mg/mlfamotidine inj 20mg/50ml
FARYDAK CAP 10MGFARYDAK CAP 15MGFARYDAK CAP 20MGFASLODEX INJ 250MGfentanyl ot loz 1200mcgfentanyl ot loz 1600mcgfentanyl ot loz 200mcgfentanyl ot loz 400mcgfentanyl ot loz 600mcgfentanyl ot loz 800mcgFERRIPROX TAB 500MGFIRAZYR INJ 30MG/3MLfluconazole/ inj dex 400mgfomepizole inj 1gm/mlFORTEO SOL 600/2.4MLFRAGMIN INJ 10000/MLFRAGMIN INJ 12500UNTFRAGMIN INJ 15000UNTFRAGMIN INJ 18000UNTFRAGMIN INJ 2500/0.2MLFRAGMIN INJ 5000/0.2MLfurosemide inj 10mg/mlGAMASTAN S/D INJGAMMAGARD INJ 2.5GM/25MLganciclovir inj 500mgGARDASIL 9 INJGARDASIL INJGATTEX KIT 5MGgengraf cap 100mggengraf cap 25mggengraf sol 100mg/mlGENOTROPIN INJ 0.2MGGENOTROPIN INJ 0.4MGGENOTROPIN INJ 0.6MGGENOTROPIN INJ 0.8MGGENOTROPIN INJ 1.2MGGENOTROPIN INJ 1.4MGGENOTROPIN INJ 1.6MGGENOTROPIN INJ 1.8MGGENOTROPIN INJ 12MGGENOTROPIN INJ 1MGGENOTROPIN INJ 2MGGENOTROPIN INJ 5MGgentam/nacl inj 100mggentam/nacl inj 80mgGILENYA CAP 0.5MGGILOTRIF TAB 20MGGILOTRIF TAB 30MGGILOTRIF TAB 40MG
Medicamentos que requieren autorización previa
103
GLEEVEC TAB 100MGGLEEVEC TAB 400MGgranisetron inj 0.1mg/mlgranisetron inj 1mg/mlgranisetron tab 1mgGRANIX INJ 300/0.5MLGRANIX INJ 480/0.8MLhaloper dec inj 100mg/mlhaloper dec inj 50mg/mlHEP SOD/D5W INJ 25000UNTheparin sod inj 1000/mlheparin sod inj 10000/mlheparin sod inj 20000/mlheparin sod inj 5000/mlhepatamine sol 8%HEPSERA TAB 10MGHERCEPTIN INJ 440MGHETLIOZ CAP 20MGHEXALEN CAP 50MGHUMIRA KIT 20MG/0.4MLHUMIRA KIT 40MG/0.8MLHUMIRA PEN KIT CROHNShydroxyz hcl inj 50mg/mlibandronate inj 3mg/3mlIBRANCE CAP 100MGIBRANCE CAP 125MGIBRANCE CAP 75MGICLUSIG TAB 15MGICLUSIG TAB 45MGILARIS INJ 180MGIMBRUVICA CAP 140MGimipenem/cil inj 500mgINLYTA TAB 1MGINLYTA TAB 5MGintralipid inj 20%INTRON-A INJ 10MUINTRON-A INJ 18MUINVEGA SUST INJ 117/0.75MLINVEGA SUST INJ 156MG/MLINVEGA SUST INJ 234/1.5MLINVEGA SUST INJ 39/0.25MLINVEGA SUST INJ 78/0.5MLINVOKANA TAB 100MGipratropium sol 0.02%inhISTODAX INJ 10MGitraconazole cap 100mgJAKAFI TAB 10MGJAKAFI TAB 15MGJAKAFI TAB 20MG
JAKAFI TAB 25MGJAKAFI TAB 5MGJUXTAPID CAP 5MGKADCYLA INJ 100MGKALYDECO PAK 50MGKALYDECO PAK 75MGKALYDECO TAB 150MGkcl in naclkcl/d5w inj 0.15%kcl/d5w inj 0.3%kcl/d5w/lr inj 0.15%kcl/d5w/nacl inj .075/.45%kcl/d5w/nacl inj .15/.33%kcl/d5w/nacl inj .15/.45%kcl/d5w/nacl inj .22/.45%kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9%kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%kcl/nacl inj 0.15-0.9%KEYTRUDA SOL 50MGKINERET INJKORLYM TAB 300MGKUVAN TAB 100MGKYNAMRO INJ 200MG/MLlabetalol inj 5mg/mllactated rinLENVIMA CAP 10MGLENVIMA CAP 14MGLENVIMA CAP 20MGLENVIMA CAP 24MGLETAIRIS TAB 10MGLETAIRIS TAB 5MGleucovor ca inj 100mgleucovor ca inj 350mgLEUKINE INJ 250MCGleuprolide inj 1mg/0.2mllevalbuterol neb 0.31mglevalbuterol neb 0.63mglevalbuterol neb 1.25/0.5mllevoflox/d5w inj 500/100mllevofloxacin inj 25mg/mllevoleucovor inj 50mglidocaine inj 0.5%lidocaine pad 5%linezolid inj 2mg/mllinezolid tab 600mgLOTRONEX TAB 0.5MGLOTRONEX TAB 1MGLUMIZYME INJ 50MG
LUPR DEP-PED INJ 11.25MGLUPR DEP-PED INJ 15MGLUPRON DEPOT INJ 3.75MGLUPRON DEPOT INJ 7.5MGLYNPARZA CAP 50MGmagnesium su inj 50%megestrol ac sus 40mg/mlmegestrol ac tab 20mgmegestrol ac tab 40mgMEKINIST TAB 0.5MGMEKINIST TAB 2MGMEPRON SUSMERREM INJ 500MGmesna inj 1gmmethadone inj 10mg/mlmethocarbam tab 500mgmethocarbam tab 750mgmethotrexate inj 1gmmethotrexate inj 25mg/mlmethylpr ace inj 40mg/mlmethylpr ace inj 80mg/mlmethylpr ss inj 125mgmethylpr ss inj 40mgmetoclopram inj 5mg/mlmetoprolol inj 1mg/mlmetron/nacl inj 500mgMIACALCIN INJ 200/MLmitoxantron inj 2mg/mlmodafinil tab 100mgmodafinil tab 200mgMOZOBIL INJmycophenolat cap 250mgmycophenolat sus 200mg/mlmycophenolat tab 500mgmycophenolic tab 180mg drmycophenolic tab 360mg drnafcillin inj 1gmNAGLAZYME INJ 1MG/MLnalbuphine inj 10mg/mlnalbuphine inj 20mg/mlNALLPEN/DEX INJ 1GM/50MLNATPARA INJ 100MCGNATPARA INJ 25MCGNATPARA INJ 50MCGNATPARA INJ 75MCGNEBUPENT INH 300MGNEULASTA INJ 6MG/0.6MLNEUMEGA INJ 5MGNEUPOGEN INJ 300/0.5ML
Medicamentos que requieren autorización previa
104
NEUPOGEN INJ 480/0.8MLNEUPOGEN INJ 480MCGNEXAVAR TAB 200MGnitrofur mac cap 50mgnitrofurantn cap 100mgNORTHERA CAP 100MGNORTHERA CAP 200MGNORTHERA CAP 300MGNOXAFIL SUS 40MG/MLNULOJIX INJ 250MGNUTROPIN AQ INJ 10MG/2MLNUTROPIN AQ INJ 20MG/2MLoctreotide inj 1000mcgoctreotide inj 100mcgoctreotide inj 200mcgoctreotide inj 500mcgoctreotide inj 50mcg/mlOFEV CAP 100MGOFEV CAP 150MGolanzapine inj 10mgONCASPAR INJ 750/MLondansetron inj 4mg/2mlondansetron sol 4mg/5mlondansetron tab 24mgondansetron tab 4mgondansetron tab 4mg odtondansetron tab 8mgondansetron tab 8mg odtOPDIVO INJ 40MG/4MLOPSUMIT TAB 10MGORENCIA INJ 125MG/MLORENCIA INJ 250MGpaclitaxel inj 300/50mlpamidronate inj 30/10mlpamidronate inj 90/10mlparicalcitol cap 1 mcgparicalcitol cap 2 mcgparicalcitol cap 4 mcgPEG-INTRON KIT 120 RPPEG-INTRON KIT 150 RPPEG-INTRON KIT 50MCGPEG-INTRON KIT 50MCG RPPEG-INTRON KIT 80MCG RPPEGASYS INJ 180MCG/0.5MLPEGASYS INJ 180MCG/MLpen g sod inj 5000000penicilln gk inj 5muPENTAM 300 INJ 300MGPERJETA INJ 420/14ML
phenobarb elx 20mg/5mlphenobarb tab 100mgphenobarb tab 15mgphenobarb tab 16.2mgphenobarb tab 30mgphenobarb tab 32.4mgphenobarb tab 60mgPHENOBARB TAB 64.8MGPHENOBARB TAB 97.2MGphenylbutyra pow sodiumpiper/tazoba inj 3-0.375gmpiper/tazoba inj 4-0.5gmPLEGRIDY INJPLEGRIDY PEN INJ STARTERPOMALYST CAP 1MGPOMALYST CAP 2MGPOMALYST CAP 3MGPOMALYST CAP 4MGPOT CHLORIDE INJ 10MEQpot chloride inj 2meq/mlPOT CHLORIDE INJ 40MEQPRADAXA CAP 150MGPRADAXA CAP 75MGpremasol sol 6%PROCRIT INJ 10000/MLPROCRIT INJ 2000/MLPROCRIT INJ 20000/MLPROCRIT INJ 3000/MLPROCRIT INJ 4000/MLPROCRIT INJ 40000/MLPROGRAF INJ 5MG/MLPROLASTIN-C INJ 1000MGPROLEUKIN INJ 22MUPROLIA SOL 60MG/MLpromethazine inj 25mg/mlPULMOZYME SOL 1MG/MLquinine sulf cap 324mgRABAVERT INJranitidine inj 150/6mlRAPAMUNE SOL 1MG/MLRAVICTI LIQ 1.1GM/MLREBIF INJ 22/0.5MLREBIF INJ 44/0.5MLREBIF TITRTN SOL PACKRECOMBIVA HB INJ 10MCG/MLRECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5MLRECOMBIVA-HB INJ 40MCG/MLRELISTOR INJ 12/0.6MLRELISTOR INJ 8/0.4ML
RELISTOR KIT 12/0.6MLREMICADE INJ 100MGREVLIMID CAP 10MGREVLIMID CAP 15MGREVLIMID CAP 2.5MGREVLIMID CAP 20MGREVLIMID CAP 25MGREVLIMID CAP 5MGrifampin inj 600 mgriluzole tab 50mgringersRITUXAN INJ 500MGSABRIL POW 500MGSABRIL TAB 500MGSANDIMMUNE SOL 100MG/MLSIGNIFOR INJ 0.3MG/MLSIGNIFOR INJ 0.6MG/MLSIGNIFOR INJ 0.9MG/MLsildenafil tab 20mgsirolimus tab 0.5mgsirolimus tab 1mgsirolimus tab 2mgSIRTURO TAB 100MGsmz-tmp inj 400-80/5mlsod chloride inj 0.45%sod chloride inj 0.9%SOMAVERT INJ 10MGSOMAVERT INJ 15MGSOMAVERT INJ 20MGSOMAVERT INJ 25MGSOMAVERT INJ 30MGSOVALDI TAB 400MGSPRYCEL TAB 100MGSPRYCEL TAB 140MGSPRYCEL TAB 20MGSPRYCEL TAB 50MGSPRYCEL TAB 70MGSPRYCEL TAB 80MGSTIVARGA TAB 40MGstreptomycin inj 1gmSUCRAID SOL 8500/MLSUTENT CAP 12.5MGSUTENT CAP 25MGSUTENT CAP 37.5MGSUTENT CAP 50MGSYLATRON KIT 296MCGSYLATRON KIT 444MCGSYLATRON KIT 888MCGSYMLINPEN 60 INJ 1000MCG
Medicamentos que requieren autorización previa
105
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCGSYNAGIS INJ 50MGSYNERCID INJ 500MGSYNRIBO INJ 3.5MGTABLOID TAB 40MGtacrolimus cap 0.5mgtacrolimus cap 1mgtacrolimus cap 5mgtacrolimus oin 0.03%tacrolimus oin 0.1%TAFINLAR CAP 50MGTAFINLAR CAP 75MGTARCEVA TAB 100MGTARCEVA TAB 150MGTARCEVA TAB 25MGTARGRETIN CAP 75MGTARGRETIN GEL 1%TASIGNA CAP 150MGTASIGNA CAP 200MGTEFLARO INJ 400MGTEFLARO INJ 600MGtestost cyp inj 100mg/mltestost cyp inj 200mg/mlTET/DIP TOX INJ 2-2 LFTHALOMID CAP 100MGTHALOMID CAP 150MGTHALOMID CAP 200MGTHALOMID CAP 50MGTHYMOGLOBULN INJ 25MGtobramycin inj 80mg/2mltobramycin neb 300/5mltopotecan inj 4mgtpn electrolTRACLEER TAB 125MGTRACLEER TAB 62.5MGtranex acid inj 100mg/mltretinoin cap 10mgtrihexyphen elx 0.4mg/mltrihexyphen tab 2mgtrihexyphen tab 5mgTRISENOX SOL 10MG/10MLTWINRIX INJTYGACIL INJ 50MGTYKERB TAB 250MGTYZEKA TAB 600MGVALCHLOR GEL 0.016%VANCOCIN HCL CAP 125MGVANCOCIN HCL CAP 250MGvancomycin inj 1000mg
vancomycin inj 500mgVELCADE INJ 3.5MGVENTAVIS SOL 10MCG/MLVENTAVIS SOL 20MCG/MLVICTOZA INJ 18MG/3MLVIEKIRA PAK TABvoriconazole inj 200mgvoriconazole sus 40mg/mlvoriconazole tab 200mgvoriconazole tab 50mgVPRIV INJ 400UNITXALKORI CAP 200MGXALKORI CAP 250MGXARELTO TAB 10MGXARELTO TAB 15MGXARELTO TAB 20MGXGEVA INJXOLAIR SOL 150MGXTANDI CAP 40MGXYREM SOL 500MG/MLYERVOY INJ 50MGzaleplon cap 10mgzaleplon cap 5mgZALTRAP INJ 100/4MLZAVESCA CAP 100MGZELBORAF TAB 240MGzoledronic inj 4mg/5mlzoledronic inj 5/100mlZOLINZA CAP 100MGZORTRESS TAB 0.25MGZORTRESS TAB 0.5MGZORTRESS TAB 0.75MGZYDELIG TAB 100MGZYDELIG TAB 150MGZYKADIA CAP 150MGZYPREXA RELP INJ 210MGZYTIGA TAB 250MGZYVOX SUS 100MG/5ML
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
106
ABILIFY DISC TAB 10MG 90/30 daysacarbose tab 100mg 90/30 daysacarbose tab 25mg 90/30 daysacarbose tab 50mg 90/30 daysacyclovir oin 5% 30/30 daysADCIRCA TAB 20MG 60/30 daysADVAIR DISKU AER 100/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 250/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 500/50 60/30 daysADVAIR HFA AER 115/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 230/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 45/21 12/30 daysAFINITOR DIS TAB 2MG 150/30 daysAFINITOR DIS TAB 3MG 90/30 daysAFINITOR DIS TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 10MG 60/30 daysAFINITOR TAB 2.5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 7.5MG 60/30 daysAGGRENOX CAP 25-200MG 60/30 daysalendronate tab 10mg 120/30 daysalendronate tab 35mg 5/30 daysalendronate tab 40mg 30/30 daysalendronate tab 5mg 240/30 daysalendronate tab 70mg 5/30 daysalfuzosin tab 10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 10-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 10-40mg 30/30 daysamlod/benazp cap 2.5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-40mg 30/30 daysamlodipine tab 10mg 30/30 daysamlodipine tab 2.5mg 30/30 daysamlodipine tab 5mg 30/30 daysamphetamine tab 10mg 60/30 daysamphetamine tab 12.5mg 60/30 daysamphetamine tab 15mg 60/30 daysamphetamine tab 20mg 60/30 daysamphetamine tab 30mg 60/30 daysamphetamine tab 5mg 60/30 daysamphetamine tab 7.5mg 60/30 daysanastrozole tab 1mg 30/30 daysANDROGEL GEL 1.62% 300/30 daysANDROGEL GEL 1%(25MG) 300/30 daysANDROGEL GEL 1%(50MG) 300/30 daysANDROGEL GEL PUMP 1.62% 300/30 daysANORO ELLIPT AER 62.5-25 60/30 days
ANZEMET TAB 100MG 30/30 daysANZEMET TAB 50MG 30/30 daysapap/codeine sol 120-12/5ml 4500/30 daysapap/codeine tab 300-15mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-30mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-60mg 400/30 daysAPTIOM TAB 200MG 180/30 daysAPTIOM TAB 400MG 90/30 daysAPTIOM TAB 600MG 60/30 daysAPTIOM TAB 800MG 45/30 daysAPTIVUS SOL 300/30 daysARANESP INJ 100MCG/0.5ML 2/28 daysARANESP INJ 100MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 150MCG/0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 200MCG/0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 200MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 25MCG/0.42ML 1.68/28 daysARANESP INJ 25MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 300MCG/0.6ML 2.4/28 daysARANESP INJ 300MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 40MCG/0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 40MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 500MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 60MCG/0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 60MCG/1ML 4/28 daysARCAPTA CAP 75MCG 30/30 daysaripiprazole tab 10mg 90/30 daysaripiprazole tab 15mg 60/30 daysaripiprazole tab 20mg 60/30 daysaripiprazole tab 2mg 450/30 daysaripiprazole tab 30mg 30/30 daysaripiprazole tab 5mg 180/30 daysatorvastatin tab 10mg 30/30 daysatorvastatin tab 20mg 30/30 daysatorvastatin tab 40mg 30/30 daysatorvastatin tab 80mg 30/30 daysATROVENT HFA AER 17MCG 25.8/30 daysAVANDAMET TAB 2-1000MG 60/30 daysAVANDIA TAB 2MG 60/30 daysAVANDIA TAB 4MG 60/30 daysAVANDIA TAB 8MG 60/30 daysAVODART CAP 0.5MG 30/30 daysAVONEX KIT 30MCG 4/28 daysAVONEX PREFL KIT 30MCG 4/28 daysazelastine spr 0.1% 30/30 daysazelastine spr 0.15% 30/30 daysazithromycin sus 100/5ml 30/5 daysazithromycin sus 200/5ml 90/5 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
107
azithromycin tab 250mg 6/5 daysazithromycin tab 500mg 6/5 daysazithromycin tab 600mg 6/5 daysBANZEL SUS 40MG/ML 2400/30 daysBANZEL TAB 200MG 240/30 daysBANZEL TAB 400MG 240/30 daysBARACLUDE SOL .05MG/ML 600/30 daysBETASERON INJ 0.3MG 15/30 daysbicalutamide tab 50mg 30/30 daysBOSULIF TAB 100MG 120/30 daysBOSULIF TAB 500MG 30/30 daysBRILINTA TAB 90MG 60/30 daysBRINTELLIX TAB 10MG 60/30 daysBRINTELLIX TAB 20MG 30/30 daysBRINTELLIX TAB 5MG 120/30 daysbuprenorphin sub 2mg 120/30 daysbuprenorphin sub 8mg 120/30 daysbuproban tab 150mg 90/30 daysbupropion tab 100mg 120/30 daysbupropion tab 100mg sr 60/30 daysbupropion tab 150mg sr 90/30 daysbupropion tab 200mg sr 30/30 daysbupropion tab 75mg 180/30 daysbupropn hcl tab 150mg xl 30/30 daysbupropn hcl tab 300mg xl 45/30 daysbut-50 / apap-300 / caf-40 cap 120/30 daysbut-50 / apap-325 / caf-40 / codeine-30 cap 180/30 daysbut-50 / apap-325 / caf-40 cap 120/30 daysbut-50 / apap-325 / caf-40 tab 120/30 daysbut-50 / apap-325 tab 180/30 daysbut-50 / asa-325 / caff-40 cap 180/30 daysbutorphanol sol 10mg/ml 10/30 daysBYETTA INJ 10MCG 2.4/30 daysBYETTA INJ 5MCG 2.4/30 dayscalcipotrien cre 0.005% 120/30 dayscalcipotrien sol 0.005% 120/30 dayscandesa/hctz tab 16-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-25mg 30/30 dayscandesartan tab 16mg 30/30 dayscandesartan tab 32mg 30/30 dayscandesartan tab 4mg 30/30 dayscandesartan tab 8mg 30/30 daysCAPRELSA TAB 100MG 60/30 daysCAPRELSA TAB 300MG 30/30 dayscarvedilol tab 12.5mg 60/30 dayscarvedilol tab 25mg 60/30 dayscarvedilol tab 3.125mg 60/30 days
carvedilol tab 6.25mg 60/30 dayscelecoxib cap 100mg 60/30 dayscelecoxib cap 200mg 60/30 dayscelecoxib cap 400mg 60/30 dayscelecoxib cap 50mg 60/30 daysCHANTIX PAK 0.5& 1MG 60/30 daysCHANTIX PAK 1MG 60/30 daysCHANTIX TAB 0.5MG 60/30 daysCHANTIX TAB 1MG 60/30 dayscitalopram sol 10mg/5ml 600/30 dayscitalopram tab 10mg 30/30 dayscitalopram tab 20mg 30/30 dayscitalopram tab 40mg 30/30 daysclarithromyc tab 250mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg er 28/14 daysclonidine dis 0.1/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.2/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.3/24hr 4/28 daysclopidogrel tab 75mg 30/30 dayscloraz dipot tab 15mg 90/30 dayscloraz dipot tab 3.75mg 90/30 dayscloraz dipot tab 7.5mg 90/30 daysclozapine tab 100mg 120/30 daysclozapine tab 200mg 120/30 daysclozapine tab 25mg 120/30 daysclozapine tab 50mg 120/30 daysCOLCRYS TAB 0.6MG 120/30 daysCOMBIVENT AER RESPIMAT 29/30 daysCOMETRIQ KIT 100MG 56/28 daysCOMETRIQ KIT 140MG 112/28 daysCOMETRIQ KIT 60MG 84/28 daysCOMPLERA TAB 30/30 daysCOPAXONE INJ 40MG/ML 30/30 daysCOPAXONE KIT 20MG/ML 30/30 daysCYCLOSET TAB 0.8MG 180/30 daysDALIRESP TAB 500MCG 30/30 daysDEMSER CAP 250MG 480/30 daysDENAVIR CRE 1% 1.5/28 daysdexmethylph tab 10mg 90/30 daysdexmethylph tab 2.5mg 90/30 daysdexmethylph tab 5mg 90/30 daysdextroamphet tab 10mg 180/30 daysdextroamphet tab 5mg 180/30 daysDIASTAT ACDL GEL 5-10MG 30/30 daysDIASTAT PED GEL 2.5M GEL 30/30 daysdiazepam con 5mg/ml 240/30 daysdiazepam sol 1mg/ml 1200/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
108
diazepam tab 10mg 180/30 daysdiazepam tab 2mg 90/30 daysdiazepam tab 5mg 240/30 daysdonepezil tab 10mg 30/30 daysdonepezil tab 10mg odt 30/30 daysdonepezil tab 5mg 30/30 daysdonepezil tab 5mg odt 30/30 daysdoxazosin tab 1mg 30/30 daysdoxazosin tab 2mg 30/30 daysdoxazosin tab 4mg 30/30 daysdoxazosin tab 8mg 60/30 daysdronabinol cap 10mg 60/30 daysdronabinol cap 2.5mg 60/30 daysdronabinol cap 5mg 60/30 daysDULERA AER 100-5MCG 13/30 daysDULERA AER 200-5MCG 13/30 daysDULOXETINE CAP 20MG 180/30 daysduloxetine cap 30mg 120/30 daysduloxetine cap 40mg 90/30 daysduloxetine cap 60mg 60/30 daysEDURANT TAB 25MG 30/30 daysEFFIENT TAB 10MG 30/30 daysEFFIENT TAB 5MG 30/30 daysELIDEL CRE 1% 30/30 daysELIQUIS TAB 2.5MG 60/30 daysELIQUIS TAB 5MG 60/30 daysEMEND CAP 125MG 30/30 daysEMEND CAP 40MG 30/30 daysEMEND CAP 80MG 30/30 daysEMSAM DIS 12MG/24HR 30/30 daysEMSAM DIS 6MG/24HR 30/30 daysEMSAM DIS 9MG/24HR 30/30 daysENABLEX TAB 15MG 30/30 daysENABLEX TAB 7.5MG 30/30 daysENBREL INJ 25/0.5ML 8/28 daysENBREL INJ 25MG 16/28 daysENBREL INJ 50MG/ML 8/28 daysendocet tab 10-325mg 120/30 daysendocet tab 5-325mg 120/30 daysendocet tab 7.5-325mg 120/30 daysenoxaparin inj 100mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 120/0.8ml 22.4/30 daysenoxaparin inj 150mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 30/0.3ml 8.4/30 daysenoxaparin inj 40/0.4ml 11.2/30 daysenoxaparin inj 60/0.6ml 16.8/30 daysenoxaparin inj 80/0.8ml 22.4/30 daysentacapone tab 200mg 270/30 days
entecavir tab 0.5mg 30/30 daysentecavir tab 1mg 30/30 daysEPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 1/30 daysEPIPEN-JR INJ 2-PAK 1/30 daysEPOGEN INJ 2000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 3000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 4000/ML 12/28 daysescitalopram sol 5mg/5ml 620/30 daysescitalopram tab 10mg 60/30 daysescitalopram tab 20mg 30/30 daysescitalopram tab 5mg 120/30 daysfamciclovir tab 125mg 21/10 daysfamciclovir tab 250mg 60/30 daysfamciclovir tab 500mg 21/7 daysFANAPT PAK 60/30 daysFANAPT TAB 10MG 90/30 daysFANAPT TAB 12MG 60/30 daysFANAPT TAB 1MG 720/30 daysFANAPT TAB 2MG 360/30 daysFANAPT TAB 4MG 180/30 daysFANAPT TAB 6MG 120/30 daysFANAPT TAB 8MG 90/30 daysFAZACLO TAB 100/ODT 270/30 daysFAZACLO TAB 12.5/ODT 90/30 daysFAZACLO TAB 150MG 180/30 daysFAZACLO TAB 200MG 120/30 daysFAZACLO TAB 25MG ODT 270/30 daysfenofibrate cap 130mg 30/30 daysfenofibrate cap 134mg 30/30 daysfenofibrate cap 200mg 30/30 daysfenofibrate cap 43mg 30/30 daysfenofibrate cap 67mg 30/30 daysfenofibrate tab 145mg 30/30 daysfenofibrate tab 160mg 30/30 daysfenofibrate tab 48mg 30/30 daysfenofibrate tab 54mg 30/30 daysfenofibric cap 135mg dr 30/30 daysfenofibric cap 45mg dr 30/30 daysfentanyl dis 100mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 12mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 25mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 50mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 75mcg/hr 30/30 daysfentanyl ot loz 1200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 1600mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 400mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 600mcg 120/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
109
fentanyl ot loz 800mcg 120/30 daysFETZIMA CAP 120MG 30/30 daysFETZIMA CAP 20MG 180/30 daysFETZIMA CAP 40MG 120/30 daysFETZIMA CAP 80MG 30/30 daysFETZIMA CAP TITRATION 28/28 daysfinasteride tab 5mg 30/30 daysFIRAZYR INJ 30MG/3ML 29/30 daysFLOVENT DISK AER 100MCG 120/30 daysFLOVENT DISK AER 250MCG 300/30 daysFLOVENT DISK AER 50MCG 120/30 daysFLOVENT HFA AER 110MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 220MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 44MCG 21.2/30 daysflunisolide spr 0.025% 50/30 daysfluoxetine cap 10mg 30/30 daysfluoxetine cap 20mg 30/30 daysfluoxetine cap 40mg 60/30 daysfluoxetine tab 10mg 30/30 daysfluticasone spr 50mcg 16/30 daysfluvoxamine tab 100mg 90/30 daysfluvoxamine tab 25mg 360/30 daysfluvoxamine tab 50mg 180/30 daysfondaparinux sol 10/0.8ml 20/30 daysfondaparinux sol 2.5/0.5ml 15/30 daysfondaparinux sol 5.0/0.4ml 20/30 daysfondaparinux sol 7.5/0.6ml 20/30 daysFRAGMIN INJ 10000/ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 12500UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 15000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 18000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 2500/0.2ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 5000/0.2ML 20/30 daysFYCOMPA TAB 10MG 30/30 daysFYCOMPA TAB 12MG 30/30 daysFYCOMPA TAB 2MG 120/30 daysFYCOMPA TAB 4MG 90/30 daysFYCOMPA TAB 6MG 60/30 daysFYCOMPA TAB 8MG 30/30 daysgabapentin cap 100mg 360/30 daysgabapentin cap 300mg 360/30 daysgabapentin cap 400mg 270/30 daysgabapentin tab 600mg 180/30 daysgabapentin tab 800mg 120/30 daysgalantamine cap 16mg er 30/30 daysgalantamine cap 24mg er 30/30 daysgalantamine cap 8mg er 30/30 daysgalantamine sol 4mg/ml 180/30 days
galantamine tab 12mg 60/30 daysgalantamine tab 4mg 60/30 daysgalantamine tab 8mg 60/30 daysGAUZE PAD 2X2 90/30 daysGILENYA CAP 0.5MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 20MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 30MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 40MG 30/30 daysGLEEVEC TAB 100MG 90/30 daysGLEEVEC TAB 400MG 60/30 daysglimepiride tab 1mg 60/30 daysglimepiride tab 2mg 60/30 daysglimepiride tab 4mg 60/30 daysglip/metform tab 2.5-250mg 240/30 daysglip/metform tab 2.5-500mg 120/30 daysglip/metform tab 5-500mg 120/30 daysglipizide er tab 10mg 60/30 daysglipizide er tab 2.5mg 240/30 daysglipizide er tab 5mg 120/30 daysglipizide tab 10mg 120/30 daysglipizide tab 5mg 240/30 daysGLUCAGEN INJ HYPOKIT 30/30 daysGLUCAGON KIT 1MG 2/30 daysGLYSET TAB 100MG 90/30 daysGLYSET TAB 25MG 90/30 daysGLYSET TAB 50MG 90/30 daysgranisetron tab 1mg 30/30 daysguanfacine tab 1mg er 30/30 daysguanfacine tab 2mg er 30/30 daysguanfacine tab 3mg er 30/30 daysguanfacine tab 4mg er 30/30 daysHUMALOG INJ 100/ML 30/30 daysHUMALOG MIX INJ 50/50 30/30 daysHUMALOG MIX INJ 50/50KWP 30/30 daysHUMALOG MIX INJ 75/25KWP 30/30 daysHUMALOG MIX SUS 75/25 30/30 daysHUMIRA KIT 20MG/0.4ML 8/28 daysHUMIRA KIT 40MG/0.8ML 8/28 daysHUMIRA PEN KIT CROHNS 8/28 daysHUMULIN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN N INJ U-100 30/30 daysHUMULIN N PN INJ U-100 30/30 daysHUMULIN PEN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN R INJ U-100 30/30 dayshydroco/apap tab 10-325mg 240/30 dayshydroco/apap tab 5-300mg 360/30 dayshydroco/apap tab 5-325mg 360/30 dayshydroco/apap tab 7.5-300mg 240/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
110
hydroco/apap tab 7.5-325mg 240/30 dayshydromorphon tab 2mg 120/30 dayshydromorphon tab 4mg 120/30 dayshydromorphon tab 8mg 120/30 daysibandronate inj 3mg/3ml 1/30 daysibandronate tab 150mg 1/30 daysICLUSIG TAB 15MG 60/30 daysICLUSIG TAB 45MG 30/30 daysIMBRUVICA CAP 140MG 120/30 daysinsulin syrg mis 0.3/31g 100/30 daysinsulin syrg mis 0.5/30g 100/30 daysinsulin syrg mis 1ml/29g 100/30 daysinsulin syrg mis 1ml/31g 100/30 daysINTELENCE TAB 100MG 120/30 daysINTELENCE TAB 200MG 60/30 daysINVEGA TAB 1.5MG 240/30 daysINVEGA TAB 3MG 120/30 daysINVEGA TAB 6MG 60/30 daysINVEGA TAB 9MG 60/30 daysINVOKANA TAB 100MG 90/30 daysINVOKANA TAB 300MG 30/30 daysipratropium spr 0.03% 30/30 daysipratropium spr 0.06% 30/30 daysirbesar/hctz tab 150-12.5mg 30/30 daysirbesar/hctz tab 300-12.5mg 30/30 daysirbesartan tab 150mg 30/30 daysirbesartan tab 300mg 30/30 daysirbesartan tab 75mg 30/30 daysJAKAFI TAB 10MG 60/30 daysJAKAFI TAB 15MG 60/30 daysJAKAFI TAB 20MG 60/30 daysJAKAFI TAB 25MG 60/30 daysJAKAFI TAB 5MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-500MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 100-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-500MG 60/30 daysJANUVIA TAB 100MG 30/30 daysJANUVIA TAB 25MG 30/30 daysJANUVIA TAB 50MG 30/30 daysJENTADUETO TAB 2.5-1000MG 60/30 daysJENTADUETO TAB 2.5-500MG 60/30 daysJENTADUETO TAB 2.5-850MG 60/30 daysKHEDEZLA TAB 100MG ER 120/30 daysKHEDEZLA TAB 50MG ER 240/30 daysKOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG 60/30 daysKOMBIGLYZE TAB 5-1000MG 60/30 days
KOMBIGLYZE TAB 5-500MG 60/30 dayslansoprazole cap 15mg dr 30/30 dayslansoprazole cap 30mg dr 30/30 daysLANTUS INJ 100/ML 30/30 dayslatanoprost sol 0.005% 5/30 daysLATUDA TAB 120MG 30/30 daysLATUDA TAB 20MG 120/30 daysLATUDA TAB 40MG 60/30 daysLATUDA TAB 60MG 60/30 daysLATUDA TAB 80MG 30/30 daysleflunomide tab 10mg 30/30 daysleflunomide tab 20mg 30/30 daysLETAIRIS TAB 10MG 30/30 daysLETAIRIS TAB 5MG 60/30 daysletrozole tab 2.5mg 30/30 daysLEVEMIR INJ 30/30 dayslevofloxacin tab 250mg 14/14 dayslevofloxacin tab 500mg 14/14 dayslevofloxacin tab 750mg 14/14 dayslevorphanol tab 2mg 120/30 dayslidocaine pad 5% 90/30 dayslinezolid tab 600mg 28/14 dayslorazepam tab 0.5mg 60/30 dayslorazepam tab 1mg 60/30 dayslorazepam tab 2mg 60/30 dayslosartan pot tab 100mg 30/30 dayslosartan pot tab 25mg 30/30 dayslosartan pot tab 50mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-12.5mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-25mg 30/30 dayslosartan/hct tab 50-12.5mg 30/30 daysLOTRONEX TAB 0.5MG 60/30 daysLOTRONEX TAB 1MG 60/30 dayslovastatin tab 10mg 30/30 dayslovastatin tab 20mg 30/30 dayslovastatin tab 40mg 60/30 daysLUMIGAN SOL 0.01% 7.5/30 daysMEKINIST TAB 0.5MG 120/30 daysMEKINIST TAB 2MG 30/30 daysmeloxicam tab 15mg 30/30 daysmeloxicam tab 7.5mg 30/30 daysmetformin tab 1000mg 90/30 daysmetformin tab 500mg 150/30 daysmetformin tab 500mg er 120/30 daysmetformin tab 750mg er 90/30 daysmetformin tab 850mg 90/30 daysmethadone inj 10mg/ml 120/30 daysmethylphenid tab 10mg 90/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
111
methylphenid tab 20mg 90/30 daysmethylphenid tab 5mg 90/30 daysmetoprolol tab 100mg er 60/30 daysmetoprolol tab 200mg er 60/30 daysmetoprolol tab 25mg er 60/30 daysmetoprolol tab 50mg er 60/30 daysmiconazole 3 sup 200mg 3/3 daysMIGRANAL SPR 4MG/ML 16/30 daysmirtazapine tab 15mg 30/30 daysmirtazapine tab 15mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 30mg 30/30 daysmirtazapine tab 30mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 45mg 30/30 daysmirtazapine tab 45mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 7.5mg 30/30 daysmodafinil tab 100mg 60/30 daysmodafinil tab 200mg 60/30 daysmontelukast chw 4mg 30/30 daysmontelukast chw 5mg 30/30 daysmontelukast gra 4mg 30/30 daysmontelukast tab 10mg 30/30 daysmorphine sul tab 100mg er 120/30 daysmorphine sul tab 15mg 120/30 daysmorphine sul tab 15mg er 120/30 daysmorphine sul tab 200mg er 120/30 daysmorphine sul tab 30mg 120/30 daysmorphine sul tab 30mg er 120/30 daysmorphine sul tab 60mg er 120/30 daysmoxifloxacin tab 400mg 14/14 daysMULTAQ TAB 400MG 60/30 daysMYRBETRIQ TAB 25MG 30/30 daysMYRBETRIQ TAB 50MG 30/30 daysnalbuphine inj 10mg/ml 120/30 daysnalbuphine inj 20mg/ml 120/30 daysNAMENDA SOL 10MG/5ML 360/30 daysNAMENDA TAB 10MG 60/30 daysNAMENDA TAB 5MG 60/30 daysNASONEX SPR 50MCG/AC 34/30 daysnateglinide tab 120mg 90/30 daysnateglinide tab 60mg 90/30 daysNEULASTA INJ 6MG/0.6ML 2/30 daysNEUMEGA INJ 5MG 21/21 daysNEUPRO DIS 1MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 2MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 3MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 4MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 6MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 8MG/24HR 30/30 days
NEXAVAR TAB 200MG 120/30 daysniacin er tab 1000mg 60/30 daysniacin er tab 500mg 60/30 daysniacin er tab 750mg 60/30 daysNICOTROL NS SPR 10MG/ML 40/30 daysnitroglycer dis 0.1mg/hr 30/30 daysnitroglycer dis 0.2mg/hr 30/30 daysnitroglycer dis 0.4mg/hr 30/30 daysnitroglyceri dis 0.6mg/hr 30/30 daysNUEDEXTA CAP 20-10MG 60/30 daysolanza/fluox cap 12-25mg 30/30 daysolanza/fluox cap 12-50mg 30/30 daysolanza/fluox cap 3-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-50mg 30/30 daysolanzapine inj 10mg 30/30 daysolanzapine tab 10mg 60/30 daysolanzapine tab 10mg odt 60/30 daysolanzapine tab 15mg 60/30 daysolanzapine tab 15mg odt 60/30 daysolanzapine tab 2.5mg 240/30 daysolanzapine tab 20mg 30/30 daysolanzapine tab 20mg odt 30/30 daysolanzapine tab 5mg 120/30 daysolanzapine tab 5mg odt 120/30 daysolanzapine tab 7.5mg 90/30 daysomega-3-acid cap 1gm 120/30 daysomeprazole cap 10mg 60/30 daysomeprazole cap 20mg 60/30 daysomeprazole cap 40mg 30/30 daysondansetron sol 4mg/5ml 150/5 daysondansetron tab 24mg 30/30 daysondansetron tab 4mg 12/5 daysondansetron tab 4mg odt 12/5 daysondansetron tab 8mg 12/5 daysondansetron tab 8mg odt 12/5 daysONFI TAB 10MG 60/30 daysONFI TAB 20MG 60/30 daysONGLYZA TAB 2.5MG 30/30 daysONGLYZA TAB 5MG 30/30 daysOPSUMIT TAB 10MG 30/30 daysOXTELLAR XR TAB 150MG 480/30 daysOXTELLAR XR TAB 300MG 240/30 daysOXTELLAR XR TAB 600MG 120/30 daysoxybutynin tab 10mg er 90/30 daysoxybutynin tab 15mg er 60/30 daysoxybutynin tab 5mg 180/30 daysoxybutynin tab 5mg er 180/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
112
oxycod/apap tab 10-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 2.5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 7.5-325mg 120/30 daysoxycodone cap 5mg 120/30 daysoxycodone tab 10mg 120/30 daysoxycodone tab 15mg 120/30 daysoxycodone tab 20mg 120/30 daysoxycodone tab 30mg 120/30 daysoxycodone tab 5mg 120/30 daysOXYCONTIN TAB 10MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 15MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 20MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 30MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 40MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 60MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 80MG CR 90/30 dayspantoprazole tab 20mg 30/30 dayspantoprazole tab 40mg 30/30 daysparoxetin er tab 12.5mg 150/30 daysparoxetin er tab 37.5mg 60/30 daysparoxetine tab 10mg 90/30 daysparoxetine tab 20mg 60/30 daysparoxetine tab 25mg er 90/30 daysparoxetine tab 30mg 60/30 daysparoxetine tab 40mg 45/30 daysPAXIL SUS 10MG/5ML 900/30 daysPEG-INTRON KIT 120 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 150 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG 5/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 80MCG RP 4/28 daysPEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 2/28 daysPEGASYS INJ 180MCG/ML 4/28 dayspen needles mis 29gx1/2 100/30 daysphenobarb elx 20mg/5ml 1500/30 daysphenobarb tab 100mg 90/30 daysphenobarb tab 15mg 120/30 daysphenobarb tab 16.2mg 360/30 daysphenobarb tab 30mg 195/30 daysphenobarb tab 32.4mg 180/30 daysphenobarb tab 60mg 60/30 daysPHENOBARB TAB 64.8MG 90/30 daysPHENOBARB TAB 97.2MG 60/30 dayspioglita/met tab 15-500mg 90/30 dayspioglita/met tab 15-850mg 90/30 dayspioglitazone tab 15mg 30/30 dayspioglitazone tab 30mg 30/30 days
pioglitazone tab 45mg 30/30 daysPLEGRIDY INJ 21/28 daysPLEGRIDY PEN INJ STARTER 21/28 daysPOTIGA TAB 200MG 180/30 daysPOTIGA TAB 300MG 120/30 daysPOTIGA TAB 400MG 90/30 daysPOTIGA TAB 50MG 720/30 daysPRADAXA CAP 150MG 60/30 daysPRADAXA CAP 75MG 60/30 dayspramipexole tab 0.125mg 90/30 dayspramipexole tab 0.25mg 90/30 dayspramipexole tab 0.5mg 90/30 dayspramipexole tab 0.75mg 90/30 dayspramipexole tab 1.5mg 90/30 dayspramipexole tab 1mg 90/30 dayspravastatin tab 10mg 30/30 dayspravastatin tab 20mg 30/30 dayspravastatin tab 40mg 60/30 dayspravastatin tab 80mg 30/30 daysPRISTIQ TAB 100MG 30/30 daysPRISTIQ TAB 25MG 240/30 daysPRISTIQ TAB 50MG 240/30 daysPROAIR HFA AER 17/30 daysPROCRIT INJ 2000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 3000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 4000/ML 12/28 daysPROMACTA TAB 12.5MG 90/30 daysPROMACTA TAB 25MG 90/30 daysPROMACTA TAB 50MG 90/30 daysPROMACTA TAB 75MG 90/30 daysPROVENTIL AER HFA 13.4/30 daysPULMICORT INH 180MCG 2/30 daysquetiapine tab 100mg 240/30 daysquetiapine tab 200mg 120/30 daysquetiapine tab 25mg 960/30 daysquetiapine tab 300mg 90/30 daysquetiapine tab 400mg 60/30 daysquetiapine tab 50mg 480/30 daysQVAR AER 40MCG 21.9/30 daysQVAR AER 80MCG 21.9/30 daysraloxifene tab 60mg 30/30 daysRANEXA TAB 1000MG 120/30 daysRANEXA TAB 500MG 120/30 daysREBIF INJ 22/0.5ML 12/30 daysREBIF INJ 44/0.5ML 12/30 daysREBIF TITRTN SOL PACK 6/30 daysRELENZA MIS DISKHALE 60/180 daysRESTASIS EMU 0.05% 60/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
113
risedronate tab 150mg 1/30 daysrisperidone sol 1mg/ml 480/30 daysrisperidone tab 0.25 odt 1920/30 daysrisperidone tab 0.25mg 1920/30 daysrisperidone tab 0.5mg 960/30 daysrisperidone tab 0.5mg odt 960/30 daysrisperidone tab 1mg 480/30 daysrisperidone tab 1mg odt 480/30 daysrisperidone tab 2mg 240/30 daysrisperidone tab 2mg odt 240/30 daysrisperidone tab 3mg 180/30 daysrisperidone tab 3mg odt 180/30 daysrisperidone tab 4mg 120/30 daysrisperidone tab 4mg odt 120/30 daysrivastigmine cap 1.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 3mg 60/30 daysrivastigmine cap 4.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 6mg 60/30 daysrizatriptan tab 10mg 15/5 daysrizatriptan tab 10mg odt 12/30 daysrizatriptan tab 5mg 15/5 daysrizatriptan tab 5mg odt 12/30 daysROZEREM TAB 8MG 30/30 daysSABRIL POW 500MG 180/30 daysSABRIL TAB 500MG 180/30 daysSANTYL OIN 250/GM 30/30 daysSAPHRIS SUB 10MG 60/30 daysSAPHRIS SUB 2.5MG 240/30 daysSAPHRIS SUB 5MG 120/30 daysSEREVENT DIS AER 50MCG 60/30 dayssertraline con 20mg/ml 300/30 dayssertraline tab 100mg 60/30 dayssertraline tab 25mg 240/30 dayssertraline tab 50mg 120/30 dayssildenafil tab 20mg 90/30 daysSOVALDI TAB 400MG 30/30 daysSTIVARGA TAB 40MG 84/28 daysSTRATTERA CAP 100MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 10MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 18MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 25MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 40MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 60MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 80MG 60/30 daysSTRIBILD TAB 30/30 daysSUBOXONE MIS 12-3MG 60/30 daysSUBOXONE MIS 2-0.5MG 90/30 daysSUBOXONE MIS 4-1MG 90/30 days
SUBOXONE MIS 8-2MG 90/30 dayssumatriptan inj 6mg/0.5ml 6/30 dayssumatriptan tab 100mg 9/30 dayssumatriptan tab 25mg 9/30 dayssumatriptan tab 50mg 9/30 daysSYLATRON KIT 296MCG 25/28 daysSYLATRON KIT 444MCG 5/28 daysSYLATRON KIT 888MCG 25/28 daysSYMBICORT AER 160-4.5 10.2/30 daysSYMBICORT AER 80-4.5 10.2/30 daysSYMLINPEN 60 INJ 1000MCG 10.8/30 daysSYMLNPEN 120 INJ 1000MCG 10.8/30 daystacrolimus oin 0.03% 30/30 daystacrolimus oin 0.1% 30/30 daysTAFINLAR CAP 50MG 180/30 daysTAFINLAR CAP 75MG 120/30 daysTAMIFLU CAP 30MG 84/180 daysTAMIFLU CAP 45MG 42/180 daysTAMIFLU CAP 75MG 42/180 daysTAMIFLU SUS 6MG/ML 900/180 daystamsulosin cap 0.4mg 60/30 daysTARGRETIN GEL 1% 60/30 daystelmisartan tab 20mg 30/30 daystelmisartan tab 40mg 30/30 daystelmisartan tab 80mg 30/30 daysterazosin cap 10mg 60/30 daysterazosin cap 1mg 30/30 daysterazosin cap 2mg 30/30 daysterazosin cap 5mg 30/30 daysterbinafine tab 250mg 30/30 daysterconazole sup 80mg 3/3 daysTESTIM GEL 1%(50MG) 300/30 daysTIVICAY TAB 50MG 60/30 daystolterodine tab 1mg 60/30 daystolterodine tab 2mg 60/30 daysTOVIAZ TAB 4MG 30/30 daysTOVIAZ TAB 8MG 30/30 daysTRACLEER TAB 125MG 60/30 daysTRACLEER TAB 62.5MG 120/30 daysTRADJENTA TAB 5MG 30/30 daystramadl/apap tab 37.5-325mg 240/30 daystramadol hcl tab 50mg 240/30 daysTRANSDERM-SC DIS 1.5MG 10/30 daystriamcinolon spr 55mcg/ac 33/30 daysTRIUMEQ TAB 30/30 daystrospium chl cap 60mg er 30/30 daystrospium cl tab 20mg 60/30 daysTUDORZA PRES AER 400/ACT 1/30 days
Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad
114
TYBOST TAB 150MG 30/30 daysvalacyclovir tab 1gm 30/30 daysvalacyclovir tab 500mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 80-12.5mg 30/30 daysvalsartan tab 160mg 30/30 daysvalsartan tab 320mg 30/30 daysvalsartan tab 40mg 30/30 daysvalsartan tab 80mg 30/30 daysvenlafaxine cap 150mg er 60/30 daysvenlafaxine cap 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine cap 75mg er 90/30 daysvenlafaxine tab 100mg 90/30 daysvenlafaxine tab 150mg er 60/30 daysvenlafaxine tab 225mg er 30/30 daysvenlafaxine tab 25mg 270/30 daysvenlafaxine tab 37.5 er 180/30 daysvenlafaxine tab 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine tab 50mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg er 90/30 daysVENTOLIN HFA AER 36/30 daysVERSACLOZ SUS 50MG/ML 540/30 daysVESICARE TAB 10MG 30/30 daysVESICARE TAB 5MG 30/30 daysVIAGRA TAB 100MG 4/30 daysVIAGRA TAB 25MG 4/30 daysVIAGRA TAB 50MG 4/30 daysVICTOZA INJ 18MG/3ML 9/30 daysVIIBRYD TAB 10MG 120/30 daysVIIBRYD TAB 20MG 60/30 daysVIIBRYD TAB 40MG 30/30 daysVIMPAT INJ 200MG/20ML 1200/30 daysVIMPAT SOL 10MG/ML 1200/30 daysVIMPAT TAB 100MG 60/30 daysVIMPAT TAB 150MG 60/30 daysVIMPAT TAB 200MG 60/30 daysVIMPAT TAB 50MG 60/30 daysXALKORI CAP 200MG 60/30 daysXALKORI CAP 250MG 60/30 daysXARELTO TAB 10MG 30/30 daysXARELTO TAB 15MG 30/30 daysXARELTO TAB 20MG 30/30 daysXOPENEX HFA AER 30/30 daysXTANDI CAP 40MG 120/30 days
zafirlukast tab 10mg 60/30 dayszafirlukast tab 20mg 60/30 dayszaleplon cap 10mg 60/30 dayszaleplon cap 5mg 30/30 daysZELBORAF TAB 240MG 240/30 daysZETIA TAB 10MG 30/30 daysZIOPTAN DRO 0.0015% 30/30 daysziprasidone cap 20mg 240/30 daysziprasidone cap 40mg 120/30 daysziprasidone cap 60mg 90/30 daysziprasidone cap 80mg 60/30 daysZORTRESS TAB 0.25MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.5MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.75MG 60/30 daysZOVIRAX CRE 5% 10/30 daysZYDELIG TAB 100MG 90/30 daysZYDELIG TAB 150MG 60/30 daysZYKADIA CAP 150MG 150/30 daysZYTIGA TAB 250MG 120/30 days
Criterios para tratmiento en pasos
115
Reclamaciones de farmacia serán revisados usando un período mirada retrospectiva de 180 días.
Metabolic Bone Disease Agents
A three month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs Step 2 Drugs
alendronate 5mg Tablets Ibandronate 3mg/ml Injection
alendronate 10mg Tablets risedronate 150mg Tablets
alendronate 35mg Tablets
alendronate 40mg Tablets
alendronate 70mg Tablets
Genitourinary Agents, Benign Prostatic Hypertrophy Agents
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs Step 2 Drugs
Finasteride 5mg Tablets AVODART 0.5MG CAPSULES
Genitourinary Agents, Antispasmodics
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs Step 2 Drugs
oxybutynin 5mg Tablets ENABLEX 7.5MG TABLETS
oxybutynin 10mg Tablets ENABLEX 15MG TABLETS
oxybutynin 15mg Tablets MYRBETRIC 25MG TABLETS
oxybutynin 5mg ER Tablets MYRBETRIC 50MG TABLETS
oxybutynin 10mg ER Tablets VESICARE 5MG TABLETS
oxybutynin 15mg ER Tablets VESICARE 10MG TABLETS
tolterodine 1mg Tablets
tolterodine 2mg Tablets
trospium 20mg Tablets
trospium 60mg ER Capsules
Criterios para tratmiento en pasos
116
Reclamaciones de farmacia serán revisados usando un período mirada retrospectiva de 180 días.
Ophthalmic Agents, Antiglaucoma Agents
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs Step 2 Drugs
betaxolol 0.5% Solution BETOPTIC-S 0.25% SUSPENSION
Ophthalmic Agents, Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs Step 2 Drugs
Latanoprost 0.005% Solution LUMIGAN 0.01% SOLUTION
ZIOPTAN 0.0015% DROPS
Ophthalmic Agents, Antiglaucoma Agents
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs Step 2 Drugs
brimonidine 0.2% Solution ALPHAGAN P 0.1% SOLUTION
brimonidine 0.15% Solution ALPHAGAN P 0.15% SOLUTION
117
Índice de medicamentos
Aa-hydrocort inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 78abacav/lamiv/zidovud . . . . . . . . . . . . . . 49abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50abacavir - dolutegravir - . . . . . . . . . . . . 50lamivudineabacavir tab 300mg. . . . . . . . . . . . . . . . 49abacavir-lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 49abatacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ABELCET INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 33ABILIFY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ABILIFY DISC TAB 10MG . . . . . . . . . . . . 27ABILIFY MAIN INJ 300MG . . . . . . . . . . . 27ABILIFY MAIN INJ 400MG . . . . . . . . . . . 27abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37acampro cal tab 333mg . . . . . . . . . . . . 14acamprosate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14acarbose tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 53acarbose tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53acarbose tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACCUNEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ACCURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62acebutolol cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 63acebutolol cap 400mg. . . . . . . . . . . . . . 63ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62acetasol hc sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94ACETASOL HC, VOSOL HC. . . . . . . . . . . 94acetazolamid cap 500mg er . . . . . . . . . 66acetazolamid tab 125mg . . . . . . . . . . . 66acetazolamid tab 250mg . . . . . . . . . . . 66ACETIC ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16acetic acid sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 16acetylcyst sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . 97acetylcyst sol 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . 97acitretin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 72acitretin cap 17.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 72acitretin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 72aclidinium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACLOVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ACTHIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89ACTIGALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML . . . . . . . . 88ACTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13actonel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ACTOPLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52acyclovir cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir na inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
acyclovir sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . . 51ADACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89ADAGEN INJ 250/ML . . . . . . . . . . . . . . . 73adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87adalimumab penfill. . . . . . . . . . . . . . . . 87adapalene cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72adapalene gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72adapalene gel 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 72ADCIRCA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 96ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70adefovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ADEMPAS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 66ado-trastuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ADOXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ADVAIR DISKU AER 100/50 . . . . . . . . . . 97ADVAIR DISKU AER 250/50 . . . . . . . . . . 97ADVAIR DISKU AER 500/50 . . . . . . . . . . 97ADVAIR HFA AER 115/21. . . . . . . . . . . . 97ADVAIR HFA AER 230/21. . . . . . . . . . . . 97ADVAIR HFA AER 45/21. . . . . . . . . . . . . 97afatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39afeditab tab 30mg cr . . . . . . . . . . . . . . 64afeditab tab 60mg cr . . . . . . . . . . . . . . 64AFINITOR DIS TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR DIS TAB 3MG. . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR DIS TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 39agalsidase beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73AGGRENOX CAP 25-200MG . . . . . . . . . 59AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ala cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78albendazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ALBENZA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 42albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96albuterol neb 0.083% . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol neb 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol neb 0.63mg/3ml . . . . . . . . . . 95albuterol neb 1.25mg/3ml . . . . . . . . . . 95albuterol syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 4mg er. . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 8mg er. . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol-apratropium . . . . . . . . . . . . . 95
alclometason cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 78alclometason oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 78ALCOHOL PREP PAD . . . . . . . . . . . . . . . 54ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72aldesleukin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML . . . . . . . 73alendronate tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 35mg . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 70mg . . . . . . . . . . . . . 91ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA . . . 82alfuzosin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 77alglucosidase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ALIMTA INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 38ALINIA SUS 100/5ML . . . . . . . . . . . . . . . 42ALINIA TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 42alitretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41allopurinol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 34allopurinol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 34ALOMIDE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 92alosetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75alpha-1-proteinase inhibitor . . . . . . . . 97ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ALPHAGAN P SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . 93ALPHAGAN P SOL 0.15% . . . . . . . . . . . 93alprazolam tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . 52alprazolam tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . 52alprazolam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 52alprazolam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 52ALREX SUS 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ALTACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36amantadine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 43amantadine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . 43amantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 43AMARYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53AMBISOME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 33ambrisentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97amcinonide cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 78amcinonide lot 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 78amcinonide oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 78amifostine inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 38amikacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15amikacin inj 500/2ml . . . . . . . . . . . . . . . 15amilor/hctz tab 5-50mg. . . . . . . . . . . . . 67amiloride tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 67aminosalicylic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99aminosyn ii inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . 99aminosyn inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . . . 99
118
Índice de medicamentos
amiodarone inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 62amiodarone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 62amiodarone tab 400mg . . . . . . . . . . . . 62amitriptylin tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 31amlod/benazp cap 10-20mg . . . . . . . . . 60amlod/benazp cap 10-40mg . . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 2.5-10mg . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 5-10mg . . . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 5-20mg . . . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 5-40mg . . . . . . . . . . 61amlodipine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 64amlodipine tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 64amlodipine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 64ammonium lac cre 12% . . . . . . . . . . . . 72ammonium lac lot 12%. . . . . . . . . . . . . 72amnesteem cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 72amnesteem cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 72amnesteem cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 72amox-pot cla tab er. . . . . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav chw 200mg . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav chw 400mg . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav tab 250mg. . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav tab 875mg. . . . . . . . . . . . . 18amoxapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 31amoxapine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 31amoxapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 31amoxapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 31amoxicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin chw 125mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin chw 250mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . . 19amoxicillin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 19amoxicillin tab 875mg. . . . . . . . . . . . . . 19AMOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18amp-sulbacta inj 15gm . . . . . . . . . . . . . 19amp-sulbacta inj 3gm . . . . . . . . . . . . . . 19amphetamine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 15mg . . . . . . . . . . . . 70
amphetamine tab 20mg . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 30mg . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . 70amphotericin b liposomal. . . . . . . . . . . 33amphotericin b liposomal 4 mg/ml . . . 33amphotericin inj 50mg . . . . . . . . . . . . . 33ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 19AMPICILLIN INJ 125MG . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . 19AMPYRA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 71amylases - endopeptidase - lipase . . . . 74ANADROL-50 TAB 50MG. . . . . . . . . . . . 81ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31anagrelide cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 57anagrelide cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 57anakinra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ANAPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ANAPROX DS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12anastrozole tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 38ANCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ANDROGEL GEL 1.62% . . . . . . . . . . . . . 81ANDROGEL GEL 1%(25MG) . . . . . . . . . 81ANDROGEL GEL 1%(50MG) . . . . . . . . . 81ANDROGEL GEL PUMP 1.62% . . . . . . . 81anidulafungin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ANORO ELLIPT AER 62.5-25 . . . . . . . . . 97ANSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ANTIVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ANTIZOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ANZEMET TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 32ANZEMET TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . 32apap/codeine sol 120-12/5ml . . . . . . . . 13apap/codeine tab 300-15mg. . . . . . . . . 13apap/codeine tab 300-30mg. . . . . . . . . 13apap/codeine tab 300-60mg. . . . . . . . . 13apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56APOKYN INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 43apomorphine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43apraclonidin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 93aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32APRESOLINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81APTIOM TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIOM TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIOM TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIOM TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . . 25
APTIVUS CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 50APTIVUS SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AQUATENSEN, ENDURON. . . . . . . . . . . 68ARALAST NP INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 97ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ARANESP INJ 100MCG/0.5ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 100MCG/1ML . . . . . . . . . 57ARANESP INJ 150MCG/0.3ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 200MCG/0.4ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 200MCG/1ML . . . . . . . . . 57ARANESP INJ 25MCG/0.42ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 25MCG/1ML . . . . . . . . . . 57ARANESP INJ 300MCG/0.6ML . . . . . . . . 58ARANESP INJ 300MCG/1ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 40MCG/0.4ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 40MCG/1ML . . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 500MCG/1ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 60MCG/0.3ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 60MCG/1ML . . . . . . . . . . 58ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88ARCALYST INJ 220MG . . . . . . . . . . . . . . 88ARCAPTA CAP 75MCG. . . . . . . . . . . . . . 95AREDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91arformoterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ARICEPT ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole disintegrating. . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 27ARIXTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56AROMASIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38arsenic trioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ARTANE, TRIHEXANE . . . . . . . . . . . . . . 43artemether - lumefantrine . . . . . . . . . . 42ASACOL HD TAB 800MG. . . . . . . . . . . . 90asenapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ASENDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31aspirin - dipyridamole. . . . . . . . . . . . . . 59ASTAGRAF XL CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . 87ASTAGRAF XL CAP 1MG . . . . . . . . . . . . 87ASTAGRAF XL CAP 5MG . . . . . . . . . . . . 87ASTELIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95astepro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ATACAND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ATACAND HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60atazanavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
119
Índice de medicamentos
atazanavir - cobicistat . . . . . . . . . . . . . . 50atenol/chlor tab 100-25mg . . . . . . . . . . 63atenol/chlor tab 50-25mg . . . . . . . . . . . 63atenolol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63atenolol tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63atenolol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63ATIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70atorvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 68atorvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 68atorvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 68atorvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . 68atovaq/progu tab 250-100mg. . . . . . . . 42atovaq/progu tab 62.5-25mg . . . . . . . . 42atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ATRIPLA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ATROVENT HFA AER 17MCG . . . . . . . . 95aug betamet cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 78aug betamet gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 78aug betamet lot 0.05%. . . . . . . . . . . . . 78aug betamet oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 78AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18auranofin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88AVALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60AVANDAMET TAB 2-1000MG . . . . . . . . 53AVANDIA TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53AVANDIA TAB 4MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53AVANDIA TAB 8MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53AVAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60AVASTIN INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20aviane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82AVODART CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . 77AVONEX KIT 30MCG . . . . . . . . . . . . . . . 71AVONEX PREFL KIT 30MCG . . . . . . . . . 71AXID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75axitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40AYGESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83azacitidine inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 38AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18AZASAN TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 87AZASAN TAB 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . 87AZASITE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87azathioprine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 87azelastine spr 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 95azelastine spr 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . 95AZILECT TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 44AZILECT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 44azithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19azithromycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . 19azithromycin sus 100/5ml . . . . . . . . . . . 19azithromycin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . 19
azithromycin tab 250mg. . . . . . . . . . . . 20azithromycin tab 500mg. . . . . . . . . . . . 20azithromycin tab 600mg. . . . . . . . . . . . 20AZOPT SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96aztreonam inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 18AZULFIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Bbaciim inj 50000unt. . . . . . . . . . . . . . . . 16bacit/polymy oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92bacitracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16bacitracin oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16baclofen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47baclofen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47BACTRAM DS, SEPTRA DS. . . . . . . . . . . 21BACTRIM, SEPTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16BACTROBAN OIN NASAL 2% . . . . . . . . 16balsalazide cap 750mg . . . . . . . . . . . . . 90BANZEL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . . 25BANZEL TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 25BANZEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 25BARACLUDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BARACLUDE SOL .05MG/ML . . . . . . . . . 47BAYCADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78BCG VACCINE INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89bcg, live, tice strain 50 mg/ml. . . . . . . . 89injectable suspensionbeclomethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bedaquiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36belatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87BELEODAQ INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . 38belimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88belinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38BENADRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32benazep/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . 61benazep/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . 61benazep/hctz tab 20-25mg. . . . . . . . . . 61benazep/hctz tab 5-6.25mg . . . . . . . . . 61benazepril tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 61benazepril tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 61benazepril tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 61benazepril tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61BENLYSTA INJ 120MG . . . . . . . . . . . . . . 88BENTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73BENZAMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72benzonatate cap 100mg. . . . . . . . . . . . 94benzonatate cap 200mg. . . . . . . . . . . . 94benztropine inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 42benztropine tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . 43benztropine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 43benztropine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 43
besifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BESIVANCE SUS 0.6% . . . . . . . . . . . . . . 20BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93betaine (trimethylglycine) . . . . . . . . . . 73betameth dip cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 78betameth dip lot 0.05% . . . . . . . . . . . . 78betameth dip oin 0.05%. . . . . . . . . . . . 78betameth val aer 0.12% . . . . . . . . . . . . 78betameth val cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 78betameth val lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . 78betameth val oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 78BETASERON INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 71betaxolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93betaxolol sol 0.5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 93betaxolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63betaxolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63bethanechol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 77bethanechol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 77bethanechol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 77bethanechol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 77BETOPTIC-S SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 93bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BIAXIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20bicalutamide tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 36BICILLIN C-R INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 19BICILLIN C-R INJ 900/300 . . . . . . . . . . . . 19BICILLIN L-A INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 19BICILLIN L-A INJ 2400000 . . . . . . . . . . . 19BICILLIN L-A INJ 600000 . . . . . . . . . . . . 19BILTRICIDE TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . 42bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bisoprl/hctz tab 10/6.25mg . . . . . . . . . . 63bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg . . . . . . . . . 63bisoprl/hctz tab 5-6.25mg. . . . . . . . . . . 63bisoprol fum tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 63bisoprol fum tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 63BLENOXANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38bleomycin inj 30unit . . . . . . . . . . . . . . . 38BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92BLOCADREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91boostrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89BOOSTRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89bordetella pertussis. . . . . . . . . . . . . . . . 89bordetella pertussis filamentous . . . . . 89hemagglutinin vaccinebortezomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97BOSULIF TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 39
120
Índice de medicamentos
BOSULIF TAB 500MG. . . . . . . . . . . . . . . 39bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BREO ELLIPTA INH 100-25. . . . . . . . . . . 97BREVICON, NORTREL, NECON . . . . . . . 82BRILINTA TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 59brimonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93brimonidine - brinzolamide . . . . . . . . . 93brimonidine - timolol . . . . . . . . . . . . . . 93brimonidine sol 0.15% . . . . . . . . . . . . . 93brimonidine sol 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 93BRINTELLIX TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 29BRINTELLIX TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . 29BRINTELLIX TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 29brinzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93bromfenac sol 0.09% . . . . . . . . . . . . . . 92bromocriptin cap 5mg . . . . . . . . . . . . . 43bromocriptin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 43bromocriptine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BROVANA NEB 15MCG . . . . . . . . . . . . . 95budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94budesonide - formoterol . . . . . . . . . . . 97budesonide cap 3mg/24hr . . . . . . . . . . 78budesonide sus 0.25mg/2ml . . . . . . . . . 94budesonide sus 0.5mg/2ml . . . . . . . . . . 94bumetanide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 67bumetanide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 67bumetanide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 67BUMEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15buprenorphin inj 0.3mg/ml . . . . . . . . . 15buprenorphin sub 2mg. . . . . . . . . . . . . 15buprenorphin sub 8mg. . . . . . . . . . . . . 15buprenorphine - naloxone . . . . . . . . . . 15buproban tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 15bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15bupropion tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 100mg sr . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 150mg sr . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 200mg sr . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . . 27bupropn hcl tab 150mg xl . . . . . . . . . . 28bupropn hcl tab 300mg xl . . . . . . . . . . 28BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 52but-50 / apap-300 / caf-40 cap . . . . . . . 11but-50 / apap-325 / caf-40 /. . . . . . . . . . 11codeine-30 capbut-50 / apap-325 / caf-40 cap . . . . . . . 11but-50 / apap-325 / caf-40 tab . . . . . . . 11
but-50 / apap-325 tab . . . . . . . . . . . . . . 11but-50 / asa-325 / caff-40 cap . . . . . . . . 11butalbital - acetaminophen . . . . . . . . . 11butalbital - acetaminophen - . . . . . . . . 11caffeinebutalbital - aspirin - caffeine . . . . . . . . 11butorphanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13butorphanol sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . 13BYDUREON INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BYETTA INJ 10MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 53BYETTA INJ 5MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Cc1 inhibitor (human) . . . . . . . . . . . . . . . 86cabergoline tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 85cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39caffeine-ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . 35CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66CALAN SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66calc acetate cap 667mg. . . . . . . . . . . . . 77CALCIJEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91calcipotrien cre 0.005% . . . . . . . . . . . . 72calcipotrien sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 72calcitonin spr 200/act . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol cap 0.25mcg . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol inj 1mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol sol 1mcg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 91calcium acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77canagliflozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53canakinumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88CANASA SUP 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 90CANCIDAS INJ 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 33CANCIDAS INJ 70MG. . . . . . . . . . . . . . . 33candesa/hctz tab 16-12.5mg. . . . . . . . . 60candesa/hctz tab 32-12.5mg. . . . . . . . . 60candesa/hctz tab 32-25mg . . . . . . . . . . 60candesartan tab 16mg . . . . . . . . . . . . . 60candesartan tab 32mg . . . . . . . . . . . . . 60candesartan tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 60candesartan tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 60CAPASTAT SUL INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 36CAPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CAPOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CAPRELSA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 39CAPRELSA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . 39capreomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36captopr/hctz tab 25-15mg . . . . . . . . . . 61captopr/hctz tab 25-25mg . . . . . . . . . . 61captopr/hctz tab 50-15mg . . . . . . . . . . 61captopr/hctz tab 50-25mg . . . . . . . . . . 61captopril tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 61captopril tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 61
captopril tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61captopril tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76carb/levo er tab 25-100mg . . . . . . . . . . 44carb/levo er tab 50-200mg . . . . . . . . . . 44carb/levo tab 10-100mg . . . . . . . . . . . . 44carb/levo tab 25-100mg . . . . . . . . . . . . 44carb/levo tab 25-250mg . . . . . . . . . . . . 44CARBAGLU TAB 200MG . . . . . . . . . . . . 98carbamazepin cap 100mg er . . . . . . . . 25carbamazepin cap 200mg er . . . . . . . . 25carbamazepin cap 300mg er . . . . . . . . 25carbamazepin chw 100mg . . . . . . . . . . 25carbamazepin sus 100/5ml . . . . . . . . . . 25carbamazepin tab 200mg. . . . . . . . . . . 25carbamazepin tab 200mg er. . . . . . . . . 25carbamazepin tab 400mg er. . . . . . . . . 25carbamazepine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . 26carbidopa tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 44CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CARDIZEM LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CARDIZEM SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64CARDURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59carglumic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98CARIMUNE NF INJ 3GM. . . . . . . . . . . . . 88carisoprodol tab 350mg . . . . . . . . . . . . 98CARNITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98carteolol sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93cartia xt cap 120/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64cartia xt cap 180/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64cartia xt cap 240/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64cartia xt cap 300/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64carvedilol tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 63carvedilol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 63carvedilol tab 3.125mg . . . . . . . . . . . . . 63carvedilol tab 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . 63CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36caspofungin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CATAFLAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CATAPRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CATAPRES TTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CAYSTON INH 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 96CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36cefaclor cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefaclor cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefaclor er tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil sus 500/5ml. . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefazolin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
121
Índice de medicamentos
cefazolin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir sus 125/5ml. . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . . . . . 17cefepime inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefepime inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18cefoxitin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefoxitin inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefpodo prox sus 100/5ml . . . . . . . . . . . 17cefpodo prox sus 50mg/5ml . . . . . . . . . 17cefpodoxime tab 100mg. . . . . . . . . . . . 17cefpodoxime tab 200mg. . . . . . . . . . . . 17cefprozil sus 125/5ml. . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 17ceftaroline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ceftriaxone inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . 17ceftriaxone inj 250mg. . . . . . . . . . . . . . 17ceftriaxone inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . 17ceftriaxone inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . 17cefuroxime inj 1.5gm . . . . . . . . . . . . . . 17cefuroxime inj 7.5gm . . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime inj 750mg . . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 18CEFZIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CELEBREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 400mg. . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 11CELEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87CELLCEPT IV INJ 500MG . . . . . . . . . . . . 87CELONTIN CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 22cephalexin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 18CEREZYME INJ 400UNIT . . . . . . . . . . . . 73ceritinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CERVARIX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89CHANTIX PAK 0.5& 1MG. . . . . . . . . . . . 15CHANTIX PAK 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 15CHANTIX TAB 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 15CHANTIX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 15chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36chloramphen inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 16
chloramphenicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16chlorhex glu sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . 71chloroquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . 42chloroquine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 42chlorothiaz tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 67chlorothiaz tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 67chlorpromaz inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 100mg . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 200mg . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 32chlorthalid tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 67chlorthalid tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 67chlorzoxazon tab 500mg . . . . . . . . . . . 98chlorzoxazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98cholestyram pow 4gm lite . . . . . . . . . . 69ciclopirox cre 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox gel 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox sus 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 33cilostazol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 59cilostazol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 59CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cimetidine sol 300/5ml . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 300mg. . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 400mg. . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 800mg. . . . . . . . . . . . . . 75cinacalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85CINRYZE SOL 500 UNIT . . . . . . . . . . . . . 86CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20CIPRO HC SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94CIPRO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94ciprofloxacn inj 200mg . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn inj 400mg . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 1000mg . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 100mg . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 250mg . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 500mg . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 500mg er . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 750mg . . . . . . . . . . . . 20citalopram sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 29citalopram tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 29citalopram tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 29citalopram tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 29clarithromyc sus 125/5ml. . . . . . . . . . . . 20clarithromyc sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . 20clarithromyc tab 250mg . . . . . . . . . . . . 20clarithromyc tab 500mg . . . . . . . . . . . . 20
clarithromyc tab 500mg er . . . . . . . . . . 20CLEOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16CLEOCIN-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin aer 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 16clindamycin cap 300mg. . . . . . . . . . . . . 16clindamycin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin gel 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 16clindamycin inj 300mg . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin inj 600mg . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin lot 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin pad 1% . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 16CLINISOL SF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99clinisol sf inj 15%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12clobazam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24clomipramine cap 25mg . . . . . . . . . . . . 31clomipramine cap 50mg . . . . . . . . . . . . 31clomipramine cap 75mg . . . . . . . . . . . . 31clonazep odt tab 0.125mg . . . . . . . . . . 22clonazep odt tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 23clonazep odt tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 23clonazep odt tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . 23clonazep odt tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 23clonidine dis 0.1/24hr . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine dis 0.2/24hr . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine dis 0.3/24hr . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine tab 0.2mg . . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . 59clopidogrel tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 59cloraz dipot tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . 23cloraz dipot tab 3.75mg . . . . . . . . . . . . 23cloraz dipot tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 23clotrim/beta cre diprop. . . . . . . . . . . . . 72clotrim/beta lot diprop . . . . . . . . . . . . . 72clotrimazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clotrimazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . 33clotrimazole sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 33clotrimazole tro 10mg . . . . . . . . . . . . . 33clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 47CLOZARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47COARTEM TAB 20-120MG. . . . . . . . . . . 42cobicistat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
122
Índice de medicamentos
cobicistat - darunavir . . . . . . . . . . . . . . 50cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-
tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34COLCHICINE - PROBENECID . . . . . . . . . 34COLCRYS TAB 0.6MG. . . . . . . . . . . . . . . 34colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69COLESTID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69colestipol gra 5gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 69colestipol tab 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 69colistimeth inj 150mg . . . . . . . . . . . . . . 16colistimethate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16collagenase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78colocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 78COLYTE-FLAVR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75COMBIGAN SOL 0.2/0.5% . . . . . . . . . . . 93COMBIVENT AER RESPIMAT . . . . . . . . . 95COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49COMETRIQ KIT 100MG . . . . . . . . . . . . . 39COMETRIQ KIT 140MG . . . . . . . . . . . . . 39COMETRIQ KIT 60MG . . . . . . . . . . . . . . 39COMPAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COMPLERA TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32compro sup 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43COMVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72CONDYLOX GEL 0.5%. . . . . . . . . . . . . . 72constulose sol 10gm/15ml. . . . . . . . . . . 75CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE . . 75COPAXONE INJ 40MG/ML . . . . . . . . . . . 71COPAXONE KIT 20MG/ML. . . . . . . . . . . 71CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CORDARONE, PACERONE . . . . . . . . . . . 62COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63CORGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78cortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78CORTISONE AC TAB 25MG . . . . . . . . . . 78CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92CORZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56COUMADIN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . 55
COUMADIN TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 56COUMADIN TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . 56COUMADIN TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . 56COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60CREON CAP 12000UNT . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 24000UNT . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 3000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 36000UNT . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 6000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 74CRIXIVAN CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 50CRIXIVAN CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . 50crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CROLOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92cromolyn sod con 100/5ml . . . . . . . . . . 96cromolyn sod neb 20mg/2ml . . . . . . . . 96cromolyn sod sol 4%. . . . . . . . . . . . . . . 92crotamiton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82CUBICIN SOL 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 16CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79CYCLESSA, VELIVET, CESIA . . . . . . . . . . 83cyclobenzapr tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 98CYCLOCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78cyclophosph cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 36cyclophosph cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 36CYCLOSET TAB 0.8MG. . . . . . . . . . . . . . 53cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88cyclosporine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 100mg md . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 25mg mod . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 50mg mod . . . . . . . . . 87cyclosporine inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 87cyclosporine sol modified . . . . . . . . . . . 87CYMBALTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29cyproheptad tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 95CYSTADANE POW . . . . . . . . . . . . . . . . . 73CYSTAGON CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 73CYSTAGON CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 73cysteamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73CYTOMEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84CYTOMEL TAB 25MCG . . . . . . . . . . . . . 84CYTOMEL TAB 50MCG . . . . . . . . . . . . . 84CYTOMEL TAB 5MCG . . . . . . . . . . . . . . 84CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47CYTOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Dd2.5w/nacl inj 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/nacl inj 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99D5W/NACL INJ 0.225% . . . . . . . . . . . . . 99
d5w/nacl inj 0.33% . . . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/nacl inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dabigatran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57dabrafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DALFAMPRIDINE ER . . . . . . . . . . . . . . . 71dalfopristin - quinupristin. . . . . . . . . . . 17DALIRESP TAB 500MCG. . . . . . . . . . . . . 96dalteparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56danazol cap 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 81danazol cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 81danazol cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 81DANOCRINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81DANTRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47dantrolene cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 47dantrolene cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 47dantrolene cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 47dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35dapsone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 35dapsone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 35DAPTACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89daptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16DARAPRIM TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 42darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57darifenacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dasabuvir - ombitasvir - . . . . . . . . . . . . 48paritaprevir - ritonavirdasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80DECADRON, DEXASONE . . . . . . . . . . . . 78DECLOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21deferasirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98deferiprone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98DEL-BETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78delavirdine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49DELZICOL CAP 400MG. . . . . . . . . . . . . . 90DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67demeclocycl tab 150mg . . . . . . . . . . . . 21demeclocycl tab 300mg . . . . . . . . . . . . 21DEMSER CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 66DEMULEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83DEMULEN, KELNOR, ZOVIA . . . . . . . . . 82DENAVIR CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 51denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24DEPAKOTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23DEPEN TITRA TAB 250MG. . . . . . . . . . . 77DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79DEPO-PROVERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83DERMA-SMOOTH . . . . . . . . . . . . . . . . . 79DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
123
Índice de medicamentos
DERMOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94desipramine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 150mg . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 31desmopressin inj 4mcg/ml. . . . . . . . . . . 80desmopressin spr 0.01% . . . . . . . . . . . . 80desmopressin tab 0.1mg. . . . . . . . . . . . 80desmopressin tab 0.2mg. . . . . . . . . . . . 80desonide cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . . . 78desonide lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 78desonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 78DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas cre 0.25% . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas gel 0.05% . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas oin 0.25%. . . . . . . . . . . . . 78desvenlafaxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30desvenlafaxine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DESYREL,OLEPTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 30DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76dexameth pho inj 120mg/30ml . . . . . . 78dexameth pho sol 0.1% . . . . . . . . . . . . 92dexamethason con 1mg/ml . . . . . . . . . 78dexamethason elx 0.5/5ml . . . . . . . . . . 78dexamethason tab 0.5mg. . . . . . . . . . . 78dexamethason tab 0.75mg. . . . . . . . . . 78dexamethason tab 1.5mg. . . . . . . . . . . 78dexamethason tab 1mg . . . . . . . . . . . . 79dexamethason tab 2mg . . . . . . . . . . . . 79dexamethason tab 4mg . . . . . . . . . . . . 79dexamethason tab 6mg . . . . . . . . . . . . 79DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92DEXEDRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70dexmethylph tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 70dexmethylph tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 70dexmethylph tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 70dextroamphet tab 10mg. . . . . . . . . . . . 70dextroamphet tab 5mg. . . . . . . . . . . . . 70dextromethorphan - quinidine . . . . . . 71sulfatedextrose 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dextrose 2.5% - sodium chloride . . . . . 990.45%dextrose 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dextrose 5% - sodium chloride 0.2%. . 99dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 990.225%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 990.33%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 99
0.45%dextrose 5% - sodium chloride 0.9%. . 99dextrose inj 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dextrose inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99DIAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DIAMOX SEQUELS. . . . . . . . . . . . . . . . . 66DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG. . . . . . . 23DIASTAT ACDL GEL 5-10MG . . . . . . . . . 23DIASTAT PED GEL 2.5M GEL . . . . . . . . . 23diazepam con 5mg/ml. . . . . . . . . . . . . . 23diazepam gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 23diazoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55diclofen pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 11diclofenac gel 3% . . . . . . . . . . . . . . . . . 72diclofenac sodium topical gel . . . . . . . 73diclofenac sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 92diclofenac tab 100mg er . . . . . . . . . . . . 11diclofenac tab 25mg dr. . . . . . . . . . . . . 11diclofenac tab 50mg dr. . . . . . . . . . . . . 11diclofenac tab 75mg dr. . . . . . . . . . . . . 11dicloxacill cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 19dicloxacill cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 19dicyclomine cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 73didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50didanosine cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 49didanosine cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 49didanosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 49didanosine cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 49DIDRONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91DIFFERIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72diflorasone cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 79diflorasone oin 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 79DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DIFLUCAN - DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 34diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11diflunisal tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 11difluprednate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92digoxin inj 0.25mg/1 . . . . . . . . . . . . . . . 66digoxin sol 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 66digoxin tab 0.125mg. . . . . . . . . . . . . . . 66dihydroergotamine nasal spray . . . . . . 35DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN CAP 100MG. . . . . . . . . . . . . . 25DILANTIN CAP 30MG. . . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN CHW 50MG. . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN-125 SUS 125/5ML . . . . . . . . . 26DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69DILAUDID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
DILT-CD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dilt-xr cap 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dilt-xr cap 180mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dilt-xr cap 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64diltiazem cap 120mg cd . . . . . . . . . . . . 64diltiazem cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 64diltiazem cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 240mg cd . . . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 420mg/24hr . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 60mg er . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 90mg er . . . . . . . . . . . . . 65DILTIAZEM CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64diltiazem inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem inj 50/10ml. . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 120mg. . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 30mg. . . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 90mg. . . . . . . . . . . . . . . . 65DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DIPENTUM CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . 90diphenhydram inj 50mg/ml . . . . . . . . . 32diphtheria - tetanus toxoids -. . . . . . . . 89acellular pertussisdiphtheria toxoid - tetanus toxoid. . . . 90DIPROLENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78disulfiram tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 15disulfiram tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 15DITROPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76DITROPAN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67divalproex cap 125mg. . . . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 125mg dr . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 250mg dr . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 250mg er. . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 500mg dr . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 500mg er. . . . . . . . . . . . 23DOCEFREZ INJ 20MG. . . . . . . . . . . . . . . 38docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63dolasetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32dolutegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49donepezil tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 26donepezil tab 10mg odt . . . . . . . . . . . . 26donepezil tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26donepezil tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . . 26dornase alfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97dorzol/timol sol 2-0.5%. . . . . . . . . . . . . 93dorzolamide sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 93DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
124
Índice de medicamentos
doxazosin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxazosin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxazosin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxazosin tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl con 10mg/ml . . . . . . . . . . . 31doxercalcif cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . 91doxercalcif cap 1mcg. . . . . . . . . . . . . . . 91doxercalcif cap 2.5mcg . . . . . . . . . . . . . 91doxercalcif inj 4mcg/2ml . . . . . . . . . . . . 91doxy 100 inj 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 21doxycyc mono tab 150mg. . . . . . . . . . . 21doxycyc mono tab 50mg. . . . . . . . . . . . 21doxycyc mono tab 75mg. . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc cap 100mg . . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc tab 100mg . . . . . . . . . . . . 21doxycycline tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 71dronabinol cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 32dronabinol cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 32dronabinol cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 32dronedarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62DROXIA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 37DROXIA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 37DROXIA CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 37droxidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DULERA AER 100-5MCG . . . . . . . . . . . . 97DULERA AER 200-5MCG . . . . . . . . . . . . 97DULOXETINE CAP 20MG. . . . . . . . . . . . 29duloxetine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 29duloxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . 29duloxetine cap 60mg . . . . . . . . . . . . . . 29DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12DURAMORPH INJ 0.5MG/ML . . . . . . . . 13DURAMORPH INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 13DUREZOL EMU 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 92DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68DYCIL, DYNAPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DYNACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21DYNACIRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Eeconazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EDURANT TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 49efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
efavirenz - emtricitabine . . . . . . . . . . . 49-tenofovirEFFEXOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EFFEXOR ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EFFEXOR XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EFFIENT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59EFFIENT TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 598-MOP CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 72EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ELAPRASE INJ 6MG/3ML . . . . . . . . . . . . 73ELAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ELDEPRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ELESTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ELIDEL CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ELIQUIS TAB 2.5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 56ELIQUIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ELITEK INJ 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58elvitegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EMCYT CAP 140MG. . . . . . . . . . . . . . . . 37EMEND CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 32EMEND CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 33EMEND CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 33EMLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EMSAM DIS 12MG/24HR . . . . . . . . . . . . 28EMSAM DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . . 28EMSAM DIS 9MG/24HR . . . . . . . . . . . . . 28emtricitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49emtricitabine - tenofovir . . . . . . . . . . . 50emtricitabine-rilpivirine-tenofovir . . . . 49EMTRIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 49EMTRIVA SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 49ENABLEX TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 76ENABLEX TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 76enalapr/hctz tab 10-25mg. . . . . . . . . . . 61enalapr/hctz tab 5-12.5mg . . . . . . . . . . 61enalapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61enalapril tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61enalapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61enalapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ENBREL INJ 25/0.5ML. . . . . . . . . . . . . . . 87ENBREL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ENBREL INJ 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 87endocet tab 10-325mg . . . . . . . . . . . . . 13endocet tab 5-325mg . . . . . . . . . . . . . . 13endocet tab 7.5-325mg. . . . . . . . . . . . . 13ENDOCET, PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . 13enfuvirtide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ENGERIX-B INJ 10/0.5ML . . . . . . . . . . . . 89ENGERIX-B INJ 20MCG/ML . . . . . . . . . . 89enoxaparin inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 56
enoxaparin inj 120/0.8ml . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 30/0.3ml . . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 40/0.4ml . . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 60/0.6ml . . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 80/0.8ml . . . . . . . . . . . . 56enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN. . . . . . 82entacapone tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 43entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47entecavir tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 48entecavir tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78enulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . . 75enzalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36epinastine dro 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 92epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG. . . . . . . . . . . . 96EPIPEN-JR INJ 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . 96epitol tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26EPIVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EPIVIR HBV SOL 5MG/ML . . . . . . . . . . . 48eplerenone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 67eplerenone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 67epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58EPZICOM TAB 600-300MG . . . . . . . . . . 49EQUETRO CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 26EQUETRO CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 26EQUETRO CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 26ERAXIS INJ 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 33ergoloid mes tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . 26ergoloid mesylates . . . . . . . . . . . . . . . . 26ergomar sub 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ERIVEDGE CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 39erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41errin tab 0.35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ERWINAZE INJ 10000UNT . . . . . . . . . . . 38erwinia asparaginase . . . . . . . . . . . . . . 38ERY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ery pad 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ery-tab tab 250mg ec . . . . . . . . . . . . . . 20ery-tab tab 333mg ec . . . . . . . . . . . . . . 20ery-tab tab 500mg ec . . . . . . . . . . . . . . 20ERY-TAB, E.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ERYGEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ERYTHROCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
125
Índice de medicamentos
erythrocin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 20erythrocin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin gel /benzoyl . . . . . . . . . . 72erythromycin gel 2%. . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin tab 250mg bs . . . . . . . . . 20erythromycin tab 500mg bs . . . . . . . . . 20ESBRIET CAP 267MG . . . . . . . . . . . . . . . 97escitalopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . . 29escitalopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 29escitalopram tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 29escitalopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 29eslicarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25esomeprazole inj 40mg. . . . . . . . . . . . . 76esterified estrogens. . . . . . . . . . . . . . . . 82ESTRACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM . . . . . . . 82estrad val inj 20mg/ml. . . . . . . . . . . . . . 82estrad val inj 40mg/ml. . . . . . . . . . . . . . 82estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol vaginal cream. . . . . . . . . . . . . 82estramustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37estrogens, conjugated . . . . . . . . . . . . . 82estrogens, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82conjugated-medroxyprogesteroneetanercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ethambutol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 36ethambutol tab 400mg. . . . . . . . . . . . . 36ethinyl - norethindrone . . . . . . . . . . . . 82ethinyl estradiol - norethindrone. . . . . 82ethionamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ethosuximide cap 250mg . . . . . . . . . . . 22ethosuximide sol 250/5ml . . . . . . . . . . . 22ethotoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38etidron disd tab 200mg . . . . . . . . . . . . 91etidron disd tab 400mg . . . . . . . . . . . . 91etodolac cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etodolac cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etodolac er tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 11etodolac er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 11etodolac er tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 11etodolac tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etodolac tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etoposide inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 39etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36EURAX CRE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
EURAX LOT 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83EVOTAZ TAB 300-150MG . . . . . . . . . . . 50EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27EXELON DIS 13.3/24HR . . . . . . . . . . . . . 26EXELON DIS 4.6MG/24HR . . . . . . . . . . . 26EXELON DIS 9.5MG/24HR . . . . . . . . . . . 26exemestane tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 38exenatide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53EXJADE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 98EXJADE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 98EXJADE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 98ezetimibe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
FFABRAZYME INJ 35MG . . . . . . . . . . . . . 73famciclovir tab 125mg . . . . . . . . . . . . . 51famciclovir tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 51famciclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 51famotidine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 75famotidine inj 20mg/50ml . . . . . . . . . . 75famotidine sus 40mg/5ml . . . . . . . . . . . 75famotidine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 75famotidine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 75FAMVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51FANAPT PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FARESTON TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . 37FARYDAK CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 38FARYDAK CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 38FARYDAK CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 38FASLODEX INJ 250MG. . . . . . . . . . . . . . 38FAZACLO TAB 100/ODT. . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 12.5/ODT . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 25MG ODT. . . . . . . . . . . 47felbamate sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . . 25felbamate tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 25felbamate tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 25FELBATOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25FELDENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12felodipine tab 10mg er . . . . . . . . . . . . . 65felodipine tab 2.5mg er . . . . . . . . . . . . 65felodipine tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . . 65
FEMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 130mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 134mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 43mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 67mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 145mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 160mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 48mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 54mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibric cap 135mg dr . . . . . . . . . . . . 68fenofibric cap 45mg dr . . . . . . . . . . . . . 68FENOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11fenoprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 11fentanyl dis 100mcg/hr . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 12mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 25mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 50mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 75mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl ot loz 1200mcg. . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 1600mcg. . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 200mcg. . . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 400mcg. . . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 600mcg. . . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 800mcg. . . . . . . . . . . . . 13FERRIPROX TAB 500MG . . . . . . . . . . . . 98fesoterodine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76FETZIMA CAP 120MG . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP TITRATION . . . . . . . . . . . 29filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58finasteride tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 77fingolimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71FIORICET - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 11FIRAZYR INJ 30MG/3ML . . . . . . . . . . . . 86FLAGYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16flavoxate tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 76flecainide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 62flecainide tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 62flecainide tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 62FLEXERIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79FLOVENT DISK AER 100MCG . . . . . . . . 94FLOVENT DISK AER 250MCG . . . . . . . . 94FLOVENT DISK AER 50MCG . . . . . . . . . 94FLOVENT HFA AER 110MCG . . . . . . . . . 94FLOVENT HFA AER 220MCG . . . . . . . . . 94FLOVENT HFA AER 44MCG . . . . . . . . . . 94
126
Índice de medicamentos
FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21FLOXIN OTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21fluconazole sus 10mg/ml . . . . . . . . . . . 33fluconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 34fluconazole/ inj dex 400mg . . . . . . . . . 34flucytosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 34flucytosine cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 34fludrocort tab 0.1mg. . . . . . . . . . . . . . . 79FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51flunisolide spr 0.025% . . . . . . . . . . . . . 94fluocin acet cre 0.01% . . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet cre 0.025% . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet oil 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 94fluocin acet oil body . . . . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet oin 0.025% . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet sol 0.01%. . . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide cre -e 0.05%. . . . . . . . . . . 79fluocinonide cre 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide sol 0.05% . . . . . . . . . . . . . 79fluoromethol sus 0.1% . . . . . . . . . . . . . 93fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 93fluorouracil cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluorouracil sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluorouracil sol 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluoxetine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluphenaz de inj 25mg/ml. . . . . . . . . . . 44fluphenazine con 5mg/ml. . . . . . . . . . . 44fluphenazine elx 2.5/5ml . . . . . . . . . . . 44fluphenazine inj 2.5mg/ml . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 44flurbiprofen sol 0.03% . . . . . . . . . . . . . 93flurbiprofen tab 100mg . . . . . . . . . . . . 11flurbiprofen tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 11flutamide cap 125mg . . . . . . . . . . . . . . 36fluticasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94fluticasone - vilanterol . . . . . . . . . . . . . 97fluticasone - salmeterol . . . . . . . . . . . . 97fluticasone cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 79fluticasone lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 79
fluticasone oin 0.005% . . . . . . . . . . . . . 79fluticasone spr 50mcg . . . . . . . . . . . . . . 94fluvoxamine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 29fluvoxamine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 29fluvoxamine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 29FML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FML FORTE SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 93FML OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FOCALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70fomepizole inj 1gm/ml . . . . . . . . . . . . . 98fondaparinux sol 10/0.8ml . . . . . . . . . . 56fondaparinux sol 2.5/0.5ml . . . . . . . . . . 56fondaparinux sol 5.0/0.4ml . . . . . . . . . . 56fondaparinux sol 7.5/0.6ml . . . . . . . . . . 56formoterol - mometasone . . . . . . . . . . 97FORTEO SOL 600/2.4ML . . . . . . . . . . . . 91FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51foscarnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47FOSCARNET INJ 24MG/ML . . . . . . . . . . 47fosinop/hctz tab 10/12.5mg . . . . . . . . . 61fosinop/hctz tab 20/12.5mg . . . . . . . . . 61fosinopril tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61fosinopril tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61fosinopril tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61FOSRENOL CHW 1000MG . . . . . . . . . . . 77FOSRENOL CHW 500MG . . . . . . . . . . . . 77FOSRENOL CHW 750MG . . . . . . . . . . . . 77FRAGMIN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 12500UNT . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 15000UNT . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 18000UNT . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 2500/0.2ML . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 5000/0.2ML . . . . . . . . . . . 56fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38FUNGIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33furosemide inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 67furosemide sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 67furosemide sol 8mg/ml . . . . . . . . . . . . . 67furosemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 67furosemide tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 67furosemide tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 67FUSILEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38FUZEON INJ 90MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 50FYCOMPA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 23
Ggabapentin cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 23
gabapentin cap 300mg. . . . . . . . . . . . . 23gabapentin cap 400mg. . . . . . . . . . . . . 23gabapentin sol 250/5ml . . . . . . . . . . . . 24gabapentin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 24gabapentin tab 800mg . . . . . . . . . . . . . 24GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GABITRIL TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . 24GABITRIL TAB 16MG . . . . . . . . . . . . . . . 24galantamine cap 16mg er. . . . . . . . . . . 27galantamine cap 24mg er. . . . . . . . . . . 27galantamine cap 8mg er. . . . . . . . . . . . 27galantamine sol 4mg/ml . . . . . . . . . . . . 27galantamine tab 12mg . . . . . . . . . . . . . 27galantamine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 27galantamine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 27galsulfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73GAMASTAN S/D INJ . . . . . . . . . . . . . . . . 88GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML. . . . . . 88ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ganciclovir inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 47GARDASIL 9 INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89GARDASIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89GASTROCROM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96gatifloxacin sol 0.5%. . . . . . . . . . . . . . . 20GATTEX KIT 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 74GAUZE PAD 2X2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GAUZE PADS AND DRESSING - 2X2 . . . 54gavilyte-c sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75gavilyte-g sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75gavilyte-n sol flav pk. . . . . . . . . . . . . . . 75gemfibrozil tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 68generlac sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 75gengraf cap 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 87gengraf cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 87gengraf sol 100mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 87GENOTROPIN INJ 0.2MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 0.4MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 0.6MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 0.8MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 1.2MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 1.4MG. . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 1.6MG. . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 1.8MG. . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 12MG . . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 1MG . . . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 2MG . . . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . 81GENTAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gentak oin 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gentam/nacl inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 15gentam/nacl inj 80mg . . . . . . . . . . . . . . 15gentamicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gentamicin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 15
127
Índice de medicamentos
gentamicin oin 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 15gentamicin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 15GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46GEODON INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 45GILENYA CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 71GILOTRIF TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 39GILOTRIF TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 39GILOTRIF TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 39glatiramer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71GLEEVEC TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 40GLEEVEC TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 40glimepiride tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glimepiride tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glimepiride tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glip/metform tab 2.5-250mg . . . . . . . . 53glip/metform tab 2.5-500mg . . . . . . . . 53glip/metform tab 5-500mg . . . . . . . . . . 53glipizide er tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 53glipizide er tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 53glipizide er tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glipizide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53glipizide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 53globulin, immune . . . . . . . . . . . . . . . . . 88GLUCAGEN INJ HYPOKIT . . . . . . . . . . . 55glucagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55GLUCAGON KIT 1MG . . . . . . . . . . . . . . 55glucagon rdna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GLUCOPHAGE XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GLUCOTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53glycerol phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . 73glycopyrrol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 73GLYSET TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53GLYSET TAB 25MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 53GLYSET TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 53GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75granisetron inj 0.1mg/ml . . . . . . . . . . . 33granisetron inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 33granisetron tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 33GRANIX INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . . . . 58GRANIX INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . . . . 58GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34griseofulvin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 34griseofulvin tab micr 500mg. . . . . . . . . 34guanfacine tab 1mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanfacine tab 2mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanfacine tab 3mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanfacine tab 4mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35GUANIDINE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . 35
Hhaemophilus b conjugate vaccine . . . . 89haemophilus b polysaccharide conj . . . 89vacc - hepatitishaemophilus b polysaccharide conj . . . 89vaccineHALCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44HALDOL DEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44HALDOL LAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44halobetasol cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 79halobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 79haloper dec inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 44haloper dec inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . . 44haloper lac inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol con 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 44HAVRIX INJ 1440UNIT . . . . . . . . . . . . . . 89HAVRIX INJ 720UNIT . . . . . . . . . . . . . . . 89hc valerate cre 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 79hc valerate oin 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 79hc/acet acid sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94HECTOROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91HEP SOD/D5W INJ 25000UNT . . . . . . . . 56heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 1000/ml . . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 10000/ml . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 20000/ml . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 5000/ml . . . . . . . . . . . . 56hepatamine sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . 99HEPATASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99hepatitis a - hepatitis b virus . . . . . . . . 90vaccinehepatitis a virus vaccine . . . . . . . . . . . . 89hepatitis b virus vaccine . . . . . . . . . . . . 89HEPSERA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 48HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . . . 41HETLIOZ CAP 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 98HEXALEN CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 36HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16HUMALOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 55HUMALOG MIX INJ 50/50 . . . . . . . . . . . 55HUMALOG MIX INJ 50/50KWP . . . . . . . 55HUMALOG MIX INJ 75/25KWP . . . . . . . 55HUMALOG MIX SUS 75/25 . . . . . . . . . . 55human papillomavirus . . . . . . . . . . . . . 89HUMIRA KIT 20MG/0.4ML. . . . . . . . . . . 87
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML. . . . . . . . . . . 87HUMIRA PEN KIT CROHNS . . . . . . . . . . 87HUMULIN INJ 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . 55HUMULIN N INJ U-100. . . . . . . . . . . . . . 55HUMULIN N PN INJ U-100. . . . . . . . . . . 55HUMULIN PEN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . 55HUMULIN R INJ U-100. . . . . . . . . . . . . . 55HYCAMTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39hydralazine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 69hydralazine tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 69hydralazine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 69hydralazine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 69HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37hydrochlorot cap 12.5mg . . . . . . . . . . . 67hydrochlorot tab 12.5mg . . . . . . . . . . . 67hydrochlorot tab 25mg. . . . . . . . . . . . . 67hydrochlorot tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 67hydroco/apap tab 10-325mg . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 5-300mg . . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 5-325mg . . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 7.5-300mg . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 7.5-325mg . . . . . . . . 13hydrocort cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort cre 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort oin 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort oin 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79HYDRODIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67hydromorphon inj 500/50ml. . . . . . . . . 13hydromorphon tab 2mg . . . . . . . . . . . . 13hydromorphon tab 4mg . . . . . . . . . . . . 13hydromorphon tab 8mg . . . . . . . . . . . . 13hydroxychlor tab 200mg. . . . . . . . . . . . 42hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37hydroxyurea cap 500mg . . . . . . . . . . . . 37hydroxyz hcl inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 52hydroxyz hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 52hydroxyz pam cap 25mg. . . . . . . . . . . . 52hydroxyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79HYTRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Iibandronate inj 3mg/3ml . . . . . . . . . . . 91ibandronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . 91IBRANCE CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 38IBRANCE CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . 38
128
Índice de medicamentos
IBRANCE CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 38ibrutinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ibuprofen sus 100/5ml. . . . . . . . . . . . . . 11ibuprofen tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 11ibuprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 11ibuprofen tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 12icatibant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86ICLUSIG TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40ICLUSIG TAB 45MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40idelalisib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41idursulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ILARIS INJ 180MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 88iloperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45iloprost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40IMBRUVICA CAP 140MG . . . . . . . . . . . . 40IMDUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69imiglucerase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73imipenem-cilastatin. . . . . . . . . . . . . . . . 18imipenem/cil inj 500mg. . . . . . . . . . . . . 18imipram hcl tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 31imipram hcl tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 31imipram hcl tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 100mg . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 125mg . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 150mg . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 75mg . . . . . . . . . . . . 31imiquimod cre 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 72IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35immune globulin (human) . . . . . . . . . . 88IMODIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML . . . . . . . . . . 89IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87INCRELEX INJ 40MG/4ML . . . . . . . . . . . 81INCRUSE ELPT INH 62.5MCG. . . . . . . . . 95indacaterol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95indapamide tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . 67indapamide tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 67INDERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64indinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50INFANRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89INFLAMASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93infliximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88INLYTA TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INLYTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INSPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67insulin detemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin glargine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin human (regular) . . . . . . . . . . . . 55insulin human (regular) - insulin . . . . . 55human, isophaneinsulin human, isophane (nph). . . . . . . 55
insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin pen needle. . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin syrg mis 0.3/31g. . . . . . . . . . . . . 54insulin syrg mis 0.5/30g. . . . . . . . . . . . . 55insulin syrg mis 1ml/29g . . . . . . . . . . . . 55insulin syrg mis 1ml/31g . . . . . . . . . . . . 55insulin syringe (disp) u-100. . . . . . . . . . 54INTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96INTELENCE TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . 49INTELENCE TAB 200MG. . . . . . . . . . . . . 49INTELENCE TAB 25MG. . . . . . . . . . . . . . 49interferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . . . . 48interferon beta-1a. . . . . . . . . . . . . . . . . 71interferon beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . 71interferon gamma-1b . . . . . . . . . . . . . . 88intralipid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99intralipid inj 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99INTRON-A INJ 10MU . . . . . . . . . . . . . . . 48INTRON-A INJ 18MU . . . . . . . . . . . . . . . 48INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70INVANZ INJ 1GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18INVEGA SUST INJ 117/0.75ML. . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 156MG/ML . . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 234/1.5ML. . . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 39/0.25ML. . . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 78/0.5ML. . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 1.5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 9MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INVIRASE CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 50INVIRASE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 50INVOKANA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . 53INVOKANA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 53IOPIDINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ipilimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41IPOL INJ INACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . 89IPRATROPIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ipratropium sol 0.02%inh. . . . . . . . . . . 95ipratropium spr 0.03% . . . . . . . . . . . . . 95ipratropium spr 0.06% . . . . . . . . . . . . . 95irbesar/hctz tab 150-12.5mg. . . . . . . . . 60irbesar/hctz tab 300-12.5mg. . . . . . . . . 60irbesartan tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 60irbesartan tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 60irbesartan tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . . 60ISENTRESS CHW 100MG . . . . . . . . . . . . 48ISENTRESS CHW 25MG . . . . . . . . . . . . . 48ISENTRESS POW 100MG . . . . . . . . . . . . 48ISENTRESS TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 48ISMO, MONOKET. . . . . . . . . . . . . . . . . . 69isocarboxazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28isoniazid - rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . 36
isoniazid syp 50mg/5ml. . . . . . . . . . . . . 36isoniazid tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 36isoniazid tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 36isopropyl alcohol pad . . . . . . . . . . . . . . 54ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 40mg er . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 10mg . . . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 120mg er . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 20mg . . . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 30mg er . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 60mg er . . . . . . . . . . 69isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72isradipine cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 65isradipine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 65ISTODAX INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 38itraconazole cap 100mg . . . . . . . . . . . . 34ivacaftor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42IXIARO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
JJAKAFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40jantoven tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 56jantoven tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 57JANUMET TAB 50-1000MG . . . . . . . . . . 53JANUMET TAB 50-500MG . . . . . . . . . . . 53JANUMET XR TAB 100-1000MG . . . . . . 53JANUMET XR TAB 50-1000MG . . . . . . . 53JANUMET XR TAB 50-500MG . . . . . . . . 53JANUVIA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 53JANUVIA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 54JANUVIA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 54japanese encephalitis virus . . . . . . . . . . 89vaccineJENTADUETO TAB 2.5-1000MG . . . . . . 54JENTADUETO TAB 2.5-500MG . . . . . . . 54JENTADUETO TAB 2.5-850MG . . . . . . . 54junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
129
Índice de medicamentos
junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82junel fe tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . 82junel fe tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82JUXTAPID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 69
KKADCYLA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . 38KALETRA SOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50KALETRA TAB 100-25MG . . . . . . . . . . . 50KALETRA TAB 200-50MG . . . . . . . . . . . 51KALYDECO PAK 50MG . . . . . . . . . . . . . 96KALYDECO PAK 75MG . . . . . . . . . . . . . 96KALYDECO TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 96kariva tab 28 day. . . . . . . . . . . . . . . . . . 82KAYEXALATE - SPS. . . . . . . . . . . . . . . . . 98kcl / sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl in nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/lr inj 0.15%. . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .075/.45% . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .15/.33% . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .15/.45% . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .22/.45% . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% . . . . . . . . . . 99kcl/nacl inj 0.15-0.9% . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . 99KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18kelnor tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82KEMSTRO, LIORESAL. . . . . . . . . . . . . . . 47KENALOG-ORABORALONE. . . . . . . . . . 72KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22KEPPRA XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ketoconazole cre 2% . . . . . . . . . . . . . . 34ketoconazole sha 2% . . . . . . . . . . . . . . 34ketoconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . 34KETOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ketoprofen cap 200mg er . . . . . . . . . . . 12ketoprofen cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 12ketoprofen cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 12KETOROLAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ketorolac sol 0.4%. . . . . . . . . . . . . . . . . 93ketorolac sol 0.5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 93KEYTRUDA SOL 50MG . . . . . . . . . . . . . 41KHEDEZLA TAB 100MG ER . . . . . . . . . . 29KHEDEZLA TAB 50MG ER . . . . . . . . . . . 29KINERET INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
kionex pow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21KLONOPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23KLONOPIN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22klor-con 10 tab 10meq er . . . . . . . . . . . 99klor-con 8 tab 8meq er . . . . . . . . . . . . . 99klor-con m20 tab 20meq er . . . . . . . . . 99KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG . . . . . . 54KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG . . . . . . . . 54KOMBIGLYZE TAB 5-500MG . . . . . . . . . 54KORLYM TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . 55KUVAN TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 73KYNAMRO INJ 200MG/ML . . . . . . . . . . 69KYTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Llabetalol inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 63labetalol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 63labetalol tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 63labetalol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 63LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lacosamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lactated rigners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99lactated rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99lactated rin sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99LACTATED RINGERS. . . . . . . . . . . . . . . . 99lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75lactulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 76LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25LAMICTAL CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . 25LAMICTAL ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lamivud/zido tab 150-300mg . . . . . . . . 49lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lamivudine sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 49lamivudine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 49lamivudine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 50lamivudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 50lamotrigine chw 25mg . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine chw 5mg . . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt 25mg . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt 50mg . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt/100mg . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt/200mg . . . . . . . . . 25LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66lanreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86lansoprazole cap 15mg dr . . . . . . . . . . 76lansoprazole cap 30mg dr . . . . . . . . . . 76lanthanum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
LANTUS INJ 100/ML. . . . . . . . . . . . . . . . 55lapatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LARIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42laronidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67latanoprost sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 93LATUDA TAB 120MG. . . . . . . . . . . . . . . 45LATUDA TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 45LATUDA TAB 40MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46LATUDA TAB 60MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46LATUDA TAB 80MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46LEENA, ARANELLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 81leflunomide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 88leflunomide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 88lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lenvatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 10MG. . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 14MG. . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 20MG. . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 24MG. . . . . . . . . . . . . . . 40lessina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82LETAIRIS TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . 97LETAIRIS TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 97letrozole tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 39leucovor ca inj 100mg. . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca inj 350mg. . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 38LEUCOVORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38LEUKERAN TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . 36LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . . . 58leuprolide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . 85leuprolide dep ped . . . . . . . . . . . . . . . . 86leuprolide depot . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86leuprolide inj 1mg/0.2ml. . . . . . . . . . . . 85levalbuterol hfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96levalbuterol neb 0.31mg. . . . . . . . . . . . 96levalbuterol neb 0.63mg. . . . . . . . . . . . 96levalbuterol neb 1.25/0.5ml . . . . . . . . . 96LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20LEVEMIR INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55levetiraceta inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta inj 15mg/ml . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta sol 100mg/ml. . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 1000mg. . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 250mg. . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 500mg er. . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 750mg. . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 750mg er. . . . . . . . . . . 22
130
Índice de medicamentos
levetiracetm inj 500/5ml . . . . . . . . . . . . 22LEVO-DROMORAN . . . . . . . . . . . . . . . . 12levobunolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 93levocarnitin sol 1gm/10ml. . . . . . . . . . . 98levocarnitin tab 330mg. . . . . . . . . . . . . 98levocetirizi tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 95levoflox/d5w inj 500/100ml. . . . . . . . . . 20levofloxacin inj 25mg/ml. . . . . . . . . . . . 20levofloxacin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin sol 25mg/ml . . . . . . . . . . . 20levofloxacin tab 250mg . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin tab 500mg . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin tab 750mg . . . . . . . . . . . . 20levoleucovor inj 50mg. . . . . . . . . . . . . . 38levomilnacipran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29levora-28 tab 0.15/30 . . . . . . . . . . . . . . 82levorphanol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 12LEVOTHROID, SYNTHROID . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 100mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 112mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 125mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 137mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 150mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 175mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 200mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 300mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 75mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 88mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 100mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 112mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 137mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 150mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 175mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 200mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 25mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 50mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 75mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 88mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LEXIVA SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 51LEXIVA TAB 700MG. . . . . . . . . . . . . . . . 51LIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79LIDEX-E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79lido/prilocn cre 2.5-2.5%. . . . . . . . . . . . 14lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine gel 2% jelly . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine inj 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine pad 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
lidocaine sol 2% visc . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine sol 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14linaclotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75linagliptin - metformin . . . . . . . . . . . . . 54linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17linezolid inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 16linezolid tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . . 16LINZESS CAP 145MCG . . . . . . . . . . . . . . 75LINZESS CAP 290MCG . . . . . . . . . . . . . . 75liothyronine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84liothyronine tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 84liothyronine tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 84liothyronine tab 5mcg . . . . . . . . . . . . . 84LIPITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68liraglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54lisinop/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . . . 61lisinop/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . . . 61lisinop/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 61lithium carb cap 150mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb cap 300mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb cap 600mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb tab 300mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb tab 300mg er . . . . . . . . . . 52lithium carb tab 450mg er . . . . . . . . . . 52lithium citr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52LITHIUM CITR SOL 8MEQ/5ML . . . . . . . 52LITHOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52LO/OVRAL, CRYSELLE . . . . . . . . . . . . . . 82LODINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LODINE XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LODOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44lodoxamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68lokara lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79lomitapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69lomustine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . 36lomustine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 36lomustine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 36LONITEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69loperamide cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 74LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68lopinavir - ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . 50LOPRESSOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LOPRESSOR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LOPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33lorazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 24
lorazepam tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 24lorazepam tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . 24losartan pot tab 100mg . . . . . . . . . . . . 60losartan pot tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 60losartan pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 60losartan/hct tab 100-12.5mg. . . . . . . . . 60losartan/hct tab 100-25mg . . . . . . . . . . 60losartan/hct tab 50-12.5mg. . . . . . . . . . 60LOTEMAX SUS 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 93LOTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61loteprednol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93loteprednol etabonate . . . . . . . . . . . . . 92LOTREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60LOTRIMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33LOTRISONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72LOTRONEX TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . 75LOTRONEX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 75lovastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 68lovastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 68lovastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 68LOVAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69LOVENOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56loxapine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 45loxapine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 45loxapine cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 45loxapine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LOXITANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LOZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67LUDIOMIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LUMIGAN SOL 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 94LUMIZYME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 73LUPR DEP-PED INJ 11.25MG . . . . . . . . . 85LUPR DEP-PED INJ 15MG. . . . . . . . . . . . 86LUPRON DEPOT INJ 3.75MG . . . . . . . . . 86LUPRON DEPOT INJ 7.5MG . . . . . . . . . . 86LUPRON SC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82LUVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LUXIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78LYNPARZA CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . 40LYRICA CAP 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 150MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 200MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 225MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 25MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 300MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 75MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 22LYSODREN TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . 85
131
Índice de medicamentos
MM-M-R II INJ LIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89macitentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97MACROBID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MACRODANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mafenide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16magnesium su inj 50% . . . . . . . . . . . . . 99MAGNESIUM SULF. . . . . . . . . . . . . . . . . 99MALARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42malathion lot 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 42maprotiline tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 28maprotiline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 28maprotiline tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 28maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32MARPLAN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 28MATULANE CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 36matzim la tab 180mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 240mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 300mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 360mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 420mg/24hr . . . . . . . . . . 65MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62MAXALT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MAXITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92MAXZIDE, DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . 68measles virus - mumps virus . . . . . . . . . 89vaccinemeasles virus vaccine - mumps . . . . . . . 90virus vaccine - rubella virus vaccine -
varicella-zoster virus vaccinemecasermin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81mechlorethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 38meclizine tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 32meclizine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 32meclofen sod cap 100mg . . . . . . . . . . . 12meclofen sod cap 50mg . . . . . . . . . . . . 12meclofenamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79medroxypr ac inj 150mg/ml . . . . . . . . . 83medroxypr ac tab 10mg . . . . . . . . . . . . 83medroxypr ac tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . 83medroxypr ac tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 83mefloquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 42MEFOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEGACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83megestrol ac sus 40mg/ml. . . . . . . . . . . 83megestrol ac tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 83megestrol ac tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 83MEKINIST TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 40MEKINIST TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40
MELLARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45meloxicam tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . . 12meloxicam tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 12memantine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MENACTRA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89menest tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82menest tab 0.625mg . . . . . . . . . . . . . . . 82menest tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 82menest tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82meninggococcal oligosaccharide . . . . . 89conjugate vaccinemeningococcal polysaccharide vac. . . . 89a-c-y-wMENOMUNE INJ A/C/Y/W . . . . . . . . . . . 89MENVEO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89MEPRON SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42mercaptopur tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 37mercaptopurine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18MERREM INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 18mesalamine (5-asa) . . . . . . . . . . . . . . . . 90mesalamine ec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90mesalamine kit 4gm . . . . . . . . . . . . . . . 90mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38mesna inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MESNEX TAB 400MG. . . . . . . . . . . . . . . 38MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35MESTINON SYP 60MG/5ML. . . . . . . . . . 35MESTINON TAB TIMESPAN . . . . . . . . . . 35METAGLIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53metaproteren syp 10mg/5ml . . . . . . . . 96METAPROTERENOL . . . . . . . . . . . . . . . . 96metformin - rosiglitazone. . . . . . . . . . . 53metformin - sitagliptin . . . . . . . . . . . . . 53metformin - sitagliptin sr . . . . . . . . . . . 53metformin tab 1000mg. . . . . . . . . . . . . 54metformin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 54metformin tab 500mg er . . . . . . . . . . . 54metformin tab 750mg er . . . . . . . . . . . 54metformin tab 850mg. . . . . . . . . . . . . . 54methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12methadone inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 12methazolamid tab 25mg . . . . . . . . . . . 66methazolamid tab 50mg . . . . . . . . . . . 67METHAZOLAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . 66methenam hip tab 1gm . . . . . . . . . . . . 16methimazole tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 86methimazole tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 86methocarbam tab 500mg . . . . . . . . . . . 98methocarbam tab 750mg . . . . . . . . . . . 98methotrexate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88methotrexate inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . 87
methotrexate inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 87methotrexate tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . 87methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72methsuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22methyclothia tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 68methylnaltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . 74methylphenid tab 10mg . . . . . . . . . . . . 70methylphenid tab 20mg . . . . . . . . . . . . 70methylphenid tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 70methylpr ace inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . 79methylpr ace inj 80mg/ml . . . . . . . . . . . 79methylpr ss inj 125mg. . . . . . . . . . . . . . 79methylpr ss inj 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred pak 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred tab 16mg . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred tab 32mg . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 80methylpred tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 80metipranolol sol 0.3%. . . . . . . . . . . . . . 93metoclopram inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . 32metoclopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 32metoclopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . 32metoclopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 32metolazone tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 68metolazone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 68metolazone tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 68metoprl/hctz tab 100-25mg . . . . . . . . . 63metoprl/hctz tab 100-50mg . . . . . . . . . 63metoprl/hctz tab 50-25mg . . . . . . . . . . 63metoprol tar tab 100mg . . . . . . . . . . . . 64metoprol tar tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 64metoprol tar tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 64metoprolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 100mg er . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 200mg er . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 50mg er . . . . . . . . . . . . 64METROGEL-VAG, VANDAZOLE. . . . . . . 16metron/nacl inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 16metronidazol cre 0.75% . . . . . . . . . . . . 16metronidazol gel 0.75% . . . . . . . . . . . . 16metronidazol gel 1% . . . . . . . . . . . . . . 16metronidazol lot 0.75% . . . . . . . . . . . . 16metronidazol tab 250mg . . . . . . . . . . . 16metronidazol tab 500mg . . . . . . . . . . . 16metronidazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16metyrosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68mexiletine cap 150mg. . . . . . . . . . . . . . 62mexiletine cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 62mexiletine cap 250mg. . . . . . . . . . . . . . 62MEXITIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
132
Índice de medicamentos
MIACALCIN INJ 200/ML. . . . . . . . . . . . . 91MICARDIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60MICONAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34miconazole 3 sup 200mg . . . . . . . . . . . 34MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB . . . . . . . 99microgestin tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 82microgestin tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . 82microgestin tab fe 1/20. . . . . . . . . . . . . 82microgestin tab fe1.5/30. . . . . . . . . . . . 82MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67MIDAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67midodrine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 59midodrine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 59midodrine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59mifepristone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55migergot sup 2/100 . . . . . . . . . . . . . . . . 35miglitol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73MIGRANAL SPR 4MG/ML. . . . . . . . . . . . 35MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21minocycline cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 21minocycline cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 135mg er . . . . . . . . . . 21minocycline tab 45mg er . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 90mg er . . . . . . . . . . . 21minoxidil tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 69minoxidil tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 69mipomersen sodium . . . . . . . . . . . . . . . 69mirabegron er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43mirtazapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 30mg odt . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 45mg odt . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 28misoprostol tab 100mcg . . . . . . . . . . . . 76misoprostol tab 200mcg . . . . . . . . . . . . 76mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85mitoxantron inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 38MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12modafinil tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 98modafinil tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 98MODURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67moexipr/hctz tab 15-12.5mg. . . . . . . . . 62moexipr/hctz tab 15-25mg . . . . . . . . . . 62
moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg . . . . . . . . 62moexipril tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . . . 62moexipril tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 62mometasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94mometasone cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80mometasone oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80mometasone sol 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 80MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MONOPRIL HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61montelukast chw 4mg . . . . . . . . . . . . . 95montelukast chw 5mg . . . . . . . . . . . . . 95montelukast gra 4mg . . . . . . . . . . . . . . 95montelukast tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 95morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13morphine soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14morphine sul sol 10mg/5ml . . . . . . . . . 14morphine sul sol 20mg/5ml . . . . . . . . . 14morphine sul sol 20mg/ml . . . . . . . . . . 14morphine sul tab 100mg er . . . . . . . . . 12morphine sul tab 15mg. . . . . . . . . . . . . 14morphine sul tab 15mg er . . . . . . . . . . 12morphine sul tab 200mg er . . . . . . . . . 12morphine sul tab 30mg. . . . . . . . . . . . . 14morphine sul tab 30mg er . . . . . . . . . . 12morphine sul tab 60mg er . . . . . . . . . . 13MOTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11moxifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21moxifloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . 20MOZOBIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MUCOMYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97MUCOMYST-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97MULTAQ TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 62mupirocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mupirocin oin 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MYAMBUTOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36MYCELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36MYCOBUTIN CAP 150MG . . . . . . . . . . . 35mycophenolat cap 250mg . . . . . . . . . . 87mycophenolat sus 200mg/ml . . . . . . . . 87mycophenolat tab 500mg. . . . . . . . . . . 87mycophenolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87mycophenolic tab 180mg dr. . . . . . . . . 87mycophenolic tab 360mg dr. . . . . . . . . 87MYCOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MYRBETRIQ TAB 25MG. . . . . . . . . . . . . 76MYRBETRIQ TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . 76MYSOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Nnabumetone tab 500mg. . . . . . . . . . . . 12nabumetone tab 750mg. . . . . . . . . . . . 12
nadolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64nadolol tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64nadolol tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64nadolol/bend tab 40-5mg. . . . . . . . . . . 64nadolol/bend tab 80-5mg. . . . . . . . . . . 64nafarelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86nafcillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nafcillin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NAGLAZYME INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 73nalbuphine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 14nalbuphine inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . 14NALLPEN/DEX INJ 1GM/50ML. . . . . . . . 19naloxone inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 15naltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15naltrexone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 15NAMENDA SOL 10MG/5ML. . . . . . . . . . 27NAMENDA TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . 27NAMENDA TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . 27naphazoline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92NAPHAZOLINE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . 92NAPROSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen dr tab 375mg . . . . . . . . . . . . 12naproxen dr tab 500mg . . . . . . . . . . . . 12naproxen er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen sod tab 275mg . . . . . . . . . . . 12naproxen sod tab 500mg cr . . . . . . . . . 12naproxen sod tab 550mg . . . . . . . . . . . 12naproxen sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen tab 375mg. . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 12NAPROXYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12NARCAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NARDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NASACORT AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NASALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NASONEX SPR 50MCG/AC. . . . . . . . . . . 94NATACYN SUS 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34natalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71natamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nateglinide tab 120mg . . . . . . . . . . . . . 54nateglinide tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 54NATPARA INJ 100MCG . . . . . . . . . . . . . 92NATPARA INJ 25MCG . . . . . . . . . . . . . . 92NATPARA INJ 50MCG . . . . . . . . . . . . . . 92NATPARA INJ 75MCG . . . . . . . . . . . . . . 92NAVANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NEBUPENT INH 300MG . . . . . . . . . . . . . 42necon tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82necon tab 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82necon tab 10/11-28 . . . . . . . . . . . . . . . . 82nefazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . 29nefazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . 29
133
Índice de medicamentos
nefazodone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 29nefazodone tab 250mg . . . . . . . . . . . . 29nefazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 29nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51neo/bac/poly oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly gu sol 40/ml . . . . . . . . . . . . . . 16neo/poly/bac oin /hc 1% . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/dex oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/dex sus 0.1% . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/gra sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/hc sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 94neo/poly/hc sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/hc sus 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 94NEOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15neomycin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 15NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87NEOSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92NEOSPORIN GU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16nepafenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93NEULASTA INJ 6MG/0.6ML . . . . . . . . . . 58NEUMEGA INJ 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 58NEUPOGEN INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . 58NEUPOGEN INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . 58NEUPOGEN INJ 480MCG . . . . . . . . . . . . 58NEUPRO DIS 1MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 2MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 3MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 4MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 8MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NEVANAC SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 93nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49nevirapine 400 mg extended release. . 49nevirapine sus 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 49nevirapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 49nevirapine xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NEXAVAR TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 40NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76niacin er tab 1000mg . . . . . . . . . . . . . . 69niacin er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 69niacin er tab 750mg . . . . . . . . . . . . . . . 69NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69nicardipine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 65nicardipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65nicotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NICOTROL NS SPR 10MG/ML. . . . . . . . . 15nifedical xl tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65nifedical xl tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 65nifedipine tab 30mg er . . . . . . . . . . . . . 65nifedipine tab 60mg er . . . . . . . . . . . . . 65nifedipine tab 90mg er . . . . . . . . . . . . . 65NILANDRON TAB 150MG . . . . . . . . . . . 36
nilotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36nimodipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65nintedanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97nisoldipine tab 17mg er . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 25.5mg . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 34mg er . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 8.5mg er. . . . . . . . . . . . 65nitazoxanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69nitrofur mac cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 16nitrofurantn cap 100mg . . . . . . . . . . . . 16nitroglycer dis 0.1mg/hr . . . . . . . . . . . . 69nitroglycer dis 0.2mg/hr . . . . . . . . . . . . 69nitroglycer dis 0.4mg/hr . . . . . . . . . . . . 70nitroglyceri dis 0.6mg/hr. . . . . . . . . . . . 70nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nitroglycrn spr 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 70NITROMIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70NITROSTAT SUB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 70NITROSTAT SUB 0.4MG . . . . . . . . . . . . . 70NITROSTAT SUB 0.6MG . . . . . . . . . . . . . 70nivolumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nizatidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 75nizatidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 75nizatidine sol 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 75NIZORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NOLVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NORCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13norethin ace tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 83NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NORTHERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 66NORTHERA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 66NORTHERA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . 66nortrel tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nortrel tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nortrel tab 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82NORTREL, NECON . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nortriptylin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 31NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64NORVIR CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 51NORVIR SOL 80MG/ML . . . . . . . . . . . . . 51NORVIR TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 51NOVANTRONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38NOXAFIL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . 34
nph insulin, human unt/ml - . . . . . . . . 55regular insulinNUBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14NUEDEXTA CAP 20-10MG. . . . . . . . . . . 71NULOJIX INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 87NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML . . . . . . . 81NUTROPIN AQ INJ 20MG/2ML . . . . . . . 81nyamyc pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 34nystat/triam cre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nystat/triam oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NYSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NYSTATIN - TRIAMCINOLONE. . . . . . . . 34nystatin cre 100000 . . . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin oin 100000. . . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin pow 100000. . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin sus 100000 . . . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin tab 500000. . . . . . . . . . . . . . . . 34nystop pow 100000. . . . . . . . . . . . . . . . 34
Ooctreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 1000mcg. . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 100mcg. . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 200mcg. . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 500mcg. . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . 86OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21OCUPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93OFEV CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 97OFEV CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 97ofloxacin dro 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 21ofloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 21olanza/fluox cap 12-25mg . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 12-50mg . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 3-25mg . . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 6-25mg . . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 6-50mg . . . . . . . . . . . 28olanzapine inj 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 20mg odt . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . 46olaparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40olodaterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96olopatadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
134
Índice de medicamentos
olsalazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90omacetaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38omalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97omega-3-acid cap 1gm . . . . . . . . . . . . . 69omeprazole cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 76omeprazole cap 20mg . . . . . . . . . . . . . 76omeprazole cap 40mg . . . . . . . . . . . . . 76OMNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ONCASPAR INJ 750/ML . . . . . . . . . . . . . 38ondansetron inj 4mg/2ml . . . . . . . . . . . 33ondansetron sol 4mg/5ml . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 24mg . . . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 4mg odt . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 8mg odt . . . . . . . . . . 33ONFI SUS 2.5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . 24ONFI TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ONFI TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ONGLYZA TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 54ONGLYZA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 54OPDIVO INJ 40MG/4ML. . . . . . . . . . . . . 41oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58OPSUMIT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 97OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ORAP TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ORAP TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ORENCIA INJ 125MG/ML. . . . . . . . . . . . 87ORENCIA INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 87ORTHO MICRONOR. . . . . . . . . . . . . . . . 83ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, 83TRINESSA, TRI-PREVIFEMORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC,
MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON. . . 82ORUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51OVIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42OXANDRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81oxandrolone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 81oxandrolone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 81oxaprozin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 12oxazepam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 52oxazepam cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 52oxcarbazepin sus 300mg/5ml . . . . . . . . 26oxcarbazepin tab 150mg . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepin tab 300mg . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepin tab 600mg . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26OXTELLAR XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 26OXTELLAR XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 26
OXTELLAR XR TAB 600MG . . . . . . . . . . 26oxybutynin tab 10mg er . . . . . . . . . . . . 76oxybutynin tab 15mg er . . . . . . . . . . . . 76oxybutynin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 76oxybutynin tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . 76oxycod/apap tab 10-325mg . . . . . . . . . 14oxycod/apap tab 2.5-325mg . . . . . . . . . 14oxycod/apap tab 5-325mg . . . . . . . . . . 14oxycod/apap tab 7.5-325mg . . . . . . . . . 14oxycodone cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone con 100/5ml . . . . . . . . . . . . 14oxycodone er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13oxycodone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 14OXYCONTIN TAB 10MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 15MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 20MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 30MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 40MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 60MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 80MG CR. . . . . . . . . . 13oxymetholone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Ppacerone tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 62pacerone tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 62paclitaxel inj 300/50ml . . . . . . . . . . . . . 38palbociclib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38paliperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45paliperidone palmitate im . . . . . . . . . . 45palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88PAMELOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31pamidronate inj 30/10ml . . . . . . . . . . . 91pamidronate inj 90/10ml . . . . . . . . . . . 91PANCREAZE CAP 10500UNT . . . . . . . . . 74PANCREAZE CAP 16800UNT . . . . . . . . . 74PANCREAZE CAP 21000UNT . . . . . . . . . 74PANCREAZE CAP 4200UNIT . . . . . . . . . 74panobinostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PANRETIN GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41pantoprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76pantoprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . 76pantoprazole tab 40mg . . . . . . . . . . . . 76PARAMOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15parathyroid hormone . . . . . . . . . . . . . . 92paricalcitol cap 1 mcg . . . . . . . . . . . . . . 91paricalcitol cap 2 mcg . . . . . . . . . . . . . . 91paricalcitol cap 4 mcg . . . . . . . . . . . . . . 91PARLODEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
paromomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . 15paroxetin er tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . 29paroxetin er tab 37.5mg. . . . . . . . . . . . 29paroxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 30PASER GRA 4GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pasireotide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86PATANOL SOL 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . 92PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PAXIL CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PAXIL SUS 10MG/5ML . . . . . . . . . . . . . . 30pazopanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41PEDVAX HIB INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89peg-3350 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76peg-3350 sol electrol. . . . . . . . . . . . . . . 76PEG-INTRON KIT 120 RP . . . . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 150 RP . . . . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 50MCG. . . . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 50MCG RP . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 80MCG RP . . . . . . . . . 48pegademase bovine . . . . . . . . . . . . . . . 73PEGANONE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . 26pegaspargase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML . . . . . . . . 48PEGASYS INJ 180MCG/ML. . . . . . . . . . . 48pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58peginterferon alfa-2a . . . . . . . . . . . . . . 48peginterferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . 48peginterferon beta-1a . . . . . . . . . . . . . 71pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86pembrolizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41pemetrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38pen g sod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19pen g sod inj 5000000. . . . . . . . . . . . . . 19pen needles mis 29gx1/2. . . . . . . . . . . . 55penciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51penicillamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77penicillin g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19penicillin g benzathine . . . . . . . . . . . . . 19penicillin g benzathine - . . . . . . . . . . . . 19penicillin g procainepenicilln gk inj 5mu. . . . . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk sol 125/5ml. . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk sol 250/5ml. . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 19PENLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PENTAM 300 INJ 300MG . . . . . . . . . . . . 42pentamidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
135
Índice de medicamentos
pentamidine neb. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PENTASA CAP 250MG CR . . . . . . . . . . . 90PENTASA CAP 500MG CR . . . . . . . . . . . 90pentoxifylli tab 400mg er . . . . . . . . . . . 66PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75PEPCID I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75perampanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PERCOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PERIACTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95PERIDEX ORAL RINSE . . . . . . . . . . . . . . 71perindopril tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 62perindopril tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 62perindopril tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 62periogard sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . . . 71PERJETA INJ 420/14ML . . . . . . . . . . . . . 41permethrin cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 42perphen/amit tab 2-10mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 2-25mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 4-10mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 4-25mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 4-50mg. . . . . . . . . . . 28perphenazine - amitriptyline . . . . . . . . 28perphenazine tab 16mg . . . . . . . . . . . . 32perphenazine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . 32perphenazine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 32perphenazine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . 32pertuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41phenelzine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 28PHENERGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32phenobarb elx 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 16.2mg. . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 32.4mg. . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 24PHENOBARB TAB 64.8MG. . . . . . . . . . . 24PHENOBARB TAB 97.2MG. . . . . . . . . . . 24phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24phenylbutyra pow sodium . . . . . . . . . . 73phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25phenytoin chw 50mg . . . . . . . . . . . . . . 26phenytoin ex cap 100mg . . . . . . . . . . . 26phenytoin ex cap 200mg . . . . . . . . . . . 26phenytoin ex cap 300mg . . . . . . . . . . . 26phenytoin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 26PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77PHOSLYRA SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77phospholine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93PHOSPHOLINE SOL 0.125%. . . . . . . . . . 93pilocarpine hydrochloride . . . . . . . . . . 93PILOCARPINE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . 93
PILOCARPINE SOL 2% . . . . . . . . . . . . . . 93PILOCARPINE SOL 4% . . . . . . . . . . . . . . 93pilocarpine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 72pilocarpine tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . 72pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45pindolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 64pindolol tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 64pioglita/met tab 15-500mg. . . . . . . . . . 54pioglita/met tab 15-850mg. . . . . . . . . . 54pioglitazone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 54pioglitazone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 54pioglitazone tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 54piper/tazoba inj 3-0.375gm . . . . . . . . . 19piper/tazoba inj 4-0.5gm . . . . . . . . . . . 19pirfenidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97piroxicam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 12piroxicam cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 12PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PLEGRIDY INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71PLEGRIDY PEN INJ STARTER . . . . . . . . . 71PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72podofilox sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72poliovirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . 89polyeth glyc pow 3350 nf . . . . . . . . . . . 76polymyxin b/ sol trimethp. . . . . . . . . . . 92POLYSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92pomalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 1MG . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 2MG . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 4MG . . . . . . . . . . . . . . 37ponatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82PORTIA, LEVORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82posaconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34pot chloride cap 10meq er . . . . . . . . . . 99pot chloride cap 8meq er . . . . . . . . . . 100POT CHLORIDE INJ 10MEQ . . . . . . . . . 100pot chloride inj 2meq/ml . . . . . . . . . . 100POT CHLORIDE INJ 40MEQ . . . . . . . . . 100pot chloride liq 10% . . . . . . . . . . . . . . 100pot chloride liq 20% . . . . . . . . . . . . . . 100pot citrate tab 1080mg. . . . . . . . . . . . 100pot citrate tab 540mg. . . . . . . . . . . . . 100pot cl micro tab 10meq er . . . . . . . . . 100pot cl micro tab 20meq er . . . . . . . . . 100potassium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 100
POTIGA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 22POTIGA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 22POTIGA TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 22POTIGA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 22PRADAXA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 57PRADAXA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 57pramipexole tab 0.125mg. . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 0.75mg. . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 1.5mg. . . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 43pramlintide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PRANDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PRAVACHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 68praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prazosin hcl cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . 59prazosin hcl cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 59prazosin hcl cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . 59PRECOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PRED MILD / PRED FORTE . . . . . . . . . . . 93pred sod pho sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . 93pred sod pho sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 80prednicarbat oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80prednisolone sol 15mg/5ml . . . . . . . . . 80prednisolone sus 1%. . . . . . . . . . . . . . . 93prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 80pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22PREMARIN TAB 0.625MG . . . . . . . . . . . 82PREMARIN VAG CRE 0.625MG . . . . . . . 82PREMASOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100premasol sol 6% . . . . . . . . . . . . . . . . . 100PREMPRO TAB .625-2.5MG . . . . . . . . . . 82PREMPRO TAB 0.3-1.5MG . . . . . . . . . . . 83PREMPRO TAB 0.45-1.5MG . . . . . . . . . . 83PREMPRO TAB 0.625-5MG . . . . . . . . . . 83prenatabs tab obn. . . . . . . . . . . . . . . . 100prenatal rx vitamin . . . . . . . . . . . . . . . 100PREVACID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76PREZCOBIX TAB 800-150MG. . . . . . . . . 50PREZISTA SUS 100MG/ML . . . . . . . . . . . 51PREZISTA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 51
136
Índice de medicamentos
PREZISTA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 51PREZISTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 51PREZISTA TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 51PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PRIMAQUINE TAB 26.3MG . . . . . . . . . . 42primidone tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 24primidone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 24PRISTIQ TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 30PRISTIQ TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30PRISTIQ TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30PROAIR HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96PROAMATINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59proben/colch tab 500-0.5mg. . . . . . . . . 34PROBENECID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34probenecid tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 34procarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36PROCARDIA XL, ADALAT CC. . . . . . . . . 64prochlorper inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 32prochlorper sup 25mg. . . . . . . . . . . . . . 32prochlorper tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 32prochlorper tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 32prochlorperazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32PROCRIT INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 40000/ML . . . . . . . . . . . . . 58PROCTO-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80procto-pak cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 80PROCTOCORT, ALA-CORT . . . . . . . . . . . 78proctozone cre -hc 2.5%. . . . . . . . . . . . 80progesterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83progesterone cap 100mg . . . . . . . . . . . 83progesterone cap 200mg . . . . . . . . . . . 83PROGLYCEM SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 55PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88PROGRAF INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . 87PROLASTIN-C INJ 1000MG . . . . . . . . . . 97PROLEUKIN INJ 22MU . . . . . . . . . . . . . . 38PROLIA SOL 60MG/ML. . . . . . . . . . . . . . 91PROLIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PROLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PROMACTA TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . 58PROMACTA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 58PROMACTA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . 58PROMACTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . 58promethazine inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 32promethazine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 32propafenone tab 150mg. . . . . . . . . . . . 62propafenone tab 225mg. . . . . . . . . . . . 62propafenone tab 300mg. . . . . . . . . . . . 62
propranolol cap 120mg er . . . . . . . . . . 64propranolol cap 160mg er . . . . . . . . . . 64propranolol cap 60mg er . . . . . . . . . . . 64propranolol cap 80mg er . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 80mg. . . . . . . . . . . . . . 64propylthiour tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 86propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86PROQUAD INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76PROTONIX INJ 40MG. . . . . . . . . . . . . . . 76PROTOPIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72protriptylin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 31protriptylin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 31PROVENTIL - VENTOLIN . . . . . . . . . . . . 95PROVENTIL AER HFA . . . . . . . . . . . . . . . 96PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98PROZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PSORCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79PULMICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94PULMICORT INH 180MCG . . . . . . . . . . . 94PULMOZYME SOL 1MG/ML. . . . . . . . . . 97PURINETHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37PURIXAN SUS 20MG/ML . . . . . . . . . . . . 37PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pyrazinamide tab 500mg . . . . . . . . . . . 36pyridostigm tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . 35pyridostigmine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35pyrimethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Qqnapril/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . . 62qnapril/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . . 62qnapril/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . . . 62QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83QUESTRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69quetiapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 28quinapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinapril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinidine gl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
quinidine gl tab 324mg cr . . . . . . . . . . 62quinidine su. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63quinidine su tab 200mg . . . . . . . . . . . . 63quinidine su tab 300mg . . . . . . . . . . . . 63quinine sulf cap 324mg. . . . . . . . . . . . . 42QUIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20QVAR AER 40MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 94QVAR AER 80MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 94
RRABAVERT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90rabbit anti-human t-lymphocyte . . . . . 88globulinrabies vaccine human diploid cell . . . . 89rabies virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 90raloxifene tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . 83raltegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ramelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ramipril cap 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62RANEXA TAB 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 66RANEXA TAB 500MG. . . . . . . . . . . . . . . 66ranitidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine inj 150/6ml . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine syp 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88RAPAMUNE SOL 1MG/ML . . . . . . . . . . . 87rasagiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44rasburicase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RAVICTI LIQ 1.1GM/ML . . . . . . . . . . . . . 73RAZADYNE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27REBETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBETOL-COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF INJ 22/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 71REBIF INJ 44/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 71REBIF TITRTN SOL PACK . . . . . . . . . . . . 71RECLAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML . . . . . . 90RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5ML. . . . . 90RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML . . . . . . 90REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32RELAFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12RELENZA MIS DISKHALE . . . . . . . . . . . . 51RELISTOR INJ 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 74RELISTOR INJ 8/0.4ML . . . . . . . . . . . . . . 74RELISTOR KIT 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 74REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
137
Índice de medicamentos
REMICADE INJ 100MG. . . . . . . . . . . . . . 88REMINYL, RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . . 27RENAGEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 77RENAGEL TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 77RENVELA PAK 0.8GM . . . . . . . . . . . . . . 77RENVELA PAK 2.4GM . . . . . . . . . . . . . . 77repaglinide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 54repaglinide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 54repaglinide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 54REQUIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43RESCRIPTOR TAB 100 MG . . . . . . . . . . . 49RESCRIPTOR TAB 200MG. . . . . . . . . . . . 49RESTASIS EMU 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 92RESTORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98RETIN-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73RETIN-A, AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RETROVIR INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 50REVATIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97REVLIMID CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 37REYATAZ CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 51REYATAZ CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 51REYATAZ CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . 51REYATAZ POW 50MG . . . . . . . . . . . . . . 51ribapak pak 1200/day . . . . . . . . . . . . . . 48ribapak pak 800/day . . . . . . . . . . . . . . . 48ribasphere cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 48ribasphere tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 48RIBASPHERE, REBETOL . . . . . . . . . . . . . 48RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS. . . . . 48ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ribavirin 20 mg/ml inhalant . . . . . . . . . 51ribavirin cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 48ribavirin tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 48RIDAURA CAP 3MG. . . . . . . . . . . . . . . . 88rifabutin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35rifabutin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 36RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36rifampin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 36rifampin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 36rifampin inj 600 mg. . . . . . . . . . . . . . . . 36RIFATER TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36rilonacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88rilpivirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71riluzole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 71rimantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 51ringers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
ringers irrigation soln . . . . . . . . . . . . 100ringers sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100riociguat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66risedronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 91RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 37.5MG . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.5mg odt . . . . . . . . . . 46risperidone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 1mg odt. . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 2mg odt. . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 3mg odt. . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 4mg odt. . . . . . . . . . . . 46RITALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51RITUXAN INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 41rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57rivastigmine cap 1.5mg. . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine cap 3mg . . . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine cap 4.5mg. . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine patch. . . . . . . . . . . . . . . . . 26rizatriptan tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 35rizatriptan tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 35rizatriptan tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 35rizatriptan tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 35ROBAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ROBAXIN-750. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17roflumilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96romidepsin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ROMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ropinirole tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43
rosiglitazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ROTARIX SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ROTATEQ SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90rotavirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90rotigotine transdermal patch. . . . . . . . 43ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ROXICODONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ROZEREM TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 98rufinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ruxolitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40RYTHMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
SSABRIL POW 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 24SABRIL TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 24sacrosidase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72salmeterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96salmon calcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . 91SANCTURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87SANDIMMUNE SOL 100MG/ML . . . . . . 88SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86SANDOSTATIN KIT LAR 10MG. . . . . . . . 86SANDOSTATIN KIT LAR 20MG. . . . . . . . 86SANDOSTATIN KIT LAR 30MG. . . . . . . . 86SANTYL OIN 250/GM. . . . . . . . . . . . . . . 72SAPHRIS SUB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46SAPHRIS SUB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 46SAPHRIS SUB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 46sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73saquinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58saxagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54saxagliptin - metformin . . . . . . . . . . . . 54scopolamine transdermal patch. . . . . . 32SEASONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83SECTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63selegiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28selegiline cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 44selegiline tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 44selenium sul lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . 72SELSUN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72SELZENTRY TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 50SELZENTRY TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 50SENSIPAR TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 85SENSIPAR TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . 85SENSIPAR TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 85SERAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SEREVENT DIS AER 50MCG . . . . . . . . . . 96SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sertraline con 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 30sertraline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 30
138
Índice de medicamentos
sertraline tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 30sertraline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 30SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29sevelamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML . . . . . . . . . . . . 86SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML . . . . . . . . . . . . 86SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML . . . . . . . . . . . . 86sildenafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77sildenafil tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 97SILVADENE - SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21silver sulfa cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SIMBRINZA SUS 1-0.2%. . . . . . . . . . . . . 93simvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 68simvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 68simvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 68simvastatin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 69SINEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87sirolimus tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88sirolimus tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88sirolimus tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88SIRTURO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 36sitagliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53smz-tmp inj 400-80/5ml. . . . . . . . . . . . . 21smz-tmp sus 200-40/5ml . . . . . . . . . . . . 21smz-tmp tab 400-80mg. . . . . . . . . . . . . 21smz/tmp ds tab 800-160mg. . . . . . . . . . 21sod chloride 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . 100sod chloride 0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . 100sod chloride inj 0.45% . . . . . . . . . . . . 100sod chloride inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . 100sod fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100sod poly sul sus 15gm/60ml . . . . . . . . . 98sod sulfacet sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . 21sodium chlor sol 0.9%. . . . . . . . . . . . . 100SODIUM CHLORIDE IRRIGATION . . . . 100sodium fluoride tab 1mg f . . . . . . . . . 100sodium oxybate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98sodium phenylbutyrate. . . . . . . . . . . . . 73sofosbuvir 400 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 48SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72solifenacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77SOLODYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SOLTAMOX SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 37SOLU-MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SOMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80SOMATULINE INJ 120/.5ML . . . . . . . . . . 86SOMATULINE INJ 60/0.2ML . . . . . . . . . . 86SOMATULINE INJ 90/0.3ML . . . . . . . . . . 86
SOMAVERT INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 15MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 30MG . . . . . . . . . . . . . . 86SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72sorine tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sorine tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sorine tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sorine tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63SORINE, BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol af tab 120mg. . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol hcl tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol hcl tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol hcl tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 63SOVALDI TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 48SPECTAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33spirono/hctz tab 25/25mg. . . . . . . . . . . 68spironolact tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 67spironolact tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 67spironolact tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 67SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sprintec 28 day . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83SPRYCEL TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 140MG. . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 70MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 80MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40ssd cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54stavudine cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 50STELAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45steril water sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100STERILE WATER IRRIGATION. . . . . . . . 100STIVARGA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . 40STRATTERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 18MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 60MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . 70streptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15streptomycin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 15STRIBILD TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49STRIVERDI AER RESPIMAT. . . . . . . . . . . 96
STROMECTOL TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 42SUBOXONE MIS 12-3MG. . . . . . . . . . . . 15SUBOXONE MIS 2-0.5MG . . . . . . . . . . . 15SUBOXONE MIS 4-1MG. . . . . . . . . . . . . 15SUBOXONE MIS 8-2MG. . . . . . . . . . . . . 15SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15SUCRAID SOL 8500/ML . . . . . . . . . . . . . 74sucralfate tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 76SULAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65sulf/pred na sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92sulfacet sod oin 10%. . . . . . . . . . . . . . . 21sulfacetamid sus 10% . . . . . . . . . . . . . . 21sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21sulfadiazine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 21SULFAMYLON CRE 85MG/GM. . . . . . . . 16SULFAMYLON PAK 5% . . . . . . . . . . . . . 17sulfasalazin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 90sulfazine ec tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 90sulindac tab 150mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12sulindac tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12sumatriptan inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . 35sumatriptan tab 100mg . . . . . . . . . . . . 35sumatriptan tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 35sumatriptan tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 35sunitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SUPRAX CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 18SURMONTIL CAP 100MG. . . . . . . . . . . . 31SURMONTIL CAP 25MG. . . . . . . . . . . . . 31SURMONTIL CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . 31SUSTIVA CAP 200MG. . . . . . . . . . . . . . . 49SUSTIVA CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . 49SUSTIVA TAB 600MG. . . . . . . . . . . . . . . 49SUTENT CAP 12.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 40SUTENT CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40SUTENT CAP 37.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 41SUTENT CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 41SYLATRON KIT 296MCG . . . . . . . . . . . . 48SYLATRON KIT 444MCG . . . . . . . . . . . . 48SYLATRON KIT 888MCG . . . . . . . . . . . . 48SYMBICORT AER 160-4.5. . . . . . . . . . . . 97SYMBICORT AER 80-4.5. . . . . . . . . . . . . 97SYMBYAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG . . . . . . . . 54SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG. . . . . . . . 54SYMMETREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SYNAGIS INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 88SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SYNAREL SOL 2MG/ML . . . . . . . . . . . . . 86SYNERCID INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . 17SYNRIBO INJ 3.5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 38SYNTHROID TAB 100MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 112MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 125MCG. . . . . . . . . . . 84
139
Índice de medicamentos
SYNTHROID TAB 137MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 150MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 175MCG. . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 200MCG. . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 25MCG. . . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 300MCG. . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 50MCG. . . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 75MCG. . . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 88MCG. . . . . . . . . . . . 85SYPRINE CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 98
TTABLOID TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 37tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tacrolimus cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 88tacrolimus cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88tacrolimus cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88tacrolimus er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tacrolimus oin 0.03% . . . . . . . . . . . . . . 72tacrolimus oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72tadalafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96TAFINLAR CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . 41TAFINLAR CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 41tafluprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94TAGAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75TAMBOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TAMIFLU CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 51TAMIFLU CAP 45MG . . . . . . . . . . . . . . . 51TAMIFLU CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 51TAMIFLU SUS 6MG/ML . . . . . . . . . . . . . 51tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37tamoxifen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 37tamoxifen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 37tamsulosin cap 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 77TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86TARCEVA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 41TARCEVA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 41TARCEVA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 41TARGRETIN CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . 42TARGRETIN GEL 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 42TASIGNA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 41TASIGNA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 41tasimelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98TASMAR TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 43TAXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 73taztia xt cap 120mg/24hr . . . . . . . . . . . 65taztia xt cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . . 65taztia xt cap 240mg/24hr . . . . . . . . . . . 65
taztia xt cap 300mg/24hr . . . . . . . . . . . 66taztia xt cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . . 66TAZTIA XT, DILTZAC . . . . . . . . . . . . . . . 65teduglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74TEFLARO INJ 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 18TEFLARO INJ 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 18TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TEGRETOL XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25telbivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48telmisartan tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 60telmisartan tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 60telmisartan tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 60temazepam cap 15mg. . . . . . . . . . . . . . 98temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TENORETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TENORMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TERAZOL, ZAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 34terazosin cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 59terazosin cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 60terazosin cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 60terazosin cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 60terbinafine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 34terconazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . 34terconazole cre 0.8% . . . . . . . . . . . . . . 34terconazole sup 80mg. . . . . . . . . . . . . . 34teriparatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91TESSALON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94TESTIM GEL 1%(50MG). . . . . . . . . . . . . 81testost cyp inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . 81testost cyp inj 200mg/ml . . . . . . . . . . . . 81testosterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81testosterone cypionate . . . . . . . . . . . . . 81TET/DIP TOX INJ 2-2 LF . . . . . . . . . . . . . 90tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37THALITONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67THALOMID CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 37THALOMID CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 37THALOMID CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 37THALOMID CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 37THEO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96THEOCHRON SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96theophylline tab 100mg cr . . . . . . . . . . 96theophylline tab 200mg cr . . . . . . . . . . 96theophylline tab 300mg er . . . . . . . . . . 96theophylline tab 400mg er . . . . . . . . . . 96theophylline tab 450mg er . . . . . . . . . . 96theophylline tab 600mg er . . . . . . . . . . 96thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37thioridazine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 45thioridazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 45thioridazine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 45
thioridazine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 45THORAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32THYMOGLOBULN INJ 25MG. . . . . . . . . 88tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tiagabine tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 24tiagabine tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 24ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17TIKOSYN CAP 125MCG . . . . . . . . . . . . . 63TIKOSYN CAP 250MCG . . . . . . . . . . . . . 63TIKOSYN CAP 500MCG . . . . . . . . . . . . . 63timolol gel sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 93timolol gel sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 93timolol mal sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 93timolol mal sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 93timolol mal tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 35timolol mal tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 35timolol mal tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 35TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93TIMOPTIC-XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TIVICAY TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 49tizanidine cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine cap 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TOBI PODHALR CAP 28MG . . . . . . . . . . 96tobra/dexame sus 0.3-0.1% . . . . . . . . . 92TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92TOBRADEX OIN 0.3-0.1% . . . . . . . . . . . 16tobramycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16tobramycin - dexamethasone. . . . . . . . 16tobramycin inhalant powder . . . . . . . . 96tobramycin inj 80mg/2ml . . . . . . . . . . . 16tobramycin neb 300/5ml . . . . . . . . . . . . 19tobramycin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 16TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16TOFRANIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TOFRANIL-PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tolazamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tolazamide tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 54tolazamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 54tolbutamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54tolcapone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43TOLECTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12TOLECTIN DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12tolmetin sod cap 400mg . . . . . . . . . . . . 12
140
Índice de medicamentos
tolmetin sod tab 600mg . . . . . . . . . . . . 12tolterodine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 76tolterodine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 76TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TOPICORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78topiramate cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . 25topiramate cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 25topotecan inj 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 39TOPROL XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64toremifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TORISEL SOL 25MG/ML . . . . . . . . . . . . . 88torsemide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 67torsemide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 67torsemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 67torsemide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67TOVIAZ TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 76TOVIAZ TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 76tpn electrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100tpn multilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100TRACLEER TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . 97TRACLEER TAB 62.5MG. . . . . . . . . . . . . 97TRADJENTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 54tramadl/apap tab 37.5-325mg . . . . . . . 14tramadol hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 14trametinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TRANDATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63trandolapril tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 62trandolapril tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 62trandolapril tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 62tranex acid inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 59tranex acid tab 650mg . . . . . . . . . . . . . 59tranexamic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tranexamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59TRANSDERM-SC DIS 1.5MG. . . . . . . . . . 32TRANXENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tranylcyprom tab 10mg . . . . . . . . . . . . 28trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TRAVATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94travoprost dro 0.004% . . . . . . . . . . . . . 94trazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 30trazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 30trazodone tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 30trazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 30TRECATOR TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . 36TRENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66tretinoin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 42tretinoin cre 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
tretinoin gel 0.01%. . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin gel 0.025%. . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin gel 0.04%. . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin gel 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 73TREXALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TREXALL TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 88TREXALL TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 88TREXALL TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 88TREXALL TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 88tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83triamcin/ora pst 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 72triamcinolon cre 0.025%. . . . . . . . . . . . 80triamcinolon cre 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon cre 0.5%. . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon lot 0.025%. . . . . . . . . . . . 80triamcinolon lot 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon oin 0.025% . . . . . . . . . . . 80triamcinolon oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon oin 0.5% . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon spr 55mcg/ac . . . . . . . . . . 94triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80triamt/hctz cap 37.5-25mg . . . . . . . . . . 68triamt/hctz tab 37.5-25mg . . . . . . . . . . 68triamt/hctz tab 75-50mg. . . . . . . . . . . . 68triazolam tab 0.125mg . . . . . . . . . . . . . 52triazolam tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 52TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68triderm cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80trientine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98trifluoperaz tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperaz tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperaz tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperaz tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 45trifluridine sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 52trihexyphen elx 0.4mg/ml . . . . . . . . . . . 43trihexyphen tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 43trihexyphen tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 43TRILAFON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TRILIPIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68trilyte sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76TRILYTE, GAVILYTE-N . . . . . . . . . . . . . . 75trimethoprim tab 100mg . . . . . . . . . . . 17trimipramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TRIPLE ANTIBIOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 92TRISENOX SOL 10MG/10ML . . . . . . . . . 41TRIUMEQ TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49trospium chl cap 60mg er . . . . . . . . . . . 76trospium cl tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 77TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
TRUVADA TAB 200-300MG. . . . . . . . . . 50TUBIZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36TUDORZA PRES AER 400/ACT . . . . . . . . 95TUSSIGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94tussigon tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 94TWINRIX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90TYBOST TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 50TYGACIL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 17TYKERB TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 41TYLENOL WITH CODEINE . . . . . . . . . . . 13TYLENOL WITH CODEINE SOLN . . . . . . 13TYPHIM VI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90typhoid vi polysaccharide vaccine . . . . 90TYSABRI INJ 300/15ML . . . . . . . . . . . . . 71TYZEKA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 48
UULTRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ULTRCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14uman papillomavirus - quadrivalent . . 89hpv (6,11,16,18) vacumeclidinium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95umeclidinium - vilanterol . . . . . . . . . . . 97UNASYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62UNITHROID TAB 100MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 112MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 125MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 150MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 175MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 200MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 25MCG . . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 300MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 50MCG . . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 75MCG . . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 88MCG . . . . . . . . . . . . 85UNIVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62URECHOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77URISPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100UROXATRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77URSO 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ursodiol cap 300mg. . . . . . . . . . . . . . . . 74ursodiol tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . . . 74ursodiol tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 74
Vvalacyclovir tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . 52valacyclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 52VALCHLOR GEL 0.016% . . . . . . . . . . . . 38VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
141
Índice de medicamentos
VALCYTE SOL 50MG/ML . . . . . . . . . . . . 47valganciclov tab 450mg . . . . . . . . . . . . 47valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23valproate inj 100mg/ml. . . . . . . . . . . . . 24valproic acd cap 250mg . . . . . . . . . . . . 24valproic acd syp 250/5ml . . . . . . . . . . . . 24valsart/hctz tab 160-12.5mg . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 160-25mg . . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 320-12.5mg . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 320-25mg . . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 80-12.5mg . . . . . . . . . . 60valsartan tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . 60valsartan tab 320mg . . . . . . . . . . . . . . . 60valsartan tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60valsartan tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VANCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VANCOCIN HCL CAP 125MG. . . . . . . . . 17VANCOCIN HCL CAP 250MG. . . . . . . . . 17VANCOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17vancomycin inj 1000mg . . . . . . . . . . . . 17vancomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 17vandetanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VAQTA INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . 90varenicline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15varicella virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . 90varicella-zoster virus vaccine . . . . . . . . 90VARIVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19velaglucerase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VELCADE INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 41velivet pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41venlafaxine cap 150mg er. . . . . . . . . . . 30venlafaxine cap 37.5mg . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine cap 75mg er. . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 150mg er. . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 225mg er. . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 37.5 er . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 37.5mg . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 75mg er. . . . . . . . . . . . 30VENTAVIS SOL 10MCG/ML . . . . . . . . . . 97VENTAVIS SOL 20MCG/ML . . . . . . . . . . 97VENTOLIN HFA AER. . . . . . . . . . . . . . . . 96VENTOLIN NEB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39verapamil cap 100mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 180mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 200mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 240mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 360mg sr . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 120mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 180mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 240mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 66VERELAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VERELAN PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VERSACLOZ SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . 47VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42VESICARE TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . 77VESICARE TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 77VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIAGRA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 77VIAGRA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 77VIAGRA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 77vibramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VIBRATAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VICTOZA INJ 18MG/3ML . . . . . . . . . . . . 54VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VIDEX SOL 2GM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VIEKIRA PAK TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 48vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIGAMOX DRO 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 21VIIBRYD KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIIBRYD TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIIBRYD TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIIBRYD TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30vilazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIMPAT INJ 200MG/20ML . . . . . . . . . . . 26VIMPAT SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26VIRACEPT TAB 250MG. . . . . . . . . . . . . . 51VIRACEPT TAB 625MG. . . . . . . . . . . . . . 51VIRAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VIRAMUNE SUS 50MG/5ML . . . . . . . . . 49VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VIRAMUNE XR TAB 100MG. . . . . . . . . . 49VIRAZOLE INH 6GM. . . . . . . . . . . . . . . . 51VIREAD POW 40MG/GM . . . . . . . . . . . . 50VIREAD TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 50
VIREAD TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 50VIREAD TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 50VIREAD TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 50VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VISKEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VITEKTA TAB 150MG. . . . . . . . . . . . . . . 49VITEKTA TAB 85MG. . . . . . . . . . . . . . . . 49VIVACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11VOLTAREN - XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11VOLTAREN GEL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 73voriconazole inj 200mg. . . . . . . . . . . . . 34voriconazole sus 40mg/ml. . . . . . . . . . . 34voriconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . 34voriconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 34vorinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38vortioxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95VOTRIENT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 41VPRIV INJ 400UNIT . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Wwarfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55warfarin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57WELCHOL PAK 3.75GM. . . . . . . . . . . . . 69WELCHOL TAB 625MG . . . . . . . . . . . . . 69WELLBUTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR . . . . . 27WELLBUTRIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
XXALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93XALKORI CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 41XALKORI CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 41XANAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52XARELTO TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 57XARELTO TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 57XARELTO TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 57XENAZINE TAB 12.5MG. . . . . . . . . . . . . 71XENAZINE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 71XGEVA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91XIBROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92XODOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
142
Índice de medicamentos
XOLAIR SOL 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 97XOPENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96XOPENEX HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . 96XTANDI CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 36XYLOCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14XYREM SOL 500MG/ML. . . . . . . . . . . . . 98XYZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Yyellow fever vaccine . . . . . . . . . . . . . . . 90YERVOY INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 41YF-VAX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Zzafirlukast tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 95zafirlukast tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 95zaleplon cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 98zaleplon cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ZALTRAP INJ 100/4ML . . . . . . . . . . . . . . 41ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZAROXOLYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ZAVESCA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 73zazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ZEBETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZELBORAF TAB 240MG . . . . . . . . . . . . . 41ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ZENPEP CAP 10000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 15000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 20000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 25000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 3000UNIT . . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 5000UNIT . . . . . . . . . . . . . 74ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ZESTORETIC, PRINZIDE . . . . . . . . . . . . . 61ZESTRIL, PRINIVIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZETIA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZIAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZIAGEN SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . 50zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50zidovudine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 50zidovudine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 50zidovudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 50ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ZIOPTAN DRO 0.0015%. . . . . . . . . . . . . 94ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ziprasidone cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 46ziprasidone cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 46ziprasidone cap 60mg. . . . . . . . . . . . . . 46ziprasidone cap 80mg. . . . . . . . . . . . . . 46
ZIRGAN GEL 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . 47ZITHROMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ziv-aflibercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33zoledronic inj 4mg/5ml . . . . . . . . . . . . . 91zoledronic inj 5/100ml. . . . . . . . . . . . . . 91ZOLINZA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 38ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ZOMETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22zonisamide cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 22zonisamide cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 22zonisamide cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 22ZORTRESS TAB 0.25MG . . . . . . . . . . . . . 88ZORTRESS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 88ZORTRESS TAB 0.75MG . . . . . . . . . . . . . 88ZOSTAVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19zovia 1/35e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83zovia 1/50e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZOVIRAX CRE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ZYDELIG TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 41ZYDELIG TAB 150MG. . . . . . . . . . . . . . . 41ZYKADIA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 41ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ZYMAXID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ZYPREXA RELP INJ 210MG . . . . . . . . . . 46ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ZYTIGA TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 37ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ZYVOX SUS 100MG/5ML . . . . . . . . . . . . 17