es la terapia_antimicrobiana_contra_agentes_atipicos
TRANSCRIPT
¿ES LA TERAPIA ANTIMICROBIANA CONTRA AGENTES ATIPICOS, EL TALON DE AQUILES DEL MANEJO ACTUAL DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN COLOMBIA?
Dr. DIEGO TORRES DUEÑAS
JESSICA ATHIE LOPEZ POMBOVICTOR MARTINEZ SALAZAR
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGABUCARAMANGA
FACULTAD DE MEDICINAFARMACOLOGÍA
2010
¿ES LA TERAPIA ANTIMICROBIANA CONTRA AGENTES ATIPICOS, EL TALON
DE AQUILES DEL MANEJO ACTUAL DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN COLOMBIA?
Hablar de Neumonía Adquirida en la Comunidad, significa caracterizar una
enfermedad de origen infeccioso que ha afectado a la humanidad desde tiempos
antiguos.
Fue Hipócrates quien se refirió a ella por primera vez como la enfermedad “llamada
por los antiguos”, describiendo además los síntomas clínicos relacionados con la
misma; que no difieren en nada con la definición actual de neumonía, encontrada en
los libros de texto moderno y que refleja el grado de conocimientos médicos desde la
edad antigua hasta el siglo XIX1.
Sin embargo solo hasta más tarde se comprendió las implicaciones de la
enfermedad y de sus microorganismos causales. Fue Edwin Klebs quién en 1875
identificó las cepas de los gérmenes por primera vez en las vías respiratorias de
personas muertas por neumonía. Así el mundo conoció a las bacterias
Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumonia como principales causantes del
cuadro clínico en la época. Tiempo después Friedlander implemento la tinción de
gram, dándose un salto gigante en la identificación del agente causal1.
Aun así el evento que revolucionaría el manejo terapéutico de la neumonía, fue la
invención de los antibióticos en el año 1900 con Alexander Fleming y la Penicilina,
que para esa época fue el principal aliado en la batalla incesante contra la historia
natural de la enfermedad.
Antes que nada es necesario puntualizar algunos conceptos. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) se define la neumonía como un tipo de infección
respiratoria aguda (IRA) en la que el paciente presenta tos, fiebre y obstrucción
nasal entre otras manifestaciones clinicas2. Cuando estos síntomas se presentan
fuera del ambiente hospitalario, en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o
después de 7 días de haber sido dado de alta de un centro hospitalario, se
entenderá como neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo la primera causa
infecciosa de muerte en el mundo a pesar de los nuevos métodos de diagnóstico, los
nuevos antibióticos y el mejor cubrimiento de los programas de salud pública3. No
discrimina entorno socioeconómico, pues desde países industrializados hasta los
menos favorecidos, se ven afectados por la misma, convirtiéndose en un problema
de salud pública mundial. La NAC es la sexta causa de muerte en Colombia4,
Actualmente se conoce que la NAC puede tener un origen típico, refiriéndose a
aquellos microorganismos que más frecuentemente se ven implicados en la
evolución de la enfermedad. Dentro de estos agentes típicos, el más común es el
Streptococcus pneumoniae, seguido por los descritos por el Dr. Edwin Klebs hace
mas de 100 años.
La NAC de origen típica es un cuadro clínico infeccioso agudo acompañado de tos,
fiebre, escalofríos, expectoración purulenta, que tiene un inicio y resolución
autolimitada, y que en la mayoría de los casos no necesita de terapia antimicrobiana
a no ser de tratarse de un cuadro severo.
También es necesario destacar que la NAC puede ser de origen atípico, con la
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, los
virus de la Influenza, Adenovirus, Virus del Herpes-Zoster y hongos patógenos,
como causantes principales de la enfermedad. Al igual los síntomas son
inespecíficos con decaimiento, anorexia, confusión, descompensación y dificultad
respiratoria.
El agente causal en NAC atípica a menudo se desconoce y es muy difícil clasificarlo
de forma exacta por medio de parámetros clínicos, radiológicos o de laboratorio4.
Para ambos tipos de NAC, el manejo farmacológico inicial de cada paciente es
empírico, buscando abarcar la mayor cantidad de posibilidades etiológicas según las
características clínicas; en el curso de la enfermedad son muy importantes las
comorbilidades pues determinarán que rumbo tomar al suministrar la terapia
antimicrobiana.
Los tratamientos sugeridos incluyen cefalosporinas de espectro extendido,
betalactámicos (BL) o betalactámico/inhibidores de betalactamasas (BL/IBL), todos
combinados con macrólidos, o un único agente con cobertura amplia, es decir las
fluoroquinolonas.
En la actualidad, el fenómeno de la resistencia bacteriana es tan importante que
varios autores le consideran como la causa de una nueva transición epidemiológica,
posterior a la que los mismos antibióticos promovieron al disminuir la mortalidad
infecciosa y aumentar las tasas de morbimortalidad por enfermedades
degenerativas. La situación es motivo de una seria preocupación a nivel mundial5.
Tal como lo escrito anteriormente, es la NAC atípica la que impacienta a los
médicos, porque en realidad hay una variante de posibilidades de agentes
etiológicos, que casi siempre se dejan atrás y no se toman en cuenta al momento de
evaluar un paciente que llega con síntomas no específicos de neumonía pero que
necesita manejo terapéutico de inmediato para evitar complicaciones a corto plazo
que atenten la integridad y la salud del paciente.
En Colombia, Legionella pneumophila posee todas las condiciones adecuadas para
que la bacteria subsista6. Su hábitat natural es el agua superficial de ríos y lagos,
aires acondicionados, piscinas cuyos aerosoles son el medio de transmisión del
patógeno7.
Vale la pena recordar que la NAC atípica por Legionella se maneja con mácrolido
(azitromicina) junto a una fluoroquinolona (principalmente levofloxacina)8, con mayor
espectro de acción. Debe tenerse cuidado al suministrarse conjuntamente ya que
podría generar alteraciones en el Electrocardiograma, específicamente prolongando
el intervalo QT además de que son potenciales proarritmogenicos9. La Rifampicina
es la alternativa como segundo antibiótico combinado8.
La infección por Mycoplasma pneumonie es más común en pacientes de 50 años de
edad sin condiciones de comorbilidad o síntomas anormales. Aun así se reporta que
puede provocar una linfoadenopatía temporal.
La neumonía causada por M. pneumoniae se trata principalmente con tetraciclinas y
eritromicina. Esta infección tiene la limitante de que su inmunidad protectora es
bastante baja por tanto genera más complicaciones a corto plazo para el paciente10.
De las NAC de origen viral es importante destacar la producida por el virus de la
Influenza, el cual se ve implicado en múltiples pandemias mundiales, que afectan la
salud, motivo de control epidemiológico por parte de las autoridades sanitarias
competentes11. El tratamiento es un manejo integral con terapia ventilatoria y la
normalización de la volemia mediante terapia vasopresorsa y renal para prevenir la
falla multiorganica múltiple. La amantadina, si se administra precozmente en la
evolución de la influenza A no complicada, suele reducir los síntomas12. No es claro
si previene la neumonía primaria por influenza o si tiene efecto sobre la neumonía
establecida. Al parecer la amantadina actúa mediante la inhibición del virus no
cubierto de la influenza A en las fases tempranas del ciclo de replicación.
Finalmente podemos concluir que la carrera en pro de la prevención, el manejo y
tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad por microorganismos
atípicos aun posee muchos inconvenientes a ser resueltos, sobretodo teniendo en
cuenta las múltiples resistencias que los gérmenes casuales están desarrollando, es
por ello que el objetivo de la medicina será seguir realizando ensayos clínicos que
pongan a prueba los antimicrobianos que disminuyen los síntomas de la neumonia y
la tasa de mortalidad para así modificar la historia natural de la enfermedad. Sólo el
tiempo dirá ¿Qué pasará?
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. The Medical News: La Neumonía en la Historia. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish).aspx Consultado el 22 de octubre de 2010.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS): Neumonía http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html. Consultado el 22 de octubre de 2010.
3. Constanza Castillo H, Ximena Cea, Maritza Navarrete y Gonzalo Ossa. Neumonías atípicas graves y diagnóstico diferencial con el síndrome cardiopulmonar por hantavirus. Experiencia clínica en tres casos confirmados.
4. Sara Cadavid Acosta, Nelly Echavarría Peláez. Universidad de Antioquia. Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Cobertura antibiótica empírica contra patógenos atípicos para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados. Medellín 2006
5. Castanheira M, Gales AC, et al. Antimicrobial susceptibility of S. pneumoniae in Latin America: results from 5 years of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Clin Microbiol Infect. 2004 Copyright by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
6. World Health Association: Legionelosis Guidelines 2007 2007;9.
7. Molmeret Maëlle; Jones Snake; Santic Marina; Habyarimana Fabien; Esteban Maria Teresa García; Kwaik Yousef Abu. Temporal and spatial trigger of post-exponential virulence-associated regulatory cascades by Legionella pneumophila after bacterial escape into the host cell cytosol. Environmental microbiology 2010;12
8. American Thoracic Society (ATS). Guidelines for the management of adultswith community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2007;163:1730-54.
9. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults admited to hospital. Br J Hosp Med 2009;64:1-61.
10. Mandell D, Bennet D. Infectious diseases and their etiologic agents. Mycoplasma pneumoniae and atypical pneumonia
11. World Health Association. WHO Influenza Pandemic Preparedness Checklist. 2004; 1-38.
12. Carlos Sánchez David, MD. Oficina de Recursos Educacionales – FEPAFEM. Neumonía Viral. http://www.aibarra.org/Guias/7-22.htm. Consultado el 25 de octubre de 2010.